Lepra læsioner på humeri; en undersøgelse på den mediale epikondyl af spor efter ulnaris nervens involvering ved sygdommen Lepra

Transkript

1 Lepra læsioner på humeri; en undersøgelse på den mediale epikondyl af spor efter ulnaris nervens involvering ved sygdommen Lepra Projektopgave i biologisk antropologi Af Mia L. G. Bitsch, , eksamensnr.: Eksaminator: Jesper Lier Boldsen Afleveringsdato: d ADBOU, SDU, Odense 1

2 Indholdsfortegnelse: Forside: s. 1 Indholdsfortegnelse: s.2 Indledning: s.3 Om Lepra: s.4 o Smitte: s.4 o Klassifikation: s.4 o Historie: s.5 o Symptomer og diagnose: s.6 o Diagnose af Lepra på knogler: s.7 Ulnaris nerven og det perifere nervesystem: s.10 o Nerveinvolvering ved forskellige typer af spedalskhed: s.12 Sct. Jørgensgården: s.14 o Odenses spedalskhedshospital: s.14 Sortebrødrene: s.16 Materiale og metoder: s.17 o Materiale: s.17 o Metoder: s.17 Resultater: s.19 o Fordeling af diagnoser efter køn og alder: s.19 o Fordeling af læsioner: s.20 o Læsioner på humerus: s.21 Diskussion: s.28 Konklusion: s.30 Bilag: s.31 Illustrationsfortegnelse: s.32 Litteraturliste: s.33 2

3 Indledning: Dette er en redegørelse af de resultater og observationer, der blev gjort i forbindelse med et projekt omhandlende en evt. lepra relateret læsion dorsalt på den mediale epikondyl på humerus. Der blev brugt biologisk antropologiske metoder til observation og registrering af individer fra en kendt spedalskheds kirkegård i Odense. Køns og aldersbestemmelse og diagnosticering af lepra på humane knogler blev registreret og styrken af diagnoserne testet i statistikprogrammet lambda. Projektets sigte var at undersøge og besvare, hvorvidt et flertal af individerne fra lepra kirkegården kunne diagnosticeres som positive for lepra og videre herfra, om der kunne findes en læsion på den mediale epikondyl på humerus, der hvor ulnaris nerven passerer knoglen ubeskyttet. Der blev udvalgt en kontrol kirkegård, som også blev registreret efter gængse biologisk antropologiske metoder for at konstatere, hvorvidt en evt. læsion var til stede hos individer, som scorede negativt for sygdommen. Hvis det kan konstateres, at der jævnligt forekommer en læsion på det omtalte knoglestykke hos individer, som kan scores for spedalskhed, har man fundet endnu et kriterium at gå efter i det praktiske diagnosticerings arbejde i den biologiske antropologi. Da lepra angriber det perifere nervesystem, og det vides, at ulnaris nerven passerer den mediale epikondyl uden beskyttelse på dette sted, samt at bakterien ville have gode trivselsforhold, idet den trives bedst på køligere steder, gav det god mening at udvælge netop dette punkt på humerus som en mulig kandidat til udvikling af flere diagnose kriterier, end man på nuværende tidspunkt er i besiddelse af. 3

4 Om Lepra: Lepra, spedalskhed eller Hansens sygdom er en smitsom, kronisk sygdom, som angriber huden, perifere nerver, knogler og det nasale væv. Sygdommen forårsages af mycobacterium leprae, en af få kendte organismer, som ikke kan dyrkes in vitro, hvilket besværliggør studiet af den betydeligt. 1 Smitte: Man er endnu ikke fuldstændig sikker på at have afdækket alle smitteveje, men der er bred enighed om, at en af smittevejene, og den hyppigste, er ved dråbeinfektion, altså inhalation af baciller, som derefter trænger ind i næsens slim og breder sig derfra. En anden smittekilde er direkte kontakt, men dette er mindre hyppigt og forudsætter berøring af åbne læsioner. 2 Et individ, som bliver smittet, udvikler ikke nødvendigvis sygdommen, idet graden af sygdommens alvorlighed afhænger af det enkelte individs immunrespons, men individet kan alligevel være smittebærer. 3 Klassifikation: Lepra klassificeres i følgende grupper: lepromatous (TT), tubercoloid (LL) samt de tre mellemgrupper, som læner sig henholdsvis mest mod TT eller LL eller befinder sig på et mellemstadie. Disse tre benævnes BT, BL og BB (borderline). 4 Hvorvidt en patient hører til i den ene eller den anden gruppe, afhænger af deres immunrespons, og patienter kan desuden op eller nedgradere, således at et individ kan være LL til at starte med og senere opgradere til TT og omvendt. 5 De forskellige typer af lepra adskiller sig fra hinanden i måden de påvirker hud og nerver og ved indhold af baciller i slim og læsioner. På fig. 1 og 2 ses, hvorledes de forskellige typer af sygdommen gør sig gældende i forhold til type af læsioner, indhold af baciller samt reaktion på lepromin testen, som er en af metoderne, der bruges til at afgøre hvilken klasse patienten tilhører. 6 1 Torres et al. 2002, s Wadia 1997, s. 4 3 Stanford & Stanford 2002, s Aufderheide & Rodríguez Martín 1998, s Samme, s Uplekar 1997, s

5 fig. 1 fig. 2 Historie: Der findes skriftlige kilder, som fortæller om sygdomme, der kan tolkes som spedalskhed, fra Ægypten, der kan dateres til mellem 1500 og 1200 f.v.t. og fra Indien fra omkring år 600 f.v.t.. 7 Desuden kendes bl.a. beskrivelser fra græske læger fra den hellenistiske periode samt fra romerske forfattere. Der er i dag enighed om at den sygdom, der nævnes i Biblen, som man traditionelt har tolket som lepra i virkeligheden er en anden hudlidelse. 8 7 Lechat 2002, s Samme 5

