UNDERSØGELSE AF ET OOS RESULTAT

Transkript

1 UNDERSØGELSE AF ET OOS RESULTAT SHARE&LEARN GÅ-HJEM MØDE ONSDAG DEN 19. NOVEMBER 2014 FLEMMING HELTVED

2 Agenda FDA s OOS statistik Definition af et OOS resultat Laboratorie forundersøgelse Fuldstændig laboratorieundersøgelse Outlier test Produktionsundersøgelse Tidsrammer for OOS undersøgelser Konklusion

3 A review of the 2013 FDA Warning Letters shows that the incorrect handling of OOS results is still a hot topic in FDA inspections and inspection follow up activities (483s, etc.). In total 9 companies received a FDA Warning Letter relating to OOS investigations in the calendar year Kilde : GMP News 11/02/2014

4 FDA Warning Letters Uddrag Your firm did not identify, report, or investigate out-of-specification (OOS) results. Your firm released multiple lots of finished products despite the failure of these lots to meet acceptance criteria. Your firm selectively reported only the passing retest values in the final assay results. Describe the corrective actions you will take against all batches for which a nonconforming result was obtained. Your response is inadequate because your retrospective investigations lacked scientific evidence to support your hypotheses. Kilde : GMP News 11/02/2014

5 OOS FEJLUNDERSØGELSES TENDENSER Undersøger ikke afvigelser 27% Uafsluttede undersøgelser 25% Utilstrækkelig dokumentation og afrapportering 14% Utilstrækkelig korrigerende handlinger 11% Utilstrækkelig ledelsesgennemgang af OOS 9% Ubegrundede konklusioner 9% Undladelse af at sikre rettidig efterforskning og afslutning 5% Kilde: Sasha Nezlin, Handling of OOS results

6 Guidance for Industry Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production U.S. Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research (CDER) October 2006 Pharmaceutical CGMPs

7 EudraLex The Rules Governing Medicinal Products in the European Union Volume 4 EU Guidelines for Good Manufacturing Practice for Medicinal Products for Human and Veterinary Use Part 1 Chapter 6: Quality Control

8 ANALYSERESULTAT Et analyseresultat: en enkeltbestemmelse en dobbeltbestemmelse en trippelbestemmelse

9 OOS resultat? Produktets acceptgrænser Analysens acceptgrænser

10 BRUG AF OSS UNDERSØGELSE OOS undersøgelsens formål: Finde årsagen til OOS Eliminere gentagelse af fejl OOS undersøgelsen kan anvendes på: API er Færdigvarer Mellemprodukter Stabilitets forsøg Chemical tests regulated by CDER (Mikrobiologiske assay (USP))

11 BRUG AF OSS UNDERSØGELSE OOS undersøgelsen anvendes ikke på: Valideringsprøver In-Proces monitorering Stress test Stoffer der ikke er eller indeholder lægemidler Biologiske Assay OOS undersøgelserne omfatter: QC laboratorium Produktion Lager

12 OOS UNDERSØGELSE Skal følge en procedure (SOP) Skal dokumenteres og opsummeres i en rapport Rapporten udgør basis for beslutning om frigivelse af batch Rapport udgør basis for CAPA (Corrective and Preventative Actions)

13 Kilde: Sasha Nezlin, Handling an OOS in a QC Lab OOS UNDERSØGELSE

14 N J N J N J N J N J

15 OVERSIGT FASE 1 N J

16 FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT HUSK! Fejl der opdages under analyse: STOP analyse og start forfra Standarder, fortyndinger og prøveopløsninger skal altid gemmes Laborant orienterer kemiker om OOS resultat Kemiker og laborant skal straks undersøge OOS resultatet sammen Alle undersøgelser dokumenteres FASE I undersøgelsen udføres i henhold til en procedure

17 FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT HVAD? Undersøgelse af rådata Gennemgå beregninger og formler Undersøgelse af standarder og testopløsning Det analytiske udstyrs tilstand Den benyttede analysemetodes egnethed Trend analyse Analytiske metode Analytiske udstyr Produkt Laborant

18 FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT HVORDAN? Undersøgelsen kan indeholde følgende punkter: Reinjektion af standard og testopløsninger Brug af andet tilsvarende analytisk udstyr Benyt anden laborant Analyse af tidligere godkendt batch

19 FASE I, FORUNDERSØGELSE AF OOS RESULTAT Ved Laborant eller analyseudstyrs fejl kan analyseresultatet tilbagevises Der reanalyseres på den oprindelige prøveopløsning Ellers reanalyseres på den oprindelige stikprøve Ellers reanalyseres på en ny stikprøve Det skal sikres at fejlen ikke opstår igen Der skal tages stilling til om andre batch også er blevet fejlanalyseret Hele FASE I forundersøgelsen dokumenteres i en rapport Et produkt kan underkendes efter en FASE I undersøgelse hvis der ingen fejl findes

