Social ulighed i sundhed Kan vi starte tidligt nok?

Transkript

1 Social ulighed i sundhed Kan vi starte tidligt nok? Anne-Marie Nybo Andersen Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet [email protected] Dias 1

2 Ulighed i sundhed: Old news. Myte nr. 1 Der vil altid være social ulighed i sundhed Ref: Am Sociol Reviews 1950; Dias 2

3 70 Middellevetiden - Britain ( ) Social Advantage= LE Equality Social Advantage = LE Aristocracy 40 Total Population Kunitz, (1987)

4 Myte nr. 2: Sygdomme vender altid den tunge nedad Kræft Lymfomer, bryst, prostata, knogle/bløddels : nej, omvendt Colon-rectum: ingen gradient Lunge, lever: ja Heterogenicitet for ulykker Hjerte-kar Stort set korrekt men kun for tiden Dias 4

5 Nyere analyser af ulighed i sundhed Commission of Social Determinants of Health, 2009 Dias 5

6 Danmark, En kurve-lineær sammenhæng mellem indkomst og middellevetid (punkterne er deciler) Women Men

7 Uligheden er stigende: Middellevetid 1987 til 2011, indkomst kvartiler År År År Forskel mellem højeste og laveste kvartil kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil

8 Det kritiske spørgsmål Hvorfor øges uligheden? Ulighed i sundhed har været på dagsordenen I årtier En udviklet velfærdsstat Indkomstuligheden er blandt de laveste i verden (målt med Gini-coefficient) og absolut fattigdom er sjælden Nogle forslag til svar. Dias 8

9 Dias 9

10 Lighedsparlamentet Fokuserer på sociale konsekvenser af sygdom og rehabilitering Fokuserer mindre på forebyggelse af sygdom blandt socialt dårligt stillede og på sundhedsgradienten Dias 10

11 selektion Hvorfra kommer den sociale ulighed i sygdom? Helbred Selektion Social position kausation Materialistisk eksponeringer/livsstil/adfærd Psyko-social The spirit level Dias 11

12 DOHaD Developmental Origin of Health and Disease Faktorer der er prædiktive for helbred Fødselsvægt Længde af fosterliv

13 Fødselsvægt og for tidlig fødsel Fødselsvægt og dødelighed For tidlig fødsel og helbred Dias 13

14 DOHaD Developmental Origin of Health and Disease Faktorer der er prædiktive for helbred Fødselsvægt Længde af fosterliv og muligt kausale forhold Intrauterine eksponeringer ernæring, medicin, pesticider, giftstoffer Forældres alder Intrauterint stress

15 Epidemiologi i det 20. århundrede Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet Tobaksrygning Kost Genetisk disposition Luftvejssygdom voksenliv alderdom

16 Programmering Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet Tobaksrygning Kost Intrauterin ernæring og Genetisk disposition Men videnskabelig kritik: Forsimplet Deterministisk voksenliv Luftvejssygdom alderdom

17 Life-course paradigmet det 21. århundredes epidemiologiske tilgang til hvordan sundhed og sygdom opstår the study of long-term biological, behavioural, and psychosocial processes that link adult health and disease risk to physical and social exposures acting during gestation, childhood, adolescence, earlier adult life, or across generations Kuh & Shlomo, 2004 The understanding of everything

18 Fig 2. Life-course model for luftvejssygdomme med indikation af mekanismer bag sammenhængen mellem social position og luftvejssygdom a Intrauterine forhold der påvirker udvikling af lungevæv Genetisk disposition til luftvejssygdom Forældres sociale position a a Luftkvalitet i omgivelser Passiv rygning Ernæring Luftvejsinfektions om spæd a c b b b luftvejssygdom Uddannelsesniveau d c a b d luftvejssygdom Social position Arbejdsmiljø Luftkvalitet i omgivelser Tobaksrygning Kost b b c b a b c d Intrauterin programmering Social causation Susceptibilitet Selektion luftvejssygdom Ref: Osler M & Nybo Andersen A-M, 2011 Livsforløb føtalliv barndom ungdom voksenliv alderdom Dias 18

19 Epigenetiske forandringer i fosterlivet Regulation af et gens aktivitet, kan finde sted hele livet, men finder særligt sted meget tidligt i (foster)livet Dutch hunger winter: permanente epigenetiske forandringer (Heijmans et al. 2012) Luftforurening: påviselige epigenetiske forandringer (Baccarelli et al, 2012) Dias 19