6 Det menes at sygdommen har spredt sig fra østen via romerske felttog til først Gallien og Tyskland og dernæst resten af Europa. 9 Da man nåede middelalderen var lepra en relativt hyppigt forekommende sygdom i Nordeuropa og således også i Danmark, hvor den især huserede i årene mellem 1350 og Sygdommen er sandsynligvis blevet indført i Amerika først og fremmest via europæiske emigranter og dernæst via indførsel af afrikanske slaver. 11 Lepra har bredt sig og er dernæst så godt som forsvundet på forskellige lokaliteter, uden at nogen helt kan forklare, hvorfor og hvordan den er forsvundet. 12 En af grundende kan tænkes at være den isolation, der er blevet påbudt lepra patienter gennem historien. I dansk middelalder blev der etableret de såkaldte Sct. Jørgensgårde (leprosarier) til individer, som var ramt af spedalskhed. Efter opdagelsen af effektive antibiotika og dernæst udviklingen af behandlingen til at omfatte kombinationer af flere forskellige medikamenter tilpasset den enkelte type af lepra 13 er sygdommen stort set udryddet fra Europa, mens den stadig bliver betragtet som et offentligt helseproblem i f.eks. Indien og Brasilien. 14 Symptomer og diagnose: Det første tegn, på at et individ er blevet smittet med lepra, vil oftest være et blegt, følelsesløst område på huden. Andre tegn er tab af følelse og forstørrelse/fortykning af perifere nerver. Men klinisk diagnose er svær, da sygdommen kan antage mange former. 15 Ved LL typen er de tidlige hudlæsioner hypopigmenterede med eller uden tab af følelse. I det tidlige stadie er disse læsioner svære at identificere. TL viser følelsesløse, hypopigmenterede og veldefinerede læsioner, mens læsioner, som optræder i et tidligt stadie af BB ikke har diagnostiske kendetegn. 16 Det første udtryk for LL typen, vil være kronisk tilstoppet næse (rhinitis), som typisk ikke vil drive det smittede individ til at opsøge læge. I nogle tilfælde bliver sekretet fra næsen dog klumpet og med en form for skorpe og i mindre hyppigt forekommende tilfælde indeholder sekretet blod. Ved fremskreden sygdom kan man observere rhino maxilla syndromet, som er unikt for LL typen af lepra og medfører erosion af 9 Samme, s Boldsen og Mollerup, 2006, s Lechat 2002, s Meima et al. 2002, s Stanford & Stanford 2002, s McDougall 2002, s Uplekar 1997, s Samme, s. 21 6

7 knoglerne omkring næse og overkæbe og dermed følgende deformitet af det bløde væv, såkaldt saddle nose. 17 Et andet sted, som ofte angribes er øjnene og uden behandling i tide kan dette medføre permanent tab af synet. 18 Patienter vil i nogle tilfælde melde om følelsesløshed i hænder eller fødder eller muskelsvaghed og i sjældne tilfælde vil disse forekomme uden hudlæsioner. 19 Uden behandling vil sygdommen medføre svære deformiteter og handicaps. Mere end en fjerdedel af patienter vil udvikle deformitet eller handikap, og næsten halvdelen af disse er livsvarige. 20 En sygepasser eller sygehjælper, som kigger efter lepra vil typisk se efter eller spørge til følgende: Hudlæsioner og evt. manglende følelse i disse. Fortykkelse af nerver Svaghed eller følelsesløshed i hænder og/eller fødder Til sidst vil man udføre en skin smear test. 21 Diagnose af lepra på knogler: Den patologiske effekt af infektion ved mycobacterium leprae på den enkelte knogle adskiller sig ikke, fra den der opstår ved andre infektionssygdomme. Det, som gør, at lepra kan konstateres på knoglerne, er distributionen af disse læsioner. 22 Læsioner som skyldes lepra vil være at finde på underbenene, på hånd og fodknogler og i næse svælg området af kraniet. LL typen vil optræde bilateralt, mens en unilateral forandring kan skyldes TT. Der ses inflammatoriske forandringer i cortex samt efterfølgende periostitis (fig. 3) og i fremskredne stadier osteomyelitis (fig. 4), 23 som i modsætning til periostitis, der kun involverer cortex, også involverer marvhulen Aufderheide & Rodríguez Martín 1998, s Samme, s Uplekar 1997, s Jardim et al. 2002, s ILEP, 2001, s Manchester 2002, s White & Folkens 2005, s Samme 7

8 fig. 3 fig. 4 Ved LL typen sker der en langsom fremadskriden af osteomyelitis og cystisk destruktion af knoglerne. Det er oftest hænder og kranium, der er involverede, fordi smitten føres hertil fra slim og hudlæsioner. Da de perifere nerver altid er involverede ved typen LL, sker der her alvorlige neuropatiske forandringer, som skyldes inflammation stammende fra bakteriel invasion. Dette ses i form af periostitis og udtynding eller total resorption af knogler i især hænder og fødder Vigatorita, 2008, s

