PASTOREX TM MENINGITIS

Transkript

1 PASTOREX TM MENINGITIS 25 test PÅVISNING AF OPLØSELIGE ANTIGENER OG KONSTATERING AF NEISSERIA MENINGITIDIS A, C, Y/W-135, B/E. COLI K1, HAEMOPHILUS INFLUENZAE b, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, STREPTOCOCCUS GRUPPE B

2 1- KLINISK VÆRDI Bakteriel meningitis er en infektion i hjerne- og rygmarvshinderne og forårsages primært af følgende organismer: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b og Streptococcus gruppe B. Meningitis er en alvorlig tilstand, så det er vigtigt at diagnosticere infektionen hurtigt for at kunne påbegynde den rette behandling. Den klassiske identifi - kationsteknik med anvendelse af dyrkning er, på trods af dens vigtighed for antibiogrammet og bekræftelse af diagnosen, langsom og kan give falskt negative resultater, hvis prøvematerialet er blevet transporteret og ikke er opbevaret under optimale forhold, eller hvis behandling med antibiotika er påbegyndt, før prøven blev taget. Immunologiske teknikker til påvisning af opløselige antigener, der frigives af de forårsagende organismer, i biologiske væsker, f.eks. cerebrospinalvæske, urin, serum og pleuravæske under infektionen, gør det muligt at stille en hurtigere diagnose. De opløselige antigener, som kan konstateres med dette kit, er de polysaccharider, der er specifikke for visse serogrupper eller -typer: Streptococcus pneumoniae (83 typer), Haemophilus influenzae type b, Neisseria meningitidis gruppe A, gruppe B/E. coli K1, gruppe C, gruppe Y/W- 135 og Streptococcus gruppe B. Det for Meningococcus serogruppe B specifikke polysaccharid-antigen er kun let antigent, og det har altid være meget svært at fremskaffe reproducerbare kaninantistoffer, der er specifikt rettet mod dette antigen. Anvendelsen af monoklonal antistofteknologi i fremstillingen af specifikke, bakterielle polysaccharid-antigener muliggør produktion af monoklonale museantistoffer, der specifikt og reproducerbart genkender polysaccharidantigenet for Meningococcus serogruppe B. Dette for Meningococcus serogruppe B specifikke polysaccharid-antigen er identisk med et polysaccharid-antigen der er konstateret ved E. coli K1. Denne antigene homologi mellem Meningococcus B og E. coli K1 gør det muligt at stille diagnosen E. coli-meningitis hos nyfødte, hvoraf ca. 80 % er af K1- stammen. Bemærk, at E. coli og Streptococcus B er de bakterier, der primært forårsager meningitis hos nyfødte og præmature børn, og at en meningokokinfektion er yderst sjælden hos denne aldersgruppe. 2- PRINCIP Antigen indeholdt i det testede prøvemateriale identificeres ved hjælp af latexpartikler belagt med specifikke homologe antistoffer. Ved tilstedeværesle af homologt antigen agglutinerer latexpartiklerne. Hvis antigenet ikke er til stede, forbliver opløsningen homogen. 88

3 3- PRÆSENTATION 1. PASTOREX TM MENINGITIS sæt med 25 test, kode 61607, bestående af: Reagens 1 (R1): N. meningitidis B/E.coli K1 1 flaske med 0,40 ml rød latex, sensibiliseret med monoklonalt antistof fra mus, der er specifikt for N. meningitidis-gruppe B/E.coli K1. Reagens 2 (R2): N. meningitidis B/E.coli K1 negativ kontrol 1 flaske med 0,40 ml rød latex, sensibiliseret med monoklonalt antistof fra mus, der er specifikt for tetanustoksoid. Reagens 3 (R3): H. influenzae b 1 flaske med 0,40 ml hvid latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for H. influenzae type b. Reagens 4 (R4): S. pneumoniae 1 flaske med 0,40 ml grøn latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for S. pneumoniae. Reagens 5 (R5): Streptococcus B 1 flaske med 0,40 ml gul latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for Streptococcus B. Reagens 6 (R6): N. meningitidis A 1 flaske med 0,40 ml blå latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for N. meningitidis, gruppe A. Reagens 7 (R7): N. meningitidis C 1 flaske med 0,40 ml rød latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for N. meningitidis, gruppe C. Reagens 8 (R8): N. meningitidis Y/W flaske med 0,40 ml lyserød latex, sensibiliseret med antistoffer fra kanin, der er specifikke for N. meningitidis Y/W-135 Reagens 9 (R9): Polyvalent negativ kontrol 1 flaske med 0,40 ml blommefarvet latex, sensibiliseret med IgGimmunglobulin fra ikke-immuniseret kanin. Reagens 10 (R10): Polyvalent positiv kontrol Positiv kontrol: Frysetørret, antigent ekstrakt, der er rekonstitueret med 1 ml sterilt vand. Indeholder polysaccharid-antigener af N. meningitidis A, C, B, Y/W135, H. influenzae b, Streptococcus B og S. pneumoniae. Indholdet rækker til 20 reaktioner. Alle reagenserne indeholder 0,02 % thimerosal. Reagenserne R1, R2, R3, R4, R5, R6, R7, R8 og R9 indeholder mindre end 0,1% natriumazid. Agglutinationskort til engangsbrug. Blandepinde til engangsbrug. 89

