Hvad ved vi om kvaliteten af dansk kronikerbehandling?

Transkript

1 Hvad ved vi om kvaliteten af dansk kronikerbehandling? Sociale forskelle og social ulighed som kvalitetstema Jes Søgaard Afdelingschef, adjungeret professor Dansk kronikerbehandling skal være internationalt forbillede IDA Mødecenter 10. November 2014

2 Sociale forskelle og social ulighed som kvalitetstema Hvornår er sociale forskelle i adgang, kvalitet og resultater udtryk for social ulighed? Hvordan studeres det spørgsmål? Konsekvenser Kan en form for konsensus etableres? Hvis social ulighed: Hvad er det for mekanismer, der skaber uligheden? Hvordan kommer vi fra det statistiske niveau til det kliniske niveau hvor det handler om konkrete patienter? Hvis bare sociale forskelle Samme spørgsmål men vi træder et skridt tilbage Hvad er det så: Livsstil, levekår, sårbarhed, selektion?

3 Helbred og social position og adgang til sundhedsvæsenet Konsistente og signifikante sociale forskelle på alle helbredsparametre adfærd, sygdomsrisiko, overlevelse, levetid ( 13 års gode leveår øvre 1/3 vs nedre 1/3 udd) CANULI lige om lidt Læge- og systemdelay i kræftbehandling påvirkes af patientens sociale status (uddannelse, familieindkomst), Hansen et al,2008 Indkomstgradient på adgang til planlagt revaskularisering ved første AMI, Rasmussen, 2008 Indkomstgradient på initiering af medicinsk behandling (betablokkere og statiner) ved AMI, Rasmussen, 2008 Socialt differentieret hjerterehabilitering i Århus fungerer og øger deltagelse blandt lavt uddannede, Meillier, 2007

4 Risiko for kræft blandt personer med lav social position i Danmark Hvordan er så sammenhængen mellem social status og overlevelse (positiv) og/eller (negativ) Højere risiko m. lav social status Højere risiko m. høj social status Mundhule Strube Spiserør Mavesæk Lunge Cervix Nyre Blære 4 Bugspytkirtel Tyktarm Endetarm Livmoder Æggestok Testikel Hjerne Lymfomer Leukæmi Bryst Prostata Modermærke CANULI undersøgelsen, Dalton et al, 2009 Se European Journal of Cancer 44 (2008)

5 Social ulighed i overlevelse efter kræft i Danmark Mundhule Strube Spiserør Mavesæk Lunge Cervix Nyre Blære Pancreas 5 Tyktarm Endetarm Livmoder Æggestok Testikel Hjerne Lymfom Leukæmi Bryst Prostata Modermærke CANULI undersøgelsen, Dalton et al, 2009

6 To undersøgelser næsten samme tid uligheder i apopleksibehandling Skyhøj Olsen et al JAHA: Incidensrisici og SES Stroke: Overlevelse og SES The Danish Stroke Register (NIP) , ca pt. SES: Uddannelse og indkomst Sociale forskelle social ulighed KK Andersen et al, 2014ab Geckler & Hansen, CASA Rapport: Uligheder i behandlingen. Adgang, kvalitet og overlevelse og SES NIP: , pt, 40+år SES: Uddannelse, indkomst og ressourcesvage Stor social ulighed

7 To undersøgelser næsten samme tid rammer nyhedsmedierne Skyhøj Olsen et al Politiken, 7. novem- JAHA: Incidensrisici og ber SES 2014: Forskelsbehandling koster ikke liv. Det er ganske vist i hvert fald viden- Stroke: Overlevelse og SES The Danish Stroke skabeligt. Register (NIP) Både , høj og ca lav får pt. en god behandling. Og det skal vi være glade for og stolte af i Danmark SES: Uddannelse og indkomst Sociale forskelle social ulighed KK Andersen et al, 2014ab Geckler & Hansen, CASA Politiken, 2. no- Rapport: Uligheder i behandlingen. vember 2014: Danske læger forskelsbehandler mellem rig og Adgang, kvalitet og overlevelse og SES NIP: , pt, fattig. 40+år Svage patienter får mindre hjælp på hospitalet end rige patienter! SES: Uddannelse, indkomst og ressourcesvage Stor social ulighed