9 Forandringer på fibula og tibia forefindes næsten altid ved lepra. Der sker en inflammatorisk reaktion i form af absorption og reparation på den distale halvdel og op til de nederste to tredjedele af disse knogler. Det menes at disse læsioner skyldes lokal respons på infektion i fødderne. 26 Som hovedregel vil man undersøge knoglerne fra et individ for lepra ved at kigge efter rhino maxilla syndromet også kendt som facies leprosa, der fremtræder med absorption af spina nasalis anterior, remodellering af næsehulens åbning, inflammation i ganen og/eller tilbagetrækning af den alveolære proces på overkæben (maxilla) 27 (fig. 5 a,b,c), samt efter periostitis på underbenenes knogler. fig. 5 a,b,c a b c Dernæst kan der ses efter absorption af phalangis, metacarpaler og tarsaler, remodellering af metatarsaler, periostitis, osteitis, osteomyelitis i hånd og fodknogler, samt fusion af og blyantslignende deformitet af leddene mellem metacarpaler og phalangis og mellem metatarsaler og phalangis. Andre sygdomme viser lignende spor på knoglerne. F.eks. kan både næseåbningen såvel som tibia og fibula være påvirket på samme vis af treponima sygdomme, mens forandringer i hænder og fødder f.eks. kan skyldes arthritis. Derfor lægges der vægt på distributionen af læsionerne på skelettet, når der undersøges for lepra Manchester 2002, s Schultz & Roberts 2002, s Samme, s. 90 9

10 Ulnaris nerven og det perifere nervesystem: Det perifere nervesystem dækker al nervevæv udenfor centralnervesystemet (hjerne, rygsøjle og optiske nerver). Dets funktioner er at forbinde det centrale nervesystem med ydre stimuli samt at udføre de ordrer som centralnervesystemet reagerer med f.eks. at føle smerte ved skader. Den afdeling af det perifere nervesystem som kaldes plexus brachialis dækker et komplekst netværk af nervefibre, der løber fra rygsøjlen gennem halsen og armhulen ud i armen, hvor den deler sig i tre nervestrenge. (fig. 6) Disse er ansvarlige for nerveforbindelser til hud og muskler i armen. fig. 6 Den mediale af disse nervestrenge deler sig, som de øvrige nervestrenge, yderligere. Herfra udløber ulnaris nerven, nervus ulnaris. (fig. 7)Denne nerve sørger for forbindelse til de fleste muskler i hånden og er således ansvarlig for de fleste af håndens finere og koordinerede bevægelser. Den giver desuden forbindelse til to muskler i underarmen Russell 2006, s

11 fig. 7 Ulnaris nerven løber direkte, men skjult, gennem armen, idet den går igennem det mediale hoved af triceps, passerer bagsiden af albuen, løber ned gennem underarmen under flexor carpi ulnaris og ender med at bevæge sig ind i Guyons tunnel ved håndleddet. 30 Idet ulnaris nerven passerer albuen er den mest sårbar, da den netop på dette sted ikke er beskyttet af en muskel og kun befinder sig mellem hud og den mediale epikondyl på humerus. 31 (fig. 8 a,b) Fig.8 a fig. 8 b 30 Samme 31 Samme, s

12 Det perifere nervesystem kan bl.a. blive beskadiget af infektioner, traumer, fejlernæring og kemisk eller biologisk forgiftning. 32 Beskadigelse af ulnaris nerven kan medføre tab af følelse i fjerde og femte finger og huden, der dækker disse. Ved en total beskadigelse af ulnaris nerven mistes evnen til fint koordinerede bevægelser af hånden. Ved en alvorlig læsion på ulnaris nerven vil den fjerde og til dels den femte finger blive holdt i en konstant sammentrukket position kendt som clawhand, som ved manglende fysioterapi og behandling kan blive permanent. 33 Ulnaris nerven er et af de steder, der oftest angribes af mycobacterium leprae, 34 hvorfor denne tilstand bl.a. kan forekomme hos lepra patienter. Nerveinvolvering ved forskellige typer af spedalskhed: Ved LL typen af spedalskhed opstår der tidligt i sygdomsforløbet talrige maculae (pletter med farveforandring) og papulae (afgrænset, eleveret område)og mange forstørrede nerver uden synlig tab af funktion. Dette tab vil dog forekomme efterhånden, i områder hvor bacillerne er mest aktive. De perifere nerver rammes mest, hvor de er overfladiske, idet mycobacterium leprae trives bedst i køligere væv. Fortykkelse af nerver forværret af eksternt tryk og gentaget trauma er hovedårsagen. F.eks. bliver ulnaris nerven mest påvirket i området cm proximalt for olecranon fordybningen på humerus. Beskadigelse af ulnaris nerven kan medføre tab af følelse i hånden, men dette kan også skyldes skader på hud nerver. 35 TT typen af sygdommen adskiller sig herfra, idet nerver, som bevæger sig under et angrebet område af huden, vil blive inficerede proximalt for dette område, og der opstår på denne baggrund forstørrelse af nerven. En af de nerver, som almindeligvis rammes er ulnaris nerven. Immunrespons indeni nerverne kan føre til nekrose og dannelse af kolde abscesser. (fig.9) Dette forekommer oftest i ulnaris nerven og peroneus nerven, som befinder sig i området ved fibula. 36 (fig.10) 32 Wadia 1997, s Russell 2006, s Uplekar 1997, s Samme 36 Samme, s