4 2. PASTOREX TM MENINGITIS INDIVIDUEL LATEXTEST (25 test hver): Enkelt latextest (uden kontrol) - N. meningitidis A (R6) kode N. meningitidis C (R7) kode N. meningitidis B / E. coli K1 (R1) kode Streptococcus B (R5) kode Streptococcus pneumoniae ( R4) kode Haemophilus influenzae b (R3) kode PASTOREX TM Meningitis-kontrol - Kontrolreagenssæt til enkelt latextest (til 2 x 25 test) kode dråbeflasker med 0,40 ml polyvalent negativ kontrol (R9) - 2 flasker frysetørret, polyvalent positiv kontrol (R10), der skal rekonstitueres med 1 ml sterilt vand. - 2 dråbeflasker med 0,40 ml negativ kontrol til N.m.B / E.coli K1 (R2) - engangskort. - blandepinde til engangsbrug. 3. Pastorex TM Meningitis-fortynder 1 flaske med 40 ml fortynder til behandling med sera kode OPBEVARING Alle reagenser er holdbare indtil den udløbsdato, der er angivet på etiketten, forudsat at de opbevares ved 2-8 C og ikke udsættes for mikrobiel kontaminering. Den rekonstituerede, polyvalente positive kontrol (R10) er holdbar i en måned ved 2-8 C (hvis der ikke forekommer mikrobiel kontaminering) eller længere, hvis den straks afmåles og nedfryses ved -20 C. Opbevar flaskerne med latexreagens i opretstående position. LATEXREAGENSERNE MÅ IKKE NEDFRYSES. 5- NØDVENDIGT, IKKE-MEDFØLGENDE MATERIALE Pipette til afpipettering af en dråbe (40 til 50 µl) prøvemateriale. Hæmolyse- eller Eppendorfrør Varmeskab eller vandbad ved 100 C. Centrifuge til hæmolyse- eller Eppendorfrør. Desinfektionskar Sterilt, destilleret vand, sterilt saltvand eller fortynder (kode 61717) 6- FORHOLDSREGLER Kvaliteten af resultaterne afhænger af en nøje overholdelse af reglerne for god laboratoriepraksis. 90

5 Alle reagenserne og prøvematerialet skal have opnået stuetemperatur på mellem 18 og 25 C, før testen udføres. Undgå at berøre reaktionsoverfladen på agglutinationskortene. Udskift pipetten eller pipettespidsen mellem hver prøve. Ryst flaskerne med latex før brug. Tør spidsen på reagensdråbeflasken af, så dråberne er velkalibrerede. Hold reagensflasken lodret, når dråberne skal afpipetteres. Udskift blandepinden mellem hver reaktion. Kasser alt benyttet engangsmateriale i en autoklaverbar affaldsbeholder eller et desinfektionskar. Den polyvalente positive kontrol skal rekonstitueres med destilleret, sterilt vand for at undgå kontaminering. HYGIEJNE- OG SIKKERHEDSMÆSSIGE FORHOLDSREGLER Overhold altid de gældende teknikker og forholdsregler til beskyttelse mod mikrobiologiske farer. Alle prøver skal behandles som potentielt smittefarlige. 7- PROCEDURE: CSF, serum, urin Prøver Prøver skal behandles så hurtigt som muligt efter prøvetagning. Hvis det er umuligt, kan de opbevares i få timer ved mellem +2 og 8 C eller i længere tid ved -20 C (i dette tilfælde skal kun supernatanten opbevares ved 20 C efter centrifugeringen). Undgå gentagen nedfrysning/optøning. Bakterio-logiske undersøgelser (dyrkning) skal udføres i en bestemt rækkefølge for at undgå kontaminering af prøven. Det mindste prøvevolumen ved test med latexsættet er 0,5 ml. A) FORBEREDELSE AF KLINISKE PRØVER ADVARSEL! Ved brug af vandbad skal der benyttes vandtætte rør, der forhindrer vandet i at komme ind i rørene. Brug om muligt et varmeskab. a) Cerebrospinalvæske (CSF) Hvis cerebrospinalvæsken (CSF) er meget grumset eller indeholder røde blodlegemer, skal den centrifugeres i 5 minutter ved 350 g (2.000 o/min), hvorefter supernatanten opsamles. Opvarm prøven i 3 minutter ved 100 C (varmeskab eller vandbad). Lad prøven afkøle til stuetemperatur, og centrifuger derefter i 5 minutter ved g, eller filtrer prøven ved hjælp af et filter med en porestørrelse på 0,45 µm. 91

