LATERAL COLUMNA LUMBALIS PÅ DEN RETTE MÅDE

Transkript

1 LATERAL COLUMNA LUMBALIS PÅ DEN RETTE MÅDE 1.0 ABSTRACT INDLEDNING PROBLEMSTILLINGER PROBLEMAFGRÆNSNING PROBLEMFORMULERING NØGLEBEGREBER PROJEKTDESIGN METODEOVERVEJELSER ETISKE OVERVEJELSER OVERVEJELSER OMKRING SPØRGESKEMA UDVÆLGELSE AF INFORMANTER KONSTRUKTION AF STRATER PILOTPROJEKT OVERVEJELSER OMKRING TELEFONINTERVIEW OVERVEJELSER OMKRING DOSISBEREGNINGER TEORI RØNTGENFYSIK STRÅLESKADER LOVGIVNING DISKUSSION OG KRITIK AF TEORI EMPIRI PRAKTISK ANVENDELSE AF MCNP RESULTAT AF DOSISBEREGNINGER ANALYSE OG TOLKNING AF DOSISBEREGNINGER RESULTAT AF TELEFONINTERVIEW RESULTAT AF SPØRGESKEMA ANALYSE OG TOLKNING AF TELEFONINTERVIEW OG SPØRGESKEMA DISKUSSION OG KRITIK AF EMPIRI KONKLUSIONSAFSNIT KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAGSLISTE

2 1.0 Abstract Denne bacheloropgave har til formål at undersøge, om patienter som kommer til røntgen af lateral columna lumbalis, udsættes for større effektiv dosis om man vender højre eller venstre side mod strålekilden ud fra flg. problemformulering: Hvilken indvirkning har det på effektiv dosis, ved en lateral columna lumbalis optagelse, om patienten, som standard, lejres med højre eller venstre side mod røntgenrøret? Hvordan er sammenhængen mellem personalets viden omkring dette strålehygiejniske aspekt og deres valg af procedure, i forbindelse med røntgen af lateral columna lumbalis? Hvorledes står afdelingernes valg af procedure i forhold til lovgivningens intentioner på dette område? Med en rundringning til 94 % af Danmarks offentlige rtg. afdelinger og et spørgeskema til en stratificeret udvalgt gruppe på 20, har vi søgt at indfange afdelingernes kendskab og procedurevalg. Der blev udført Monte Carlo beregninger, ud fra 20 patienters data, som blev delt op i 3 grupper, der alle entydigt pegede på det samme: Effektiv dosis fordobles, hvis man vælger at placere patienten med venstre side mod røntgenrøret. På landsplan er der 63 % som lejrer patienten med højre side mod røret. Dog mente 60 % af de, i spørgeskemaet, adspurgte at der ikke var nogen forskel i effektiv dosis. Når man sammenholder deres viden om den korrekte lejring og handlemåder, kan vi konkludere at 20 % gør det helt rigtige, 50 % gør det korrekte, uden korrekt viden og 30 % lejrer patienterne forkert. Denne nye viden har vi holdt op imod, hvad gældende lovgivning skriver. Det er vores intention, på landsplan, at få indført lateral columna lumbalis, med røntgenstrålingen kommende mod patientens højre side, som en standard procedure, når det diagnostisk og billedkvalitetsmæssigt ikke betyder noget, hvilken vej pt. lejres. 2

3 2.0 Indledning Vi er tre radiografstuderende, der sideløbende med vores uddannelse, har haft vikarjobs på forskellige røntgenafdelinger, for at få studiet til at hænge økonomisk sammen. En positiv sideeffekt, er at vi dygtiggør os, men en anden og større, er at vi oplever nogle forskellige afdelinger. På den måde får vi set nogle forskellige arbejdsprocedurer, og vores kritiske holdning i forhold til hvad der er korrekt arbejdsgang skærpes, idet vi oplever at dét som er standard på én røntgenafdeling, ikke altid er det på en anden. Det var mens vi arbejdede på en røntgenafdeling i Jylland, at vi fik ideen til denne opgave. Her lavede man lateraloptagelsen af columna lumbalis, på en anden måde end den vi kendte fra vores praktikophold og troede var en fast standard. Man positionerede patienterne med venstre side mod røntgenrøret, med den begrundelse at leveren er et mere strålefølsomt organ, end milten. Idet vi forventer at den ene procedure er mindre strålebelastende for patienten end den anden, var ideen til vores bacheloropgave lagt. 3.0 Problemstillinger 3.1 Problemafgrænsning Vi har set, at man nogle steder lejrer patienterne liggende til columnaoptagelser. Fra vores praktikophold har vi lært, at de diagnosticerende læger ønsker stående billeder, således at der er belastning på disci vertebrale. Hvordan det så kan være, at nogle læger godt kan se det de skal, på liggende optagelser, kunne være et mål for nærmere undersøgelse. Det ville her være oplagt at belyse patologiske tilstande i ryggen. Endvidere er det af en vis relevans i den forbindelse, at overveje hvilke patologiske tilstande man kan udrede ved hjælp af konventionel røntgen og hvilke som evt. kan MR scannes. Fra vores praktikophold, var vi vant til at lave optagelserne ved hjælp af gennemlysning, mens man på føromtalte røntgenafdeling gjorde det uden. Det kunne være oplagt, at tale om strålehygiejne, og sammenligne dosis ved brug af billedeforstærker og et konventionelt røntgenapparat. På nogle røntgenafdelinger påstås det, at det er mere strålebelastende at benytte sig af gennemlysning, end at nøjes med ét billede, er det sandt? Vores bachelorprojekt kunne også omhandle patientens velbefindende, under optagelse af columna. Set fra patientens vinkel, kunne det, ved hjælp af det kvalitative paradigme, undersøges hvad der ville være de optimale betingelser, hvis patienten skulle bestemme lejringsmetode. 3

4 Man kunne også sammenligne de forskelle der er forbundet med brugen af film/folie, CR og DR. Hvilket system er mest dosisbesparende? På mange røntgenafdelinger er man bekendt med, at der kan spares dosis til patienten, ved at tage billeder med strålegangen PA og ikke AP (Anterior/Posterior). Her tænker vi på kontroloptagelser af børn og unge med scoliose. I forskellige positioneringsbøger er der uenighed om, hvordan man lejrer patienten. Torsten B. Möller, Pocket atlas of Radiographic positioning, Thieme1997 hævder at patienten skal vende venstre side mod røntgenrøret, mens illustrationer i Kenneth L. Bontrager, Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, Mosby 2001, 5. udgave, viser at patienten lejres med højre side mod røret. Denne uenighed de to bøger imellem, ansporer os yderligere til undersøgelse af problemet. Det vi finder interessant at undersøge, er den påstand, at leveren ifølge nogle læger, er mere strålefølsom end milten, når man laver en lateraloptagelse af columna lumbalis. Eftersom man på nogle rtg. afd. positionerer patienten med højre side mod strålekilden og på andre, med venstre side imod, har vi sat os for at undersøge hvilken indflydelse det har på den effektive dosis, om pt. vender højre eller venstre side mod røntgenrøret. Det er i den forbindelse ikke relevant for os, at undersøge AP/PA problematikken, da vi ikke har oplevet uenighed i positionering, de enkelte røntgenafdelinger imellem. Desuden mener vi ikke, med det kendskab vi har til både anatomi og billedkvalitet, at man på nogen måde kan retfærdiggøre at vende patienten om på maven (PA) og dermed få et diagnostisk dårligere billede af columna lumbalis. Idet denne procedure ville medføre geometrisk uskarphed. Vi ønsker at finde ud af hvilken side pt. skal vende mod røntgenrøret for at modtage mindst mulig effektiv dosis, i de tilfælde hvor positioneringen ingen indflydelse har på diagnostik og billedkvalitet. Vi er bekendt med at man i første omgang ønsker et billede der kan diagnosticeres på. Vi vælger at se bort fra hvilken modalitet (Film/folie, CR, DR, billedeforstærker og lign.) optagelsen udføres på. Det gør vi fordi det i denne forbindelse er positioneringen som er interessant. Vi er bekendt med, at der er dosisforskel de enkelte systemer imellem. Vi finder det spændende, om man ved at eksponere med de samme parametre, blot kan vende patienten og derved spare i effektiv dosis. Derfor tager vi, i opgaven, heller ikke stilling til billedkvalitet såsom kontrast, sværtning og lign. Idet vi udelukkende koncentrer vores projekt omkring positioneringens indflydelse på stokastiske skader, effektiv dosis og strålehygiejne, incl. lovgivning, samt forsøger at belyse, hvorledes klinikken forholder sig hertil. 4

5 Dette fører os frem til flg. problemformulering(pf): 3.2 Problemformulering Hvilken indvirkning har det på effektiv dosis, ved en lateral columna lumbalis optagelse, om patienten, som standard, lejres med højre eller venstre side mod røntgenrøret? Hvordan er sammenhængen mellem personalets viden omkring dette strålehygiejniske aspekt, og deres valg af procedure, i forbindelse med røntgen af lateral columna lumbalis? Hvorledes står afdelingernes valg af procedure i forhold til lovgivningens intentioner på dette område? 3.3 Nøglebegreber Effektiv dosis: Den ækvivalente dosis ganget med en vævsvægtningsfaktor, således at man kan sammenligne dosis ved en enkelt undersøgelse med en helkropsdosis. Lateral columna lumbalis: Et billede fra siden af hele lumbalen. Patienten: Voksne patienter over 20 år. Standard: Den procedure rtg. afd. benytter sig af, når det diagnostisk og billedkvalitetsmæssigt ikke betyder noget, hvilken vej pt. lejres. Lejres: Nogle hospitaler har, som standard, patienten stående, mens andre lægger patienten ned. Vi skelner ikke mellem de to varianter i vores opgave. Personalet: Radiografer og røntgensygeplejersker, som afspejler deres afdelings holdninger, på Danmarks offentlige rtg. afd. Valg af procedure: Positionerer man patienten med højre el. venstre side mod røntgenrøret. 4.0 Projektdesign. 4.1 Metodeovervejelser. Vi har valgt det kvantitative paradigme, da løsningen af PF ligger op til en deduktiv arbejdsgang, idet vi kender vores mål fra starten. Launsø og Rieper, (2000). Vores PF har vi omformet til en arbejdshypotese, som vi efterfølgende vil teste og se om den holder. Arbejdshypotesen lyder: 5

6 Der findes, strålehygiejnisk set, én rigtig side, at vende mod røntgenrøret, når der tages lateralbillede af columna lumbalis. Ikke alle røntgenafdelinger ved, hvilken side der er den rigtige. Dette medfører procedurevalg, som strider mod intentionerne i gældende lovgivning. Vi ønsker at afklare, om der findes én rigtig side, at vende imod røntgenrøret når man tager et billede af den laterale columna lumbalis således at effektiv dosis bliver så lav, som mulig. Det vil vi gøre med et forsøg. Til hjælp har vi modtaget et såkaldt Monte Carlo beregningsprogram, kaldet MCNP, som bliver benyttet af Statens Institut for Strålehygiejne (SIS). Data til MCNP vil vi indhente på et hospital, hvor vi vil bede personalet på røntgenafdelingen, om at indsamle data fra laterale columna lumbalis optagelser, over en 14 dages periode. Dette gør vi for at kunne konstruere data så tæt på en gennemsnitspatient som muligt. Hvordan programmet bruges og hvorledes data indtastes uddybes i afsnit 6.1. Før dataindsamling til al vor empiri, har vi gjort os nogle etiske overvejelser, dem har vi samlet og beskrevet i afsnit 4.2. I håb om at kunne skabe et validt billede af hvorledes patienterne på de offentlige danske hospitaler positioneres, ved optagelse af den laterale columna lumbalis, vil vi ringe rundt til samtlige røntgenafdelinger og udføre et telefoninterview. Vi vil på side 14 beskrive vores overvejelser omkring det at udføre et sådant interview. Endvidere vil vi afdække, hvad der ligger til grund for røntgenafdelingernes handlemåder, i form af et spørgeskema, som skal besvares af radiografer og røntgensygeplejersker for derved at afdække afdelingernes procedurer og viden. Teori vedrørende udformning og indhold af spørgeskemaer følger på side 9. Inden udsendelse af spørgeskemaet, vil vi lave et pilotprojekt. Foruden vores egen og vejleders kritiske sans, ønsker vi gennem disse piloter yderligere at kvalitetssikre spørgeskemaet, således at det fremstår så entydigt og forståeligt som muligt. Vi vil afsøge hvad der er skrevet om vores emne og her bruge Pubmed, Cochrane, Google samt noter og bøger der er relevant for vores uddannelse. Denne litteratur vil vi bl.a. bruge i et teoriafsnit, som ser på hvilke skader der opstår i kroppen, når den udsættes for ioniserende stråling. Da vi har fokus på effektiv dosis, vil dét også blive beskrevet, ligesom anbefalinger fra ICRP (The International Commission on Radiological Protection) og SIS vil blive gennemgået. Vi har valgt, at referere anvendt litteratur efter Harvard systemet, tilgængeligt på Internettet: Slutteligt vil det indsamlede materiale blive analyseret, diskuteret og konkluderet. 6