13 fig. 9 fig

14 Sct. Jørgensgården: Sct. Jørgensgårde var specialhospitaler også kendt som leprosarier, beregnet til at huse lepra patienter. I Danmark var de i brug i middelalderen, primært i det 14. århundrede, hvor sygdommen var på sit højeste herhjemme. De første leprosarier blev bygget i Danmark i 1200 tallet, og de sidste spedalskhedshospitaler her i landet blev lukket efter kongeligt dekret i 1542, idet sygdommen stort set var udryddet i Danmark ved slutningen af det 15. århundrede. 37 Hospitalerne fik deres navn efter den katolske helgen Sct. Jørgen, som bl.a. er skytshelgen for de spedalske. De patienter som opholdt sig i leprosarierne var i begyndelsen frivilligt indlagte, men senere blev der tale om tvangsindlæggelse. Da man var bange for smittefaren blev det normal procedure, at folk som blev diagnosticerede med spedalskhed skulle isoleres, og der blev visse steder endog afholdt en dødsmesse for vedkommende, idet man nu var død for omverdenen. 38 Det vil sige, at man som smittet tilbragte resten af livet på Sct. Jørgensgården, og der var derfor ifølge sagens natur behov for tilhørende kirkegårde til at begrave de spedalske. Sct. Jørgensgården blev oprettet udenfor bymuren pga. smittefaren, men i nærheden af byen ved landevejen. Hvert leprosarium havde et vist område tilknyttet, hvorfra det havde pligt til at optage smittede patienter til isolering og behandling. 39 Som regel var spedalskhedshospitalet i besiddelse af de bygninger, som kræves for at være et selvforsynende landbrug (stalde, værksteder) samt beboelseshuse, egen kirke og begravelsesplads. Hospitalet overtog patientens ejendele og desuden skaffedes der midler ved bl.a. almisse indsamlinger. Udover patienterne var der et raskt personale, som bl.a. bestod af en forstander, en præst og et antal frivillige patientplejere. 40 Odenses spedalskhedshospital: Odenses leprosarium blev sandsynligvis oprettet i 1200 tallet. Det omtales i kilder fra 1291 og under navnet Sct. Jørgen første gang i 1483, mens udgravningen af området viste, at bygningerne var anlagt i anden halvdel af 13. århundrede. Efter reformationen blev Odenses Sct. Jørgensgård nedlagt og skænket til 37 Boldsen & Mollerup 2006, s Møntergården, s Samme 40 Samme 14

15 Gråbrødre Kloster i Herefter blev patienterne flyttet til det almene hospital. Kirkegården blev gjort til fattigkirkegård i 1551 og blev således ved at være i brug i det mindste til slutningen af 1500 tallet. 41 Sct. Jørgensgården i Odense blev anlagt udenfor byen som skik var og befandt sig øst for den daværende bykerne og nord for den østgående landevej 42, det område som i dag afgrænses af Sct. Jørgensgade og Ridehusgade. 43 Ved udgravningen i blev der fundet rester af en kirke, en gravplads og en gård 44 samt knogler fra 1122 individer, hvoraf 233 var begravet i kister, mens størstedelen var lagt direkte i graven. Et enkelt individ blev fundet i kirkens skib i en muret grav. Der blev gjort forholdsvis få fund af genstande på individerne og i disse tilfælde drejede det sig om f.eks. spænder, en skaks eller mønter. 45 De udgravede individer opbevares i dag på ADBOU i Odense. 41 Christensen 1988, s Samme 43 Beretning, s Samme, s Samme, s

16 Sortebrødrene: Sortebrødrene (således kaldet pga. deres sorte kutter), eller Dominikanerordenen, var tiggermunke, som opførte klostre i byerne i middelalderen. Ordenen blev grundlagt 1215/16 af Domingo de Guzman (Sct. Dominicus). Som flere andre munkeordener afgav de løfte om fattigdom og skulle leve af almisser. Blandt deres pligter var at prædike, afholde messer samt at tage sig af syge og svage i byen. 46 Sortebrødrene menes at have oprettet deres kloster i Odense før 1252 og klostret lå i den nordøstlige del af den daværende by. Sortebrødre klostret blev anlagt på et i forvejen bebygget område. 47 Klosteranlægget indeholdt foruden selve klostret også en kirke og udgravninger har desuden afsløret en køkkenafdeling og en kirkegård. Efter reformationen blev Sortebrødre klostret sammen med bl.a. Sct. Jørgensgården og Helligåndshospitalet lagt sammen til Odense Hospital. 48 En del af kirkegården fungerede fortsat som offentlig gravplads indtil begyndelsen af det 17. århundrede, mens kirken blev revet ned i Efter udgravningerne af området ved Sortebrødre Torv blev der identificeret i alt 624 individer 50, som i dag opbevares på ADBOU i Odense. 46 Middelalderinfo Christensen 1988, s Samme, s Boldsen & Mollerup 2006, s Samme 16