6 b) SERUM Tilsæt 3 dele (1,5 ml) fortynder (kode 61717) til 1 del (0,5 ml) serum. Opvarm i 3 minutter ved 100 C i vandbad eller varmeskab. Centrifuger i 5 minutter ved g. ADVARSEL! Der må ikke anvendes plasmaprøver. Interferens på grund af for store mængder albumin, lipid, hæmoglobin og bilirubin er ikke blevet testet. De bedste resultater opnås med frisk serum. c) URIN Inden testen udføres, kan antigenkoncentrationen øges ved at koncentrere prøven op til 25 gange på en membran af typen typen Amicon B15 (Amicon Frankrig). Opvarm urinen i 3 minutter ved 100 C (varmeskab eller vandbad). Centrifuger i 5 minutter ved g, eller filtrer gennem et 0,45 µm-filter. B) TESTPROCEDURE Placér en dråbe (40 til 50 µl) af den forbehandlede prøve supernatant i hver cirkel på agglutinationskortet Ryst forsigtigt flaskerne med latexreagens. Hold flasken oprejst, og anbring en dråbe af hver latexreagens på engangskortet ved at følge det viste fordelingsmønster: R9, R6, R7, R1 og R2 på de hvide cirkler og R8, R3, R4 og R5 på de sorte cirkler. Bland latexreagenserne og prøven med en mixerpind; udskift mixerpinden efter hver latex. Rotér kortet (~120 o/min.) let i 10 minutter, og hold øje med forekomsten af agglutination, der er synlig for det blotte øje, inden for 10 minutter (der kan bruges en agitator af orbitaltypen med en hastighed på > 120 o/min.). 8- PROCEDURE: BLODDYRKNING Kontrollér morfologien og Gram-stammen for at få en sandsynlig orientering. Tag 1 til 2 ml positiv blodkultur. Centrifugér i 5 minutter ved 2000g Placér en dråbe (40 til 50 µl) af supernatanten i hver cirkel på engangskortet, som svarer til latexreagenserne, der skal testes, i overensstemmelse med Gram-stammen. Ryst forsigtigt latexreagensflaskerne, der er valgt til denne test. Hold flasken oprejst, placér en dråbe af hver af de valgte latexreagenser i kanten af supernatantdråberne. Bland latexreagenserne og prøven med en mixerpind; og udskift mixerpinden efter hver latex. Rotér kortet ved ~120 o/m i 5 minutter. Kontrollér for forekomst af agglutination i løbet af denne 5-minutters periode. 92