7 4.2 Etiske overvejelser I vores dataindsamlingsfase besøgte vi et mindre sygehus, hvor teknikken gav mulighed for indsamling af de data, som skulle anvendes i vores beregninger. Personalet blev orienteret om hensigten med vores projekt, og vi instruerede dem i hvilke værdier de skulle aflæse og indføre i et skema, vi havde udformet til lejligheden. (Bilag 1). Personalet var meget imødekommende og interesserede i at hjælpe os. I forbindelse med undersøgelsen, har vi gjort nogle etiske overvejelser. Der har været hensynet til de patienter, som vi har data fra til vores beregninger. Og der har været hensynet til deltagerne i vores spørgeskema samt telefoninterview. Vi har valgt at basere os på Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden revideret i 2003 som Sykepleiernes Samarbeid i Norden har formuleret. Hvor der i det følgende er anvendt kursiv, er det citat fra sygeplejerskernes tekst. Havde danske radiografer formuleret et tilsvarende kodeks, havde vi selvfølgelig baseret os på dette; men da det ikke er tilfældet, har vi valgt at anvende sygeplejerskernes, da det er en faggruppe tæt på vores. Etiske overvejelser i forbindelse med dataindsamlingen. Sygeplejerskerne definerer fire hovedprincipper: 1: Princippet om Autonomi. 2: Princippet om at gøre godt. 3: Princippet om ikke at gøre skade. 4: Princippet om retfærdighed. (2003, side 5) Sygeplejerskerne skriver: Princippet om autonomi skal ikke alene beskytte mennesket som personlighed og krop. Autonomi skal forbindes med respekt for deltagernes værdighed, integritet og sårbarhed. (2003, side 6) Det er i forbindelse med dette, at vi har haft de fleste overvejelser. Punktet understreger i høj grad patientens ret til at nægte at deltage i en given forskning, uden at det får konsekvenser for patienten. Dette princip har vi fuldstændig respekt for. Men i forbindelse med vores dataindsamling, kan man stille sig spørgsmålet På hvilken måde krænker man patienten ved at anvende tekniske data fra undersøgelsen. Der kan argumenteres for, at man ved at spørge patienterne snarere vil påføre dem nogle unødvendige bekymringer. Eneste konkrete forskel det gør for patienten, er at der tages et ekstra mål, FOA. I forvejen måles FFA, så patienten vil næppe opleve nogen forskel. Yderligere vil patienten på intet tidspunkt optræde med sin identitet: navn, personnummer eller lignende. Der er ikke tale om, at han udsættes for nogen anden undersøgelsesmetode, behandling eller medicin, som ville betyde en forskel i forløbet, hvorvidt han deltager eller ej. 7

8 Vi diskuterede ovenstående problem med personalet; deres holdning var, at det var at ligestille med deres referencemålinger hvor patienten ikke bliver informeret eller spurgt. I forbindelse med princippet om at gøre godt havde vi til gengæld færre betænkeligheder. Sygeplejerskerne skriver forskningen skal være til potentiel nytte for den eller de grupper forskningen retter sig mod (2003, side 6). Vi mener, at der er en rimelig sandsynlighed for, at der vil være forskel på den effektive dosis afhængigt af fra hvilken side strålingen kommer ind, fotonerne vil gennemtrænge forskellige organer i forskellig rækkefølge og dermed være filtreret i forskellig grad. Da patienterne tilhører en gruppe, hvor der har været indikation for at foretage røntgen undersøgelserne, betragter vi gruppe tilhørsforholdet som værende på plads. Princippet om ikke at gøre skade indebærer, at forskningen ikke må forvolde skadelige påvirkninger på de personer, der deltager (2003, side 6). Er de første ord i dette afsnit, og sygeplejerskerne skriver længere nede i teksten, at eventuelle skadelige påvirkninger skal minimeres, således at sikkerheden garanteres. I vores situation er der ingen skadelig påvirkning, udover den strålingsbelastning, som den visiterende læge har vurderet som rimelig i patientens situation. Vi er altså ikke i konflikt med dette princip. Vores undersøgelse tilfører ikke patienten yderligere dosis. Princippet om retfærdighed omhandler svage gruppers ret til samme behandling som stærkere grupper, således at de svage grupper ikke udnyttes. I vores specielle situation vil der, jævnfør argumenterne ovenfor, ikke være forskel, da patienterne behandles ens. Etiske overvejelser i forbindelse med spørgeskemaet. Spørgeskemaet fordrer også etiske overvejelser, i vores sammenhæng er det relevant at fremdrage informationskravet Forskeren skal i et let forståeligt og klart sprog informere deltageren om, hvad undersøgelsen indebærer, om hensigten med forskningen og om brugen af resultaterne (2003, side 7). Dette mener vi at have sikret med følgebrevet til spørgeskemaet, se bilag 2. Her fortæller vi, at skemaet indebærer, at de skal fortælle om afdelingens procedurer i forbindelse med lateral rtg. af columna lumbalis, hvilket har til hensigt at belyse forhold omkring undersøgelsen og det skal bruges i forbindelse med et eksamensprojekt. 8

9 Et andet krav er Krav til samtykke (2003, side 7) som dækker over, at der skal indhentes informeret og frivillig samtykke. I vores sammenhæng giver det sig selv, følgebrev og spørgeskemaet i sig selv, giver den ønskede information og vi fortæller også at det selvfølgeligt er frivilligt om de vil deltage. Det sidste krav som skal nævnes her er Krav om fortrolighed. Her anføres at forskeren skal garantere fuld fortrolighed. Dette tager vi også seriøst, idet vi skriver at svarerne vil blive anonymiseret. Etiske overvejelser i forbindelse med telefoninterviewet. Det er de samme etiske krav sygeplejerskerne opstiller i forbindelse med interview som for spørgeskemaundersøgelser. Her var det lidt af en øvelse for os, både at nå omkring de nødvendige krav og samtidig fatte os i rimelig korthed, da vi finder det rimeligt at tage hensyn til personalets tid. 4.3 Overvejelser omkring spørgeskema Til udarbejdelse af spørgeskemaet (bilag 3), har vi valgt at arbejde udfra Emil Kruuses bog Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag (2001), som giver en række råd og anvisninger på anvendelse af spørgeskema i forskningsprocessen. Emil Kruuses bog anser vi, som havende stor validitet. Den har været anvendt i vores undervisning; og vi finder den relevant i forhold til vores opgave. Kruuse refererer på side 245 Brinberg & Mcgrath ( Validity and the research process. 2nd. Ed. London: Sage Publications, 1988) Alt andet lige er det bedre at tilrettelægge sine undersøgelser, så man kan differentiere mellem de enkelte variable, der har relation til grundbegrebet frem for at behandle emnet i mere generel eller abstrakt form Dette har ført os frem til at definere en række lukkede spørgsmål med adskilte svarmuligheder, som respondenterne kan afkrydse herved vil vi få mulighed for at belyse et differentieret og nuanceret billede af afdelingernes viden om og handlen på det strålehygiejniske aspekt. Kruuse angiver videre på side 246, at man bør opstille en hypotese med veldefinerede begreber inden udformningen af spørgsmålene, da man ellers risikerer i databearbejdelsesfasen at opdage, at man har glemt nogle vigtige spørgsmål. Vores hypotese gældende for spørgeskemaet kan formuleres som: Ikke alle røntgenafdelinger er bekendt med, hvilken side der strålehygiejnisk set, er den rigtige og handler derefter. 9

10 Definitionen på røntgenafdelinger, er her røntgenafdelinger på offentlige sygehuse i Danmark eksl. Grønland og Færøerne. Vi valgte at opbygge vores skema med lukkede spørgsmål og faste svarmuligheder af flere grunde. Dels højner det muligheden for at få svar, da det er lettere for respondenterne at gå til, og høj besvarelsesprocent er en forudsætning for at undersøgelsen er repræsentativ, hvilket styrker validiteten. Dels mener vi, på baggrund af vores uddannelse, at have rimelig kendskab til de svarmuligheder der skulle være. Dels spares vi for en besværlig og især tvivlsom fortolkningsproces i forhold til de forskellige svarmuligheder, som åbne spørgsmål kan medføre. Og endelig er det lettere at kvantificere svarene. En af ulemperne ved lukkede spørgsmål er, at det udelukker aspekter forskeren ikke selv havde tænkt på i udarbejdelsen af spørgeskemaet. Vi mener dog, at have givet lidt luft hertil, i spørgeskemaets punkt 4, hvor der gives plads til yderligere kommentarer. I forhold til de sproglige råd Kruuse angiver på side 249, har vi bestræbt os på at bruge entydige ord, korte og klart forståelige sætninger, undgå forkortelser, kun at stille et spørgsmål af gangen samt undgå negativt ladede ord og sætninger. Hvad angår rækkefølgen af spørgsmålene, har vi valgt at opbygge en logisk rækkefølge, da vi tror, at dette giver det bedste indtryk på respondenterne og dermed en større villighed til at tage spørgeskemaet seriøst og få svaret på det. Det er vigtigt, at spørgeskemaet kommer til at fremtræde som en meningsfuld helhed. For at opnå dette bør spørgsmålene placeres, så de opleves logiske af respondenten. Besvarelserne af spørgsmålene må derfor forløbe som en logisk fremadskridende proces (Kruuse 2001, side 251). Det helt centrale emne i vores spørgeskema, går på hvilken side af patienten, de oftest vender mod røret. Svarene herpå kan ikke gradbøjes, enten er det højre- eller venstre side. Den type spørgsmål kaldes i teorien dikotome spørgsmål, og Kruuse anbefaler på side 253 at minimere antallet af den type spørgsmål. Derfor er denne type kun anvendt i det første spørgsmål. Vores spørgsmåltype i spørgeskemaets punkt 2 kalder Kruuse skalaspørgsmål, da respondenten kan graduere sit svar på en ordinalskala. Dette giver et mere nuanceret og detaljeret billede af virkeligheden; men rummer også muligheder for fejl. Kruuse nævner som eksempel begrebet central tendens, som dækker over, at nogle respondenter vælger midter kategorierne, uanset hvad de spørges om. Dette er sandsynligvis en bias, som truer vores spørgeskemas validitet. Men vi vælger at løbe risikoen, da vi anser det for vigtigt, også i vores 10