17 Materiale og metoder: Materiale: Det undersøgte skeletmateriale stammer fra henholdsvis Sct. Jørgensgården, Odense og Sortebrødre Kloster, Odense. Skeletterne fra den førstnævnte lokalitet er naturligvis valgt pga. pladsens status som leprosarium, mens Sortebrødre materialet er udvalgt som kontrolgruppe, dels fordi kirkegården er repræsentativ for samme tidsperiode som leprosariet, og dels fordi den også er geografisk tilsvarende placeret. Således må det forventes at materialet fra Sct.Jørgen kan scores positiv for lepra, og at det modsatte gør sig gældende for Sortebrødre materialet, mens de er sammenlignelige både geografisk og kronologisk. Fra disse to kirkegårde er individerne herefter udvalgt tilfældigt. Efterfølgende er materialet blevet kasseret, hvis ikke det indeholdt mindst en humerus med en intakt medial epikondyl. Da den mediale epikondyl ofte er slidt væk eller beskadiget postmortem, blev det skønnet, at der ikke kunne stilles som kriterium, at begge mediale epikondyler skulle være til stede. Desuden var det nødvendigt for at kunne score enten positiv eller negativ for lepra, at mindst en af de knogler var i behold, hvorpå man sædvanligvis kan konstatere forandringer, der kan skyldes lepra. Altså maxilla, fibula og/eller 5. metatarsal. Desuden kan siges, at der udelukkende er kigget på voksne individer, dvs. at individet er blevet bestemt til at være mindst 15 år gammel og med bækkenets tre dele fuldt fusionerede. Denne beslutning blev truffet for at retfærdiggøre kønsbestemmelse af individerne. Vigtigst i denne forbindelse var dog, at epifysen på den mediale epikondyl ikke fusionerer fast på humerus før ved 15 års alderen. I alt blev der, efter ovenstående kriterier, undersøgt 120 individer fra Sct. Jørgensgården, hvoraf de 61 er mænd og de 59 kvinder. Fra Sortebrødre blev der kigget på 107 individer, som fordelte sig på 56 mænd og 51 kvinder. Metoder: Kønsbestemmelse blev udført ved at observere individets kranium, bækken samt resten af knoglernes robusthed og størrelse. Alder blev sat efter observation af graden af fusion af epifyser, nedbrydning af skelettet, evt. forbening af brusk, slid eller mangel på samme, læbedannelse ved led, evt. tandudfald, graden af kraniesuturernes fusion, pubis symphysis, ribbensender og knoglernes generelle tilstand vejet op imod evt. slid, som måtte skyldes fysisk arbejde eller sygdom. Både køn og alder blev i første omgang sat i 17

18 henhold til standard manual og tilhørende skemaer fra ADBOU, Odense. 51 For overskuelighedens skyld er aldrene ved opgørelsen indsat i forudbestemte intervaller , og 35+ år. Ved registrering for lepra fulgtes ligeledes standarder, som de er sat på ADBOU, Odense. Der blev scoret for 8 læsioner; remodellering af kanten af næseåbningen på maxilla, bedbrydning af spina nasalis anterior, tilbagetrækning af den alveolære proces på maxilla, inflammation i og evt. perforering af palatine processen på maxilla, opsvulmning af fibula, exostoser på fibula, forandringer på 5. metatarsal og fusion af håndens phalangis, således som de står beskrevet og forklaret i ADBOUS manual for registrering af sygdomme. 52 Derefter blev 7 af disse læsioner (dvs. alle undtagen fusion af phalangis på hænderne, som ikke forefindes ofte i skeletmaterialet) brugt til beregning af, hvorvidt individet kunne scores positiv eller negativ for lepra. Denne beregning kan foretages i lambda programmet, som er udviklet til at teste styrken af netop denne diagnose. Lambda beregnes ved at holde sensitiviteten op imod specificiteten af en given læsion. Sensitiviteten er sandsynligheden for at et individ, som er smittet med lepra, scorer positiv for en læsion, mens specificiteten er sandsynligheden for, at et individ, som ikke er smittet med lepra, scorer negativ for samme læsion. Hvis lambda er lig eller større end 1, scores positiv, og hvis lambda er lig 1 eller større scores negativ. Derimellem må scores ubestemmelig; forstået således, at lepra er en mulighed. 53 Alle de i materialet forekommende intakte mediale epikondyler på humeri blev undersøgt for evt. leprarelaterede læsioner. Det betød i praksis, at enhver læsion eller forandring på bagsiden af den mediale epikondyl, som ikke umiddelbart kunne tilskrives morfologisk afvigelse, frakturer eller almindeligt forekommende slid grundet f.eks. fysisk arbejde, blev registreret med fokus på læsioner, som kunne skyldes inflammation. Man må forvente, at hvis der eksisterer en læsion forårsaget af spedalskhed på den mediale epikondyl, forekommer denne på individer, der kan scores som positive for eller mulige smittede af sygdommen. Til dette formål blev der udarbejdet et registreringsskema, som er udført efter standardskemaet fra ADBOU til brug ved registrering af lepra dog med en tilføjelse kaldet dorsal medial epikondyl. (bilag) 51 ADBOU, ADBOU, Boldsen 2008, s

19 Resultater: Fordeling af diagnoser efter køn og alder: I nedenstående tabeller kan der aflæses, hvorledes diagnoserne for lepra har fordelt sig i tal på de to kirkegårde opdelt efter køn og alder. Et m står for mænd og et f står for kvinder. Individerne er efterfølgende opdelt i positiv, negativ eller ubestemmelig alt efter diagnosen. Sortebrødre: år år 35+ år I alt m/positiv 2 2 m/negativ m/ubestemmelig f/positiv f/negativ f/ubestemmelig I alt Som man kan aflæse, når man lægger tallene fra de to kønsfordelinger sammen, blev i alt 82 individer diagnosticeret som negative, 16 som ubestemmelige og 9 som positive. Den største gruppe udgøres af mænd i alderen 18 40, som er testet negative, mens kvinder i samme aldersgruppe, der ligeledes er konstateret negative, udgør den næststørste gruppe. Sct. Jørgen: år år 35+ år I alt m/positiv m/negativ 2 2 m/ubestemmelig 3 3 f/positiv f/negativ 2 2 f/ubestemmelig I alt

20 Fra Sct. Jørgensgården blev 106 af individerne diagnosticeret som positive, 10 som ubestemmelige og 4 som negative. Her udgøres den største gruppe af kvinder i alderen år, mens den næststørste består af mænd i samme aldersgruppe. Fordeling af læsioner: Tabellen herunder viser hyppigheden af de individuelle lepra relaterede læsioner, som forekom på de individer, der blev diagnosticeret som positive. Sortebrødre: m f I alt Edge of nasal aperture 3 3 Anterior nasal spine 4 4 Alveolar process 3 3 Palate 1 1 Fibula exostoses Fibula swelling th metatarsal Fused phalanges 1 1 I alt Som man kan aflæse af ovenstående var den hyppigst forekommende læsion exostoser på fibula, mens læsionen i ganen og fusion af håndens phalangis begge blev noteret en enkelt gang, og således udgjorde de læsioner som forekom mest sjældent. 20