20 Så derfor:

21 OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 1 af 6 Analyse nr.: Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Årsag til laboratorieundersøgelse: Resultater Opnåede resultater: Acceptgrænser: Specifikations nr. og udgave: Bemærkninger: Gennemgang af analyse/procedure Analysemetode Gældende metode (nr. og udgave): Analyseret efter korrekt metode og udgave nr.: Analyseret af: Analysedato: Journalbog/side: Arkivnummer:

22 Analyse nr.: OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 2 af 6 Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Standarder Navn + batchnummer af reference standard: Udløbsdato: Korrekt opbevaring? Renhed af referencestandard: Er standard fremstillet korrekt ifølge gældende udgave af metode? Er pipettering/fortyndinger udført korrekt? Er resultatet af den visuelle inspektion af standardopløsningen tilfredsstillende? Bemærkninger: Prøver Er prøverne opbevaret korrekt inden prøveforberedelsen? Er prøverne fremstillet som beskrevet i gældende udgave af metoden? Er pipetteringer/fortyndinger udført korrekt? Er resultatet af den visuelle inspektion af prøveopløsningen tilfredsstillende? Bemærkninger:

23 Analyse nr.: OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 3 af 6 Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Mobilfase/reagenser Navn + batch nummer: Udløbsdato: Bemærkninger: Udstyr Vægt / ph meter / Osmometer / Ledningsevnemåler Apparat navn og nr.: Er apparatet blevet serviceret efter forskriften? Er den daglige kontrol udført? Er bestemmelsen foretaget indenfor apparatets kalibreringsområde? Er bestemmelsen udført korrekt? Bemærkninger:

24 Analyse nr.: OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 4 af 6 Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Udstyr analyseudstyr Anvendt udstyr navn og nr.: Er udstyret serviceret efter forskriften? Er udstyret kontrolleret? Er System Suitability tilfredsstillende? Har kontrolstandarder overholdt krav gennem hele analysen? Er flow, kolonne, rør, temperaturer og bølgelængde i overensstemmelse med metoden? Er standard- og prøvekromatogrammer som forventet? (sammenlignet med tidligere analyser) Er integrationen udført korrekt? Bemærkninger: Beregninger Er alle afrundinger udført korrekt? Er beregningsformler korrekte? Er beregningen udført på Excel ark? Er formler på Excel arket kontrolleret? Bemærkninger:

25 Analyse nr.: OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 5 af 6 Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Kontrol Er den analyserende laborant trænet i analysen? Er alt kontrolleret af anden laborant/kemiker? Bemærkninger: Følgende er undersøgt: Rådata: Konklusion af FASE I undersøgelse: Udarbejdet af (dato/init.): Godkendt af (dato/init.): Analyseansvarlig kemiker: QC kemiker: Laborant:

26 Analyse nr.: OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE I undersøgelse side 6 af 6 Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr.: For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: QA bemærkninger Afsluttet? JA: NEJ:, FASE II undersøgelse indledt (dato/init. QA): Godkendt af (dato/init.): QA

27 FASE II, FULDSTÆNDIG LABORATORIEUNDERSØGELSE Fase II undersøgelse må ikke påbegyndes før Fase I rapporten er godkendt Formål med FASE II er at udvide undersøgelsen hvis OOS resultatet ikke klart kan fastlægges ud fra FASE I undersøgelsen Skal udføres efter en forud vedtaget og nedskrevet procedure

28 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSE

29 QA OOS laboratorieundersøgelse nr.: FASE II undersøgelse Analyse nr.: Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr. For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Hypotese: Hvad skal undersøges for at bekræfte hypotese? Konklusion af fase II undersøgelse: Afrapporterede resultater: Rådata: Udarbejdet af (dato/init.): Analyseansvarlig kemiker: Godkendt af (dato/init.): QC kemiker: Laborant: QA bemærkninger Afsluttet? JA: NEJ:, FASE III undersøgelse indledt (dato/init. QA): Godkendt af (dato/init.):

30 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER N J N J N J N J

31 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER RETEST Et begrænset antal retest hvis der er tale om en analytisk fejl Flere retest hvis der ikke er fremkommet en konklusion Antal retest skal begrundes i en protokol Det maksimale antal af gentagne undersøgelser skal specificeres Kilde: Newark District Court Judge Alfred Wolin in US v. Barr Labs, 2/93

32 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER RETEST N J N J

33 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER RETEST Der reanalyseres på den oprindelige prøve Ellers reanalyseres på den oprindelige stikprøve Ellers reanalyseres på en ny stikprøve

34 OUTLIER TEST Dixons Q test * Kun på validerede kemiske analyser med små varianser Ikke på analyser der tester variabiliteten i produktet: Content Uniformity, Dissolution eller Release Rate! Assay accept kriterie: 95,0% - 102,0% Første analyse resultat: 93,8% = OOS Retest resultater: 98,3%; 97,4%; 96,8%; 97,6%; 98,4%; 97,4% Er 93,8% en outlier? *) R. B. Dean and W. J. Dixon (1951) "Simplified Statistics for Small Numbers of Observations". Anal. Chem., 1951, 23 (4),