8 Flere forskelle: CASA bruger OLSen og har ressource-svaghed med og Skyhøj Olsen bruger Cox og SSS Cox-regression

9 Apopleksirisiko Skyhøj Olsen: Sociale forskelle social ulighed Svagt faldende med uddannelse når korrigeret for alder, køn, år og indkomst Faldende med indkomst når korrigeret for alder, køn, år og uddannelse MEN: Risikofaktorer og dårlig usund livsstil er mere prævalent i lavindkomst og lavuddannelsesgrupper når der korrigeres for køn, alder og kalenderår Hence, our study indicates that lifestyle modification rather than medical prevention of classical stroke risk factors is the way to overcome social inequality in respect of risk of stroke. Andersen et al, 2014 JAHA

10 Skyhøj Olsen: Sociale forskelle social ulighed Dødsrisiko efter apopleksi SSS: Stroke Severity Score SES: Socio-Economic Status Ej direkte associeret med uddannelse når korrigeret for alder, køn, SSS*, apopleksitype, komorbiditet, livsstil og indkomst - måske en smule for unge ( 65 år) Faldende med indkomst når korrigeret for alder, køn, SSS, apopleksitype, komorbiditet, livsstil og indkomst Dog korttids dødsrisiko ( 3 mdr) kun medieret af SSS Når korttids dødsrisiko ikke er (direkte) SES-associeret, så er lavindkomst overdødelighed ikke tilknyttet primære apopleksibehandling men hyppigere komorbiditet A focus on secondary prevention during treatment of patients with stroke in low income groups will, therefore, be of partucular importance for reducing mortality. Andersen et al, 2014 Stroke

11 CASA undersøgelsen Skyhøj Olsen: Invalidt resultat, da der ikke er korrigeret for sværhedsgraden af apopleksien Ressourcesvage har ca dobbelt 30 dages dødelighed Ressourcesvage: Kun grundskole og lav indkomst Ressourcestærke: Videregående uddannelse og høj indkomst Forskelle bliver mindre 2011 og 2012 Hvorfor denne forskel i 30 dages dødelighed? Lidt mindre NIP-indikator overholdelse blandt ressourcesvage pensionister Forskel i behandlingsintensitet (DRG). Ressourcestærke flere DRG, DRG/indlagt, DRG/dag og dage Både overlevere og døde

12 CASA undersøgelsen konkluderer Pensionister får dårlige behandling end beskæftigede Enlige får dårlige behandling end samboende Ældre patienter får dårligere behandling end yngre Ressourcesvage får dårligere behandling end ressourcestærke Sundhedsvæsenet kompenserer ikke for de sociale uligheder, der er i sygdomsforekomsten Snarere tværtimod Altså helt anden konklusion end i JAHA/Stroke studierne

13 Studierne peger på forskellige mekanismer Skyhøj Olsen et al Mere borgerrettet forebyggelse Mere patientrettet forebyggelse og for egen regning: Hvorfor SSS SES sammenhængen? Det fremmer uligheden ifølge CASA Ens standarder for alle Specialisering og fragmentering Højt produktivitetsfokus Selvansvar i forebyggelsen Øget patientmedvirken

14 .ulighedens pris 1. JP Mackenbach, WJ Meerding, AE Kunst, Economic implications of socio-economic inequalities in health in the European Union. Health & Consumer Protection Directorate-General,July 2007, 2. Samme, Economic costs of health inequalities in the European Union, J Epidemiol Community Health, 2011, 65; Schoeni et al, The economic value of improving the health of disadvantaged Americans, AM J Prev Med, 2011, 40; S67-S72 Omregnet til Danmark, årligt 24 milliarder kroner i tabt produktion 165 milliarder kroner i velfærdstab 30 milliarder kroner i sundhedsvæsenet 10 milliarder kroner i overførselsindkomster Tallene kan ikke nødvendigvis lægges sammen

15 Sociale forskelle og social ulighed som kvalitetstema Hvornår er sociale forskelle i adgang, kvalitet og resultater udtryk for social ulighed? Hvordan studeres det spørgsmål? Konsekvenser Kan en form for konsensus etableres? Hvis social ulighed: Hvad er det for mekanismer, der skaber uligheden? Hvordan kommer vi fra det statistiske niveau til det kliniske niveau hvor det handler om konkrete patienter? Hvis bare sociale forskelle Kan CASA og lægerne blive enige? Differentiering Særtilbud til særgrupper Struktur - Kræftpakker Samme spørgsmål men vi træder et skridt tilbage Hvad er det så: Livsstil, levekår, sårbarhed, selektion?

16 Tak for opmærksomheden.ulighedens pris Undskyld jeg ikke besvarede det stillede spørgsmål