21 Sct. Jørgen: m f I alt Nasal aperture Anterior nasal spine Alveolar process Palate Fibula exostoses Fibula swelling th metatarsal Fused phalanges I alt På individerne fra Sct. Jørgen udgjorde exostoser på fibula ligeledes den største gruppe, men her kunne der noteres en læsion i ganen 64 gange. De fusionerede phalangis udgjorde også her den mindste gruppe, idet denne type læsion kun blev observeret 2 gange. Læsioner på humerus: Sortebrødre: Der var ingen læsioner på den dorsale mediale epikondyl på nogle af individerne fra Sortebrødre, som ikke enten kunne tilskrives morfologisk afvigelse, fraktur eller slid. Sct. Jørgen: I alt fire individer fra Sct. Jørgensgården udviste læsioner dorsalt på den mediale epikondyl, som hverken kunne siges umiddelbart at være til stede grundet slid, frakturer eller morfologiske afvigelser. Alle fire af disse individer kunne scores som positive for lepra. Der var tale om tre kvinder, hvoraf to var i alderen og en i aldersgruppen samt en mand i aldersgruppen35+. Nedenstående er en gennemgang af, hvilke læsioner, der blev observeret på de enkelte individer, som er kaldt ved det gravnummer de blev tildelt ved udgravningen af Sct. Jørgensgården. 21

22 G 707, mand, år, lambda 3,71: Udover at have scoret positiv for lepra på henholdsvis exostoser på fibulae, opsvulmning af fibulae og forandringer på begge 5. metatarsaler blev der også observeret ledforandringer proximalt på højre humerus og infektionslignende angreb på venstre humerus generelt samt højre ulna og begge klavikler. Svage spor af begyndende periostitis blev observeret på begge femora. Desuden kunne der observeres angreb af øvrige fodknogler. Dette individ blev scoret for en læsion dorsalt på den venstre mediale epikondyl. Læsionen gav sig udtryk i et lettere opsvulmet udseende og med inflammationslignende overflade. Dette udseende var dog også til stede på den laterale epikondyl på humerus. (fig. 11) fig

23 G 718, kvinde, år, lambda 3,51: Individet scorede positiv for lepra på næseåbning, ganen, exostoser på højre fibula samt opsvulmning af samme fibula. Den venstre fibula var ikke bevaret i en grad så den lod sig score. Desuden kunne der konstateres forandringer på øvrige fodknogler, et kraftigt angreb på højre tibia samt på humeri og ulnae, også på de proximale ender. (fig. 12) fig. 12 Der blev noteret læsioner på de dorsale sider af begge mediale epikondyler. Læsionerne antog et inflammeret og opsvulmet udseende og strakte sig på begge humeri over hele det distale område af knoglen. Den venstre side bar præg af fordybninger i overfladen, mens den højre sides læsion bedst kan 23

24 beskrives som ujævnheder og pitting i overfladen. I begge sider gjaldt det, at den laterale epikondyl så ud til at være hårdere angrebet end den mediale og antog et nedbrudt og sammentrykket udseende.(fig. 13) fig.13 G 835, kvinde, år, lambda 1,60: Dette individ kunne scores positiv for lepra på exostoser på fibulae, opsvulmning af fibulae samt forandringer af 5. metatarsaler. Der blev i øvrigt konstateret ormehuller og såkaldt eburnation på højre femurs caput samt i den tilsvarende acetabulum. 24

25 Da den venstre mediale epikondyl ikke kunne scores, blev der scoret en læsion dorsalt på den højre mediale epikondyl. Læsionen var ikke identificerbar og kan bedst beskrives som en ujævnhed i overfladen. Der var desuden en læsion til stede på den laterale epikondyl. (fig. 14) fig. 14 G 859, kvinde, år, lambda 2,36: Det fjerde og sidste individ blev scoret for lepra på henholdsvis ganen, exostoser på venstre fibula samt opsvulmning af samme fibula. Den højre fibula var ikke tilstrækkeligt bevaret til en scoring. Desuden kunne der observeres angreb af ulnae, klavikler, calcani og tali samt et svært angreb af venstre tibia. 25

26 De mediale epikondyler blev i begge sider scoret for en dorsal læsion. Disse læsioner var de kraftigste angreb, som blev observeret på en medial epikondyl under hele undersøgelsen og gav sig udtryk i et opsvulmet og inflammeret udseende og for højre humerus vedkommende også et bulet/bølget udseende. (fig. 15) Læsionen kunne ikke afgrænses til de mediale epikondyler, idet opsvulmningen i en vis grad var til stede også på metafyserne og på begge epikondyler både dorsalt og ventralt. (fig. 16) fig