7 Visse bloddyrkningsmedier kan medføre ikke-specifikke reaktioner eller problemer med aflæsningen. Brug som negativ kontrol en blodkultur, der er podet med sterilt blod eller med en organisme, der er forskellig fra dem, der blev fundet med PASTOREXTM Meningitis. 9- FORTOLKNING AF RESULTATERNE POSITIV REAKTION En positiv reaktion vises ved fin agglutination, som er synlig for det blotte øje, sammenlignet med negative kontroller. Intensiteten for agglutinationen og tidspunktet for fremkomsten afhænger af koncentrationen af antigen i den testede prøve. Uoverensstemmelse mellem en positiv antigentest og en negativ dyrkning kan forklares med fravær af levedygtige bakterier i den dyrkede prøve (antibiotisk terapi, der er sat i gang, før prøven blev taget eller transportforhold, der ikke tager hensyn til skrøbelige bakteriers overlevelse) I de fleste tilfælde indikerer en positiv reaktion med anti-n. meningitidis B/E. coli K1 latex hos nyfødte eller præmature børn en infektion med E. coli K1. Ved ældre forsøgspersoner er Meningococcus B mere sandsynlig. Diagnosen skal bekræftes ved dyrkning af prøven. NEGATIV REAKTION Homogen opløsning uden klynger. RESULTATER, DER IKKE KAN FORTOLKES Reaktionen kan ikke fortolkes, hvis prøven agglutinerer med negativ kontrollatex (R2 eller R9) og/eller med mere end én latexreagens i sættet. I dette tilfælde anbefales det at gentage testen med en anden prøve og vente på resultatet af dyrkningen (i sjældne tilfælde kan en infektion skyldes to forskellige bakteriearter). 10- PROCEDURE: GRUPPERING AF BAKTERIESTAMMER, DER ER ISOLERET PÅ AGAR (kolonier fra en frisk og ren kultur) Latex Y/W135 kan ikke bruges til denne gruppering af bakteriestammer. For at bestemme disse grupper anbefales det at bruge almindelig antisera (sæt Y, W135, 29E: Ref # 58704, 3 x 1mL) For en sandsynlig orientering før udførelse af testen: Kontrollér morfologien og Gram-stammen. For Gram-negative bakterier, test for oxydase (positiv for N. meningiditis, negativ for E. coli K1). Udfør en katalase-test for Gram-positive kokker. (katalase-positive stammer testes ikke). Ikke-indkapslede S. pneumonia- og Haemophilus influenzae-stammer kan ikke identificeres med denne teknik. 93

8 a) Gruppering: N. meningitides (kun A, B, C), H. influenzae, E. coli, S. pneumoniae Placér en 30 µl dråbe steril saltvandsopløsning i en af cirklerne på engangskortet. Prøve: - For Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzea og Escherichia coli, det, der svarer til 1 µl loop, som er et maksimum for 2 til 3 kolonier. - For Streptococcus pneumoniae, det, der svarer til 5 µl loop, som er et minimum for 10 til 12 kolonier. Emulgér omhyggeligt de udtagne kolonier på en måde, så der opnås en homogen opløsning. Ryst forsigtigt flasken med latexreagens, der er valgt til identifikation; hold flasken oprejst, placér en dråbe af denne latex på kanten af bakterieopløsnings-dråben. Bland latexen og opløsningen ved hjælp af en pind. Rotér kortet (~120 o/m). Hold øje med forekomsten af klar agglutination i løbet af mindre end 2 minutter. Bekræft identifikationen af arterne ved hjælp af konventionel biokemisk test. b) Gruppering: Steptococcus B (ß-hæmolytiske kolonier) Opløs 5 kolonier i 2 ml Todd Hewitt Broth. Inkubér i vandbad på 37 C i 2-3 timer. Centrifugér i 5 minutter ved 3,000 g. Placer en dråbe (40 til 50 µl) supernatant i en cirkel på engangskortet. Ryst forsigtigt flasken med latexreagens, hold flasken oprejst, placér en dråbe af denne latex på kanten af supernatant-dråben. Bland latexen og prøven ved hjælp af en pind. Rotér kortet (~120 rpm). Hold øje med forekomsten af eventuel klar agglutination i løbet af mindre end 1 minut. Bekræft identifikationen af arterne ved hjælp af konventionelle biokemiske tests. Brug PASTOREX STREP-sæt (kode 61721) for direkte ekstraktion fra de isolerede kolonier 11- KVALITETSKONTROL AF TESTEN Latexreagenserne skal være fuldstændig homogene efter omrystning. Den positive polyvalente kontrol R10 bruges til verificering af hver latex's immunreaktivitet. Placér en dråbe (40 µl) af den positive kontrol (R10) i hver cirkel på engangskortet for at udføre denne kvalitets-test. 94