11 billede at have med, hvor ofte og med hvilke begrundelser røntgenafdelingerne nedprioriterer strålehygiejnen. Spørgsmålstypen i spørgeskemaets punkt 3 kaldes check-liste spørgsmål. Efter således at have gennemarbejdet spørgeskemaet var vi klar til teste det i et såkaldt pilotprojekt. Mere herom på side 14. Et andet vigtigt aspekt, ved vores spørgeskema er at få så mange retur som muligt. Udover hvad der står i ovenstående, har vi her ladet os inspirere af et Cochrane-review: Methods to influence response to postal Questionnaires af Edwards, P. et Al. At det er optaget af Cochrane medfører stor validitet. Da artikler her, inden publikation, udsættes for en kritisk bedømmelse af uvildige forskere indenfor fagområdet. Edwards undersøgelse er baseret på 292 undersøgelser og i alt deltagere. Hvor forskellige strategier for optimering af besvarelsesprocenten blev undersøgt. Det bør nævnes, at kun 32 % af disse undersøgelser var medicinske, men set i forhold til det totale omfang, må man stadig betragte det som værende bredt funderet. Læsning af review et medførte, at vi i forbindelse med telefoninterviewet, yderligere valgte at spørge, om vi måtte sende dem et kortfattet spørgeskema og om vi måtte stile brevet til den person vi talte med, da denne forhåndskontakt skulle give højere svarprocent. Ligeledes fulgte vi rådet om at følge op med en rykker hvis svar udeblev. Endelig valgte vi at anvende almindelige frimærker på brevet med spørgeskemaet og svarkonvolutten, frem for brug af portomaskine. Review et bekræftede også det hensigtsmæssige i, at gøre skemaet så kortfattet og brugervenligt som muligt. Nogle råd har vi dog fravalgt. Vi har ikke benyttet gaver og vi har ikke valgt at sende nyt spørgeskema til dem, som ikke svarer i første omgang. Af økonomiske årsager valgte vi her, at kontakte dem telefonisk, og forespørge om spørgeskemaet kunne udfyldes pr. telefon. Edwards, P. et Al konkluderer også, at brugen af farvet blæk højner responsen, dette betvivler vi og tilskriver det forskel i dansk og amerikansk kultur. To i vores gruppe er uddannet i den grafiske branche, hvilket indebærer professionelle kompetencer omkring udformning af layout og brug af visuelle effekter. Denne viden har vi valgt at arbejde ud fra. Edwards anfører også, at det højner besvarelsesprocenten, hvis man undlader at gøre opmærksom på, at deltagelse er frivillig. Vi anser det imidlertid, som værende ukorrekt at følge dette råd. I stedet følger vi Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden hvor Princippet om Autonomi, retten til at sige fra, er én af de fire søjler hele kodekset hviler på. 11

12 4.4 Udvælgelse af informanter Ifølge Kruuses bog skal der, ved det antal offentlige sygehuse vi har i Danmark (eksl. Grønland og Færøerne), 71 i alt, udtages en stikprøve på 59 for at det kan anses for repræsentativ (Kruuse 2001, side 63). Da det ville blive for dyrt for os, i porto og kuverter, at udsende spørgeskema til samtlige sygehuse, og tidsrammen til vores opgave var for snæver, til at ansøge og afvente svar fra de fonde, som evt. måtte kunne tænkes at ville sponsorere vores undersøgelse, valgte vi at udvælge 20 sygehuse stratificeret udfra deres størrelse, betragtet som antal undersøgelser. Vores begrundelse herfor er, at vi finder det rimeligt at se problemet ud fra borgerens synsvinkel. Viser det sig, at der er forskel i strålebelastningen ved de to muligheder for positionering og at begge positioneringer anvendes, er der følgelig en del patienter, som får en forhøjet strålebelastning. Denne ekstra strålebelastning af populationen medfører en øget risiko for induktion af cancertilfælde (ICRP pub. 60). 4.5 Konstruktion af strater. Der findes fire anvendelige metoder, når man ønsker at kunne generalisere ud fra en stikprøve (Kruuse 2001). Man kan udvælge tilfældigt, geografisk, systematisk eller stratificeret. Da vi ønskede at lave vores undersøgelse så repræsentativ som muligt, set i forhold til antallet af undersøgelser, valgte vi at udvælge respondenterne stratificeret. Sygehusene inddelte vi i strater efter deres størrelse, betragtet som antal sengepladser. Helst havde vi inddelt dem efter antal røntgenundersøgelser (og allerhelst antal columna lumbalis optagelser), men disse tal var ikke tilgængelige. Derfor sluttede vi, at der ville være en rimelig overensstemmelse mellem sygehusets størrelse målt som antal sengepladser og hvor mange røntgenundersøgelser de udfører, vi er klar over at der ligger en bias her men denne fejlrisici skal holdes op mod hvad det ville indebære fejlrisici at udvælge sygehusene geografisk, tilfældigt eller systematisk. 12

13 Vi inddelte sygehusene i følgende strater: Strate > 700 sengepladser 400 til 699 sengepladser 200 til 399 sengepladser < 200 sengepladser Samlet antal sengepladser 6049 senge i alt 4571 senge i alt 4533 senge i alt 2504 senge i alt Antal sygehuse Procent af samlede antal sengepladser Procent af samlede antal sygehuse 7 sygehuse 34 % 12 % 8 sygehuse 26 % 15 % 14 sygehuse 26 % 25 % 26 sygehuse 14 % 47 % Tallene bygger på oplysninger fra amtsrådsforeningens hjemmeside ( Af ovenstående valgte vi at udsende spørgeskemaerne i forhold til den procentuelle andel af det samlede antal sengepladser (kolonne 4). Herved sikres at hver sengeplads vægter ens (læs hver columna undersøgelse). Havde vi udsendt spørgeskemaerne tilfældigt ville små sygehuse med procentuelt langt færre sengepladser blive overrepræsenterede. De små sygehuse repræsenterer antalsmæssigt 47 % mens aktiviteten (antal sengepladser) kun udgør 14 %. Da vi antager at røntgenafdelingerne arbejder med faste standarder for røntgenoptagelserne, altså at proceduren er ens uanset hvilken radiograf der måtte udføre undersøgelserne er det dækkende at udsende et skema pr. sygehus. I straten med de store sygehuse er der i alt 7 sygehuse, dem har vi tilsendt et spørgeskema hver især. Da de 7 sygehuse repræsenterende 34 % af aktiviteten medfører dette at hvert spørgeskema svarer til 4,86 % af aktiviteten, følgelig skal der udsendes 5 skemaer til strate 2 og 3 hver især, samt 3 skemaer til den mindste strate. 13

14 4.6 Pilotprojekt I vores pilotprojekt bad vi et par radiografer gennemlæse og kommentere på vores spørgeskema og følgebrev. De deltagende radiografer kender vi fra tidligere praktikophold og det var bevidst at vi valgte nogen som vi kender i forvejen da vi hermed kunne forvente et seriøst engagement med kritisk og ærlig tilbagemelding på vores spørgeskemaer. Vi var specielt interesseret i at høre hvorledes de oplevede og tolkede det første spørgsmål i spørgeskemaet: Hvordan placeres patienten da i forhold til røntgenrøret? : Oftest venstre side mod røntgenrøret/ Oftest højre side mod røntgenrøret Det er vores oplevelse, at radiografer oftest forbinder lejring af pt. som værende i forhold til filmen. Det var da også den formulering vi havde brugt i første udkast men her havde vi mødt kritik gående på at det efterhånden er færre og færre steder man anvender film. Imidlertid fandt vi en formulering som film/ kassette/ receptor lidt for tung og valgte til sidst at betragte lejringen i forhold til røntgenrøret. Vores testpiloter fandt intet besvær i denne formulering, så vi valgte at fastholde den. Herudover medførte pilotprojektet et par enkelte sproglige småjusteringer, men ingen udvidelser af svarmuligheder eller fjernelser af punkter i selve spørgeskemaet. Vejledningen blev der ikke ændret på, men følgebrevet blev udvidet med den oplysning at respondenterne, hvis de ønskede det, kunne få tilsendt et eksemplar af den færdige opgave i elektronisk form. Dette anså vi som almindelig høflighed, og muligvis kunne det også fremme motivationen for at udfylde skemaet for nogen. Vores ide om at en uges responstid var rimelig blev bekræftet. Endelig blev det oplevet som værende inkonsekvent, at vi i følgebrevet angiver at bevarelsen bliver anonymiseret og der samtidig i selve skemaet spørges, om vi må kontakte røntgenafdelingen i tilfælde af tvivl eller behov for uddybelse af svar. Dette medførte, at vi tydeliggjorde, at det var i den færdige opgave, at respondenterne ville være anonymiserede. 4.7 Overvejelser omkring telefoninterview Formålet med vores telefoninterview er at skabe et reliabelt billede af hvorledes patienterne positioneres ved rtg. af laterale columna lumbalis. Derfor vælger vi at ringe til samtlige offentlige hospitaler i Danmark. For at gøre arbejdet overskueligt, vælger vi at dele hospitalerne op i tre grupper, en til hver deltager i vores gruppe. 14

15 Da det vil være 3 forskellige personer der skal belyse det samme emne, har vi ladet os inspirere af Launsø & Rieper`s bog Forskning om og med mennesker (2000) hvori der opstilles retningslinier til en interviewguide: Det overordnede formulerede problem; Hvorledes placerer I patienten til en lateral columna lumbalis optagelse højre eller venstre side af patienten mod røntgenrøret? Problemstillinger: Vi stiller os spørgsmålene: Hvem skal svare på spørgsmålet og hvorledes finder vi en person som vil kunne finde tid til at svare på spørgsmålet, når vi ikke har aftalt tid til interview? Samt, hvor meget skal vi fortælle om vores bachelor opgave og hvorledes sikrer vi informanten anonymitet? Dette fører os frem til følgende interviewguide/ handleplan: Efter at være blevet stillet videre, via det pågældende hospitals information, til røntgenafdelingen, vil vi præsentere os som radiografstuderende, der er interesseret i at komme til at tale med en radiograf eller røntgensygeplejerske, som er vant til at udføre røntgenoptagelser af columna lumbalis. 15

16 Når vi har fået kontakt til den pågældende person, vil vi præsentere os og kort klarlægge hensigten med interviewet. Ligeledes vil vi gøre opmærksom på, at interviewet vil komme til at tage ca. 2 minutter, og at arbejdsplads samt medvirkende person vil komme til at optræde anonymt i vores bachelor opgave. Afslutningsvis vil vi takke for den udviste interesse, og spørge om den interviewede vil være interesseret i at besvare et spørgeskema med nogle uddybende spørgsmål fremsendt pr. post. (Hvilket herved sikrer os en kontaktperson). Til sikring af data, vil vi udforme et skema med følgende informationer: Navn, adresse og telefon nr. på hospitalet. Plads til at skrive kontaktpersonens stilling, navn samt eventuel adresse. Svaret fra den interviewede. En linje til at skrive andet svar end højre eller venstre. Interviewets omfang taget i betragtning, finder vi det ikke nødvendigt at lave et pilotprojekt, da eventuelle mangler vil blive opdaget tidligt i forløbet. 4.8 Overvejelser omkring dosisberegninger Til belysning af hvorledes den effektive dosis afhænger af valgt positionering har vi valgt at anvende et Monte Carlo program kaldet MCNP. Monte Carlo programmer er matematiske beregningsprogrammer, som anvendes bredt indenfor fysikken til beregning af estimater i komplekse systemer. Det optimale ville være at udføre en række konkrete målinger på patienter af normalstørrelse, men dette er, ifølge en ansvarlig amtsfysiker, ikke praktisk muligt. Det oplyses endvidere, at der ikke findes metoder eller måleinstrumenter, som kan registrere fotonernes specificerede energiafsætning undervejs i kroppen. Den bedste metode bliver da, at anvende Monte Carlo programmet; dette betragter vi imidlertid også som værende validt, da det anvendes af og er blevet anbefalet af sektionsleder Peter Grøn, SIS. I programmet kan man udsætte et fantom for røntgenstråling, kommende fra alle tænkelige vinkler. Det gør os i stand til, at vende patienten og lave beregninger med strålegangen kommende fra hhv. højre og venstre side. I afsnit 6.1, forklarer vi nærmere om anvendelsen af MCNP. Det skal også nævnes, at vi i vores litteratursøgning er stødt på et projekt fra 1994, Hart D., Jones DG, Wall BF, Estimation of effective dose in radiology from entrance surface dose and dose-area product measurements, udgivet af NRPB, (National Radiological Protection Board). Denne organisation er det engelske strålebeskyttelsesinstitut, og de anvender netop 16

17 Monte Carlo beregninger til konstruktion af omregningsfaktorer, der ganget med arealdosis giver effektiv dosis til en række organer, ved forskellige røntgenundersøgelser Da vi ønsker at gøre vore resultater generaliserbare, har vi valgt at beregne og analysere på vores rådata udfra flere forskellige vinkler. Vi har søgt at teste vores beregninger således, at det kan verificeres, om den procentuelle forskel mellem de to positioneringer er uafhængig af patientens størrelse og anvendt feltstørrelse. Sammenhængen mellem patienternes størrelse og den procentuelle forskel mellem de to positioneringer vil vi beregne, ved at inddele vores data fra de 20 undersøgelser i tre grupper, hvorefter vi finder de tre gennemsnit. Disse tre gennemsnit vil vi efterfølgende udføre Monte Carlo beregninger på både med strålegangen kommende ind fra venstre og ind fra højre side af patienten. Herefter kan den procentuelle forskel mellem de to positioneringer beregnes og de tre patientgruppers respektive data kan sammenholdes. Hvad angår feltstørrelse, er der anvendt samme feltstørrelse på alle forsøgspersonerne: 18 gange 43 cm. Disse vil vi selvfølgelig beregne på; men vi vil yderligere konstruere en mindre feltstørrelse: 16 gange 38. Disse 3 konstruktioner vil vi også beregne, således at feltstørrelsens eventuelle indflydelse på den procentuelle forskel kan afdækkes. Afslutningsvis ønsker vi at teste hvorvidt eventuelle forskelle mellem de to positioneringer i Monte Carlo beregningerne er tilfældige, eller om man kan sige, at der er en signifikant forskel. Da der er tale om sammenligning af to sæt observationer fra en enkelt stikprøve, er en parret t-test anvendelig. Johansen, K (2002). 5.0 Teori 5.1 Røntgenfysik Fra vores undervisning i røntgenfysik, har vi lært, at røntgenstrålerne, som er frembragt i et røntgenrør, mister deres energi på vej mod filmen/kassetten. Man kan tale om reduktion af strålernes energi en attenuation, hvilket bestemmes af fotonernes energi, tilbagelagt afstand og vævssammensætning. Når de rammer patienten, vil nogle transmitteres andre absorberes og nogle bliver til spredt stråling. De stråler som transmitteres udgør det sorte område af filmen (eks. lunger), dem som absorberes udgør det hvide område af filmen (eks. knogler). Muskler, fedt, blod og lign. absorberer strålerne mere eller mindre og skaber dermed gråtonerne i billedet. Den spredte 17

18 stråling giver filmen et grundslør og bidrager som så, ikke til noget billededannende af diagnostisk kvalitet. Bushong, S., (2001) Ved absorption og spredning sker der en ionisering som kan gøre skade på væv og celler. Ifølge ICRP s publikation nr. 60, kan der ske skader ved ganske lav dosis og de pointerer at risikoen for cancer er proportionalt stigende med dosis, også i lavdosisområdet. I afsnit 5.2 forklarer vi, hvad det er der sker i kroppen, når den udsættes for røntgenstråling. En spredning af strålerne sker når de rammer patienten. Spredt/sekundær stråling har en lavere energi end primær strålingen og udsendes i alle retninger. Vi kender de fire processer hvormed dette sker: Coherent spredning, Fotoelektrisk effekt, Compton proces og Pardannelse. Vi vil kun forklare hvad der sker ved en Comptonproces og dertil nævne Fotoelektrisk effekt, da det er dem som er dominerende, når vi taler røntgendiagnostik. Ved en Comptonproces sker der det, at en højenergetisk foton kolliderer med en elektron i en af atomets yderste skaller. Denne elektron er bundet til atomet med en lavere bindingsenergi, hvilket medfører at, al den energi fotonen taber ved kollisionen vil blive overført til elektronen, som bliver slået væk fra atomet. Den spredte foton og elektronen, nu kaldet recoilelektronen, fortsætter med at kollidere indtil energien er så lav at de ikke længere kan spredes og en fotoelektrisk absorption opstår. Spredt stråling fra Comptonprocessen er størst dér hvor strålerne rammer først, nemlig på huden i indgangsfeltet. Bushong, S.,(2001). Dosisterminologi Eksponering Absorberet dosis (D) J/kg - gray (Gy) w R Ækvivalent dosis (H) sievert (Sv) w T Effektiv dosis (E) sievert (Sv) Diagrammet til venstre, er SIS s måde at forklare vejen fra eksponering til effektiv dosis. I vores projekt har vi fokus på effektiv dosis, men før vi beskriver dét, følger en kort forklaring på ovenstående diagram. 18

19 Absorberet dosis Den totale mængde stråling, for en eksponering kan aflæses i arealdosismetret. Det er placeret på skinnerne under lysvisiret. Arealdosis måles i enheden Gy * cm 2 og er produktet af dosis samt feltstørrelsen. (SIS, Vejl. om referencedoser for røntgenundersøgelser, 2001). I daglig tale kaldes det dosis areal produkt, DAP. Det skal dog nævnes, at ovenstående dosismåling ikke tager hensyn til de stråler som svækkes i luften, til stråling som spredes væk fra patienten, transmitteret stråling og til eventuelle hjælpemidler, såsom absorptionskiler eller blyafdækning placeret på patienten. Faktorer som bevirker, at strålingen registreres i arealdosismetret, uden patienten har modtaget hele dosis. Enheden for absorberet dosis er Joule/Kg. = Gray (Gy). For at tilgodese strålingens art ganger man absorberet dosis med en strålekvalitetsfaktor W R, som for røntgenstrålings vedkommende er lig 1. Herved når man frem til, at ækvivalent dosis som benævnes Sievert (Sv), er den absorberede dosis i et organ eller væv, nu vægtet efter strålekvaliteten. Når kun en del af kroppen bestråles, eller enkeltorganer/enkelt væv bestråles, anvendes størrelsen effektiv dosis (Sv). Den findes ved at gange ækvivalent dosis med en vævsvægtningsfaktor W T. Vævsvægtningsfaktorene (side 20) er beskrevet i ICRP, pub. 60 og beror på data samlet sammen fra de overlevende ofre af A-bomberne mod Japan. W T er konstrueret efter fire kategorier af skade : Fatal cancer, non-fatal cancer, svære genetiske skader og tab af leveår. Her fandt man, at ikke alt væv og organer var berørt af strålingen på samme måde. Så når kroppen bestråles inhomogent, er det nødvendigt med en metode der gør at man kan sammenligne risici ved forskellige røntgenundersøgelser, med risici ved en helkropsdosis. Derfor indførte man vævsvægtningsfaktorene, som tager højde for de enkelte organers strålefølsomhed. SIS (2003) 19

20 Vævsvægtningsfaktorene Af tabellen fremgår det, at det organ som er mest strålefølsomt, er gonaderne. Tallet 0,20 skal læses som 20 % af hele kroppen. Således får man 100 % når alle vævsvægtningsfaktorene lægges sammen. Det kan nævnes at mavesækken som jo befinder sig i kroppens venstre side er vægtet med 0,12 - mens leveren som er placeret i højre side er vægtet med 0,05. Milten og nyrerne befinder sig i gruppen resten af kroppen og her gælder det at alle organerne samlet, 10 stk. i alt vægtes med 0,05. Organ eller væv Kønskirtler (gonader) Rød knoglemarv... Tyktarm... Lunger... Mavesæk... Urinblære... Bryst... Lever... Spiserør... Skjoldbruskkirtel... Hud... Knogleoverflader... Resten af kroppen... Kilde: Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 823 af 31. oktober 1997, side 11. (Baseret på tal fra ICRP, pub. 60) Vævsvægtningsfaktor, w T 0,20 0,12 0,12 0,12 0,12 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,01 0,01 0,05 Under vores søgen efter litteratur, til dette projekt, har vi fundet et ganske interessant link på Internettet: Det er ICRP s anbefalinger for 2005, som i øjeblikket ligger til diskussion på Internettet. Da anbefalingerne endnu ikke er offentliggjorte, har vi ikke kunnet basere os på dem, men vi har valgt at trække dét frem i lyset, som kan have indflydelse på vores opgave. Siden 1990 er der kommet meget ny viden til, bla. indenfor cancerrisiko forskning. Epidemiologiske studier har kunnet følge overlevende fra Hiroshima og Nagasaki i endnu flere år og først nu her begynder man at se effekterne, på dem som blev udsat for stråling som børn. Man har konstrueret nye vævsvægtningsfaktorer, men den nyeste forskning fastholder faktorene for næsten alle organer. Dog skal det påpeges, at gonaderne som før blev vægtet med 0,20 nu kun vægtes med 0,05, grundet nye reviderede forskningsresultater. Vi mener ikke at det vil influerer på vores forsøg, da gonaderne er placeret centralt i kroppen og qua det, ikke har den store betydning om pt. vender den ene eller anden side mod strålekilden. 20

21 5.2 Stråleskader De stråleskader patienterne risikerer at blive påført i forbindelse med røntgen af columna lumbalis er af stokastisk karakter. At de er af stokastisk karakter betyder, at det ikke er givet at en patient påføres en skade, men der forekommer en statistisk risiko for at patienten påføres skade (ICRP pub. 60). For at forstå, hvorledes stråleskader opstår, er det nødvendigt at give en kort gennemgang af vores cellers opbygning. Vi består af mange forskellige slags celler; men fælles for dem er, at de alle indeholder DNA, som er det unikke arvemateriale. Den enkelte celle er opbygget af en cellemembran, som omslutter en cellevæske (cytoplasma), hvori forskellige bestanddele befinder sig. En af dem er cellekernen (nucleus) hvori vores kromosomer befinder sig. Kromosomerne indeholder nogle makromolekyler kaldet DNA. Disse makromolekyler er opbygget som spiraliserede nukleotider - togskinner, med bjælker imellem. Skinnerne udgøres af en forbindelse af sukker og fosfat, mens bjælkerne udgøres af fire basepar: Adenin, Guanin, Thymin og Cystosin. Det er kombinationen og rækkefølgen af disse basepar, som betinger vores unikke særpræg. Fosbinder R, og Kelsey C, (2002). Her illustreres at DNA indgår i vore kromosomer, som igen indgår i vore celler. Cellerne kan betragtes som kroppens byggesten (Kilde: Radiologic science for technologists, Bushong, S. side 472) 21

22 Her illustreres hvorledes det i de forskellige celler er forskellige fraktioner af DNA, som er aktivt og koder andre cellelegemer kaldet RNA. Disse styrer cellens produktion af protein og er herved afgørende for cellens funktion. (Kilde: Radiologic science for technologists, Bushong, S. side 471) Ionisering: Når fotonerne rammer kroppen og trænger ind, kan der ske forskellige vekselvirkninger mellem vævet og fotonerne. Røntgenstråler tilhører de såkaldte low-let stråler (low-let kan oversættes til lav- Lineær Energi Transformation). Disse har i modsætning til High-LET strålerne større penetration, men lavere ioniserings evne. Fosbinder R, og Kelsey C, (2002). Typisk vil der højest ske én enkelt ionisering pr. celle, hvor High-LET stråler afsætter flere. Og ofte sker denne ionisering i cytoplasmaet og ikke inde ved selve DNA strengene. Dette medfører at cellerne ofte er i stand til at reparere sig selv, og forklarer hvorfor der kun er statistisk risiko for skade (Stokastisk skade). At fotonerne kan vekselvirke i cytoplasmaet og ved selve DNA-molekylerne, medfører at man skelner mellem to situationer: direkte eller indirekte effekt. Den direkte effekt er, når fotonen afsætter sin energi i selve DNA- molekylet. Den indirekte effekt optræder hvor fotonen afsætter sin energi i cytoplasmaet. Den direkte effekt Som det ses af illustrationen, kan der forekomme fire forskellige typer af skade på DNA molekylet. A: Brud på én af nukleotidstrengene. B: Brud på begge nukleotidstrenge. C: Krydsbinding af DNA- kæder. D: Brud eller tab af basepar. (Kilde: Radiologic science for technologists, Bushong, S., side 472) 22

23 De nævnte skader kan være reversible, hvis skadeomfanget ikke er for stort. Brud som ikke repareres kan lede til celledød, her er celler med brud på begge nukleotidstrenge (B) mere udsatte end celler med brud på enkeltstrenge (A). Formår cellen at reparere sig selv, kan der imidlertid forekomme fejlplaceringer af basepar, og dette kan være fatalt. Rækkefølgen af basepar er som nævnt den kode, som betinger RNA`s produktion af proteiner. Hvis de proteiner, som styrer cellens vækstregulering ændres, kan det medføre udvikling af cancer. Hvis vækstreguleringen forstyrres, så en bestemt type celler begynder at dele sig hurtigere end de gamle celler dør, dannes der efterhånden en celleklump, som vokser i størrelse. Der er opstået en svulst (tumor). Hvis tumor vokser uden at trænge ind i det omgivende væv, er den godartet (benign). Hvis tumor vokser ind i det omkringliggende væv og ødelægger dets struktur, eller hvis den spreder sig til andre dele af organismen, er den ondartet (malign). Sådanne svulster kaldes kræftsvulster. ( Haug, Sand og Sjaastad, 1999, side 75). Den indirekte effekt Da mennesket består af ca. 80 % vand vil hovedparten af vekselvirkningerne mellem fotoner og vores krop foregå her. Vandmolekyler slås i stykker, dissocierer, og der vil bl.a. dannes frie radikaler, som p.g.a. deres reaktionspotentiale repræsenterer den største fare for efterfølgende skade på DNA molekylerne. Forklaring på processerne gengivet fra Bushong, S., Radiologic science for technologists : strålingsenergi H2 O HOH + + e - Strålingsenergien (fotonen) kan slå en elektron fri fra vandmolekylet, som hermed ændres til en positiv ladet ion. e - + H 2 O HOH - Den frie elektron fra første reaktion kan reagere med et nyt vandmolekyle, som herved ændres til en negativ ion. HOH - og HOH + er p.g.a. octetreglen meget ustabile og kan ændres til: HOH - H * + OH - HOH + H + + OH * OH * og H * er frie radikaler, som er meget energirige og reaktionsvillige, hvis disse møder et DNA molekyle, vil de let kunne skade molekylet på samme måde som ved den direkte stråling. 23

24 Yderligere kan to hydroperoxyl-radikaler (OH *) gå sammen og danne cellegiften hydrogenperoxid (brintoverilte): OH * + OH * H 2 O 2 Endelig kan nogen organiske molekyler symboliseret som RH, når de vekselvirker med en foton, danne radikalerne R * og H * I denne situation kan R * reagere med frit ilt O 2 under * dannelsen af RO 2 Hvilket forklarer en øget strålingsfare i væv med større iltkoncentration. 5.3 Lovgivning Vi finder det relevant, i forbindelse med vores undersøgelse, at analysere og tolke på den gældende lovgivning for at afdække de områder, som har berøring med vores opgaves fokus, og som kan være af betydning, hvis der findes signifikant forskel på effektiv dosis, om patienten vender højre eller venstre side mod røntgenrøret. Vi har fundet to lovtekster, samt en vejledning fra SIS, der er relevante i forhold til vores undersøgelse: 1. EU Rådsdirektiv 97/43/ EURATOM af 30. juni Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter. ~ bekendtgørelse nr. 975 af 16. december Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser udarbejdet af SIS den 26. marts 2001 Vedrørende EU Rådsdirektiv 97/43/ EURATOM Dette direktiv er medtaget fordi Danmark, jævnfør artikel 14 i samme direktiv, har forpligtiget sig til at indarbejde direktivets bestemmelser i gældende dansk lovgivning. I den danske bekendtgørelse (nr. 975) er der ligeledes på side to refereret til direktivet. I det følgende vil citater fra direktivet fremgå med kursiv; mens vores tolkning og analyse vil stå med almindelig skrift. Fra direktivet vil vi fremhæve tre punkter: Artikel 2 Definitioner I dette direktiv forstås ved: "Klinisk audit": systematisk undersøgelse eller revision af medicinske radiologiske procedurer med det formål at forbedre kvaliteten og resultatet af 24

25 patientbehandlingen i kraft af en struktureret undersøgelse af, om radiologisk praksis og radiologiske procedurer og resultater er i overensstemmelse med vedtagne normer for god medicinsk radiologisk praksis, herunder relevant ændring af praksis og anvendelse af nye normer, hvis det er nødvendig... Ovenstående tolker vi således, set i forhold til vores opgave, at hvis det viser sig, at der er signifikant forskel på effektive dosis om patienterne vender højre eller venstre side mod røntgenrøret ved rtg. af lateral columna lumbalis, må der være belæg for at ændre praksis og indføre nye normer. Artikel 4 Optimering l. a) Alle doser hidrørende fra medicinsk bestråling bortset fra stråleterapi som omhandler i artikel l, stk. 2, skal være så lave, som det med rimelighed er muligt under hensyn til de ønskede diagnostiske oplysninger, idet der samtidig tages højde for økonomiske og sociale faktorer Dette tolker vi derhen, at man ved rtg. af lateral columna lumbalis, skal have en fast standard for hvorledes der positioneres, forudsat de nødvendige diagnostiske oplysninger ikke begrænses herved og stadig forudsat, at der er forskel på den effektive dosis om patienten vender højre eller venstre side mod røntgenrøret. Artikel 6 Procedurer l. Der skal udarbejdes skriftlige protokoller for alle typer standardiseret medicinsk stråleanvendelse i forbindelse med alt udstyr Stadig forudsat at der er forskel på den effektive dosis, om patienten vender højre eller venstre side mod røntgenrøret, må dette tolkes derhen, at det af protokollerne skal fremgå hvorledes patienterne positioneres i forbindelse med rtg. af lateral columna lumbalis. 25

26 Vedrørende Bekendtgørelse nr. 975 af 16. december Set fra en patientvinkel, anser vi ovenstående, som den vigtigste danske bekendtgørelse, og vi vil her analysere og fortolke på de mest relevante paragraffer. Det er forsat vores ord og tolkninger, som står med almindelig skrift, mens citater fra bekendtgørelsen er sat i kursiv. 22. Den ansvarlige leder skal efter samråd med den ansvarlige fysiker sørge for at årsagen findes til en eventuel konsekvent overskridelse af referencedoserne, jf. kapitel 17, og at der i nødvendigt omfang træffes korrigerende foranstaltninger. (1998 side 5). Dette læser vi som en fin intention, som sætter navn på hvem der er juridisk ansvarlig for at der handles på for høje doser. 34. Den ansvarlige fysiker skal i samråd med den ansvarlige leder sørge for at billedkvalitet og patientdosis optimeres. (1998 side 5). Denne paragraf, mener vi, understreger at det ikke er nok at holde patientdosis under referenceværdierne. Man skal løbende forholde sig kritisk og søge så lav dosis som muligt. 63. Bestående former for røntgenundersøgelser skal tages op til revurdering så snart der foreligger nye oplysninger om deres effektivitet eller den risiko de medfører. (1998 side 7). Dette medfører, at vi føler os moralsk forpligtigede til at orientere om vores resultater af denne undersøgelse, såfremt vi finder signifikant forskel på de to projektioner. Det betyder ligeledes, at de afdelinger som positionerer deres patienter forkert eller tilfældigt er juridisk forpligtiget til at ændre denne standard, når de gøres opmærksom på forholdet. Kapitel 17 Referencedoser 96. Patientdoser for de af sundhedsstyrelsen fastsatte typer af røntgenundersøgelser skal måles hvert andet år (1998 side 10). Vi mener at teksten er så klar og tydelig, at det er svært at analysere og tolke på den, men den er taget med, da den er basis og forudsætning for den vejledning fra SIS, som 26

27 omtales i starten af dette kapitel og denne vejledning mener vi at have relevante kommentarer til. 97. De i henhold til 96 målte patientdoser skal sammenlignes med de fastsatte Referencedoser i Sundhedsstyrelsens vejledning om Referencedoser (1998 side 10). Her fortælles, at de referencemålinger, som afdelingerne er forpligtiget til at udføre, skal sammenholdes med vejledningen fra SIS. Røntgen af columna lumbalis er en af de nævnte undersøgelser. Derfor mener vi, at det er relevant at medinddrage vejledningen i dette kapitel. 99. På røntgenafdelinger, røntgenklinikker og andre afdelinger eller klinikker med mere end ét fastinstalleret røntgenapparat skal der etableres et effektivt kvalitetsstyringssystem Stk. 2. Kvalitetsstyringssystemet skal mindst omfatte: 1) Hele processen fra henvisning af patienten, fremskaffelse af resultater fra tidligere undersøgelser, forberedelse af patienten, undersøgelse af patienten, til beskrivelse af undersøgelsen og afgivelse af svar (1998 side 10) Dette tolker vi derhen, at der i kvalitetshåndbogen skal fremgå hvorledes patienterne positioneres, når dette har betydning for den effektive dosis. Vedrørende Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser Vi vil her ganske kort fremdrage de punkter i vejledningen, som har betydning i forhold til vores undersøgelse. Vores litteraturliste indeholder link til Internettet, hvor hele vejledningen kan læses i sin sammenhæng. Vejledningen indledes med at referere til bekendtgørelse 975, og hermed redegøre for sin berettigelse. Herefter følger praktiske anvisninger på udførelse af referencemålinger med mere. Intet sted kan vi læse noget om positionering af patienterne. På side to fremgår de egentlige referencedoser. For rtg. af columna lumbalis angives en effektiv dosis på 2 msv. Længere fremme i vejledningen på side fire fremfører SIS hvilke faktorer der har betydning for dosis til patienten; vi citerer: 27

28 Konventionel røntgendiagnostik. Følgende parametre har indflydelse på den dosis som patienten modtager i forbindelse med en røntgenundersøgelse. - Højspænding (kv) - Filtrering - Indblændingens effektivitet - Absorption i lejeplader m.v. - Rastertype - Eksponerings og dosisautomatik - Billedsystemets følsomhed - Strålefeltets størrelse - Fremkaldeproces - Undersøgelsesprocedure (antallet af billeder, tiden der gennemlyses m.m.) (2001 side 4) Her mener vi, at såfremt vores undersøgelse viser, at der er væsentlig forskel på den effektive dosis, om man positionerer patienten med højre eller venstre side mod røntgenrøret; at listen af faktorer bør revideres og udvides med et punkt, som evt. kunne kaldes: positionering af patient i forhold til røntgenrør. Vi mener at SIS ligger op til åbenhed ved fx på side et at skrive: Tabellen vil blive opdateret, når der foreligger væsentlige nye oplysninger om stråledoserne ved de pågældende typer røntgenundersøgelser... (2001 side 1) Samme åbenhed vil vi finde hensigtsmæssig i forhold til pointering af korrekt positionering. 5.4 Diskussion og kritik af teori Når man skal lede efter litteratur, til emnet røntgenfysik og strålers skadevirkning på kroppen, kan det være svært at begrænse sig. Der er skrevet meget om det emne og de fleste bøger skriver det samme. Men det gør jo ikke indholdet mere rigtigt at alle skriver det samme. Vi er imidlertid ikke stødt på nogle som påstår det modsatte af det vi har fundet. Radiologic 28

29 science for technologists, Bushong, S. og Essentials of Radiologic Science Robert A. Fosbinder, Charles A. Kelsey, 2002, er de bøger vi henter det meste af vores viden fra. Den første er dén, som kommende radiografstuderende i Odense skal undervises i og den anden er skrevet af to undervisere på University of New Mexico. Bøgerne supplerer hinanden godt og vi har lært meget nyt af at læse dem. Fra Bushong, S (2001). henter vi en del viden omkring de biologiske og stokastiske skader. Den nævner kort en teori, om at ganske få røntgenstråler skulle være godt for kroppen. Ligesom en slags vaccine. Men påpeger at det kun er en teori. Hvis denne teori holder/er sand, ville der ikke være nogen fordel ved at sænke effektiv dosis til patienterne, ved f.eks. at vende dem med højre side mod røntgenrøret, i stedet for venstre. Vi læner os dog op ad ICRP s anbefalinger i pub. 60, som påpeger at området er uudforsket, idet man ikke kan lave forsøg på mennesker, da det ville være etisk ukorrekt. De mener al unødvendig stråling, stadig er at betragte som værende skadelig for kroppen. Den samme påstand har vi endvidere fundet på Internettet, hvor ICRP S 2005 anbefalinger ligger til diskussion, i punkt 101, på side 30 skriver de:... In the view that in the low dose range up to a few tens of msv, it is scientifically reasonable to assume that in general and for practical purposes cancer risk will rise in direct proportion to absorbed dose in organs and tissues. Det antages altså at der er ligefrem proportionalitet, mellem dosis og cancerrisiko, i lavdosisområdet. Så hvis vi i vores empiri skulle støde på nogle forskelle i effektiv dosis, alt efter hvordan patienten lejres i forhold til røret, så må enhver unødig bestråling, betragtes som værende skadelig. 6.0 Empiri 6.1 Praktisk anvendelse af MCNP For at gøre vores forsøg så reproducerbart, som muligt, følger her en gennemgang af Monte Carlo beregningsarket fra SIS. Det har ikke været muligt for os at erhverve en brugsanvisning til programmet, da det udelukkende bruges internt på SIS. Dog har de været behjælpelige med svar på vores spørgsmål. 29

30 Øverst på dataarket, bilag 4-15, står de parametre vi har tastet ind. Det er for strålingens vedkommende, mas og kv, som ændrer sig efter hvilken gruppe vi indtaster. Anodens vinkel og rørets filtration forbliver uændret, hhv. 17 grader og 3 mmal. På billedet af fantomet til venstre ses de forskellige muligheder for indtastning af hvor centralstrålen skal ramme fantomet. Det vi indtaster i feltet: Top angle er 0 grader, for stråling kommende mod fantomets venstre side; og 180 grader for det som kommer fra højre side. På billedet til højre, ses fantomet delt op i vertikal og horisontal position. Det var ifølge vejledning fra sektionsleder Peter Grøn, SIS, at vi valgte at bruge vertikal positionen på 27,0 cm. og horisontal på 0 cm. Det er, som vi har lært, 3 fingersbredder over cristakanten og dermed det sted vi ville centrere til en lateral columna lumbalis. Læg i øvrigt mærke til, at fantomet har armene ned langs siden, hvilket ikke er standard for laterale columna optagelser. Det sidste parameter som varierede, de tre grupper imellem, var focus skin distance, som er FOA. Altså afstanden fra røntgenrør til patient/fantom. Det bestrålede felt udgør for alle målinger 18 x 43 cm. 30

31 6.2 Resultat af dosisberegninger Her følger først et skema med vores rådata. Dette er en sammenskrivning af data fra hver af de 20 patienter, som vores samarbejdshospital fremskaffede. Alle 20 undersøgelser opfyldte radiologernes diagnostiske krav. Patient nr. mas kv FOA Feltstørrelse 1 25,9 77, * ,5 70, * ,6 77, * ,5 77, * ,6 77, * ,3 77, * ,3 77, * ,8 77, * ,7 77, * ,4 77, * ,9 77, * ,0 77, * ,1 77, * ,3 77, * ,0 77, * ,0 77, * ,0 77, * ,0 77, * ,0 77, * ,0 77, *43 Næste skema er en gruppering af ovenstående, hvor vi har fundet de respektive middeltal, for tre patientgrupper inddelt efter deres størrelse (her læst udfra mas). Gruppe mas kv FOA Feltstørrelse 7 mindste pt. 36, *43 6 mellemste pt. 60,3 77, *43 7 største pt. 101,8 77, *43 Det tredje skema er tre tilsvarende grupper, baseret på samme data men nu med en mindre feltstørrelse, og tilsvarende lavere mas. Gruppe mas kv FOA Feltstørrelse 7 mindste pt. 28, *38 6 mellemste pt. 47,6 77, *38 7 største pt. 80,4 77, *38 31

32 Resultater af Monte Carlo beregninger: Gruppe Effektiv dosis ved højre side mod røntgenrør Effektiv dosis ved venstre side mod røntgenrør Procentuel forskel De 7 mindste patienter 0,11 msv 0,23 msv 109 % De 6 mellemste patienter 0,20 msv 0,40 msv 100 % De 7 største patienter 0,34 msv 0,69 msv 103 % Konstruerede mindste patienter 0,07 msv 0,14 msv 100 % Konstruerede mellemste patienter 0,12 msv 0,25 msv 108 % Konstruerede største patienter 0,21 msv 0,42 msv 100 % Signifikanstest: Man kan anvende en parret t-test til at teste, om forskellen i effektiv dosis, de to positioneringer imellem er udslag af tilfældighed, eller om der er en reel forskel de to positioneringer imellem. Det vi tester er reelt om forskellen er troværdig og vi opsætter her et succeskriterium, som siger at der skal være 95 % sandsynlighed for at forskellen er reel; herved kan den kaldes signifikant. Matematisk set, er det vi tester differencen mellem de to variablers gennemsnit divideret med spredningen på gennemsnittet (SE). Ved beregning på data fra ovenstående tabel, udfra principperne angivet i Basal sundhedsvidenskabelig statistik af Klaus Johansen, side når vi frem til en t- værdi på Denne værdi sammenholdes med tabelværdier over signifikansniveauer i samme bog, hvilket bringer os frem til et niveau på 1 %. Dette svarer til p<0,01, eller med andre ord: Vores beregning viser at der er signifikant forskel på de to positioneringer, sandsynligheden for at vi tager fejl er mindre en 1 %. 6.3 Analyse og tolkning af dosisberegninger. Når vi ser på resultaterne af Monte Carlo beregningerne, tegner der sig et entydigt mønster. Med en signifikansværdi på p<0,01, viser de at effektiv dosis fordobles, når patienten vender venstre side mod røntgenrøret, frem for højre. Det er dermed ikke et udtryk for tilfældighed. Denne forskel gælder for alle grupper, både store patienter, som fordrer større mas værdi, og mindre patienter med tilsvarende mindre mas værdi; og hvad enten der anvendes stor feltstørrelse (18x43), eller der blændes mere ind (16x38). 32

33 6.4 Resultat af telefoninterview Første skema er et sammendrag af vores telefoninterview. Her spurgte vi røntgenafdelingerne, hvorledes de positionerede patienterne ved optagelse af lateral columna lumbalis. Svarene fordelte sig i fire kategorier; patienterne kunne som standard vende enten venstre eller højre side mod røntgenrøret. En del steder have ikke nogen fast procedure; her afhang det enten af det fotograferende personale, eller af rummets indretning. Svarene er grupperet geografisk efter de forskellige amter. Af hensyn til anonymitetskravet er nogle amter lagt sammen, således er fx Bornholm lagt sammen med Københavns- og Frederiksberg Amt. Grunden til at opdele det geografisk, var ønsket om at afdække, hvorvidt der var et geografisk mønster for hvorledes proceduren var. Svarprocenten var 94 %. Bornholm, København og Frederiksberg Amt Roskilde og Frederiksborg Amt Vestsjælland og Storstrøms Amt Patienterne har oftest, venstre side mod røntgenrøret Patienterne har oftest højre side mod røret Positionering afhænger af rummets indretning Positionering afhænger af det fotograferende personale Fyns Amt 5 1 Vejle Amt Sønderjyllandsog Ribe Amt Århus Amt 4 3 Viborg, Ringkøbing og Nordjyllands Amter I alt I alt i procent 15 % 63 % 12 % 10 % 33

34 6.5 Resultat af spørgeskema. Vi sendte spørgeskema til 20 offentlige hospitaler i Danmark; alle returnerede deres svar og svarprocenten blev således 100 %. Disse hospitaler blev udvalgt randominiseret, fra fire fastlagte strater. Straterne var konstrueret efter hospitalernes størrelse, da vi ønskede at undersøgelsen blev så repræsentativ som muligt, set i forhold til antal undersøgelser. Uddybende forklaring er beskrevet i punkt 4.2. Spørgeskemaet er vedlagt som bilag 3. Første skema: Hospital Positionering af patienten Viden om strålehygiejne Venstre side mod røntgenrøret Højre side mod røntgenrøret Venstre side er bedst Højre side er bedst Ingen forskel Ved ikke 1 x x 2 x x 3 x x 4 x x 5 x x 6 x x 7 x x 8 x x x 9 x x 10 x x 11 x x 12 x x 13 x x 14 x x 15 x x 16 x x 17 x x x 18 x x 19 x x 20 x x Forklaring til skemaet: Første kolonne angiver de deltagende hospitaler i anonymiseret form. Anden og tredje kolonne angiver hvilke hospitaler, som vender henholdsvis venstre eller højre side af patienten mod røntgenrøret. At hospital 8 og 17 har kryds i både anden og tredje kolonne, skyldes at de angiver at positioneringen afhænger af hvilken stue det foregår på. De sidste fire kolonner angiver hvilken side af patienterne, de respektive hospitaler mener, er strålehygiejnisk mest korrekt, at have mod røntgenrøret. 34

35 Andet skema: Her følger fem skemaer, som beskriver hospitalernes angivelser af årsager til at afvige fra standard proceduren. Af øverste række aflæses hvor ofte nævnte årsag er grund til afvigelse fra procedure. Nederste række angiver hvor mange af hospitalerne der angiver pågældende hyppighed. Pkt. 2a. Afvigelsen begrundes med patientens scoliose. Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Antal sygehuse Pkt. 2b. Afvigelsen begrundes med ønske om øjenkontakt med dårlig patient. Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Antal sygehuse Pkt. 2c. Afvigelsen begrundes med anden patologisk årsag. Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Antal sygehuse Her nævntes årsager som: Fraktur, hofteproblemer, scoliose, nyopereret, degenerative forandringer, smerter. Pkt. 2d. Afvigelsen begrundes med hensynet til patientens velbefindende. Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Antal sygehuse Pkt. 2e. Afvigelsen begrundes med anden årsag. Hyppighed Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Antal sygehuse Her nævntes årsager som patientens mobilitet og adipositas, smerter samt hensyn til heel-effekt på rør. 35

36 Tredje skema: Det tredje og sidste skema viser, hvor ofte de deltagende hospitaler i det hele taget afviger fra deres normale procedure. Hospital > 40 % > 30 % > 20 % > 10 % < 10 % 1 x 2 x 3 x 4 x 5 x 6 x 7 x 8 x 9 ikke svaret 10 x 11 x 12 x 13 x 14 x 15 x 16 x 17 x 18 x 19 x 20 x i alt 16 % 16 % 68 % 6.6 Analyse og tolkning af telefoninterview og spørgeskema Vi tillægger telefoninterviewene større reliabilitet frem for spørgeskemaet. Ved telefoninterviewene fik vi svar fra 67 ud af 71 mulige, hvilket giver en svarprocent på, 94 % hvorimod de 20 spørgeskemaer svarer til 28 % af landets hospitaler. For at være repræsentativt og generaliserbart, skal der være svar fra 59 ud af 71 mulige. (Kruuse 2001 side 63). Med hensyn til spørgeskemaet, mener vi, at selv om man ikke kan generalisere ud fra dem, indikerer de dog nogle tendenser. Det skal også bemærkes, at syv af landets største hospitaler er repræsenteret blandt de deltagende. 36

37 Det ville være betænkeligt, at tolke noget entydigt omkring et geografisk mønster, godt nok fremgår det af skemaet fra telefoninterviewet, at halvdelen af hospitalerne i Roskilde og Frederiksborg amt, samt 29 % af hospitalerne i Sønderjyllands- og Ribe amt har patienternes venstre side mod røntgenrøret. Men det reelle antal af hospitaler er for små til, at man kan tillægge de procentuelle tal større vægt. Vi mener således ikke, at kunne af dække noget klart geografisk mønster. I spørgeskemaet gives der to valgmuligheder vedrørende positionering af patienterne; enten højre eller venstre side oftest mod røntgenrøret. Havde vi yderligere givet svarmulighederne rummets indretning er afgørende og det afhænger af det fotograferende personale ville vi have fået et mere nuanceret billede. Her viste telefoninterviewet sig at have en kvalitet frem for det mere begrænsende spørgeskema. Da vi startede med at ringe rundt til røntgenafdelingerne, havde vi kun tænkt på højre eller venstre side som svarmulighed. Vi endte med, at de to sidstnævnte svarmuligheder udgjorde 22 % af det samlede billede. Man kan således sige, at interviewets induktive karakter gav undersøgelsen et kvalitativt løft. Essensen af telefoninterviewet kan samles i nedenstående graf: 10% 63% 12% 15% patienten har højre side mod røntgenrøret positionering afhænger af personalet positionering afhænger af rummet patienten har venstre side mod røntgenrøret Med hensyn til røntgenafdelingernes viden om, hvad der er strålehygiejnisk mest korrekt, har vi udelukkende tal fra spørgeskemaundersøgelsen. Her er tendensen til gengæld markant, så vi mener det er relevant at trække den frem. 37

38 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% venstre side er bedst højre side er bedst ingen forskel ved ikke Søjlediagrammet viser de fire mulige svar hen af X aksen. Op af Y aksen afspejles den procentuelle fordeling af de fire svarmuligheder. Det ses således, at 15 % af de adspurgte mente at vide, at det er bedst at vende venstre side mod røntgenrøret. 20 % finder det bedst, at vende højre side mod røret. Majoriteten, de 60 %, mener ikke at der er nogen strålehygiejnisk forskel, mens 5 % angiver ikke at kende svaret. I spørgeskemaets pkt. 2 spurgte vi ind til, hvilke årsager der kunne være til at afvige fra den normale procedure i forbindelse med billedoptagelser af den laterale columna lumbalis, samt hyppigheden heraf. Vi var lidt bekymrede for, hvorvidt vores forklaring til dette punkt var tydelig nok. Efterfølgende var der også nogen, som skrev at vores formuleringer var lidt kringlede. Et enkelt hospital nævner scoliose under punktet anden patologisk årsag (pkt. 2c) på trods af, at scoliose har sit eget punkt pkt. 2a. Vi finder det for usikkert, at fortolke og analysere på disse resultater. Pkt. 3 i spørgeskemaet omhandlede den samlede hyppighed af afvigelser fra røntgenafdelingernes normale procedure. Majoriteten angav at de fraveg i mindre end 10 % af tilfældene, mens ganske få angav helt op til mere end 30 %. Dette er en stor spredning, men der kan også gemme sig den fejlkilde, at den radiograf som besvarede spørgeskemaet, kan have haft mindre føling med hvor ofte andre på afdelingen afveg fra standard. Usikkerheden til trods fremtrækker vi resultatet her: 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% > 30 % > 10 % < 10 % Grafen viser at 16 % angiver at de i mere end 30 % af tilfældene afviger fra normal procedure. Yderligere 16 % afviger i mere end 10 % af tilfældene mens de resterende 68 % afviger i mindre end 10 % af tilfældene. 38

39 Vi vil gerne bevæge os videre end ovennævnte analyser på spørgeskemamaterialet og forsøge at beskrive nogle sammenhænge mellem forskellige variable i vores undersøgelse. I vores problem formulering ønskede vi at undersøge, i hvilken udstrækning personalet havde kendskab til den strålehygiejnisk bedste positionering af patienterne og hvorvidt de handlede derefter. Denne sammenhæng søger vi at afdække med en bivariat analyse udfra første skema på side 34, der er at betragte som en univariat analyse. Første forudsætning for at kunne svare på disse spørgsmål fra problemformuleringen, er at det vides hvad der er den strålehygiejnisk korrekte handling og viden. Her forudsætter vi, at det er mindst belastende for patienten at vende højre side mod røntgenrøret. Næste skridt er at opstille en analysemodel, udvælge statistiske metoder til analysen og endelig at fortolke analyseresultaterne. Launsø og Rieper, (2000). Vores analysemodel går ud på systematisk at sammenholde resultaterne fra den univariate analyse med en grafisk model som i sin natur er at betragte som en hypotese om årsagssammenhæng mellem forskellige variable. Til at forklare og verificere de fremkomne mønstre vil vi sammenholde disse, med svar og kommentarer fra de enkelte spørgeskemaer. Da vores datamateriale er for småt til statistiske test er disse fravalgt. Afslutningsvis vil vi fortolke på resultaterne. Grafisk model over årsagssammenhæng mellem viden og handling. Korrekt viden om strålehygiejnen. Anvendelse af korrekt standard (Oftest højre side mod røret) Ukorrekt viden om strålehygiejnen. Anvendelse af ukorrekt standard (Oftest venstre side mod røret) Ovenstående graf er at betragte som en hypotese. Vi antager at personalet handler udfra deres kendskab til korrekt strålehygiejne men strengt taget kan vi ikke tage dette for givet; der kan være andre årsager til at de handler som de gør/ positionerer patienterne som de gør. Det skal 39

40 pointeres, at der med korrekt og ukorrekt standard skal forstås hvad afdelingerne oftest gør, underforstået er der set bort fra de situationer hvor scoliose eller andre vigtige årsager medfører afvigelse fra standard. Analyse: Ved at sammenholde omstående model med vores univariate skema på side 34 kan det aflæses at samtlige hospitaler, som har den korrekte viden også handler korrekt. Ingen af hospitalerne anvender ukorrekt standard. Af de hospitaler, som ikke besidder den korrekte viden om strålehygiejnen fordeler svarene angående handling, sig med 11 hospitaler med korrekt handling og 7 hospitaler med forkert handling. Det skal her bemærkes at 2 af hospitalerne tæller to gange da de befinder sig i begge grupper, dette skyldes at de angiver både at have venstre og højre side oftest mod røntgenrøret; uddybende forklarer de dog, at det afhænger af rummets indretning. Den forkerte viden kan deles i to kategorier: dem som nævner det er bedst at vende venstre side mod røntgenrøret og dem som mener der ingen forskel er (eller angiver ikke at kende svaret). I den første gruppe ville vi forvente at de følgelig også positionerede patienterne med venstre side mod røntgenrøret men sådan forholder det sig ikke. - Et af hospitalerne angiver at det er lettest at sikre et lige billede når patienten ligger med ryggen mod radiografen. - Et andet angiver at de ikke har nogen standard, men indretter sig efter hvad der er mindst belastende for patienten, da de har mange tunge patienter. - Det sidste af de tre angiver, at positioneringen afhænger af hvilket rum der anvendes, da de ønsker patienten har ryggen mod radiografen. Her vælter vores hypotese, der er for nogle afdelinger andre hensyn end strålehygiejnen, som er styrende for valg af positionering. Den sidste gruppe er gruppen af afdelinger, som mener at der ikke er nogen strålehygiejnisk forskel; eller som angiver at de ikke kender svaret. Her er det oplagt at andre parametre end strålehygiejnen er udslagsgivende for valg af positionering. Kommentarer som går igen fra denne gruppe: De ønsker patientens ryg mod radiografen. Rummets indretning som udslagsgivende. 40

41 Som konsekvens af ovenstående, må vi revidere vor graf over årsagssammenhænge til følgende multivariate model: Revideret graf over årsagssammenhæng mellem viden og handling. Korrekt viden om strålehygiejnen. Anvendelse af korrekt standard (Oftest højre side mod røret) Ukorrekt viden om strålehygiejnen. Rummets indretning Patientens tilstand At patienten har ryggen mod radiografen Anvendelse af ukorrekt standard (Oftest venstre side mod røret) Tolkningen af denne graf er, at dem som har den korrekte strålehygiejniske viden også handler strålehygiejnisk korrekt. Dem som ikke har den rigtige viden handler udfra andre parametre og kan således ubevidst komme til at handle både korrekt og ukorrekt hvad angår strålehygiejnen. 41

42 Afslutningsvis vil vi opstille et diagram, som belyser hvorledes relationerne mellem viden og handling fordeler sig: 20% 30% korrekt undersøgelse og korrekt viden korrekt undersøgelse men ukorrekt viden ukorrekt undersøgelse og ukorrekt viden 50% Det ses heraf, at 20 % af de adspurgte hospitaler har korrekt viden og handling i forhold til at positionere korrekt. 50 % af de adspurgte anvender korrekt standard, men denne er ikke baseret på korrekt viden omkring strålehygiejnen. Handlingen er baseret på andre parametre og kan således ændre sig til ukorrekt handling, fx i forbindelse med anskaffelse af nyt apparatur og ændring af undersøgelsesrum. For 30 % er det helt galt, stadig forudsat at vores forudsætning om at patienterne bør vende højre side mod røntgenrøret holder. Disse hospitaler har ikke den korrekte viden og deres standard er ukorrekt. 6.7 Diskussion og kritik af empiri I udarbejdelsen og analysen af vores empiri er vi stødt på nogle punkter, som vi finder det nødvendigt at forhold os kritisk til. I telefoninterviewet var der ikke aftalt tid med en bestemt radiograf eller røntgensygeplejerske, hvilket kunne have den indflydelse på interviewet, at den interviewede ikke fik nok tid til at tænke over spørgsmålet. Upåagtet vores gode hensigt med interviewet, havde vi ingen mulighed for at identificere os som radiografstuderende overfor den interviewede, hvilket kunne afføde en vis form for skepsis overfor spørgsmålene. Eventuel tvivl vedrørende spørgsmålet omkring lejring af pt. i forhold til røntgenrøret, ville måske være blevet fjernet, hvis der havde været mulighed for at vise en illustration af opstillingen. Dette 42

43 var der ikke mulighed for pr. telefon. Endelig er der risiko for den bias, at den interviewede kun talte for sig selv, og ikke tegnede afdelingen. Pilotprojektet inkluderede kun 2 radiografer fra samme røntgen afdeling. Projektet burde nok have omfattet 4-5 radiografer fra hver sin afdeling, for derved at kunne få uddybende kritik af pilotprojektet. Vi var til stede ved begge pilotprojekter, hvilket ikke var tilfældet ved den rigtige spørgeskemaundersøgelse. Det var vi, for personligt at diskutere eventuelle tvivlsspørgsmål. Pilotprojektet afdækkede ingen fejl og det faktum samt vor egen kritiske sans, gjorde at vi påbegyndte udsendelsen af spørgeskemaerne. Spørgeskema blev udsendt til en radiograf eller røntgensygeplejerske, men vi havde ingen mulighed for at kontrollere at det var de rigtige personer som svarede. Vi må dog gå ud fra at de adspurgte forholdte sig professionelt overfor vores undersøgelse. Desuden havde vi vedlagt et følgebrev (bilag 2) sammen med spørgeskemaet, som skulle være med til at sikre at det var en fagkyndig person som svarede på spørgsmålene. Spørgsmålene var udarbejdet efter en kvantitativ model med lukkede spørgsmål, hvilket gav meget entydige svar, for at tilgodese dét, indlemmede vi et kvalitativt element i spørgeskemaet, i form af et åbent spørgsmål. Dermed mener vi, at have udformet et spørgeskema der bidrager med data, som sammen med anden empiri og teori, vil kunne besvare spørgsmålene i vores problemformulering. Det optimale for vores undersøgelse ville have været, om alle landets røntgenafdelinger havde deltaget i spørgeskemaundersøgelsen. Dette ville dog have givet en stor mængde data, som vi ikke ville have haft mulighed for at bearbejde indenfor den tid der var afsat til bachelor projektet. For at understøtte resultaterne fra vores udarbejdede empiri, ønskede vi at afdække hvor mange røntgenundersøgelser af columna lumbalis der bliver foretaget i hele Danmark pr. år. Danmarks Statistik lå ikke inde med de nødvendige tal og Sundheds Styrelsen ville kun viderebringe oplysninger mod betaling. Havde vi haft disse tal, kunne vi bla. have opdelt vore strater anderledes og vi kunne have brugt tallene til, tilnærmelsesvis, at beregne en årlig besparelse i effektiv dosis på landsplan. Vores samarbejdshospital leverede rådata fra 20 røntgenundersøgelser af columna lumbalis, og dette kan synes at være for få undersøgelser at arbejde videre på, men den efterfølgende T- 43

44 test validerer rådata, idet den viser at den statistiske sandsynlighed for at resultaterne er udtryk for tilfældighed er under 1 %. Det er en styrke i vores projekt, at andre som ønsker at udføre lignende beregninger, blot kan anvende data fra egne laterale columna lumbalis optagelser og få den samme procentuelle forskel. MCNP beregningsprogrammet er ikke virkeligheden. Det benytter sig af et fantom, udstyret med både testes og ovarier. At det er et fantom, betyder at der ikke tages højde for de anatomiske varianter der er mennesker imellem, samt at patientens anatomi vil ændre sig lidt, alt efter om patienten står op eller ligger ned, ved en røntgenundersøgelse. Fantomet har armene ned langs siden. Adspurgt om det ikke er en fejlkilde, svarer afdelingsleder Peter Grøn, SIS, at det kun har en ringe betydning og det har det ingen indvirkning på forskellen i effektivdosis højre og venstre side imellem. Modellen er godkendt, anvendt og anbefalet af SIS, hvilket gør den valid. Resultaterne af vores empiri viser at der er en forskel i dosis til patienten om strålegangen er fra højre eller venstre. NRPB har i 1994 udgivet en tabel, som viser at røntgen af lateral columna lumbalis med en filtrering på 3 mm AL og 70 kv vil give 61,9 % mere dosis til patienten når strålegangen er fra venstre. Med samme filtrering og 80 kv er forskellen på 61,3 % (Hart D., Jones DG, Wall BF, side 18) (bilag 16) Vores empiri viser en forskel på ca. 100 %, eller en fordobling af effektiv dosis. Sammenlignet med tallene fra NRPB, peger de dog begge i samme retning: Væsentlig øget dosis til patienten når strålegangen er fra venstre. 44

45 7.0 Konklusionsafsnit 7.1 Konklusion I vores arbejdshypotese postulerede vi, at der strålehygiejnisk set, er én side af patienten, som det er korrekt at vende mod strålekilden. Vi har fundet belæg for at denne påstand holder, idet vi med et beregningsprogram MCNP fra SIS, og patientdata fra et samarbejdshospital, har beregnet at den effektive dosis fordobles når patienten vender venstre side mod strålekilden frem for højre. Disse resultater er ikke tilfældige, men har en signifikansværdi svarende til p<0.01. NRPB har i 1994 beregnet sig frem til mindre forskel, nemlig 61,3 %. Denne forøgelse af effektiv dosis vil, ifølge ICRP, medføre en forøgelse i antallet af fatale- og nonfatale cancertilfælde, svære genetiske skader og tab af leveår. I vores arbejdshypotese postulerede vi endvidere, at ikke alle røntgenafdelinger var bekendt med hvilken side patienten bør vende mod strålekilden. Denne påstand har vi også fundet belæg for. Et telefoninterview med 94 % af landets offentlige hospitaler viste, at kun 63 % som standard vender patientens højre side mod røntgenrøret. En supplerende spørgeskemaundersøgelse, indikerer, at disse 63 % `s valg kan være baseret på et tvivlsomt grundlag; idet spørgeskemaundersøgelsen viste at i 71 % af de tilfælde hvor patienterne var positioneret korrekt, var dette ikke baseret på korrekt strålehygiejnisk viden. Andre parametre såsom rummets indretning, at patienten havde ryggen mod radiografen, samt hvad der blev betragtet som værende mindst belastende for patienten gjorde sig her gældende. 60 % af deltagerne i spørgeskemaundersøgelsen mente, at der ingen strålehygiejniske forskelle var mellem de to positioneringer. Ved analyse af sammenhæng mellem strålehygiejnisk viden og valg af procedure viste spørgeskemaundersøgelsen, at alle afdelinger med korrekt viden, uden undtagelse, anvendte korrekt procedure. De resterende afdelingers valg var baseret på andre parametre enkelte nedprioriterer ligefrem strålehygiejnen i deres valg af procedure. Resultaterne fra spørgeskemaet skal dog tages med det forbehold, at antallet af informanter er for lille til at generalisere ud fra. Ovenstående taget i betragtning, afdækker vores undersøgelse således et markant misforhold mellem lovgivningens klare intentioner, om at der skal anvendes så lave doser som diagnostisk muligt og den praksis som udfolder sig i klinikken for så vidt angår rtg. af columna lumbalis. 45

46 7.2 Perspektivering Vores resultater har vist, at der er god grund til at forholde sig kritisk til sit arbejde som radiograf. Vores undersøgelse bearbejder kun lateral røntgenoptagelse af columna lumbalis, og selv om det er en hyppigt forekommende undersøgelse på de fleste røntgenafdelinger rundt om i landet, så er det kun en ud af en række røntgenundersøgelser. Der kan stilles spørgsmålstegn ved generaliserbarheden af vores spørgeskemaundersøgelse, men vi mener ikke, at dette bør få opsættende virkning i forhold til at handle på den samlede opgaves fund. Validiteten af Monte Carlo beregningerne og telefoninterviewets afdækning af, at kun 63 % af afdelingerne anvender korrekt procedure i forbindelse med rtg. af lateral columna lumbalis, er i sig selv grund nok til at tage initiativer, således at effektiv dosis kan bringes ned. Vi mener at forskellen i effektiv dosis, de to positioneringer imellem, er så fatal at alle radiografer bør informeres om dette forhold. Derfor planlægger vi at udarbejde en artikel til vores fagblad Radiografen. Endvidere har vi til hensigt at skrive til landets amtsfysikere, da disse er juridisk forpligtigede til at sørge for at patientdosis optimeres (bekendtgørelse nr. 975 af 16. december 1998, 34, side 5). Samtidig spiller de en central rolle i forbindelse med udarbejdelse og ajourføring af røntgenafdelingernes kvalitetshåndbøger. Vi finder, at disse håndbøger bør beskrive hvorledes patienterne skal positioneres. Endvidere vil vi informere de personer, som udfører klinisk audit, således at de kan sikre at røntgenafdelinger, som mangler eller anvender forkert procedure får rettet deres praksis. Endelig vil vi tage kontakt til SIS, da vi mener at en revision af deres publikation: Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser vil være rimelig. Publikationen opremser en række faktorer, som har indflydelse på dosis til patienten, og vi mener at en tilføjelse, som nævner positionering af patienten, vil være relevant. På et overordnet plan finder vi det også ønskværdigt, at forskningen i den biologiske strålingseffekt i lavdosisområdet intensiveres, da uklarheder heromkring ikke er til gavn for nogen grupper. Afslutningsvis vil vi nævne, at vores undersøgelse kunne danne udgangspunkt for et MTV projekt (medicinsk teknologivurdering). Herved kunne man sikre optimal kvalitet i den samlede røntgenundersøgelse af columna lumbalis. 46

47 8.0 Litteraturliste Bushong, S., Radiologic science for technologists, Mosby, 2001 Side , og 502. Emil Kruuse, Kvantitative forskningsmetoder i psykologi og tilgrænsende fag Dansk Psykologisk Forlag, 4. udgave 1. oplag side og EU Rådsdirektiv 97/43 EURATOM, af 30. juni 1997 Tilgængelig på: 06/ Fosbinder R, og Kelsey C, Essentials of Radiologic Science, The Mcgraw-Hill Companies, Inc Hart D., Jones DG, Wall BF, Estimation of effective dose in radiology from entrance surface dose and dose-area product measurements. NRPB -262, Chilton: NRPB, 1994 Haug, E., Sand, O., & Sjaastad, Ø. Menneskets fysiologi, G.E.C. Gad 2000 side 75 ICRP Annals of the ICPR publication Recommendations of the International Commission on Radiological Protection Adopted by the commission in november 1990, vol. 21 no. 1-3, Pergamon Press. (Kapitel 2 og 3) Johansen K, Basal sundhedsvidenskabelig statistik, Munksgaard 1. udgave, 1. oplag 2002, side Launsø L, og Rieper O Forskning om og med mennesker, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 4. udgave, 1. oplag, 2000 side 13 40, , Rienecker L, og Jørgensen P S, Den gode opgave Samfundslitteratur, 2. udgave 2000, 2. oplag 2001 side Røntgenbekendtgørelse nr 975 af 16/12/1998, Sundhedsstyrelsen 47

48 Sundhedsstyrelsen, SIS. Strålehygiejne for radiografstuderende, Odense, 2003 Vejledning om referencedoser for røntgenundersøgelser udarbejdet af SIS den 26. marts undersoegelser.pdf 10/ Artikler: Etiske retningslinjer for sykepleieforskning i Norden The Northern Nurses Federation (NNF) side / Methods to influence response to postal Questionnaires af Edwards, P. et al 05/ ICRP s 2005 anbefalinger, som er et udkast til afløsning af pub / Bilagsliste Bilag 1: Eksponeringsdata fra samarbejdshospital. Bilag 2: Følgebrev til spørgeskema. Bilag 3: Spørgeskema. Bilag 4: Monte Carlo resultat, Højre største gruppe. Bilag 5: Monte Carlo resultat, Venstre største gruppe. Bilag 6: Monte Carlo resultat, Højre mellemste gruppe. Bilag 7: Monte Carlo resultat, Venstre mellemste gruppe. Bilag 8: Monte Carlo resultat, Højre mindste gruppe. Bilag 9: Monte Carlo resultat, Venstre mindste gruppe. Bilag 10: Monte Carlo resultat, Højre største konstruerede gruppe. Bilag 11: Monte Carlo resultat, Venstre største konstruerede gruppe. Bilag 12: Monte Carlo resultat, Højre mellemste konstruerede gruppe. Bilag 13: Monte Carlo resultat, Venstre mellemste konstruerede gruppe. Bilag 14: Monte Carlo resultat, Højre mindste konstruerede gruppe. Bilag 15: Monte Carlo resultat, Venstre mindste konstruerede gruppe. Bilag 16: Hart D., Jones DG, Wall BF, Estimation of... tabel 8. 48

49 Bilag 1: LATERAL COLUMNA LUMBALIS PROJEKT Vejledning: Aflæsningerne skal bruges til, at danne sig et indtryk af den gennemsnitlige tykkelse på en patient. Data vil blive divideret og brugt i et dosisberegningsprogram! Skemaet skal kun udfyldes i forbindelse med optagelse af lateral columna lumbalis! FOA og FFA aflæses inde hos patienten, Kv og mas aflæses på pulten lige efter eksponering, feltstørrelse måles på den færdige film. Udfyldte skemaer samles i én mappe. RUM NR.: kv: mas: Grov fokus (sæt kryds) Fin fokus (sæt kryds) FOA: (fokus objekt afstand) FFA: (fokus film afstand) Feltstørrelse: (målt på den færdige film) 49

50 Bilag 2: Odense Kære Røntgenafdeling Vi er tre radiografstuderende, som er ved at lave vores afsluttende bacheloropgave. I den forbindelse håber vi, at I vil hjælpe os ved at bruge nogle få minutter på vedlagte spørgeskema, som er afgørende for vores opgave. Vores opgave søger at belyse forholdene omkring røntgen af lateral columna lumbalis. Vi har i den forbindelse udvalgt 20 røntgenafdelinger, som udgør et repræsentativt udsnit af landets offentlige sygehuse, herved er jeres afdeling blevet inddraget. Det er selvfølgelig frivilligt om I vil deltage, men vi håber det som sagt, da en høj besvarelsesprocent er med til at validere vores undersøgelse. Svarene vil i den færdige opgave blive anonymiseret. Det håndskrevne nummer på skemaet tjener alene til vores kontrol af, om vi får svar fra alle afdelinger, hvilket skal registreres i anonymiseret form i vores opgave. Vi forestiller os, at personen som svarer på skemaet, er en som enten er vant til at udføre mange rtg. optagelser af columna lumbalis, eller er superbruger på området. Skulle I ønske det, sender vi gerne den færdige opgave til Jer elektronisk, angiv da adresse: Af hensyn til vores opgave beder vi Jer returnere spørgearket senest den 12. november. Har I spørgsmål til spørgeskemaet, er I meget velkomne til at kontakte os på en af nedennævnte adresser/ telefonnumre Med venlig hilsen og på forhånd tak for hjælpen! Dennis M. Andersen tlf [email protected] Claes R. Hansen tlf [email protected] Jørgen Groth tlf [email protected] 50

51 Bilag 3: Vejledning til skemaet: Der skelnes ikke mellem om patienten ligger eller står. Der må gerne sættes flere krydser i punkt 2. Hvis I afkrydser Anden patologisk årsag i punkt 2, angiv da venligst sygdommen. Gradueringerne i punkt 2: Meget ofte, Ofte, Jævnligt, o.s.v. skal ses i forhold til den samlede mængde af undersøgelser, altså ikke om det er ofte eller sjældent, at I vender en patient med scoliose. 1. I forbindelse med røntgen af lateral columna lumbalis, hvordan placeres patienten da i forhold til røntgenrøret?: Oftest venstre side mod røntgenrøret Oftest højre side mod røntgenrøret 2. Når I afviger fra denne placering af patienten, er det fordi: (sæt gerne flere krydser, hvis det er aktuelt). Patienten har scoliose: Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Der ønskes øjenkontakt med dårlig patient: Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent 51

52 Anden patologisk årsag (angiv venligst hvilken): Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Af hensyn til patientens velbefindende: Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Anden årsag: (angiv venligst hvilken): Meget ofte Ofte Jævnligt Sjældent Meget sjældent Hvor ofte afviger I, i det hele taget fra standarden, i forhold til placering højre/venstre side mod røntgenrøret?: Mere end 40 % af tilfældene Mere end 30 % af tilfældene Mere end 20 % af tilfældene Mere end 10 % af tilfældene Mindre end 10 % af tilfældene 52

53 3. Hvilken side, mener I, er strålehygiejnisk mest korrekt, at patienten har mod røntgenrøret?: Venstre side mod røntgenrøret. Højre side mod røntgenrøret. Der er ingen forskel. Ved det ikke. 4. Eventuelle kommentarer til ovenstående: Ja, vi giver tilladelse til at blive ringet op, hvis der i ovenstående er brug for, at få uddybet og afklaret evt. misforståelser. Nej, vi ønsker ikke at blive kontaktet Mange tak for Jeres deltagelse Med venlig hilsen Radiografstuderende Claes R. Hansen, Jørgen Groth og Dennis M. Andersen 53