27 fig

28 Diskussion: I og med, at smitten af lepra til knogler kan ske via slim og/eller hudlæsioner kan det med rimelighed antages, at en sådan smitte kunne angribe den mediale epikondyl på humerus ved f.eks. en hudlæsion, som befinder sig over dette sted. Men dette burde også kunne ske for resten af kroppens knogler, som måtte befinde sig under de områder, hvor huden som regel angribes. Ulnaris nervens placering ved albuen, hvor den rammer epikondylen ubeskyttet, gør scenariet endnu mere plausibelt, idet smitten også kan komme fra en inficeret nerve og netop ulnaris nerven rammes ofte. Ved LL formen af sygdommen rammes nerverne, hvor de er overfladiske og dette gør albuen til et oplagt sted. Ved TT formen angriber de baciller, som befinder sig i evt. hudlæsioner den nerve, som befinder sig nedenunder og proximalt for læsionen. Dvs., at området ved albuen også kan angribes via hudlæsioner på underarmen. Derfor kunne der teoretisk set forekomme en læsion, som skyldes lepra ved begge af sygdommens yderformer. Et antal af individerne fra Sct. Jørgensgården, Odense blev diagnosticerede som enten negative eller ubestemmelige. Det kan ikke undre, idet der var raske ansatte på leprosariet, som kan være blevet begravet på stedet. Desuden udelukker den ubestemmelige diagnose ikke sygdommen, det er, som ordet siger, ubestemmeligt og derfor stadig en mulighed, at individet har været smittet med lepra. Størstedelen af individerne fra Sct. Jørgensgården kunne da også diagnosticeres som positive for lepra, som man måtte forvente. Det modsatte gjorde sig gældende for individerne fra Sortebrødre Kloster, Odense. Her var et mindre antal positive eller ubestemmelige, mens størstedelen af individerne var negative som forventet. Igen gælder det ved ordet ubestemmeligt, at det kan indebære både et raskt og et sygt individ. De, som kunne diagnosticeres som positive, kunne tænkes at have lidt af en anden infektions sygdom. Det kan heller ikke undre, at et antal syge blev konstateret, idet det, som beskrevet, var en af munkenes pligter at tage sig af syge mennesker. Forskellen i distributionen af læsionerne på de to kirkegårde taler for, at det er tænkeligt, at der er tale om andre infektionssygdomme end spedalskhed, når det gælder individerne fra Sortebrødre Kloster. Angående læsionerne som fandtes på den mediale epikondyl på humerus kan det siges, at en af de noterede læsioner (G 835) adskilte sig fra de øvrige, idet der her var tale om en ikke identificerbar læsion. Denne læsion kan have været opstået f.eks. ved slitage af albuen for at kompensere for et svagt hofteled, idet der blev fundet tegn på kraftigt slid i dette led. Læsionen var ikke inflammeret i sit udseende. 28

29 Hos de tre øvrige individer, som havde læsioner dorsalt på den mediale epikondyl, bar læsionerne præg af infektion. To af individerne kunne scores for rhinitis relaterede læsioner og har sandsynligvis været smittede med LL formen af sygdommen. Et af disse to individer bar det kraftigste angreb af den mediale epikondyl. Hos ingen af disse tre individer kunne læsionen afgrænses til den mediale epikondyl, men det er fuldt ud muligt, at denne er blevet angrebet først, og at infektionen har bredt sig til resten af den distale ende af humerus herfra. Det er ligeledes muligt, at området er blevet angrebet på baggrund af en inficeret ulnaris nerve. Den eneste måde at vide sig sikker på, ville være at foretage en undersøgelse af, hvorvidt der er lepra bakterier til stede i læsionen. Men selv efter en sådan undersøgelse havde bekræftet tilstedeværelsen af mycobacterium leprae, ville det ikke kunne siges, hvorvidt det skyldtes ulnaris nerven eller en inficeret hudlæsion, da læsionen som sagt ikke kunne afgrænses. Hos de tre førnævnte individer var der i alle tre tilfælde tale om angreb på andre knogler end de, som traditionelt forbindes med lepra, og det er derfor ikke urimeligt at antage, at individerne enten har fejlet noget andet, som f.eks. en treponima sygdom eller evt. både har været smittede med lepra og syfilis. Dog kunne øvrige knogler (på baggrund af ovenstående) teoretisk set også blive inficerede med spedalskhed. I øvrigt skal det bemærkes, at en dorsalt inflammeret udseende medial epikondyl kun kunne observeres på individer fra Sct. Jørgensgården, som var diagnosticerede som positive for sygdommen lepra. Dette taler umiddelbart for en relation mellem denne form for læsion og spedalskhed, men det kan ikke bekræftes ud fra denne undersøgelse. Desuden er tre individer ud af 120 næppe grundlag for, at man kunne retfærdiggøre at liste denne form for læsion op i det traditionelle distributionsmønster af lepra på knogler. 29

30 Konklusion: Undersøgelsen kunne i første omgang bekræfte de forventede diagnoser på de respektive kirkegårde. De fleste individer fra Sct. Jørgensgården, Odense kunne diagnosticeres som positive for lepra, og størstedelen af individerne fundet ved Sortebrødre Kloster, Odense blev diagnosticerede som negative for sygdommen. Der blev fundet læsioner dorsalt på den mediale epikondyl hos tre individer, som kunne have forbindelse til sygdommen. Der kunne imidlertid ikke konstateres stor sandsynlighed for, hvorvidt læsionerne skyldtes spedalskhed eller en anden infektion eller, hvorvidt læsionen i tilfælde af spedalskhed skyldtes ulnaris nerven eller hudlæsioner. Dette skyldtes henholdsvis, at der var angreb på andre knogler, og at læsionen ikke kunne afgrænses til stedet dorsalt på den mediale epikondyl, hvor ulnaris nerven passerer knoglen ubeskyttet. Undersøgelsen kunne således hverken be eller afkræfte, at der kan forekomme en læsion dorsalt på den mediale epikondyl på humerus på grund af en ulnaris nerve, som er inficeret af mycobacterium lepra. Der er dog på baggrund af undersøgelsen grund til fortsat at antage, at en sådan læsion forekommer. Desuden kunne det konstateres, at ved en evt. bekræftelse ville hyppigheden af læsionens forekomst være for lille til at kunne bruges som kriterium i praksis ved diagnosticering af lepra i den biologiske antropologi. 30