20 En life-course tilgang til social ulighed i sundhed Artikel 1. Alle mennesker er født frie og lige og er vi ikke det, kan det være en væsentlig forklaring på at de sociale uligheder i sundhed er så resistente

21 NorCHASE Et nordisk komparativt projekt om social ulighed i perinatalt helbred Alle er født frie og lige, Men nogle er født mere lige end andre Frit efter G Orwell Konklusioner: Dødelighed og sygelighed i første leveår er størst i DK Den sociale ulighed er også størst i DK Tidstrends er konjunktur uafhængige Det gælder også for lav fødselsvægt og tidlig fødsel Dias 21

22 Præterm fødsel Større ulighed i Danmark Skyldes bl.a. forværring i gruppen af lavt uddannede Pedersen CB et al. Paediatr Perinat Epidemiol 2009 Dias 22

23 Slope Index of Inequality (grams) Fødselsvægt Ulighed i alle lande og for både mor og fars uddannelse Danmark havde den største sociale ulighed Mens uligheden var faldende i de øvrige lande, steg den i Danmark Denmark Finland Norway Sweden Forskellen er i størrelsesordenen som rygnings effekt på fødselsvægt Mother's education Mortensen LH et al. J Epidemiol Community Health 2008 Father's education Dias 23

24 Nu har I måske siddet og tænkt.. Bedre sundhed for mor og barn 100,000 gravide kvinder Data om livsstil i graviditeten Data om sociale forhold i Danmarks Statistik så vi kunne faktisk teste i hvilken grad livsstil bidrager til den sociale ulighed Danskerne ryger også meget mere. Danskerne drikker også meget mere. og så spiser vi sikkert også værre, er dovne, umoralske og har ubeskyttet sex. Dias 24

25 Socio-økonomiske faktorer og preterm fødsel Forskningsspørgsmål 1. Hvordan påvirker hhv. uddannelse, indkomst og erhvervsstatus risikoen for preterm fødsel 2. Er disse sammenhænge forskellige for grader af preterm fødsel? 3. Kan inddragelse af livsstil forklare en social gradient? Data levende- og enkeltfødte Sociale data fra året før fødsel i Danmarks Statistik Rygning, alkohol (Albertsen K, AJE 2004), binge drinking (Strandberg- Larsen K, Eur J Epidemiol 2008), BMI og vægtøgning i graviditeten (Nøhr E et al., PPE 2007, Juhl M et al., AJE 2008) Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 25

26 Socio-økonomiske faktorer og preterm fødsel Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 26

27 Rygning og anden livsstil forklarer langt fra uligheden Forklaringer på den sociale ulighed i præterm fødsel er stadig noget vage. Morgen CS et al. Int J Epidemiol 2008 Dias 27

28 Så min hovedpointe er. Vi ved at fødselsvægt og gestationsalder er prædiktive indikatorer for sundhed i voksenlivet Vi ved at der er stærke socialt betingede uligheder i fødselsvægt og gestationsalder Vi skal sætte ind mod ulighed i sundhed allerede før fødslen og i de første leveår Dias 28

29 Vi sættes på et spor.. Dias 29

30 Samme indsats eller ulige fordeling af indsatsen? Hvis vi vil behandle folk lige skal vi behandle dem forskelligt

31 Etnisk ulighed i dødfødsel og spædbarnsdød Alle fødsler i Danmark Etnicitet =Mors fødeland Sml. de 5 største minoriteter med børn født af danske mødre Villadsen SF et al. J Epidemiol Community Health 2009

32 Hazard ratio Børnedødelighed 0-5 år DK SW LE YU IRAN NO SO TU IRAQ AF PA Maternal country of origin Petersen GS et al. Eur J Epidemiology 2011 Estimaterne er HRs (95% CI) justeret for fødselsår, mors alder, paritet og husstandsindkomst.

33 De Unge Mødre dem er vi da enige om at betragte som udsatte Dias 33

34 Relativ risiko for at få et barn der er Small for gestational age i forhold til mors alder Den stiplede linje angiver risikoen når man laver en konventional analyse Den sorte linje angiver den aldersrelaterede relative risiko når der sammenlignes indenfor søstre Lawlor, Mortensen & Nybo Andersen, Int J Epidemiol 2011

35 Indspark til debatten De første 1000 dage er vigtige for sundheden. det er resten af livet også Vi har social ulighed i sundhed allerede fra livets begyndelse og denne forstærkes kun Det behøver ikke at være sådan De målrettede indsatser kan stigmatisere og gøre værre Husk den universelle forebyggelse og sundhedsfremme Dias 35