35 OUTLIER TEST Kritiske Q værdier for tosidig test ved forskellige konfidensniveauer N er antallet af test N 95% 99% α = 0,05; P=0,05 α = 0,01; P=0,01 3 0,970 0, ,829 0, ,710 0, ,625 0, ,568 0, ,526 0, ,493 0, ,466 0,568

36 OUTLIER TEST Q = Xn-1 - Xn / X1 Xn, hvor Xn er det formodede afvigende resultat. Alle resultater stilles op i størrelses orden: 98,4%; 98,3%; 97,6%; 97,4%; 97,4%; 96,8%; 93,8% Q = (96,8-93,8) / (98,4-93,8) = 0,652; N = 7 Kritiske værdi for N = 7 er 0,568 ved 95% konfidensniveau Da Q = 0,652 0,568 kan resultatet 93,8% betragtes som en outlier.

37 FASE II, LABORATORIEUNDERSØGELSER Rapportér resultatet af FASE II undersøgelsen! Hvis analyseresultatet i FASE II undersøgelsen i laboratoriet er et OOS resultat, tages der stilling til om der skal fortsættes med FASE III undersøgelse af produktionen

38 FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE Det er cheferne for QC, QA og Produktionen ansvar at: Finde og dokumentere årsagen til produktionsfejlen. Anbefale en korrigerende handlingsplan for at hindre en gentagelse af samme fejl. At vurdere, om produktionsfejlen har haft nogen indvirkning på foregående og efterfølgende partier af dette eller andre produkter.

39 QA OOS produktionsundersøgelse nr.: FASE III undersøgelse Analyse nr.: Analyse navn: Produkt: Produkt nr.: Batch nr. For stabilitetsprøver: opbevaringsbetingelser og alder: Hypotese: Hvad skal undersøges for at bekræfte hypotese? Konklusion af fase III undersøgelse: Afrapporterede resultater: Rådata: Udarbejdet af (dato/init.): Team leder: Godkendt af (dato/init.): Produktionschef: Produktionsteknikker: QA bemærkninger Afsluttet? JA: NEJ:, Godkendt af (dato/init.):

40 FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE Lager: Produktion: - Opbevaring af de indgående råvarer - Alder på de indgående råvarer - Evaluering af de enkelte indgående råvarer på certifikatniveau og analysedata - En fuldstændig gennemgang af fremstillingsmetoden - Evaluering af produktions data - Korrekte råvarer? - Korrekt afvejninger af råvarer? - Korrekte blandetider? - Procesmonitoreringsresultater? - Tilstand af maskiner og beholdere (vedligehold, rengøring) - Procesoperatør træning i pågældende produktionstype - Trend analyse af tidligere batch af samme vare.

41 FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE

42 FASE III, PRODUKTIONS UNDERSØGELSE Undersøgelsen afsluttes med en rapport som skal omfatte følgende punkter: En redegørelse af grunden til undersøgelsen foretages En sammenfatning af de områder i produktionsprocessen som kunne have forårsaget problemet Resultatet af granskningen af produktionsdokumenterne for mulig årsag til problemet. En gennemgang af tidligere produktionsdokumenter for om samme problem har været detekteret før. En korrigerende aktionsplan så problemet undgås i fremtiden.

43 TIDSRAMME FOR EN OOS UNDERSØGELSE Hele OOS undersøgelsen inklusiv rapport skal være afsluttet inden for 30 dage. Forundersøgelse i laboratorium fra dag 0 til dag 2 Fuldstændig laboratorieundersøgelse fra dag 0 til dag 7 Prøveudtagningsundersøgelse fra dag 2 til dag 10 Produktionsundersøgelse fra dag 2 til dag 20 Endelig rapport fra dag 21 til dag 30 Reference: Guidance for Industry, Investigating Out-of-Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Production, FDA, CDER, October Lif Guideline on Out of Specification (OOS) Test Results for Pharmaceutical Industry

44 Stop analyse ved åbenlyse fejl Konklusion Gem alle opløsninger til efter analyse er godkendt Forundersøgelse: Gennemgå al dokumentation, apparatur og udstyr, opløsninger og standarder samt beregninger. Hvis fejl: skrot resultat og retest; Hvis OOS: underkend produkt eller fortsæt med: Fuldstændig laboratorie- og produktionsundersøgelse Hvis fejl i laboratorie: skrot resultat og retest Hvis fejl i produktion: skrot produkt eller genoparbejd produktet Hvis OOS ikke kan afvises: Retest og outlier test Afgiv resultat Få alle undersøgelser afsluttet inden for 20 arbejdsdage QA tager stilling til produktets skæbne