31 Bilag: Projektregistrering Lepra Kirkegård Gravnummer Køn Alder Lepra 1 Edge of the nasal aperture Right Left 2 Anterior nasal spine 3 Alveolar process 4 Palate 5 Fibula subperiostal exostoses 6 Fibula swelling 7 5. metatarsal 8 Fused phalanges 9 Dorsal medial epikondyl Note: Foto nr.: Dato: Projektnummer: 31

32 Illiustrationsfortegnelse: fig. 1: Clinical Characteristics of Paucillary Leprosy, Uplekar 1997, s. 20 fig. 2: Clinical Characteristics of Multibacillary Leprosy, Uplekar 1997, s. 21 fig. 3: Periostitis, White & Folkens 2005, s. 321 fig. 4: Osteomyelitis, White & Folkens 2005, s. 319 fig. 5: a: Remodellering af næseåbning og tilbagetrækning af den alveolære proces b: Nedbrydning af spina nasalis anterior c: perforering af ganen Boldsen 2008, s fig. 6: The brachial plexus, Sandbrink 2009, s.433 fig. 7: Origin of the ulnar nerve in the axilla, Russell 2006, s. 23 fig. 8: a: The course of the ulnar nerve in the arm b: The elbow region and the cubital tunnel Russell 2006, s fig. 9: Multiple cold abscesses along the ulnar nerve in a case of tuberculoid leprosy, Uplekar 1997, s. 23 fig. 10: Common sites of nerve involvement in leprosy, Uplekar 1997, s. 22 fig : De noterede læsioner dorsalt på den mediale epikondyl på humerus. Fotografier taget af Mia L. G. Bitsch under undersøgelsens forløb. 32

33 Litteraturliste: ADBOU 2009: Humanosteologiske Metoder; Basismanual til registrering af humane knogler, Version 31. august 2009, ADBOU ADBOU 2010: Human Osteological Methods; Chronic diseases, Version , ADBOU Aufderheide & Rodríguez Martín 1998: Aufderheide, Arthur C. & Rodríguez Martín, Conrado: Leprosy, The Camridge Encyclopedia of Human Paleopathology, Cambridge University Press, 1998 Beretning: Beretning for udgravningen af Sct. Jørgensgården, Odense Boldsen 2008: Boldsen, Jesper L.: Leprosy in the Early Medieval Lauchheim Community, American Journal of Physical Anthropology 135, , 2008 Boldsen & Mollerup 2006: Boldsen, Jesper L. & Mollerup, Lene: Outside St. Jørgen: Leprosy in the Medieval Danish City of Odense, American Journal of Physical Anthropology 130, , 2006 Christensen 1988: Christensen, Annemette S.:Middelalderbyen Odense, Centrum, 1988 ILEP 2001: How to Diagnose and Treat Leprosy: Learning Guide One (folder findes på set d )) Jardim et al. 2002: Jardim, Márcia et al.: Progression of nerve damage after leprosy treatment in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002 Lechat 2002: Lechat, Michel F.: The palaeoepidemiology of leprosy: an overview in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series,

34 Manchester 2002: Manchester, Keith: Infective bones changes in Leprosy in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002 McDougall 2002: McDougall, Colin A.: Leprosy worldwide: current status in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002 Meima et al. 2002: Meima, Abraham: Disappearance of leprosy from Norway: an exploration of critical factors using an epidemiological modelling approach, International Journal of Epidemiology 31, , 2002 Middelalderinfo 2010: (set d ) Møntergården: Sct. Jørgensgården i Odense, Møntergården, Odense Russell 2006: Russell, Stephen M.: Examination of Peripheral Nerve Injuries : An Anatomical Approach, Thieme, New York, 2006 Sandbrink 2009: Sandbrink, Friedhelm: Plexopathies and mononeuropathies, in: Lisak, Robert P. et al., eds., International Neurology; A Clinical Approach, Blackwell Publishing Ltd, 2009 Schultz & Roberts 2002: Schultz, Michael & Roberts, Charlotte A.: Diagnosis of leprosy in skeletons from an English later Medieval hospital using histological analysis in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002 Stanford & Stanford 2002: Stanford, John Lawson & Stanford, Cynthia Ann: Leprosy: a correctable model of immunological pertubation in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series,

35 Torres et al. 2002: Torres, Pedro et al.: Comparison of PCR primers for detection of M.leprae in skin slit samples in: Roberts, Charlotte A., Lewis, Mary E. & Manchester, K., eds., The Past and Present of Leprosy; Archaeological, historical, palaeopathological and clinical approaches, BAR International Series, 2002 Uplekar 1997: Uplekar, M. W.: Neural Manifestations and Differential Diagnosis in Leprosy, in: Antia, Noshir H. & Shetty, Vanaja P., eds., The Peripheral Nerve in Leprosy and Other Neuropathies, Oxford University Press, Oxford, 1997 Vigatoria 2008: Vigatoria, Vincent J.: Basic Science of Bone in: Orthopaedic Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 2008 Wadia 1997: Wadia, Noshir H.: Tropical Peripheral Nerve Disorders, in: Antia, Noshir H. & Shetty, Vanaja P., eds., The Peripheral Nerve in Leprosy and Other Neuropathies, Oxford University Press, Oxford, 1997 White & Folkens 2005: White, Tim D. & Folkens, Pieter A.: The Human Bone Manual, Elsevier Academic Press, CA., USA,