Tværkommunalt udviklingsprojekt indenfor kronikerrehabilitering - en succes!

Transkript

1 Tværkommunalt udviklingsprojekt indenfor kronikerrehabilitering - en succes! Baggrund: Favrskov, Skanderborg og Silkeborg Kommuner samarbejdede i perioden om et projekt for udvikling af den kommunale indsats ifølge forløbsprogrammerne i Region Midt for KOL (Kronisk obstruktiv lungesygdom), diabetes type 2 og akut hjertekarsygdom. Projektet var finansieret af statslige puljemidler, som de tre kommuner søgte sammen, og det blev evalueret i samarbejdet med Center for Sundhedsfremme og Kvalitet i Region Midt. Slutevalueringen, som er baseret på kvantitative data, er netop offentliggjort. På flere af de undersøgte parametre opnåede deltagerne en positiv effekt, og 92 % af var meget tilfredse eller tilfredse med forløbet. I midtvejsevalueringen af projektet indgik desuden en kvalitativ del bestående af fokusgruppeinterviews med deltagere og telefoninterviews med praktiserende læger i de tre kommuner. Der var tale om et projekt, som var tværgående på flere måder. For det første fordi der blev samarbejdet på tværs af kommuner og sektorer; for det andet fordi indsatsen i projektet gik på tværs af de tre diagnoser i forløbsprogrammet, og endelig fordi indsatsen blev varetaget af tværfaglige teams af sundhedsprofessionelle. Sundheds- og Rehabiliteringsforløbet, som blev udviklet i projektet, var baseret på en klart defineret sundhedspædagogisk tilgang og en tydelig sundhedsfremmende tilgang med det overordnede formål at give deltagerne på forløbet mulighed for at opnå øget kvalitet i hverdagslivet med kronisk sygdom samt at øge deres handlekompetence i forhold til at træffe sunde valg og tage ansvar for deres egen situation. De tværfaglige sundhedsprofessionelle teams bestående af sygeplejersker, diætister og fysioterapeuter blev særligt uddannet i at varetage opgaven både fagfagligt og sundhedspædagogisk, så de var godt rustet til at understøtte de deltagende borgeres kapacitet, vilje og evne til at leve så sundt som muligt med deres kroniske sygdom. En af de bærende metoder i arbejdet har været Den motiverende samtale. Sundheds- og Rehabiliteringsforløbet i projektet bestod af et 12 ugers holdforløb for op til 12 deltagere pr. hold. Sundhedspædagogisk var der gennemgående et stort fokus på involvering af deltagerne i udvælgelse af indholdet samt sikring af en høj grad af praktiske og kropslige aktiviteter. Holdet mødtes 2 gange om ugen til et program sammensat af undervisning, praktisk madlavning og træning i træningssal, udenfor i naturen og på lokale træningscentre. Den teoretiske undervisning fokuserede på at understøtte deltagerne i både vidensmæssigt, følelsesmæssigt, socialt og praktisk at håndtere at leve et sundt liv med deres kroniske sygdom. Deltagerne besvarede et spørgeskema og blev testet fysisk før og efter forløbet (ved 3 mdr.) samt ved en opfølgning 12 mdr. efter start. Derudover besvarede deltagerne et spørgeskema vedrørende deres tilfredshed med forløbet.

2 BMI Evalueringen af forløbet består blandt andet af opgørelser af effekten på deltagernes: BMI og taljemål helbredsorienterede livskvalitet vaner relateret til de såkaldte KRAM faktorer (kost, rygning, alkohol og motion) oplevelse af kunne mestre livet med kronisk sygdom tilfredshed med forløbet Deltagerprofil: Der indgår data fra i alt 504 deltagere i evalueringen. Den følgende deltagerprofil er baseret på et gennemsnit fra alle tre kommuner: kønsfordelingen var 44 % mænd og 56 % kvinder aldersmæssigt var 40 % under 65 år. Hovedparten af deltagerne var mellem 55 og 74 år 60 % var lavtuddannede. Knapt 10 % var højtuddannede 58 % var samlevende 88 % blev henvist til forløbet fra egen læge 43 % havde diabetes type 2, 22 % havde KOL, 21 % havde hjertekarsygdom 15 % var multisyge (mere end én af diagnoserne) Udvalgte effektresultater: I det følgende fremhæves de vigtigste effekter af deltagelsen på forløbet: BMI udviklingen: 32 Figur 5.3.1: Udvikling i BMI 31, , ,5 29 Baseline 3 mdr. 6 mdr. 12 mdr. Udvikling i tid BMI Der sås et fald i BMI blandt deltagerne, tydeligst hos deltagere med diabetes type 2, hvor der fandtes signifikante fald i BMI ved 6 og 12 mdr.s opfølgningen. Det er væsentligt at hæfte sig ved,

3 CM at faldet i BMI fortsatte efter holddeltagelsen. Dette kan tyde på, at deltagerne opnåede en øget handlekompetence i forhold til mad- og motionsvaner. Deltagere med KOL og hjertekarlidelser oplevede også fald i BMI, men ikke signifikante. Hertil skal føjes, at nogle af deltagere med KOL havde brug for at øge deres BMI frem for at mindske det. Udviklingen i taljemål: 180 Figur 5.3.2: Udvikling i taljemål i cm Baseline 3 mdr. 6 mdr. 12 mdr. Udvikling i tid Alle Kvinder Mænd Udviklingen i taljemål viser, at deltagerne reducerede deres taljemål gennem forløbet, men med en tydelig kønsforskel. Mændene opnåede langt større reduktion end kvinderne. For deltagere med diabetes var signifikant reduktion for begge køn ved alle 3 opfølgninger. I tabellen nedenfor ses, at den diagnosegruppe med størst andel af overvægtige målt på taljemål, er deltagere med diabetes. For både deltagere med diabetes og med hjertekarsygdom er det væsentligt at reducere taljemålet, da det er det skadelige fedt på maven er en stor risikofaktor for forværring af sygdommen. Dermed giver resultaterne i figur og tabel et billede af, at den gruppe, der havde mest brug for at reducere taljemål, også var den gruppe, der opnåede størst reduktion. Tabel 5.3.2: Taljemålskategori fordelt på diagnose ved baseline Alle tre kommuner Kategori Diabetes KOL Hjerte- sygdom Mere end 1 af de 3 sygdomme Alle Normalvægt 27 % (27) 33 % (24) 36 % (26) 4 % (3) (73) Overvægt 48 % 20 % (52) 16 % 16 % (41)

4 Normbaseret score (127) (42) (262) I alt 44 % (147) 23 % (76) 20 % (68) 13 % (44) (335) Figur 5.4.2: Udvikling i gennemsnitlige SF-12 scores baseline, 3 og 12 måneder SF-12 60,0 Norm 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Fysisk funktion Begrænsninger fysisk Fysisk smerte Alment helbred Energi Begrænsninger psykisk Social funktion Psykisk trivsel Baseline (n=292) 3 måneder (n=281) 12 måneder (n=148) Udvikling i SF12 blandt deltagerne: Deltagernes besvarelser sammenlignes med normalbefolkningens, som den er opgjort i Sundhedsprofilen Hvordan har du det? 2010 i Region Midtjylland. Figuren viser, at deltagerne ved baseline i stort set alle kategorier scorede lavere end normalbefolkningen i Region Midtjylland, hvilket understreger, at det er lykkedes at rekruttere den ønskede målgruppe for projektet, som er borgere med behov for en sundhedsprofessionelt ledet rehabilitering. Der ses signifikante forandringer over tid på flere områder, tydeligst på fysisk funktion, men også på fysiske og psykiske begrænsninger samt social funktion, hvor deltagerne har opnået et bedre niveau ved opfølgningerne i forhold til baseline.

5 Rygevaner: Deltagernes rygestatus viste, at der som udgangspunkt var en stor andel af eksrygere blandt deltagerne. Rygestop tidspunkt blev deltagerne ikke spurgt om, så der kan ikke konkluderes, om deltagerne ophører som følge af deres kroniske lidelse, eller om de gennemførte rygestoppet tidligere. Fra baseline til 3 mdr. var der et fald i antal af dagligrygere, men ved 12 mdr.s opfølgningen var antallet af storrygere stort set svarende til baseline. Der var en mindre reduktion i antallet af moderate rygere fra baseline til 12 mdr. Disse resultater kan blandt andet skyldes, at rygestop er en udfordrende proces, samt at det er hyppigt at se tilbagefald blandt eksrygere.

6 Måling Måling Figur 5.5.5: Selvvurderet fysisk form 12 mdr. opfølgning (n=182) 30% 42% 14% 9% 3 mdr. opfølgning (n=303) 27% 44% 20% 7% Baseline (n=450) 10% 29% 35% 24% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Procent Virkelig god God Nogenlunde Mindre god Dårlig Fysisk form: Deltagernes selvvurderede fysiske form steg betragteligt fra baseline til 12 mdr.s opfølgningen. Det bemærkes, at den fysiske form fortsatte stigningen efter undervisnings- og træningsforløbet, således at deltagerne formåede at få implementeret tilstrækkeligt udfordrende fysisk aktivitet i deres hverdag efter holdforløbets afslutning. Figur 5.5.7: Fysisk aktivitet i mindst 30 min. om dagen 12 mdr. opfølgning (n=184) 22% 30% 40% 7% 3 mdr. opfølgning (n=310) 24% 32% 41% Baseline (n=445) 23% 22% 37% 18% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Procent Hver dag 4-6 dage 1-3 dage Ingen dage Andelen af fysisk inaktive deltagere fra baseline reduceredes fra 18% til 7 % ved 12 mdr.s opfølgningen.

7 Måling Figur 5.5.8: Dyrker du idræt, eller deltager du regelmæssigt i andre aktiviteter, der giver motion? 12 mdr. opfølgning (n=181) 66% 34% 3 mdr. opfølgning (303) 62% 38% Baseline (n=443) 35% 65% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Procent Ja Nej Andelen af deltagere, der enten dyrkede idræt eller regelmæssigt dyrkede motion, steg fra 35% ved baseline til 66% ved 12 mdr.s opfølgningen. Handlekompetence: Tabel 5.6.6: Jeg føler mig afklaret med min kroniske sygdom Alle tre kommuner Måling Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke I alt Baseline 29 % (124) 47 % (203) 19 % (80) 5 % (23) (430) 3 mdr. opfølgning 50 % (152) 42 % (127) 6 % (19) 1 % (4) (302) 12 mdr. opfølgning 58 % (103) 39 % (69) 3 % (6) 1 % (1) (179)

8 Et væsentligt formål med projektet var, at deltagerne opnåede en øget handlekompetence i forhold til deres kroniske sygdom. Dette blev blandt andet vurderet ved spørgsmålet om deltagerne følte sig afklaret med deres kroniske sygdom. Der skete en stor forandring for deltagerne, hvor der ved baseline var 24 %, der følte, at de kun var afklaret i mindre grad eller slet ikke var afklarede. Ved 12 mdr.s opfølgningen var det kun 4%, som havde denne vurdering. Vi forventer, at det vil betyde, at de deltagere, der har gennemført forløbet, vil have en større indsigt i deres kroniske sygdom, samt at de kan anvende deres afklarethed til at tage ansvar for deres kroniske sygdom i samarbejdet med praktiserende læge og sygehuspersonale. Tabel 5.6.7: Jeg ved, hvor jeg kan søge støtte og hjælp i forhold til min kroniske sygdom Alle tre kommuner Måling Ja, i høj grad Ja, i nogen grad Nej, kun i mindre grad Nej, slet ikke I alt Baseline 41 % (179) 43 % (188) 13 % (58) 3 % (11) (436) 3 mdr. opfølgning 64 % (193) 31 % (94) 5 % (16) 0 % (1) 12 mdr. opfølgning 69 % (124) 30 % (54) 2 % (3) 0 % (0) (304) (181) For deltagernes viden om hvor de kan søge støtte og hjælp til deres kroniske sygdom, skete der også en markant stigning. Ved baseline vidste 84% af deltagerne i høj grad eller i nogen grad, hvor de skulle søge støtte og hjælp. Ved 12 mdr.s opfølgning var det 99%, der i høj grad eller i nogen grad vidste, hvor de skal søge støtte og hjælp. Samarbejde med almen praksis: Den generelle holdning til Sundheds- og Rehabiliteringsforløbet blandt kommunernes praktiserende læger var positiv i midtvejsevalueringen, og der har siden været en fortsat stigning i antal henvisninger til forløbet.

9 Afslutning: Forandring af livsstil og vaner er en stor udfordring for de fleste. For borgere med kronisk sygdom er opgaven endnu større. I det lys er det meget positivt, at det er lykkedes at udvikle et Sundhedsog Rehabiliteringsforløb, som deltagerne har et godt udbytte af. Dels gennemførte en stor del af deltagerne livsstilsforandringer og forbedrede deres sundhed, mens de fulgte forløbet, og dels lykkedes det at fastholde de nye motionsvaner, så resultaterne yderligere blev forbedret ved 12 mdr.s opfølgningen. Det er i høj grad lykkedes at rekruttere den relevante målgruppe, som har behov for en sundhedsprofessionelt ledet rehabiliteringsindsats, hvilket er væsentligt for at kommunens ressourcer på området anvendes, hvor der er mest brug for dem. Samfundsmæssigt giver evalueringen grund til at forvente, at borgere, som har deltaget på et Sundheds- og Rehabiliteringsforløb, vil kunne være selvhjulpne i længere tid og dermed have brug for færre ydelser fra både hospital og kommune. Der er for alle 3 diagnoser behov for kontrolbesøg hos praktiserende læge, så det er ikke en forventning, at deltagerne får færre kontakter til deres egen læge. Vejen videre: I alle tre kommuner videreføres indsatsen ifølge de tre forløbsprogrammer for centrale midler øremærket den kommunale kronikerindsats. Allerede i midtvejsevalueringen gav den kvalitative evaluering anledning til små justeringer i projektversionen af Sundheds- og Rehabiliteringsforløbet. Efter projektets afslutning er forløbet videreudviklet og driftsversionerne er tilpasset de meget forskellige virkeligheder både størrelsesmæssigt og organisatorisk, som gælder for de 3 kommuner. De centrale elementer af forløbet, som viste sig virksomme i projektet, er dog fastholdt og videreudviklet. Skanderborg og Silkeborg kommuner har begge sammen med en større gruppe kommuner i regionen valgt fremadrettet at anvende monitorerings- og evalueringsredskabet MoEva, som er udviklet til formålet i Region Midt. Da vi således anvender det samme redskab, kan vi fremadrettet dels følge udviklingen i effekten af og tilfredsheden med forløbene i egen kommune, og dels kan vi benchmarke med de andre kommuners indsats og dermed lære af hinandens gode og mindre gode erfaringer. Udarbejdet af Rolf Tove Tranæs Voss Linda Gulløv Næsager Favrskov kommune Skanderborg kommune Silkeborg kommune