9 Ryst forsigtigt flaskerne med latexreagens. Hold flasken oprejst, og anbring en dråbe af hver latexreagens på engangskortet ved at følge det viste fordelingsmønster: R9, R6, R7, R1 og R2 på de hvide cirkler og R8, R3, R4 og R5 på de sorte cirkler. Bland latexreagenserne og den positive kontrol med en mixerpind; og udskift mixerpinden efter hver latex. Rotér kortet ved ~120 o/m i 10 minutter. Kontrollér for forekomst af agglutination med det blotte øje i løbet af denne 10-minutters periode (sammenlign latex-reaktionerne med reaktionerne for de negative kontroller). Agglutinationsintensiteten og graden af forekomst afhænger af aviditeten for antigener/antistoffer. Som et resultat heraf er reaktionerne, der observeres med hver latex, variable. Reaktionerne for latex NmB/Coli K1 er finere end de andre. En saltvandsopløsning af fortynderen (kode 61717) kontrollerer fraværet af ikke-specifik agglutination for hver latex. For at udføre denne kvalitets-kontroltest bruges der fysiologisk saltvand eller opløsning R11 (kode 61717) efter fremgangsmåden for polyvalent positiv kontrol (jvf. tidligere procedure). Latexreagenserne må ikke anvendes, når de ikke agglutinerer med polyvalent positiv kontrol (R10), eller når de ikke-specifikt agglutinerer med saltvand eller fortynder (kode 61717) (dette kan skyldes forkert opbevaring af sættet eller kontaminering af latexreagenset) 12- PRODUCENTENS KVALITETSKONTROL Alle producerede reagenser er underlagt et komplet kvalitetssystem lige fra modtagelsen af råmaterialet til den endelige markedsføring af produktet. Hvert parti sendes til kvalitetskontrol og frigives kun på markedet, når det overholder kravene for godkendelse. Dokumentation vedrørende produktion og kontrol af hvert parti opbevares inden for virksomheden. 13- TESTENS YDEEVNE SENSITIVITET Sensitiviteten for hvert enkelt reagens i sættet blev bestemt ved analyse af: oprensede antigener opløst i saltvand kliniske prøver af cerebrospinalvæske dokumenteret ved de konventionelle analyseteknikker (dyrkning, mikroskopisk undersøgelse) stammer isoleret ved dyrkning på Mueller Hinton-agar, chokolade + PVSagar, Columbia + 5 % fåreblodsagar. 95

10 Antigen eller bakterier Fortyndet antigen påvist i prøven (NaCl, 9 ) CSF Stammer Påvist grænsekon -centration antal prøver analyseret antal positive latextest antal prøver analyseret antal positive latextest N. meningitidis A 2,5 ng/ml N. meningitidis B E. coli K ,5 ng/ml Ikke påvist N. meningitidis C 2,5 ng/ml N. meningitidis Y 5 ng/ml Ikke påvist - - N. meningitidis W 2,5 µg/ml Ikke påvist - - S. pneumoniae 95 ng/ml Streptococcus B 20 ng/ml H. influenzae type b 0,1 ng/ml SPECIFICITET Specificiteten for hvert enkelt reagens blev bestemt ved analyse af: Steril CSF (a) eller CSF kontamineret med bakterier, der forårsager meningitis og er forskellige fra de bakterier, der er konstateret med latextesten (b). Stammer, der tilhører slægterne Neisseria, Branhamella, Moraxella, Acinetobacter, Kingella, Streptococcus og Haemophilus, testet med heterologt latex. Latextest Steril CSF (a) Kontamineret CSF (b) Stammer (c) antal prøver analyseretl antal negative latextest antal antal negative prøver latextest analyseretl *1 stamme Klebsiella pneumoniae gav en ikke-specifik reaktion antal prøver analyseretl 10 1 antal negative latextest N. meningitidis A N. m. B / E. coli K Ikke påvist 41 40* N. meningitidis C S. pneumoniae Streptococcus B H. influenzae type b Tilfældigt valgt CSF antal prøver analyseret antal negative latextest N. meningitidis Y/W

11 BLODDYRKNINGER Ydeevnen for PASTOREX TM MENINGITIS er testet på bloddyrkninger. Resultaterne af disse test er følgende: Sensitivitet: 100 % (4/4 herunder 2 stammer S. pneumoniae og 2 stammer Streptococcus B). Specificitet: 100 % (37/37). For reagens R3, R4, R5, R6, R7 og R8. Specificitet: 98,2 % (54*/55). For reagens R1. *Blandt de 19 testede koagulase-negative stafylokokker gav én stamme en ikke-specifik reaktion. Dette resultat blev ikke bekræftet med den stamme, der blev testet fra agarsubkultur efter grupperingsproceduren. 14- TEKNIKKENS BEGRÆNSNINGER I mange tilfælde gør den immunbiologiske latexteknik det muligt at stille en formodet diagnose. Antigenkoncentrationen i prøven kan dog ligge under den nedre detektionsgrænse for latex og give et negativt resultat. I dette tilfælde kan det være nyttigt at gentage prøven på et senere tidspunkt. Denne teknik kan ikke erstatte dyrkning af bakterierne, som alene gør det muligt at etablere et antimikrobielt følsomhedsresultat. Da der findes et utal af bloddyrkningsmedier, kan testresultater ikke garanteres for samtlige medier (jf. 7-D). Kliniske og bibliografiske data vedrørende konstatering af antigener i sera og urin med latexreagenser er på nuværende tidspunkt begrænset. Der er kun rapporteret få tilfælde af ikke-beslægtede bakterier med lignende antigener. Sandsynligheden for krydsreaktioner bør altid tages i betragtning (1, 4, 5). Den endelige diagnose kan som alle andre laboratoriediagnoser ikke baseres på resultaterne af en enkelt test, men på en samlet oversigt over de kliniske data og de biokemiske, cytologiske og immunologiske resultater. Påvisning af opløseligt antigen i bloddyrkning samt gruppering af stammer isoleret på agar bør afsluttes med en artsidentifikation af bakteriestammen

12 15- RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. BRADSHAW M.W., CHNEERSON R., PARKE J.C. Jr., ROBBINS J.B. Bacterial antigens cross-reactive with the capsular polysaccharide of Haemophilus influenzae, type b. Lancet, 1971, i (May 29), DENIS F. et MOUNIER M. Le diagnostic rapide des méningites cérébrospinales: techniques, résultats, limites et perspectives. Méd. Mal. Infect., 1984, 14, DENIS F., SAULNIER M. et CHIRON J.P. Diagnostic étiologique rapide des méningites purulentes par agglutination passive indirecte de particules de latex et par contre-immunoéléctrophorèse : expérience et perspectives. Bull. O.M.S., 1981, 59, KASPER D.L., WINKELHAKE J.L., ZOLLINGER W.D., BRANDT B.L., and ARTENSTEIN M.S. Immunochemical similarity between polysaccharide antigens of Escherichia coli 07:K1 (L) : NM and group B Neisseria meningitidis. J. Immunol., 1973, 110, LEE P.C. and WETHERALL B.L. Cross-reaction between Streptococcus pneumoniae and group C streptococcal latex reagent. J. Clin. Microbiol., 1987, 25, LEINONEN M. and HERVA E. The latex agglutination test for the diagnosis of meningococcal and Haemophilus influenzae meningitis. Scand. J. Infect.,1977, 9, LUND E. and HENRICHSEN J. Laboratory diagnosis, serology and epidemiology of Streptococcus pneumoniae. In Methods in Microbiology, T. Bergan and J.R. Norris edit., 1978, 12, chap. XI, (Academic press, London, New-York, San Francisco) 8. TESSIER F. Dépistage et identification des streptocoques du groupe B. Intérêt en périnatologie. Extrait de LABORAMA n 14, oct. 1982, Institut Pasteur Production edit. 9. NEWMAN R.B., STEVENS R.W. and GAAFAR H.A. Latex agglutination test for the diagnosis of Haemophilus influenzae meningitis. J. Lab. Clin. Med., 1970, 76, ROBBINS J.B., Mc CRACKEN G.H. Jr., GOTSCHLICH G.C., ORSKOV F., ORSKOV I., HANSON L.A. Escherichia coli K1 capsular polysaccharide associated with neonatal meningitis. New Engl. J. Med. 1974, 290,

13 11. P. GESLIN et coll., Centre National de Référence des Pneumocoques : Rapport d'activité ASUNCIÓN FENOLL, ISABEL JADO, DOLORES VICIOSO, AMALIA PÉREZ, and JULIO CASAL. Evolution of Streptococcus pneumoniae Serotypes and Antibiotic Resistance in Spain : Update (1990 to 1996). J. Clin. Microbiol.,1998, 36,

14 98

15 99

16 Bio-Rad 3, boulevard Raymond Poincaré Marnes-la-Coquette France Tel. : +33 (0) /2008 Fax.: +33 (0) code: