motion på recept & ergoterapi

Transkript

1 Indholdsfortegnelse 1 PROBLEMBAGGRUND FYSISK AKTIVITET Dansk definition af fysisk aktivitet Barrierer for fysisk aktivitet MOTION PÅ RECEPT Barrierer for fysisk aktivitet i motion på recept ERGOTERAPEUTISK RELEVANS FORMÅL PROBLEMSTILLING BEGREBSAFKLARING TEORI CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE Mennesket Aktiviteterne Omgivelserne Meningsfuld aktivitet Klientcentrering MODEL OF HUMAN OCCUPATION Det menneskelige system Vilje Vaner Udførelsesevne Aktivitetsniveauer Deltagelse Udførelse Færdigheder Omgivelserne Aktivitetstilpasning Aktivitetsidentitet Aktivitetskompetence DESIGN, MATERIALE OG METODE DESIGN MATERIALE Inklusionskriterier for fysioterapeuter Eksklusionskriterier for fysioterapeuter Inklusionskriterier for brugere Eksklusionskriterier for brugere Begrundelse for inklusions- og eksklusionskriterier Fysioterapeuter Brugere METODE Kvalitativ undersøgelse...16

2 4.3.2 Kvantitativ undersøgelse Procedure ved inklusion af respondenter Kvalitativ undersøgelse Kvantitativ undersøgelse Procedure for interview Procedure for udsendelse af spørgeskema samt bortfaldsanalyse Forforståelse Pilotundersøgelse Metode til databearbejdning Etik Videnskabsteoretisk grundlag Litteratursøgning RESULTATER KVALITATIV UNDERSØGELSE Introduktion af respondenter Barrierer for fysisk aktivitet Mennesket Aktiviteterne Omgivelserne Implementering af fysisk aktivitet MPR i fremtiden KVANTITATIV UNDERSØGELSE Fordeling af barrierer for fysisk aktivitet Forslag til forbedring af MPR DISKUSSION AF RESULTATER BARRIERER FOR FYSISK AKTIVITET Mennesket Aktiviteterne Omgivelserne IMPLEMENTERING AF FYSISK AKTIVITET Meningsfuld aktivitet Klientcentreret praksis Ergoterapeutiske redskaber MPR I FREMTIDEN DISKUSSION AF METODE RELIABILITET OG VALIDITET KONKLUSION PERSPEKTIVERING REFERENCELISTE...48 Anslag:

3 Figuroversigt FIGUR 1: CANADIAN MODEL OF OCCUPATIONAL PERFORMANCE...9 FIGUR 2: THE PROCESS OF OCCUPATIONAL ADAPTATION...11 FIGUR 3: FORDELING AF BARRIERER FOR FYSISK AKTIVITET...30 FIGUR 4: FORDELING AF BARRIERER FOR FYSISK AKTIVITET INDENFOR MENNESKET...30 FIGUR 5: FORDELING AF BARRIERER FOR FYSISK AKTIVITET INDENFOR AKTIVITETERNE...31 Oversigt over bilag BILAG 1: BILAG 2: BILAG 3: BILAG 4: BILAG 5: BILAG 6: BILAG 7: BILAG 8: BILAG 9: BILAG 10: BILAG 11: BILAG 12: BILAG 13: BILAG 14: BILAG 15: VÆRDIER OG ANTAGELSER I ERGOTERAPI KARAKTERISTIKA VED ERGOTERAPEUTISK INDSATS INTERVIEWGUIDE TIL FYSIOTERAPEUTER INTERVIEWGUIDE TIL TIDLIGERE BRUGERE AF MPR SPØRGESKEMA MED FØLGEBREV TIL TIDLIGERE BRUGERE AF MPR FLOW DIAGRAM FOR KVANTITATIV UNDERSØGELSE FØLGEBREV TIL FYSIOTERAPEUTER ANG. LØBENUMMER OG KODNING AF SPØRGESKEMAER EKSEMPEL PÅ MENINGSKONDENSERING GODKENDELSE FRA DATATILSYNET ÆNDRING AF DATABEHANDLER VILKÅR FØLGEBREVE TIL FYSIOTERAPEUTER FØLGEBREV TIL TIDLIGERE BRUGERE AF MPR BORGS SKALA OCCUPATIONAL QUESTIONAIRE CANADIAN OCCUPATIONAL PERFORMANCE MEASURE

4 1 Problembaggrund 1.1 Fysisk aktivitet De danske strategier og mål for folkesundheden angav, at % af den danske befolkning var så fysisk inaktive, at det udgjorde en alvorlig risiko for deres helbred (1). Det er dog ikke kun nationalt, at mangel på fysisk aktivitet har vist sig som en trussel mod sundheden. Også internationalt har der i en årrække været fokus på denne problemstilling, og World Health Organization (WHO) har i den forbindelse vurderet, at 70 % af sygdommene i år 2020 vil være livsstilsbetingede (2). Også en omfattende amerikansk undersøgelse har vist, at en tredjedel af alle dødsfald kunne tilregnes rygning, dårlig kost og manglede fysisk aktivitet, og her var der en tendens til, at dårlig kost og manglende fysisk aktivitet fremover ville blive større risikofaktorer for død end rygning (3). I tråd med ovenstående undersøgelse har seks finske studier konkluderet, at manglende fysisk aktivitet var blevet en risikofaktor på højde med andre alvorlige risikofaktorer (4). Ligesom manglende fysisk aktivitet altså øger risikoen for sygdom og tidlig død, har det også vist sig, at et fysisk aktivt liv har en forebyggende effekt på sygdom og tidlig død. I den forbindelse har et norsk prospektivt studie vist, at personer med et højt aktivitetsniveau havde en markant lavere risiko for tidlig død end personer med en inaktiv livsstil (5). Her har også danske epidemiologiske studier, som omfattede over mænd og kvinder, påvist, at den relative risiko for død var reduceret i forhold til det fysiske aktivitetsniveau (6) Dansk definition af fysisk aktivitet Den danske definition af fysisk aktivitet stammer fra Sundhedsstyrelsen og lyder således: fysisk aktivitet dækker ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen (7). Både WHO og Sundhedsstyrelsen anbefaler, at voksne bør være fysisk aktive af moderat intensitet i mindst en halv time dagligt (8, 9). Det pointeres her, at den halve time kan deles op, sådan at selv 10 minutters fysisk aktivitet ad gangen kan have effekt, såfremt intensiteten er høj (9). Side 4 af 54

5 1.1.2 Barrierer for fysisk aktivitet Vi ved altså, at fysisk aktivitet har indflydelse på helbred og livslængde, men alligevel er mange mennesker fysisk inaktive. Nedenstående rapporter redegør for nogle af de barrierer, der optrådte i forhold at opretholde fysisk aktivitet som integreret del af hverdagen. Et australsk systematisk review fra 2002 angav, at de barrierer, som havde stærkest indflydelse på både mænds og kvinders fysiske aktivitetsniveau, var mangel på tid, frygt for at falde, dårligt vejr, bopæl på landet frem for i byen, mangel på en motionspartner og dårlige faciliteter til træning. Betydningen af en motionspartner var her særlig stor blandt kvinderne (10). En amerikansk metaanalyse konkluderede, at betydningen af støtte fra familien var dobbelt så vigtig for at fastholde træning, ordineret af sundhedspersonale, i forhold til træning på eget initiativ. I forhold til at vedligeholde fysisk aktivitet viste det sig derimod, at signifikante andre, evt. instruktører, havde større betydning end familiemedlemmer (11). Et tværkulturelt sundhedspolitisk studie i seks europæiske lande kan understøtte ovenstående rapporter. Det viste, at den stærkeste faktor for et fysisk aktivt liv var de sociale omgivelser. De, som oplevede lav støtte fra eksempelvis familie, venner, skole eller arbejdsplads, havde dobbelt så stor sandsynlighed for at være fysisk inaktive i forhold til dem, som reporterede høj personlig støtte fra deres omgivelser (12). Et review fra USA har desuden påvist, at dårlige transportmuligheder samt træningsstedets geografiske beliggenhed fremgik som barrierer (13). 1.2 Motion på recept Eftersom store dele af den danske befolkning er fysisk inaktive, kan det formodes, at WHO s forudsigelser om en stigning i livsstilssygdomme også vil gælde i Danmark (1, 2). Samtidig er der evidens for, at fysisk aktivitet har en forebyggende effekt på en række sygdomme, og derfor er flere lande, og nu også Danmark, begyndt at ordinere motion som alternativ til medicin (14). I Danmark hedder interventionen Motion på recept (MPR), og den er inspireret af en svensk model, som hedder Fysisk aktivitet på recept (FaR) (15). MPR var til høring i folketinget i efteråret 2002 og blev herefter iværksat i en række amter (16). Side 5 af 54

6 Formålet med MPR er at opnå varige livsstilsændringer med fysisk aktivitet som en integreret del af hverdagen (17). Tilbuddet retter sig mod inaktive personer, som enten er i øget risiko for at udvikle en livsstilssygdom, eller som allerede har fået konstateret følgende sygdomme: Begyndende insulinresistens, type II diabetes, dyslipidæmi, hypertension, iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, adipositas, moderat kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og moderat depression (16, 18). Det er et inklusionskriterium, at brugeren er 18 år eller derover, motiveret og indforstået med, at tilbuddet indeholder en brugerbetaling, der kan variere fra kr. Et eksklusionskriterium er en BMI > 35, da man her har vurderet, at disse personer har behov for en anden terapeutisk indsats (16). Der findes særskilte tilbud om MPR for personer med en BMI > 35, eksempelvis i Ribe Amt (19). Den praktiserende læge er gate keeper, dvs. at lægen er visitator (17, 20). Lægen skal ved henvisning til MPR gøre brugeren opmærksom på, at fysisk aktivitet er mere end løbebånd, maskiner og pulstællere; det er også de fysiske aktiviteter, der foregår i hverdagen (21). Efter ordination af MPR skal brugeren selv tage kontakt til en fysioterapeut, og herefter er det fysioterapeuten eller en specielt uddannet instruktør, der også fungerer som koordinator og instruktør. I nogle amter er en diætist ligeledes tilknyttet til at vejlede om kost. Recepten løber over tre til fire måneder, og træningen foregår typisk på en klinik for fysioterapi eller i et motionscenter på hold af personer. Under første samtale udarbejdes en sundhedsprofil inkluderende en test af kondition, måling af vægt og fedtprocent. Der finder samtaler sted med udgangspunkt i sundhedsprofilen igen efter to, fire og syv måneder (17, 22) Barrierer for fysisk aktivitet i motion på recept En forudsætning for at deltage i MPR er, at brugeren kommer i kontakt med en praktiserende læge (gate keeperen), som skal ordinere MPR. Endvidere har både danske undersøgelser af MPR og udenlandske undersøgelser vist, at der findes adskillige barrierer for fysisk aktivitet hos brugere af MPR. Her gjorde følgende barrierer for fysisk aktivitet sig gældende (17, 23, 24): Fysiske skader og sygdom Arbejdspres Side 6 af 54

7 Mangel på tid Mangel på motionspartner Brugerbetaling Motionscentre, som afspejlede et miljø med et højt træningsniveau, hvilket gav brugeren komplekser over egen krop Både en dansk og en engelsk undersøgelse har påvist, at brugere af MPR blev mere fysisk aktive i tiden umiddelbart efter forløbet, men fysisk aktivitet fastholdes i mange tilfælde ikke. Der kræves her flere undersøgelser til at fastslå årsagerne til, at fysisk aktivitet ikke implementeres som en fast integreret del af brugernes hverdag (25, 17). 1.3 Ergoterapeutisk relevans Formålet med MPR er som før nævnt, at fysisk aktivitet skal implementeres som en integreret del af brugernes hverdag. Netop aktivitet er genstandsfelt i den ergoterapeutiske indsats. Aktivitet betragtes her som både et basalt menneskeligt behov og en kilde til at fremme sundhed og meningsfuldhed i hverdagen for det enkelte menneske. Her er det endvidere centralt, at det er menneskets egne handlinger, personlige forudsætninger samt ressourcerne i omgivelserne, der danner udgangspunkt for indsatsen og fremmer ny aktivitetsformåen (bilag 1) (27-30). Med baggrund i de netop nævnte ergoterapeutiske værdier er det interessant, at den ergoterapeutiske indsats ikke er en del af MPR. En enkelt ergoterapeut deltog dog i høringen i folketinget i 2002 som repræsentant for et udvalg under Sundhedsstyrelsen, men hun var ikke beskæftiget med MPR (31). Heller ikke Ergoterapeutforeningen i Danmark har kendskab til, at ergoterapeuter arbejder med MPR. 1.4 Formål Formålet med dette bachelorprojekt er at afdække, hvilke barrierer brugere af motion på recept oplever i forhold til at implementere fysisk aktivitet i hverdagen. Desuden vil vi afdække, om og hvordan en ergoterapeutisk indsats i interventionen motion på recept kan medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag. Side 7 af 54

8 2 Problemstilling Hvilke barrierer oplever brugere af motion på recept (MPR) i forhold til at implementere fysisk aktivitet i hverdagen? Hvordan kan en ergoterapeutisk indsats i motion på recept (MPR) medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag? 2.1 Begrebsafklaring Barrierer Hindringer, som hæmmer et menneske i at udøve aktivitet, her fysisk aktivitet (32). Oplever Den måde, hvorpå et menneske møder kendte eller ukendte hændelser. Bruger Et menneske, som er aktivt medvirkende til at forbedre sin situation (28, 30). Motion på recept Recept, ordineret af lægen til et tre til fire måneder langt forløb, her på en fysioterapiklinik. Træning foregår på hold af personer, de første to måneder to gange ugentlig og derefter én gang ugentligt. Under en samtale udarbejdes en sundhedsprofil, og der måles kondition, højde, fedtprocent og vægt. Sundhedsprofilen gentages to, fire og syv måneder efter træningsforløbets start (14, 22). Implementering Iværksættelse af en plan for hver enkelt bruger, som løbende tilpasses og gradueres, så de opstillede mål opnås (33). Fysisk aktivitet Ethvert muskelarbejde, der øger energiomsætningen, her af moderat intensitet 30 minutter dagligt (7, 8). Side 8 af 54

9 Hverdag Den kontekst, hvori daglige, meningsfulde og nødvendige aktiviteter finder sted (27, 33). Ergoterapeutisk indsats Udredning af brugerens egen opfattelse af sin situation og eventuelle aktivitetsproblematikker. Brugeren skal her blive i stand til at vælge, organisere og udøve de aktiviteter, som i relation til omgivelserne er både nødvendige og meningsfulde for den enkelte (bilag 2) (35, 36). Medvirke Et dynamisk samarbejde mellem ergoterapeut, andre faggrupper og den enkelte bruger (37). 3 Teori 3.1 Canadian Model of Occupational Performance Canadian Model of Occupational Performance (CMOP) er en canadisk ergoterapeutisk model af aktivitetsudøvelse. Aktivitetsudøvelse er evnen til at vælge og udøve meningsfulde aktiviteter på en tilfredsstillende måde, og derfor finder vi denne model relevant for vores problemstilling (36). Figur 1: Canadian Model of Occupational Performance Den tredimensionelle model illustrerer, hvordan aktivitetsudøvelse foregår som et dynamisk samspil mellem mennesket, aktiviteterne og omgivelserne. Nedenfor gøres overordnet rede for modellens indhold, og efterfølgende defineres begreberne meningsfuld aktivitet og Side 9 af 54

10 klientcentrering, som den ergoterapeutiske indsats i det canadiske perspektiv er tæt forbundet med (36) Mennesket Mennesket er unikt og værdifuldt uanset funktionsniveau, alder og sociale forhold, og det erkendes som et åndeligt væsen med sin egen iboende værdi, sin egen overbevisning samt egne værdier og mål. Heri ligger også menneskets eget udtryk for vilje, energi og motivation samt kilden til selvbestemmelse og personlig kontrol. Mennesket betragtes desuden ud fra sin sociale og kulturelle baggrund, og her er aktivitetsudøvelsen præget af menneskets fysiske, affektive og kognitive funktioner (36) Aktiviteterne Aktivitet er en kompleks proces, hvor mennesket i interaktion med omgivelserne opfylder sine behov og formål. Aktivitet beskrives som et basalt og livsvigtigt menneskeligt behov på linje med mad og drikke, og aktivitet omfatter alt, hvad et menneske udfører for at være beskæftiget. Aktivitet foregår indenfor områderne arbejde, fritid og egen-omsorg, og her er det en kilde til blandt andet meningsfuldhed. Aktivitet kan medvirke til at sætte et menneske i stand til at vælge og kontrollere, hvordan og hvornår det vil udføre sine aktiviteter. Her vil kontrol altid være afhængig af mulighederne i omgivelserne (36) Omgivelserne Omgivelserne defineres som de kontekster, hvori aktivitetsudøvelsen finder sted, og som tillige fremkalder en reaktion hos mennesket. De opdeles i fire dele: De kulturelle, institutionelle, fysiske og sociale omgivelser. Omgivelserne har en enten fremmende eller hæmmende virkning på aktivitetsudøvelsen, og de påvirkes af både kollektiv og individuel menneskelig adfærd (36) Meningsfuld aktivitet Meningsfuld aktivitet opstår, når et mål eller et behov af personlig eller kulturel betydning for det enkelte menneske opfyldes. Derfor kan en aktivitet være meningsfuld for en person og samtidig meningsløs for en anden. Motivation til at udøve og være i aktivitet er her afhængig af, hvorvidt personen finder mening med de aktiviteter, som indgår i hverdagen (36). Side 10 af 54

11 3.1.5 Klientcentrering Klientcentreret praksis er i et ergoterapeutisk perspektiv baseret på demokratiske ideer om selvstændighed og retfærdighed. Det er en samarbejdsorienteret arbejdsgang, som har til formål at fremme aktivitet hos klienten. Ergoterapeuten udviser respekt for klienten, involverer klienten i beslutninger, anerkender og inddrager klientens stærke sider og ressourcer. Ergoterapeuten inddrager endvidere en forståelse af den miljømæssige kontekst, hvori klienten træffer beslutninger. Det er en proces, hvor ergoterapeuten må have konstant fokus på interaktionen mellem mennesket, aktiviteterne og omgivelserne (36). 3.2 Model of Human Occupation Model of Human Occupation (MOHO) er en ergoterapeutisk model, der handler om, hvordan det enkelte menneske bliver motiveret for de aktiviteter, det udfører. Vi finder modellen relevant for problemstillingen, fordi den også har fokus på de mønstre og den regelmæssighed, hvormed mennesket udfører sine daglige aktiviteter og desuden, hvordan og i hvilken form aktiviteterne udføres (27). Figur 2: The process of Occupational Adaptation Det menneskelige system MOHO beskriver det menneskelige system som bestående af tre forskellige systemer: Vilje (volition), vaner (habituation) og udførelsesevne (performance capacity). De bidrager alle forskelligt og supplerer til, hvad mennesket gør og oplever (27). Side 11 af 54

12 Vilje Viljen (volition) er et mønster af tanker og følelser om sig selv som aktør i ens verden. De viljemæssige tanker og følelser omfatter menneskets handleevne (personal causation), menneskets værdier (values) og menneskets interesser (interests). Vilje er desuden en udfoldende proces, hvori forandringer finder sted. I denne proces fralægger mennesket sig gamle interesser og finder nye, og der kan opdages nye kompetencer (27). Mennesket foregriber og foretager forskellige aktivitetsvalg. Der træffes både kortsigtede aktivitetsvalg (activity choices) såsom at mødes med venner til kaffe, gå en tur ned i byen etc. og langsigtede aktivitetsvalg (occuptional choices). De langsigtede aktivitetsvalg defineres som langsigtede, velovervejede forpligtelser om at gå ind i en ny aktivitetsrolle, tilegne sig en ny vane eller iværksætte et personligt projekt (27) Vaner Vaner (habituation) er styret af vaner (habits) og roller (roles). og samlet beskrives de som en indlært parathed til at udføre ensartede adfærdsmønstre, der er tilpasset karakteristika af vante tidsmæssige, fysiske og sociale omgivelser. Vaner (habits) defineres endvidere som erhvervede tendenser til at respondere og udføre aktiviteter på konsekvente måder i kendte omgivelser eller situationer. Roller (roles) defineres som en sammenfatning af en social og/eller personligt defineret status, et sæt af holdninger og en rollerelateret adfærd (27) Udførelsesevne Udførelsesevne (performance capacity) er menneskets evne til at udføre aktivitet. Den er betinget af objektive, fysiske, psykiske og kognitive komponenter og af subjektive erfaringer (27) Aktivitetsniveauer Det at udføre aktivitet er opdelt i tre niveauer. Deltagelse (occupational participation), udførelse (occupational performance) og færdigheder (occupational skills) (27) Deltagelse Deltagelse (occupational participation) er de forpligtelser, der findes i forbindelse med arbejde eller daglige aktiviteter, som mennesket enten har lyst til eller er nødvendige at udføre. Side 12 af 54

13 Deltagelse er desuden at udføre handlinger, som er personlige eller socialt vigtige, og den er præget af tidligere, subjektive erfaringer for deltagelse i aktivitet. Deltagelse er påvirket af udførelsesevnen, vanerne, viljen og af omgivelserne (27) Udførelse Udførelse (occupational performance) er en aktivitetsform, som er påvirket af både vaner, roller og omgivelser. Vanerne (habituation) er bestemmende for, hvilke rutiner mennesket inddrager i hverdagen, og hvordan de udføres. Roller (roles) har indflydelse på typen og omfanget af de aktivitetsformer, som mennesket engagerer sig i, mens omgivelserne (environment) enten kan virke fremmende eller hæmmende for aktivitetsudførelsen (27) Færdigheder Færdigheder (occupational skills) udgør den enkelte udførelse, og defineres som målrettede og observerbare handlinger i en aktivitet. Der er tre forskellige typer af færdigheder. Færdighed i motorik (motor skills), færdighed i proces (process skills), færdighed i kommunikation og interaktion (communication and interaction skills) (27) Omgivelserne Menneskets aktivitetsudførelse påvirkes af omgivelserne (environment). Omgivelserne deles her op i fysiske (physical) elementer, som er naturlige og menneske skabte miljøer, og sociale (social) elementer, dvs. mennesker og deres aktiviteter. Omgivelserne indeholder muligheder og ressourcer, krav og begrænsninger. De elementer, som er konstante og pålidelige, er en afgørende ressource for vores vaner og roller, da de kan støtte motivationen til at nå et mål (27) Aktivitetstilpasning Aktivitetstilpasning (occupational adaptation) forstås som en positiv oparbejdning af kompetence og identitet i forbindelse med aktivitet, og den opnås ved deltagelse over tid. Den finder sted i forhold til kontekstens muligheder, krav og begrænsninger og består af to dele: Aktivitetsidentitet (occupational identity) og aktivitetskompetence (occupational competence) (27). Side 13 af 54

14 Aktivitetsidentitet Aktivitetsidentitet (occupational identity) er en sammensat fornemmelse af, hvem mennesket er og gerne vil være som menneske. Vilje, vaner og erfaring er integreret i menneskets aktivitetsidentitet. Menneskets deltagelse i aktivitet vedligeholder og udvikler aktivitetsidentiteten (27) Aktivitetskompetence Aktivitetskompetence (occupational competence) er niveauet af det mønster, hvormed mennesket deltager i aktivitet, og den afspejler menneskets aktivitetsidentitet. Aktivitetskompetence udvikles ved, at mennesket via aktiviteter udfordrer sin aktivitetsidentitet, og det kan øge fornemmelsen af færdigheder, kontrol og tilfredsstillelse. Menneskets aktivitetskompetence imødekommer blandt andet forventningerne fra menneskets roller, værdier og standard for udførelse af aktivitet, og den gør mennesket i stand til at forfølge sine værdier og opnå sine mål (27). Når aktiviteter er udfordrende og motiverende, vil de udvikle og vedligeholde både aktivitetsidentiteten og aktivitetskompetencen. Dette vil ifølge modellen føre til målet, som er aktivitetstilpasning (27). 4 Design, materiale og metode 4.1 Design En kvalitativ undersøgelse i form af fire semistrukturerede, individuelle dybdeinterview, samt en kvantitativ tværsnitsundersøgelse i form af et spørgeskema med åbne spørgsmål. 4.2 Materiale Inklusionskriterier for fysioterapeuter Skal have arbejdet med minimum fire hold Erfaringen skal være tilegnet indenfor samme amt Side 14 af 54

15 4.2.2 Eksklusionskriterier for fysioterapeuter Fysioterapeuten mener, at interventionen MPR fungerer optimalt, og at brugerne ikke oplever barrierer i forhold til at implementere fysisk aktivitet Inklusionskriterier for brugere Kvinder i alderen 40 år og 67 år Skal have fuldført og afsluttet forløbet MPR Det er minimum ni måneder siden, at der blev etableret kontakt til en fysioterapeut Skal have været tilknyttet MPR i samme amt som fysioterapeuterne Eksklusionskriterier for brugere De efterlever Sundhedsstyrelsens anbefalinger for 30 minutters daglig fysisk aktivitet af moderat intensitet De har efter forløbet på klinikken erhvervet sig fysiske skader, somatisk eller psykisk sygdom eller traume, som har forhindret dem i at implementere 30 minutters daglig fysisk aktivitet af moderat intensitet Begrundelse for inklusions- og eksklusionskriterier Fysioterapeuter Fysioterapeuter skulle have gennemført minimum fire hold, fordi vi ønskede respondenter, der kunne udtale sig på bredest mulig grundlag angående MPR. Vi måtte tage højde for, at MPR kun havde fungeret siden efteråret Interventionen MPR forløber forskelligt fra amt til amt, og derfor skulle erfaringen være tilegnet indenfor det amt, vi undersøgte. Fysioterapeuter, der mente, at interventionen forløb optimalt, og at brugerne ikke oplevede barrierer i forhold til at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag, kunne ikke i tilstrækkelig grad medvirke til at afdække vores problemstilling Brugere Ifølge personlig korrespondance med koordinatoren for MPR i det undersøgte amt fik langt flere kvinder (ca. 70 %) end mænd ordineret MPR, og på den baggrund valgte vi at undersøge kvinder. En undersøgelse har desuden vist, at der var forskel på, hvordan mænd og kvinder blev motiveret til at være fysisk aktive (38). Side 15 af 54

16 Det skulle være ni måneder siden, at kontakten til fysioterapeuten var blevet etableret. På den måde havde brugeren haft mulighed for at implementere fysisk aktivitet i hverdagen på egen hånd, da det så var fem måneder siden, at træning i MPR var afsluttet og to måneder siden, at sidste samtale havde fundet sted. Interventionen MPR forløber forskelligt fra amt til amt, og derfor skulle brugeren være tilknyttet MPR i samme amt som fysioterapeuten. Brugere, som efter MPR er fysisk aktive på det niveau, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, kunne formodentlig ikke berette om barrierer, der havde forhindret dem i at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag efter MPR. Brugere, som efterfølgende havde været udsat for hændelser af somatisk og psykisk art, som MPR ikke havde indflydelse på, blev ligeledes ekskluderet. 4.3 Metode Kvalitativ undersøgelse Vi udførte fire semistrukturerede, individuelle dybdeinterviews med to tidligere brugere af MPR og to fysioterapeuter, som arbejdede med MPR, hvilket muliggjorde kildetriangulering (39). Projektet lagde primært op til en kvalitativ undersøgelse, fordi vi ønskede at få indblik i respondenternes livsverden. Derigennem ønskede vi at tilegne os en mere indgående og detaljeret forståelse for de barrierer, som brugerne oplever i forhold til at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag. Denne forståelse skulle bidrage til et svar på, om og hvordan en ergoterapeutisk indsats kan medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag (40, 41). Fysioterapeuter og tidligere brugere af MPR blev udvalgt som undersøgelsens nøglerespondenter, som herefter blev kriteriebestemt udvalgt. De udvalgte respondenter havde den største erfaring med MPR og med de barrierer, som brugerne kan opleve, når fysisk aktivitet skal implementeres i hverdagen (41). Vi udformede en interviewguide med forskningsspørgsmål, interviewspørgsmål og noter (bilag 3, 4) (40). Interviewspørgsmålene blev her udformet som åbne spørgsmål, der gav mulighed for at frembringe nye synsvinkler (41). Side 16 af 54

17 4.3.2 Kvantitativ undersøgelse Sideløbende udførte vi en spørgeskemaundersøgelse blandt 40 tidligere brugere af MPR, hvilket muliggjorde metodetriangulering (39). For at bevare det kvalitative aspekt af den samlede undersøgelse konstruerede vi et kort spørgeskema med kun ét lukket spørgsmål og to åbne, og de blev udformet ud fra krav og anvisninger om udformning af spørgsmål og design (bilag 5) (42). Respondenterne skulle her kun opfylde inklusionskriterierne for brugere af MPR, da det gav mulighed for at få flere perspektiver på problemstillingen Procedure ved inklusion af respondenter Kvalitativ undersøgelse Vi rettede kontakt til koordinatoren for MPR i det pågældende amt. Herfra modtog vi information om, hvilke klinikker for fysioterapi, der var mulighed for at samarbejde med, og ud fra vores kriterier fandt vi frem til to egnede fysioterapeuter. Vi kontaktede en fysioterapeut, som fandt to tidligere brugere af MPR. Under et af interviewene viste det sig desværre, at en af de to udvalgte brugere opfyldte et af eksklusionskriterierne Kvantitativ undersøgelse Vi havde kontakt med fem klinikker for fysioterapi, som hver skulle finde respondenter til spørgeskemaundersøgelsen. Herefter ville vi udføre en randomiseret udvælgelse for at finde frem til de 40 respondenter, vi skulle bruge til undersøgelsen (bilag 6). Det samlede antal respondenter til undersøgelsen, som klinikkerne fandt, blev dog kun 40, og derfor fandt der ikke nogen randomiseret udvælgelse sted Procedure for interview Vi havde planlagt, at en person skulle interviewe fysioterapeuterne, og en anden skulle interviewe brugerne. Tredje person skulle være bisidder til alle fire interviews. Af personlige årsager blev metoden ændret til, at samme person interviewede alle respondenterne, og en person var bisidder ved fysioterapeuterne, mens en anden var bisidder ved brugerne. Side 17 af 54

18 4.3.5 Procedure for udsendelse af spørgeskema samt bortfaldsanalyse Vi udsendte spørgeskemaerne med løbenumre, kuverter og frankerede svarkuverter med posten til klinikkerne, og i et følgebrev informerede vi fysioterapeuterne om, hvordan de skulle kode navne med løbenumre (bilag 7). Klinikkerne udsendte herefter spørgeskemaerne til respondenterne. Hensigten var herefter at udarbejde en bortfaldsanalyse, men da svarprocenten var lav og tiden kort, udsendte vi ikke rykkere, og vi udarbejdede derfor heller ikke bortfaldsanalyse Forforståelse Forforståelse omhandler både egne erfaringer, hypoteser, det faglige perspektiv samt det teoretiske grundlag for projektet, og den påvirker hele forskningsprocessen. Derfor var det væsentligt at være bevidst om sin forforståelse, så den ikke hæmmede tilegnelsen af ny viden (43, 44). Vi var præget af en opfattelse af, at det var vigtigt at leve et fysisk aktivt liv, og desuden havde litteraturstudier understøttende vist, at der var evidens for, at fysisk aktivitet havde en forebyggende effekt på sygdom og tidlig død (5, 6). Foreløbige evalueringer af MPR havde desuden vist, at nogle brugere af MPR ikke formåede at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag efter MPR (17). Da ergoterapeuter har fokus på aktivitet og deltagelse i hverdagslivet, havde vi en formodning om, at vores faggruppe kunne medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag. Denne forforståelse havde baggrund i de grundlæggende ergoterapeutiske værdier og antagelser samt disse to ergoterapeutiske teorier: Enabling Occupation og Model of Human Occupation (26-30) Pilotundersøgelse Vi udførte pilotinterview for at teste, om det var muligt for en bruger af MPR at forstå og besvare interviewspørgsmålene fra interviewguiden. Her blev pilotinterviewet også anvendt til at træne intervieweren i interviewteknik (40). Interviewet blev udført med en tidligere bruger af MPR, som opfyldte vores inklusionskriterier, og det førte til få rettelser i interviewguiden. Både en fysioterapeut og en ergoterapeut gennemlæste og vurderede interviewguiden til fysioterapeuten, som ligeledes medførte få rettelser, mens tre kvinder i alderen år besvarede spørgeskemaet. Dette medførte dog ingen ændringer. Side 18 af 54

19 4.3.8 Metode til databearbejdning Vi optog alle interview på to mp3 afspillere. Vi planlagde, at de to, som havde interviewet, skulle transskribere de to interviews, de ikke havde deltaget i for at opnå indsigt i disse. Af personlige årsager blev det ændret til, at de to bisiddere transskriberede et af de interviews, de ikke havde deltaget i, og på den måde fik de indsigt i endnu et interview. Intervieweren og en udefrakommende transskriberede de to øvrige interviews. En procedure om ordret transskription var forinden vedtaget, og for at kontrollere transskriptionernes pålidelighed aflyttede og tilrettede vi efterfølgende interviewene. Bisidderne aflyttede det interview, de endnu ikke havde stiftet bekendtskab med, mens intervieweren aflyttede et interview, som var skrevet af en bisidder. Resultaterne af den kvalitative del af undersøgelsen blev meningskondenseret efter Giorgis model for meningskondensering i naturlige enheder og centrale temaer (bilag 8). Interviewene blev gennemlæst, og hver for sig fandt vi frem til relevante og betydningsfulde emner. De naturlige enheder blev efterfølgende sat op mod problemstillingen og derefter sammenskrevet til deskriptive udsagn (40). Til bearbejdning af de indsamlede data fra den kvantitative undersøgelse anvendtes deskriptiv statistik, udelukkende med optælling og fremstilling af figurer (45). CMOP anvendtes til at gruppere barriererne i den første problemstilling (26). De samlede resultater af vores undersøgelse blev fortolket ud fra selvforståelse, kritisk common sense-forståelse og teoretisk forståelse (40) Etik Vi fik den 1. november tilladelse fra datatilsynet til behandling af personfølsomme oplysninger, og den 22. november 2005 modtog vi tilladelse til at inddrage en databehandler uden tilknytning til projektet til transskription af ét enkelt interview (bilag 9, 10). Respondenterne til interviewene modtog både mundtlig og skriftlig information om, at deltagelse var frivillig og til enhver tid kunne trækkes tilbage. De blev desuden både skriftligt og mundtligt informeret om formål med og anvendelse af interview i projektet, emner, tavshedspligt samt tidspunkt og sted for interviewet (bilag 11, 12) (40). Brugerne fik hver tilsendt en udskrift af deres interview, mens fysioterapeuterne ikke ønskede det. Forinden blev de mundtlig informeret om, at interviewet blev transskriberet ordret og dermed i talesprog, Side 19 af 54

20 hvilket både ville have betydning for læsevenligheden og opfattelsen af, hvordan man havde formuleret sig. Respondenterne til spørgeskemaerne blev i et følgebrev informeret om, at vi ikke kendte til deres identitet, at deltagelse var både frivillig og anonym, og at vi i øvrigt havde tavshedspligt. Besvarelse af spørgeskemaet blev betragtet som samtykke til deltagelse i undersøgelsen (bilag 5) Videnskabsteoretisk grundlag Projektet beror på det konstruktivistiske paradigme, som er kendetegnet ved, at der er flere sandheder i det fænomen, som undersøges. Ud fra et fænomenologisk perspektiv ønskede vi at få en større indsigt i den enkelte brugers oplevelse af barrierer, når fysisk aktivitet skulle implementeres i hverdagen. Med baggrund i hermeneutikken søgte vi i fortolkningen at finde en dybere mening med de barrierer, som brugerne oplever, og samtidig om og hvordan en ergoterapeutisk indsats kan medvirke til bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag (41) Litteratursøgning Der blev anvendt både systematisk søgning og kædesøgning til at finde litteratur, der handlede om fysisk aktivitet og motion på recept (46). Vi tog udgangspunkt i følgende litteratur: Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling (47) Motion på recept en litteraturgennemgang med fokus på effekter og organisation (17) Erfarenheter av Fysisk aktivitet på recept FaR (15) Vi søgte på følgende danske og internationale databaser og hjemmesider: Sundhedsstyrelsen WHO Google Google Scholar Cochrane PubMed Side 20 af 54

21 OTseeker Pedro Cinahl Søgeord på dansk: Motion på recept, fysisk aktivitet, fysisk aktivitet på recept, inaktivitet, barrierer, implementering af fysisk aktivitet, motion, ergoterapi, sundhed, motivation, 30 min. Søgeord på engelsk: Exercise on prescription, physical activity, occupational therapy, barriers, implementation of physical activity, exercise, exercise and social influence, exercise and motivation, green prescription, health, 30 min. Desuden søgte vi på hjemmesiderne for de amter, hvor MPR eksisterer. Søgeordene var her motion på recept, motion, motion og kost, motion i håndkøb. Den samlede litteratur blev vurderet efter CEBM s fem evidensniveauer, og vi inddrog efterfølgende de studier, som havde størst evidens og relevans for vores projekt (48). 5 Resultater Herunder følger resultaterne af først den kvalitative og dernæst af den kvantitative undersøgelse. 5.1 Kvalitativ undersøgelse Nedenunder ses resultaterne af den kvalitative undersøgelse. Først under overskriften introduktion af respondenter, dernæst under barrierer for fysisk aktivitet, hvor barriererne er grupperet efter CMOP. Slutteligt under implementering af fysisk aktivitet og MPR i fremtiden Introduktion af respondenter Respondenterne betegnes i teksten som henholdsvis bruger A og B samt fysioterapeut A og B, mens de i kildehenvisningerne betegnes som BA, BB, FA og FB. Bruger A var 59 år, gift og førtidspensionist. Det var ca. et år siden, at hun startede på MPR. Hun havde risiko for at udvikle diabetes II og fik på den baggrund ordineret MPR af sin læge. Side 21 af 54

22 Bruger B var 52 år, førtidspensionist, boede sammen med sin mand og søn på 11 år. Det var ca. et år siden, at hun startede på MPR, hvor hun selv havde kontaktet lægen for at få ordineret MPR. Fysioterapeut A havde gennemført ni hold, mens fysioterapeut B havde gennemført fire hold. Begge havde deres erfaring fra den klinik, som de arbejdede på. Fysioterapeuter og brugere kendte ikke hinanden Barrierer for fysisk aktivitet De barrierer, som brugerne oplevede i MPR og i forbindelse med implementering af fysisk aktivitet i hverdagen, er grupperet efter CMOP inden for områderne mennesket, aktiviteterne eller omgivelserne Mennesket Bruger A fortalte, at hun manglede overskud i dagligdagen til at være mere fysisk aktiv, og at hun ikke vidste, hvorfor hun ikke var motiveret. Desuden prioriterede hun at klare pligterne i hjemmet frem for at tage til træning. Jeg har ikke lige haft det overskud her for tiden til, jeg synes, at der har været så mange andre ting (BA, L ). Så prioriterer jeg nok det herhjemme lidt mere end at tage derned (BA, L ). Jeg kan bare ikke give en forklaring på, hvorfor jeg ikke lige er motiveret til at gøre det (BA, L ). Begge fysioterapeuter fortalte, at manglende motivation hos brugerne var en barriere for at få fysisk aktivitet implementeret i hverdagen. Fysioterapeut B tilføjede i øvrigt, at uvidenhed om motionens effekt på helbredet var barrierer for brugerne. Dem, det ikke lykkedes for, det er dem, som der ikke er ordentligt motiveret, når de kommer (FB, L. 1255). Nogle har simpelthen ikke været motiveret for det (FA, L. 192). Side 22 af 54

23 Uvidenhed, den tror jeg er den allerstørste barriere (FB, L. 947). Endvidere oplevede fysioterapeut B, at implementering af fysisk aktivitet oftest ikke lykkedes for de brugere, som havde det svært psykisk, manglede selvtillid eller havde lavt selvværd. Hun nævnte desuden, at brugere af MPR ofte var en ressourcesvag målgruppe. Så er det oftest nogle, som har det svært psykisk Det kan også være, at man har et lavt selvværd eller manglende selvtillid (FB, L ). Det er en svag målgruppe ofte, der måske ikke har så mange ressourcer, fordi de er nået så langt ned (FB, L ). Begge fysioterapeuter mente desuden, at gamle vaner og manglende erfaring med fysisk aktivitet var en barriere for implementering af fysisk aktivitet i hverdagen. Fysioterapeut B mente også, at var nødvendigt at afdække forestillinger og myter om motionscentre, fordi det blev en barriere for nogle brugere i forhold til at komme i et motionscenter. Jeg tror det handler om gamle vaner, at man falder tilbage i det mønster, man har været i, i mange år (FA, L ). Mange af dem har det slet ikke ind fra barnsben af, at det at røre sig er godt for dig (FB, L ). Og så skal man ind og have afdækket nogle myter omkring nogle forskellige træningstiltag (FB, L ) Aktiviteterne Bruger A udtrykte, at hun manglede træningen i fysioterapiklinikken, efter at hun havde afsluttet forløbet og de ekstra tre måneder, som hun meldte sig til på klinikken. Selvom man kunne komme og gå, som man ville til træning i fysioterapiklinikken, syntes hun alligevel, at det var svært at få det til at passe ind med de øvrige fritidsaktiviteter. Så har jeg fast derhenne torsdag, hvor vi spiller bingo, så kan jeg ikke lige få det til at passe ind lige nu, og så har der Side 23 af 54

24 været så mange ting, vi har skullet have ordnet, og har vi været ude og skulle i byen (BA, L ). Fysioterapeut A fortalte, at det var vanskeligt at tilpasse tidspunkter for træning med brugernes arbejdstider, fordi det også skulle passe sammen med fysioterapeuternes arbejdstider. Altså, der er nogen gange lidt med at få tilrettelagt, hvor træningen skal ligge på dagen fordi nogle arbejder og kommer først hjem kl. fem - seks stykker om aftenen. Og der vil vi gerne køre holdene om formiddagen eller om eftermiddagen, ikke for sent. Der tager vi også lidt hensyn til os selv Det er, hvis man kan snakke om barrierer der, så er det i hvert fald noget (FA, L ) Omgivelserne Både fysioterapeut B og bruger A gav udtryk for, at det måske ville være lettere at være fysisk aktiv, hvis man havde én at træne med. Så kommer folk til det problem, jamen, så skal jeg have en at gøre det med (FB, L ). Jamen, det kan godt være, altså, var vi to, måske (BA, L ). Begge fysioterapeuter mente, at de brugere, som ikke fik støtte fra familien, havde svært ved at få implementeret fysisk aktivitet i deres hverdag. Bruger A gav i den forbindelse udtryk for, at hendes mand ikke havde lyst til at gå til noget motion. Det har jeg oplevet, at der er nogen, som bare ingen støtte får derhjemme fra (FA, L ). Dem som det ikke lykkedes for så er det dem, som ikke har opbakning fra deres bagland (FB, L ). Jeg synes jo, at han skulle begynde at gå til lidt motion også...men det er jo ikke lige ham (BA, L ). Side 24 af 54

25 Fysioterapeut B gav udtryk for, at det var vanskeligt for brugerne, hvis aktiviteterne ikke kunne finde sted i nærmiljøet, mens fysioterapeut A mente, at økonomien i nogle tilfælde var en barriere. Så er der nogen, der kender et godt motionscenter 10 kilometer væk herfra, og allerede der står folk af. Så det skal være i nærmiljøet (FB, L ). Der er nok nogen, som ikke har råd til det, som må stoppe (FA, L ) Implementering af fysisk aktivitet Begge fysioterapeuter fortalte, at det sværeste i MPR var at implementere fysisk aktivitet i brugernes hverdag, og at det var vanskeligt at skabe en livsstilsændring på så kort tid. Den der implementeringsfase, den er svær (FB, L. 681). Det er for svært at flytte noget på de fire måneder, de er herinde (FB, L ). Det tager længere tid end syv måneder for mange at skulle ændre sine motionsvaner Jeg tror, der er stor individuel forskel (FA, L ). Fysioterapeuterne fortalte, at de i en samtale i starten af forløbet talte med brugerne om deres hverdag, men fysioterapeut A mente ikke, at hun fik et samlet overblik over brugerens hverdag og prioriterede i øvrigt træningen højt. Altså man hører jo, jeg bliver sat ind i, hvordan hverdagen er hos den enkelte (FA, L. 111). I forhold til det som jeg kalder en normal hverdag, som er det, at man står og spiser sin morgenmad og eventuelt tager på arbejde og får nogle ting gjort, ja, så har jeg et rimelig godt indblik i, hvordan deres hverdag fungerer (FB, L ). Vi har en times træning. Der prioriterer vi altså meget, at de kommer ind og får trænet (FA, L ). Side 25 af 54

26 Under samtalerne udarbejdede fysioterapeut og bruger sammen en målsætning for forløbet i MPR. I den forbindelse fortalte fysioterapeut B, at målene skulle være aktivitetsbestemte, mens fysioterapeut A udtalte, at antallet af aktiviteter skulle være realistisk. Målsætningen skal indeholde et aktivitetsbestemt mål Den kan hedde at jeg vil gerne være aktiv en halv time om dagen (FB, L ). Så jeg tror, det er vigtigt, at man laver det virkelig realistisk og spørger ind til, jamen, tror du, at du holder det her du skal lave mad, du skal hente børn osv. (FA, L ). Fysioterapeut B forklarede, at hun lærte brugerne at anvende Borgs Skala til at overføre aktiviteter fra træningen på klinikken til hverdagen (bilag 13). Når du er ude og gå en tur, så prøv at mærk efter, så skal du have en fornemmelse af, at du ligger på 13, 14 stykker på Borg skalaen (FB, L ). Fysioterapeut B pointerede, at hendes og fysioterapeuternes rolle i MPR var at gøre brugerne bevidste om, hvad de fejlede. Min rolle skal dels være, at jeg rent diagnostisk skal sørge for, at de er klare over, hvad det er de fejler (FB, L ). Bruger A fortalte, at hun talte med fysioterapeuten om, hvordan hverdagen så ud, men hun havde aldrig tænkt over at gøre motion til en vane. Så selvom hun havde været glad for at deltage i MPR, var der ikke kommet nyt til i hendes hverdag efter MPR, men hun betragtede også sig selv som et menneske, der var aktiv i sig selv. Næh, det har jeg egentlig aldrig sådan tænkt på, for at være helt ærligt (BA, L. 1755). Nej. Det er der ikke. Ikke andet end det, som jeg har herhjemme og har altid gjort (BA, L. 2014). Side 26 af 54

27 Jeg synes bare, at jeg er så aktiv i mig selv (BA, L. 1705). Fysioterapeut A fortalte, at de styrede og fastsatte tidspunkterne for træningen i MPR, fordi de skulle skabe resultater og gerne ville tage hensyn til egne arbejdstider. Fysioterapeut B gav dog udtryk for, at programmet godt kunne ændres undervejs, mens begge brugere fortalte, at der var lagt et fast program for dem. Vi skal også skabe nogle resultater, og vi skal også sikre, at der sker en fremgang hos den enkelte. Det er derfor, at jeg tror, at vi styrer træningen (FA, L ). Der skal gerne være så mange som muligt, der kan i det tidsrum, vi vælger (FA, L. 444). Det er ikke sådan, vi laver et fast træningsprogram, og så piler vi af sted (FB, L. 1062). De lægger jo et program, og den følger vi så efter. Sådan er det bare (BA, L. 2092). Der var egentlig sådan et fast skema, man gik efter for hver gang (BB, L. 2613). Fysioterapeut A fortalte, at hun ved at spørge ind til brugeren fik kendskab til, hvilke aktiviteter den enkelte brød sig om. Det var dog ikke alle, der fandt aktiviteter, som var sjove, men begge fysioterapeuter forklarede, at de tilbød så mange aktiviteter som muligt for at ramme flest mulige. Det er jo heller ikke alle, der synes, det er lige sjovt at sidde på de store bolde og træne. Men vi er nødt til at prøve noget forskelligt for at ramme så mange som overhovedet muligt positivt (FA, L ). Så får de lov til at prøve så mange ting hernede som overhovedet muligt (FB, L ). Side 27 af 54

28 Bruger A gjorde klart, at det ikke var muligt at lægge noget nyt ind i hendes dagligdag, før hun selv havde lyst til det. Hun værdsatte højt, at hun nu som pensionist havde sin frihed og kunne gøre det, hun havde lyst til. Jeg vil bestemme, at nu tager du derned og gør de ting der ikke andre, der skal komme og sige, at nu skal lige gøre det (BA, L ) MPR i fremtiden Bruger B gav udtryk for, at MPR kunne blive et bedre tilbud, hvis det kunne udvides og blive et længere forløb, hvor der også var fokus på kost. Ja, det kunne godt være, tiden måske, lidt længere tid eller ved ikke, om det kan udbygges på nogen måder. For eksempel med kost (BB, L ). Begge fysioterapeuter gav udtryk for, at der var brug for mere tid til samtaler, opfølgning af handleplaner og mere tid til at sluse brugerne ud i foreningslivet. Forbedringen skulle bestå i, at man havde mulighed for at gå ind og lave nogle flere opfølgende samtaler (FB, L ). Det, der har været lidt problemet, synes jeg, det er at få fulgt op på de her handleplaner undervejs i forløbet (FA, L ). jeg kunne godt tænke mig at have lidt mere tid til den her udslusningsproces, og kunne finde nogle egnede tilbud (FA, L ). Desuden mente Fysioterapeut B, at det ville være relevant at lave livsstilsklubber, evt. en MPR klub, som havde et link til klinikkerne. Det ville være et godt tilbud til de brugere, som ikke kunne komme i gang i en idrætsklub, og det kunne desuden blive en mulighed for at danne flere sociale kontakter. En livsstilsklub eller en motion på recept klub som arrangerer nogle ting til de her motion på recept brugere. Side 28 af 54

29 Til dem, som ikke formår at komme ud i det idrætsliv, der ellers er (FB, L ). Fysioterapeut A var i gang med at starte et nyt forsøg op, hvor brugerne på holdet skulle tale sammen to og to om næste uges program. Det skulle skabe en gruppeproces med mere samarbejde. Det skal være sådan mere en gruppeproces, hvor vi vil forsøge, at deltagerne på holdet skal snakke sammen to og to de skal finde ud af, hvad vil du lave i næste uge så der bliver lidt samarbejde omkring det der (FA, L ). 5.2 Kvantitativ undersøgelse Nedenunder ses resultaterne af den kvantitative undersøgelse. Af de 40 udsendte spørgeskemaer kom 19 retur (47,5 %). Resultaterne præsenteres under overskrifterne fordeling af barrierer for fysisk aktivitet og forslag til forbedring af MPR Fordeling af barrierer for fysisk aktivitet Seksten respondenter gav oplysninger om barrierer for fysisk aktivitet. De forhold (barrierer), der gjorde det vanskeligt for tidligere brugere af MPR at være fysisk aktive, blev grupperet efter CMOP under områderne mennesket, aktiviteterne og omgivelserne. Af barrierer kunne 21 grupperes indenfor mennesket, seks indenfor aktiviteterne og to indenfor omgivelserne (figur 3). Svar som smerter, sygdom og manglende lyst og motivation samt prioritering af andre aktiviteter blev grupperet indenfor mennesket. Svar som arbejdstider, mangel på tid og pasning af børn blev grupperet under aktiviteterne, mens svar som dårligt vejr og mangel på motionspartner blev grupperet under omgivelserne. Side 29 af 54

30 N = 16 Omgivelserne: 2 Aktiviteterne: 6 Mennesket: 21 Figur 3: Fordeling af barrierer for fysisk aktivitet Brugerne skulle angive den væsentligste barriere først, og det viste, at de væsentligste barrierer fordelte sig med flest indenfor mennesket og aktiviteterne. Det samlede antal barrierer, som vist i figur 3, fordelte sig ligeledes med flest indenfor mennesket og aktiviteterne. Under mennesket fordelte barriererne sig med hver 10 indenfor det fysiske og affektive område, mens én faldt indenfor det kognitive område (figur 4). Antal Fysiske Affektive Kognitive 1 N = 16 Område Figur 4: Fordeling af barrierer for fysisk aktivitet indenfor mennesket Side 30 af 54

31 Under aktiviteterne fordelte barriererne sig med fire indenfor arbejde, to indenfor fritid og ingen indenfor egenomsorg (figur 5). Antal Arbejde Fritid Egenomsorg N = 16 Område Figur 5: Fordeling af barrierer for fysisk aktivitet indenfor aktiviteterne Under omgivelserne fordelte barriererne sig med hver én indenfor det fysiske og det sociale område, mens ingen fordelte sig under det institutionelle og kulturelle område Forslag til forbedring af MPR Af respondenterne kom 15 med forslag til forbedring af MPR. Antal forslag per respondent lå mellem et og fire, i alt 27 forslag. Seks forslag handlede om tidsmæssige ændringer af MPR, fem handlede om nye aktiviteter i MPR, fem handlede om andre forslag. De vises alle herunder. Af øvrige forslag indkom der tre om MPR i samfundet. Der var to forslag til hver af følgende: Bedre information om andre aktiviteter, fysioterapeutens rolle, bedre lokaler samt fokus på sociale relationer. De seks forslag til tidsmæssige ændringer af MPR (N = 6) lød således: To træningsdage i hele perioden Hold på forskellige tider af hensyn til dem, der er i arbejde Forløb over længere tid samt tilbud om supplering en gang om året for dem, der har brug for det Et længere forløb med en gang om ugen Mulighed for at forlænge recepten Opfølgende hold, evt. flere gange om ugen, gerne med egenbetaling Side 31 af 54

32 De fem forslag om nye aktiviteter i MPR (N = 4) lød således: Fokus på kost, eventuelt skolekøkken Højere grad af inddragelse af motionsredskaber og maskiner Flere konkurrencespil Samarbejde med folkedanseforeningen Kombination med vandgymnastisk De fem andre forslag (N = 4) lød således: Fokus på muligheder frem for begrænsninger Aftaler med andre om at forsætte med aktiviteter efter forløbet Mere fokus på den enkelte Bedre tilrettelæggelse Mere fokus på tiden efter MPR 6 Diskussion af resultater I det følgende vil vi samlet diskutere resultaterne af både den kvalitative og den kvantitative undersøgelse. Diskussionen vil forløbe under overskrifterne barrierer for fysisk aktivitet, herunder mennesket, aktiviteterne og omgivelserne. Derefter under implementering af fysisk aktivitet, herunder meningsfuld aktivitet, klientcentrering og ergoterapeutiske redskaber og slutteligt under MPR i fremtiden. 6.1 Barrierer for fysisk aktivitet Mennesket Begge fysioterapeuter nævnte, at manglende motivation var årsag til, at fysisk aktivitet ikke blev implementeret i hverdagen. Her gav også bruger A udtryk for, at hun ikke var motiveret og ikke havde overskud til at starte op med træning igen. Det giver alligevel anledning til undren, da brugere af MPR i en eller anden udstrækning må have været motiveret, fordi de både takkede ja til recepten hos lægen og på egen hånd kontaktede fysioterapeuten. I vores undersøgelse fuldførte de ligeledes forløbet, og en dansk evaluering af MPR har vist, at manglende motivation og interesse var årsag til afslag om at få ordineret MPR (49). Set ud fra Motivational Systems Theory (MST), fortolket af Karen Albertsen, gøres der rede for, at målsætning, forventninger til sig selv og omgivelserne samt egne følelser tilsammen skaber Side 32 af 54

33 motivation til at forandre sundhedsvaner. Disse tre faktorer påvirker hinanden gensidigt, men modarbejder blot en af faktorerne de andre, kan det forhindre, at motivation fører til handling og dermed til ændring af brugernes sundhedsvaner (50, 51). Ifølge MST kan det altså tyde på, at MPR for nogle brugere ikke i tilstrækkelig grad medvirkede til, at der blev skabt overensstemmelse mellem mål, forventninger og følelser, og derfor kan de muligvis have tabt motivationen for at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag. Det er både de fysiske, affektive og kognitive komponenter i mennesket, der påvirker aktivitetsudøvelsen, hvilket ligeledes kunne have haft betydning for, at manglede lyst samt smerter, sygdom og prioritering af andre aktiviteter også fremstod som barrierer (26). MST gør desuden rede for, at viden ikke i alle tilfælde er en medvirkede faktor til at skabe motivation til ændring af sundhedsvaner. Det betyder, at der derfor opstår en umiddelbar usikkerhed vedrørende fysioterapeut B s udsagn om, at uvidenhed om motionens effekt på helbredet optrådte som en barriere for fysisk aktivitet (50, 51). Bruger A gav udtryk for, at hun prioriterede sine daglige pligter i hjemmet, frem for igen at starte op med træning på fysioterapiklinikken, da hun havde afsluttet MPR. Denne prioritering kunne skyldes, at hun var glad og tilfreds med sin hverdag og det, hun plejede at lave. Dette kan underbygges af Kielhofners teori, fordi det kan tyde på, at brugerens prioritering af dagligdagens pligter skyldes, at de var kendte og meningsfulde for hende. Ved at fastholde egne vaner, opretholdt brugeren i forhold til teorien sin egen fundamentale opfattelse af, hvordan hendes dagligdag var meningsfuld, og hun kunne dermed udføre dagligdagens aktiviteter på en konsekvent og ensartet facon. Vaner har ifølge Kielhofner en naturlig modstand mod forandring, og derfor blev dagligdagens vaner sandsynligvis en barriere for implementering af nye aktiviteter i hverdagen, her fysisk aktivitet (27). Dette understøttes ligeledes af fysioterapeut A s udtryk om, at gamle vaner og mønstre var årsag til, at brugerne ikke fik implementeret fysisk aktivitet i hverdagen. Manglende erfaring med fysisk aktivitet optrådte ifølge fysioterapeut B som en barriere for brugere af MPR, men to forskellige undersøgelser har vist modsatrettede resultater vedrørende betydningen af tidligere erfaringer med et fysisk aktivt liv (13, 52). Med udgangspunkt i MOHO kan manglende erfaring med fysisk aktivitet muligvis udgøre en barriere for brugere af MPR, fordi deltagelse i aktivitet her er påvirket af vilje, vane og udførelsesevne samt af Side 33 af 54

34 omgivelserne. Hvis de nye fysiske aktiviteter fra tiden i MPR ikke kan forenes med brugerens nuværende vaner og roller, og ej heller stemmer overens med brugerens værdier og interesser, vil den manglende erfaring med fysisk aktivitet sandsynligvis komme til at udgøre en barriere for tilpasning af nye fysiske aktiviteter (27). Hverken brugere eller fysioterapeuter kom specifikt ind på self-efficacy, men fysioterapeut B nævnte, at manglende selvtillid, lavt selvværd og psykiske problemer fremgik som barrierer for fysisk aktivitet. Undersøgelser har angivet forskellige forklaringer og har vist modsatrettede resultater om betydningen af self-efficacy i forhold til at implementere fysisk aktivitet. Det er derfor usikkert, om eller i hvilken grad disse faktorer fremgik som barrierer for fysisk aktivitet (53, 54). Fysioterapeut B gjorde derudover opmærksom på, at forestillinger og myter om motionscentre skulle brydes ned, hvilket understøttes af to undersøgelser af MPR i England. Motionscentrene fremgik som barrierer, fordi brugerne var flove over sig selv i forhold til veltrænede folk i motionscentrene, hvilket også stemte overens med vores undersøgelse (23, 55) Aktiviteterne Bruger A gav udtryk for, at hun havde svært ved at få træning til at passe ind med sine øvrige fritidsaktiviteter, da forløbet med MPR var afsluttet. Hun gjorde ellers klart, at det også efter afslutning af MPR var muligt at komme for at træne på klinikken på næsten alle tidspunkter og ligeledes, at hun savnede at træne. Det giver derfor anledning til undren, at hun så ikke udnyttede de fleksible tider for træning på klinikken. Ud fra MOHO kan det tyde på, at bruger A deltog i aktiviteter, som hun fandt interessante, og som erfaringen havde vist hende, at hun kunne være en del af. De nuværende fritidsaktiviteter kom derfor til at optræde som barrierer for fysisk aktivitet, da de i højere grad fangede brugerens interesse end fysisk træning på fysioterapiklinikken (27). Brugerne angav, at det var forhold som arbejdstider, mangel på tid samt pasning af børn, der fremstod som barrierer for fysisk aktivitet. Vores undersøgelse viste tillige, at det undertiden var vanskeligt at få brugernes arbejdstider passet ind efter fysioterapeuternes arbejdstider. Dette var ifølge fysioterapeut A en barriere for brugernes deltagelse i træning på klinikken. Hvis fysioterapeuternes arbejdstider i mindre grad var en barriere, kunne man måske forestille sig, at også barrierer som pasning af børn og mangel på tid blev mindre, og set i forhold til Side 34 af 54

35 CMOP kunne det betyde, at komponenterne i aktiviteterne i mindre grad ville fremstå som barrierer for fysisk aktivitet (36) (se uddybning under afsnit om klientcentreret praksis, side 38ff) Omgivelserne Fysioterapeut B pointerede, at det havde betydning for brugere af MPR at have en motionspartner, hvilket en amerikansk undersøgelse også har vist (11). Dette antydede bruger A også, og en retrospektiv evaluering af den engelske udgave af MPR angav understøttende, at brugere, som ikke fuldførte programmet, havde manglet en motionspartner. Dette underbygger, at mangel på en motionspartner kan optræde som en barriere for fysisk aktivitet (23). Flere undersøgelser har desuden vist, at manglende opbakning fra familien fremgik som en barriere for fysisk aktivitet, hvilket begge fysioterapeuter fra vores undersøgelse ligeledes pegede på (11, 12, 23, 38, 55). Bruger A gav ikke udtryk for manglende opbakning fra sin mand, men hun fortalte, at han ikke havde lyst til at dyrke motion. Med baggrund i CMOP kan manglende interesse fra ægtefællen, som her er en social komponent i omgivelserne, muligvis have optrådt som en barriere for fysisk aktivitet hos bruger A (26). I forhold til MOHO kan det begrundes med, at hun var vant til at gøre de fleste ting sammen med sin mand, hvilket sandsynligvis gav mening og havde værdi for bruger A (27). Fandtes aktiviteterne ikke i nærmiljøet, angav fysioterapeut B, at det fremstod som en barriere for fysisk aktivitet, hvilket understøttes af flere andre undersøgelser (11, 13, 17). Udover afstand mellem træningssted og bopæl optrådte også besværlig transport til træningsstedet som barrierer. I forhold til omgivelsernes betydning i både CMOP kan det altså tyde på, at de fysiske komponenter i omgivelserne kan fremstå som barrierer for fysisk aktivitet (26). Både en dansk og en norsk undersøgelse af MPR har påvist, at brugerbetaling fremgik som en barriere, og det understøttes delvist af fysioterapeut A s udsagn om, at økonomien udgjorde en barriere for fysisk aktivitet. Undersøgelserne kan medvirke til at så tvivl om, hvorvidt barrieren var økonomi eller en holdning til, at ydelsen burde være gratis, fordi danskere og nordmænd i høj grad var vant til at modtage gratis ydelser fra sundhedsvæsenet (17, 24). Der sås derfor tvivl om, hvorvidt barrieren i forhold til CMOP lå i omgivelserne eller i mennesket (26). Side 35 af 54

36 Ovenstående diskussion viste, at barriererne, som brugerne oplevede i forhold til at implementere fysisk aktivitet, hovedsageligt fordelte sig indenfor mennesket i forhold til CMOP. Ifølge CMOP er det dog væsentligt at have fokus på alle tre områder, da aktivitetsudøvelse netop er et resultat af et dynamisk samspil mellem mennesket, aktiviteterne og omgivelserne (26). 6.2 Implementering af fysisk aktivitet Begge fysioterapeuter gav udtryk for, at det var svært at implementere fysisk aktivitet i brugernes hverdag. Det var vanskeligt at skabe en livsstilsændring på den korte tid, som brugerne var tilknyttet MPR. Der kan være flere årsager til, at fysioterapeuterne oplevede dette som vanskeligt, hvilket belyses herunder Meningsfuld aktivitet Ifølge fysioterapeut B var hendes rolle som vidensformidler om motionens positive effekt på helbredet en væsentlig del af MPR, og viden kan ifølge MST medvirke til at motivere og dermed ændre livsstil hos det enkelte menneske. Teorien gør dog samtidig rede for, at viden alene ikke er en garanti for at blive motiveret til at ændre sundhedsvaner, og rollen som vidensformidler vil derfor ikke være dækkende (50, 51). Ej heller med baggrund i MOHO ville rollen som vidensformidler være dækkende i forhold til at motivere brugeren, da brugere af MPR her skal tilegne sig nye aktivitetskompetencer og en ny aktivitetsidentitet for at tilpasse nye aktiviteter. Denne tilpasning vil ske i en proces, hvor brugeren deltager i aktiviteter, der er i overensstemmelse med den enkeltes interesser og værdier, hvilket kan give en større fornemmelse af tilfredsstillelse, en oplevelse af nye færdigheder og øget kontrol. Ud fra MOHO vil det betyde, at det vil være væsentligt at samarbejde med den enkelte bruger om at finde frem til de meningsfulde aktiviteter, der danner grundlaget for nye kompetencer, ny identitet og dermed en ny aktivitetstilpasning, her til fysiske aktiviteter (27). Bruger A udtalte, at hun prioriterede sin frihed højt, så derfor ville hun kun gøre det, som hun havde lyst til. Ifølge Virksomhedsteorien (VT) er menneskelig virksomhed de processer, hvorigennem mennesket forandrer og udvikler sig selv og sine omgivelser. Virksomheden, som er både målrettet og motiveret, er forbundet med et motiv og skabt af et behov, mens selve virksomheden består af handlinger, operationer og funktioner (56). I forhold til VT havde Side 36 af 54

37 bruger A et behov for at forandre sit liv, fordi hun havde risiko for at udvikle type II diabetes. Motiv og virksomhed hænger ofte uløseligt sammen, hvilket også var tilfældet for bruger A. Motivet var her for bruger A øjensynligt at blive mere fysisk aktiv, hvilket hun realiserede gennem sin virksomhed ved deltagelse i MPR. VT belyser dog også, at mennesket er i stand til at tilsidesætte et behov for at tilfredsstille behov, der betragtes som vigtigere eller mere meningsfulde. Derfor kan VT måske også belyse, hvorfor bruger A ikke til fulde fastholdt sit behov for et bedre helbred. Det kan muligvis skyldes, at aktiviteterne (virksomhedens handlinger, operationer og funktioner) under MPR muligvis ikke var meningsfulde for brugeren, selvom hun var glad for det (56). Det kunne betyde, at hun i forhold til MOHO brugte hun sin frihed, som var værdifuld for hende, til at vælge, at hun hellere ville gøre de ting, som hun plejede og var glad for. Det kunne i øvrigt tyde på, at bruger A tog et kortsigtet valg om at deltage i MPR og ikke et langsigtet valg om at ændre livsstil, og derfor blev fysisk aktivitet ikke implementeret som en integreret del af hverdagen (27). Fysioterapeut B forklarede, at hun anvendte Borgs skala som et redskab til at overføre fysisk aktivitet til brugernes hverdag. Borgs skala er en numerisk skala, der anvendes til at måle træningsintensitet, og den måles ud fra en subjektiv opfattelse af anstrengelse i forbindelse med fysisk aktivitet. Skalaens funktion er at styre belastningen ved træning for at finde det rette træningsniveau, og det virker som et relevant redskab i forhold til den træning, som fysioterapeuterne forestår (14, 57). Ud fra en ergoterapeutisk synsvinkel kan et redskab, som benyttes til at finde den rette træningsintensitet, ikke stå alene til at sikre overføring og implementering af fysisk aktivitet i hverdagen. Her vil ergoterapeut og bruger samarbejde om at finde frem til fysiske aktiviteter, som den enkelte bruger finder meningsfulde at implementere i hverdagen. Det betyder, at MPR muligvis i højere grad burde udbyde eller henvise til aktiviteter, der er i overensstemmelse med brugernes ønsker (26-30). Brugere af MPR havde ifølge vores undersøgelse flere konkrete forslag om nye aktiviteter, hvilket kan understøtte ovenstående (se resultater, side 32) Klientcentreret praksis Begge brugere og fysioterapeuter angav, at der var lagt et fast program i MPR, som fysioterapeuterne tilrettelagde. Fysioterapeut A angav i øvrigt, at fysioterapeuterne styrede træningen og prioriterede den frem for samtale, fordi der kun var en time til træning hver gang, og her skulle der skabes resultater med brugerne. Vores undersøgelse gav ikke et præcist svar Side 37 af 54

38 på, hvad der skulle skabes resultater af, men der henvistes sandsynligvis til resultaterne af de tests, som brugerne gennemførte i forbindelse med udarbejdelse og evaluering af en sundhedsprofil. Disse resultater afspejler den enkelte brugers fysiske form, som er interessant og relevant i forhold til træning. I en ergoterapeutisk klientcentreret indsats ville det desuden være interessant og relevant, at sundhedsprofilen kunne dokumentere resultater, der viste, at brugeren ud fra egne interesser, værdier og handleevne havde tilpasset deltagelse i nye (fysiske) aktiviteter i hverdagen (27, 36). Dette ville i øvrigt stemme overens med formålet for MPR (se side 6) (17). Begge fysioterapeuter angav, at de tilbød så mange aktiviteter som muligt, så de kunne ramme så mange som muligt positivt. Fysioterapeut B fortalte derudover, at hun spurgte ind for at få et kendskab til aktiviteter, som den enkelte bruger fandt interesse i, men at det desværre ikke var alle, der fandt velegnede aktiviteter. Den manglende succes med at finde velegnede aktiviteter til alle, kan måske skyldes, at MPR mangler et individuelt fokus. Her har et amerikansk review belyst, at interventioner, der skulle fremme beslutning om og vedligeholdelse af en aktiv livsstil, kun havde begrænset mulighed for succes, når det foregik som holdtræning. Den påviste samtidig, at interventioner skulle tage højde for biologiske og psykosociale faktorer samt omgivelserne (52). Det er interessant, da en ergoterapeutisk indsats i en klientcentreret praksis i MPR kunne medvirke til at sætte fokus på brugerens hverdag, personlige forudsætninger og ressourcer i omgivelserne. Også i mødet med en svag målgruppe, som fysioterapeut A beskrev, at brugere af MPR ofte var, ville udgangspunktet for en ergoterapeutisk indsats være en klientcentret praksis. Formålet ville være, at brugeren deltog som ekspert i sit eget liv med det formål at udvikle nye kompetencer til at tilpasse nye fysiske aktiviteter i hverdagen (26-30). Ud fra en ergoterapeutisk klientcentreret praksis tilstræbes i øvrigt en organisering, der både er tilgængelig og som så vidt muligt opfylder brugerens behov, og det vil derfor betyde, at den enkelte bruger vil have medindflydelse på handleplanens udformning og implementering. I forhold til CMOP kan det bidrage til at styrke brugerens oplevelse af kontrol og tilfredshed med MPR. Dette kunne muligvis blive en faktor til at fremme fysisk aktivitet frem for som her, hvor brugernes og fysioterapeuternes arbejdstider ofte kolliderede med hinanden. Ud fra en klientcentreret praksis ville dette kunne imødegås ved, at fysioterapeuterne fik mulighed for at Side 38 af 54

39 arbejde på andre tidspunkter, som i højere grad vil tage højde for brugernes behov frem for alene at tage højde for en professionel tidsplan (33) Ergoterapeutiske redskaber Som et led i implementering af fysisk aktivitet i hverdagen gjorde begge fysioterapeuter rede for, at de sammen med brugeren udarbejdede en målsætning. Denne målsætning indeholdt ifølge fysioterapeut B aktivitetsbestemte mål, hvor fysisk aktivitet indgik, mens fysioterapeut A forklarede, at omfanget af aktiviteter skulle være realistiske i forhold til brugerens øvrige aktiviteter. Occupational Questionnaire (OQ) (bilag 14) er et ergoterapeutisk redskab, der er udviklet til at kortlægge hverdagens aktiviteter. Det kan udfyldes af den enkelte bruger, og i MPR vil det kunne anvendes til at identificere indholdet af brugerens hverdag. Det betyder, at brugeren også vil have mulighed for at få et visuelt indtryk af sin egen hverdag; et indtryk, som brugeren i øvrigt selv har skabt. Anvendelsen af OQ har flere fordele. Det kan medvirke til at give et overblik over indholdet af brugerens hverdag, og hvad der er meningsfuldt for den enkelte (27). Her kunne redskabet eventuelt gå forud for den første samtale, sådan at det vil blive muligt at lave målsætninger ud fra den enkelte brugers hverdag. Ovenstående kan muligvis også bidrage til en forklaring på, hvorfor bruger A aldrig havde tænkt på at gøre fysisk aktivitet til en vane og dermed en del af hverdagen. I forhold til VT kunne det måske i højere grad have fastholdt bruger A s behov for at forbedre sit helbred, da det kunne have givet hende et indtryk af, at mange sociale aktiviteter i hverdagen ikke var ensbetydende med at leve et fysisk aktivt liv (56). Begge fysioterapeuter fortalte, at de havde et fokus på brugerens hverdag, men fysioterapeut A gav udtryk for, at hun ikke fik et samlet overblik over brugerens hverdag. Fysioterapeut B fortalte dog, at hun fik et indblik i brugerens hverdag i forhold til det, som hun kaldte en normal hverdag. Fysioterapeuterne havde et generelt fokus på aktiviteter i hverdagen, men netop til at gennemgå brugerens hverdag samt identificere aktivitetsproblematikker i hverdagen, her i forhold til egen-omsorg, fritid og arbejde, er der udviklet et ergoterapeutisk redskab. Canadian Occupational Performance Measure (COPM) gennemgår brugerens hverdag i et semistruktureret interview, og herefter udvælger brugeren de væsentligste aktivitetsproblematikker. Derefter vurderer brugeren egen udførelse, betydning og tilfredshed med disse, hvilket foregår ud fra en skala fra et til ti (bilag 15) (58). I MPR ville redskabet formodentlig kunne anvendes som grundlag for samtalerne og evt. som et alternativ til Side 39 af 54

40 sundhedsprofilen. Revurdering er inkluderet i COPM, og den kunne finde sted ved de øvrige samtaler efter to, fire og syv måneder. COPM vil derfor kunne indgå som dokumentation for indsatsen (33, 58). Det vil i øvrigt betyde, at det ud fra grundlæggende ergoterapeutiske værdier vil blive muligt at udarbejde og implementere en handleplan med udgangspunkt i aktivitetsproblematikker fra brugerens hverdag. Her vil det blive muligt, at fysisk aktivitet bliver midlet til at nå målet, som vil være at blive bedre til at udføre de aktiviteter, der er meningsfulde for den enkelte (26 30). Samlet set vil det ud fra en klientcentret praksis i højere grad være muligt at sætte fokus på den enkelte brugers personlige forudsætninger og ressourcer i omgivelserne. Det vil formodentlig kunne fremme et overblik over den enkelte brugeres hverdag, hvis OQ og COPM kunne indgå som alternative redskaber under samtalerne. Redskaberne kunne medvirke til at identificere meningsfulde aktiviteter samt aktivitetsproblematikker, og en revurdering af disse kunne medvirke til dokumentation for, om den enkelte bruger blev bedre til at udføre de identificerede aktiviteter og havde opnået større tilfredshed med udførelsen (27, 33, 58). I forhold til MOHO kunne det muligvis fremme nye aktivitetskompetencer, ny aktivitetsidentitet og dermed tilpasning til nye fysiske aktiviteter i hverdagen (26-30). Det vil betyde, at indsatsen kan forenes med formålet for MPR (17). 6.3 MPR i fremtiden Både fysioterapeuter og brugere gav udtryk for, at MPR kunne forbedres, hvis forløbet blev forlænget. Fysioterapeuterne ønskede her at bruge tiden til samtaler, opfølgning af handleplaner og til at sluse brugerne ud i foreningslivet. Set ud fra Stages of Change (SoC) vil et længere forløb ikke nødvendigvis kunne forbedre MPR. SoC er en planlægningsmodel, der består af følgende seks trin: Førovervejelsesfasen, overvejelsesfasen, forberedelsesfasen, handlingsfasen, fastholdelsesfasen, som kan vare fra seks måneder til resten af livet, og afslutningsfasen. Antagelsen er, at indgroede vaner ikke ændres på én gang og desuden, at det er meget forskelligt, hvad der motiverer til ændring af adfærd. Faserne forløber i øvrigt ikke lineært, og det betyder, at en bruger af MPR ofte vil gennemgå samme fase flere gange. Selvom det hver gang vil være med en ny erfaring, er det fortsat individuelt, hvor lang tid det vil tage at nå fastholdelsesfasen. Et længere forløb vil derfor ikke nødvendigvis forbedre MPR, Side 40 af 54

41 fordi det væsentlige vil være at finde ind til, hvad der motiverer den enkelte til at ændre livsstil (59). Fysioterapeut A fortalte om et nyt initiativ, hvor brugerne skulle tale sammen to og to vedrørende planlægning af fysisk aktivitet i løbet af den næste uge. Fysioterapeut B mente, at en livsstilsklub for brugere af MPR, der ikke formåede at finde ind i en idrætsklub, kunne give mulighed for at skabe flere sociale kontakter. Forslagene lagde op til at skabe flere sociale relationer mellem brugere af MPR, og de understøttes af førnævnte undersøgelser om, at en motionspartner havde betydning for vedligeholdelse af fysisk aktiv i hverdagen (11, 23). Ligesom fysioterapeuterne nævnte også brugere af MPR den positive betydning af en motionspartner. Der indkom forslag om mere fokus på den enkelte, fokus på muligheder frem for begrænsninger, bedre tilrettelæggelse samt mere fokus på tiden efter MPR, og der indkom desuden forslag om nye aktiviteter, som kunne forbedre MPR (se resultater, side 32). De samlede forslag til forbedring af MPR fra brugerne er interessante set ud fra et ergoterapeutisk perspektiv, da de kan pege i retning af et fokus på meningsfulde aktiviteter i en klientcentret praksis, som er diskuteret i ovenstående afsnit under implementering af fysisk aktivitet. Samlet set ønskede fysioterapeuterne at sætte mere fokus på de sociale relationer, mens brugerne i højere grad pegede på et mere individuelt fokus. Ud fra brugernes forslag til forbedring af MPR og den samlede diskussion vil en ergoterapeutisk indsats i et tværfagligt samarbejde med fysioterapeuterne formodentlig kunne medvirke til identificere muligheder for implementering af meningsfuld fysisk aktivitet ud fra den enkelte brugers hverdag (26-30). 7 Diskussion af metode 7.1 Reliabilitet og validitet Det styrkede undersøgelsens reliabilitet, at vi udarbejdede to tilnærmelsesvis ens interviewguides til fysioterapeuter og tidligere brugere af MPR. Respondenterne var undersøgelsens nøglepersoner, som blev kriteriebestemt udvalgt. Da spørgeskemaet havde et kvalitativt aspekt, kan der herske tvivl om den kvantitative undersøgelses reliabilitet, da det er usikkert, om vi ville få samme resultat ved gentagelse. Vi udførte pilotundersøgelse med en tidligere bruger af MPR, mens både en ergoterapeut og en fysioterapeut gennemlæste Side 41 af 54

42 interviewguiden til fysioterapeuter. Feedback fra bruger, ergoterapeut og fysioterapeut resulterede i få ændringer. Vi udførte pilotundersøgelse på spørgeskemaet blandt tre kvinder i alderen 40 og 65 år, hvilket ikke førte til bemærkninger, og ovenstående styrkede derfor undersøgelsens reliabilitet/ pålidelighed. For at mindske risikoen for en ensartet interviewmetode valgte vi, at to personer skulle interviewe hver to respondenter. Vi ønskede skabe mulighed for, at to forskellige interviewere kunne finde flere nye aspekter af det undersøgte fænomen. Da vi alle manglede erfaring i interviewteknik, bevirkede ændring af metode til kun en interviewer, at intervieweren kunne udvide sine erfaringer fra gang til gang. Interviewene blev derfor udført mere præcist i retning af, hvordan problemstillingen bedst kunne belyses. Det styrkede altså på den ene side undersøgelsens reliabilitet/pålidelighed med en og samme interviewer, mens den manglende erfaring på den anden side bevirkede, at der af og til blev stillet ledende spørgsmål. Dette på trods af, at vi havde gjort os vores forforståelse klar. Under interviewet udførte vi on-the-line tolkning. Vi udførte desuden member check blandt brugerne, men de angav ingen rettelser (41). Lydkvaliteten af interviewene var god, hvilket gjorde det muligt at transskribere præcist. Interviewene blev transskriberet ordret og lå derfor så tæt på det originale som muligt, og efterfølgende blev de sammenholdt med optagelsen. Dette blev udført af en person, som ikke havde transskriberet interviewet. Ovenstående styrkede derfor sammenlagt undersøgelsens reliabilitet/pålidelighed. Resultaterne af den kvalitative undersøgelse blev meningskondenseret efter Giorgis model med betydningsenheder og centrale temaer, mens resultaterne af den kvantitative undersøgelse blev bearbejdet med deskriptiv statistik i form af optælling og figurer (40, 45). Samlet har metode til analyse altså styrket undersøgelsens reliabilitet/pålidelighed. Udførelse af interview med både brugere af MPR og fysioterapeuter muliggjorde kildetriangulering af projektet, hvilket har styrket undersøgelsens validitet/troværdighed. Vi havde ikke en procedure til at afdække, hvorvidt de to brugere, fysioterapeuten fandt, opfyldte inklusions- og eksklusionskriterierne. Det var derfor først under et interview, at vi erfarede, at en af brugerne opfyldte eksklusionskriterierne. Dette svækkede i høj grad undersøgelsens Side 42 af 54

43 validitet/troværdighed. Det var desuden ca. et år siden, at brugerne havde påbegyndt deres forløb, og på den baggrund opstod der situationer, hvor brugerne ikke huskede de hændelser, som vi spurgte ind til. Der opstod derfor informationsbias, hvilket har svækket undersøgelsens validitet/troværdighed. Det styrkede undersøgelsens validitet/troværdighed, at vi anvendte metodetriangulering. Det svækkede derimod undersøgelsens validitet/troværdighed, at fysioterapiklinikkerne ikke fandt flere end det antal respondenter (40), vi skulle bruge til den kvantitative undersøgelse. Vi udførte derfor ikke en randomiseret udvælgelse af respondenterne, og på den baggrund opstod der selektionsbias. Desuden var deltagelsen lav, og fravalg af bortfaldsanalyse betød, at det ikke blev muligt at belyse forskellene på besvarere og ikke-besvarere af spørgeskemaet. Med kun fire interview opnåede vi desuden ingen datamætning. Vi fortolkede resultaterne ud fra selvforståelse, kritisk common-sense- og teoretisk forståelse, og til sidstnævnte tog vi primært udgangspunkt i to ergoterapeutiske teorier (40). Disse teorier kunne ikke alene afdække problemstillingen, og vi inddrog derfor andre relevante teorier. Teoritriangulering har derfor bidraget til at styrke undersøgelsens validitet/troværdighed. Forskningslitteratur og undersøgelser blev ligeledes inddraget til fortolkning af resultaterne, men der eksisterende ikke undersøgelser af MPR samt barrierer for fysisk aktivitet, som havde høj evidens. Undersøgelserne bidrog derfor ikke i betydelig grad til at styrke validiteten/troværdigheden af vores undersøgelse. Selvom undersøgelsens reliabilitet/pålidelighed var relativ god, var undersøgelsens validitet/troværdighed lav, og undersøgelsens interne validitet/troværdighed blev derfor også lav. Det havde indflydelse på undersøgelsens eksterne validitet/overførbarhed, og resultatet af vores undersøgelse kan derfor ikke generaliseres. Resultatet til trods kan særligt den kvalitative undersøgelse udføres igen og dermed give mulighed for en undersøgelse med højere validitet/troværdighed. Herefter vil det være muligt på et stærkere grundlag at vurdere, hvorvidt en ergoterapeutisk indsats kunne medvirke i MPR. Undersøgelsen har altså sin berettigelse som god inspiration til ergoterapeuter og andre fagfolk med interesse for udvikling af MPR. Side 43 af 54

44 8 Konklusion Ud fra resultatet af vores undersøgelse kan vi konkludere, at brugere af MPR oplevede følgende barrierer i forhold til at implementere fysisk aktivitet i deres hverdag. De er nedenfor grupperet efter CMOP under områderne mennesket, aktiviteterne og omgivelserne (26): Mennesket Manglende motivation Manglende lyst Smerter Sygdom Prioritering af andre aktiviteter Dagligdagens vaner Forestillinger og myter om motionscentre Barrierer, der fremgik med usikkerhed: Uvidenhed om motionens effekt på helbredet Manglende erfaring med fysisk aktivitet Manglende selvtillid, lavt selvværd, psykiske problemer Aktiviteterne Vanskeligheder med at tilpasse fritidsaktiviteter med tider for træning Mangel på tid Pasning af børn Vanskeligheder med at få brugernes og fysioterapeutens arbejdstider til at passe sammen Omgivelserne Mangel på motionspartner Manglende interesse fra familien Ingen motionscentre i nærmiljøet Økonomi. Her var der tvivl om, hvorvidt denne barriere hørte til under mennesket. Side 44 af 54

45 Vi konkluderer, at de fleste barrierer fordelte sig indenfor mennesket. Da aktivitetsudøvelse ifølge CMOP er et resultat af et dynamisk samspil mellem mennesket, aktiviteterne og omgivelserne, vil det dog være væsentlig at have fokus på alle tre områder (26). Vi konkluderer, at det formodentlig kunne fremme et overblik over den enkelte bruges hverdag, hvis OQ og COPM indgik som alternative redskaber under samtalerne. Redskaberne kunne her medvirke til at identificere meningsfulde aktiviteter samt aktivitetsproblematikker, og en revurdering af disse kunne medvirke til dokumentation for, om den enkelte bruger blev bedre til at udføre de identificerede aktiviteter og havde opnået større tilfredshed med udførelsen (27, 58). Med baggrund i disse redskaber ville det formodentligt blive muligt at udarbejde en handlingsplan, hvor fysisk aktivitet bliver midlet til at nå målet, her at forbedre udførelse, betydning og tilfredshed med de identificerede aktivitetsproblematikker. Ifølge MOHO kan meningsfulde aktiviteter fremme nye aktivitetskompetencer, ny aktivitetsidentitet og dermed tilpasning til nye fysiske aktiviteter i hverdagen, hvilket kan forenes med formålet for MPR (27). Endvidere kan vi konkludere, at en ergoterapeutisk indsats i MPR formodentlig kan medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i brugernes hverdag. Den ergoterapeutiske indsats kunne ud fra en klientcentret praksis foregå i et tværfagligt samarbejde med fysioterapeuterne, hvor ergoterapeuten ville medvirke til at identificere muligheder for implementering af meningsfuld fysisk aktivitet i hverdagen (26-30). Slutteligt kan vi konkludere, at undersøgelsens samlede resultat skal ses i lyset af, at der var en relativ god reliabilitet/pålidelighed, men at den interne validitet/troværdighed var lav. Det havde indflydelse på den eksterne validitet/overførbarhed, og resultatet af undersøgelsen kan derfor ikke generaliseres. Den kan dog betragtes som god inspiration til ergoterapeuter og andre fagfolk med interesse for udvikling af MPR. Side 45 af 54

46 9 Perspektivering MPR er fortsat under udvikling, og i den forbindelse afventer man blandt andet resultater fra en Medicinsk Teknologi Vurdering fra Syddansk Universitet. Den udføres i samarbejde med blandt andet Ribe og Vejle Amter, og her fokuseres der først og fremmest på teknologien. Der søges blandt andet afklaring på, om MPR kan medvirke til at skabe en forbedret fysisk form og en ændring mod en mere aktiv livsstil hos personer med livsstilssygdomme (60, 61). Ifølge personlig korrespondance med koordinator for MPR i Fyns Amt udføres der endnu en undersøgelse fra Syddansk Universitet, som er påbegyndt i efteråret Den undersøger blandt andet faktorer for motivation og fastholdelse af fysisk aktivitet. Set i lyset af vores projekt vil det være interessant, om ovenstående undersøgelser kan medvirke til at belyse, hvad der har betydning for, om fysisk aktivitet implementeres i hverdagen. Samtidig kan de muligvis medvirke til at kaste yderligere lys over områder, hvor en ergoterapeutisk indsats eventuelt kan medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet i hverdagen. Det vil derfor være interessant for særligt ergoterapeuter med interesse for området at kende resultaterne af disse undersøgelser, når de om nogle år offentliggøres. Da MPR i dag drives af amterne, vil der i forbindelse med strukturreformen ske ændringer. Det vil her igen være interessant at følge udviklingen og være med til at præge, hvordan MPR skal se ud i fremtiden. I dag dækkes MPR i nogle amter delvist af sygesikringen, mens det i andre amter dækkes af projektmidler. Her samarbejdes der allerede med fysioterapeuter og andre fagfolk, og det er derfor muligt for ergoterapeuter idag at medvirke til udvikling og forbedring af MPR, f.eks. i Fyns Amt (18). Det er fortsat nødvendigt med flere undersøgelser af MPR, og det kunne være relevant blandt andet at afdække: Oplevede barrierer hos brugere af MPR Samarbejde mellem flere faggrupper i MPR Alternativer til organisering af MPR Effekten af MPR i et langsigtet perspektiv Side 46 af 54

47 Projektet her har givet forslag til, hvordan en ergoterapeutisk indsats kunne medvirke til en bedre implementering af fysisk aktivitet. Det vil fortsat være relevant for ergoterapeuter at udføre flere undersøgelser, om og hvordan en ergoterapeutisk indsats kan medvirke til at implementere fysisk aktivitet i brugernes hverdag. Andre undersøgelser kunne desuden afdække flere områder i forbindelse med MPR, hvor en ergoterapeutisk indsats også kunne medvirke. Det kunne være: Planlægning af aktiviteter i MPR Træning Side 47 af 54

48 10 Referenceliste 1. Regeringen. Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden Indenrigs- og Sundhedsministeriet; [hentet 14. oktober 2005]. Fra: 2. World Health Organization. World Health Report [hentet 29. oktober 2005] Fra: 3. Mokdad A, Marks J, Stroup D et al. Actual Causes of Death in the United States, JAMA. 2004; 291: Haapanen Niemi N, Vori I, Pasanen M. Public health burden of coronary heart disease risk factors among middle-aged and elderly men. Preventive Medicine. 1999; 28: Sandvik L, Erikssen J, Thaulow E et al. Physical fitness as a predictor of mortality among healthy middle-aged Norwegian men. The new England Journal of Medicin. 1993; 328(8): Andersen L, Schnohr P, Schroll M et al. All-cause mortality associated with physical activity during leisure time, work, sports, and cycling to work. Arch Intern Med. 2000; 160: Sundhedsstyrelsen. Fysisk aktivitet. [hentet 28. oktober 2005] Fra: 8. World Health Organisation. Charter on Transport, Environment and Health [hentet 19. oktober 2005] Fra: 9. Sundhedsstyrelsen. Voksne. [hentet 28. oktober 2005] Fra: Side 48 af 54

49 10. Trost S.G., Owen N., Bauman A. E et al. Correlates of adults participation in physical activity: review and update. Med. Sci. Sports Exerc. 2002; 12: Carron AV, Hausenblaus HA, Mack D. Social influence and exercise: A meta-analysis. Journal af sport and exercise psychology. 1996; 18: Ståhl T, Rütten A, Nutbeam D et al. The importance of the social environment for physically active lifestyle results from an international study. Social Science and Medicine. 2001;52: Seefeldt V, Malina RM, Clark MA. Factors affecting levels of physical activity in adults. Sports Medicine. 2002; 32: Pedersen BK. Motion på recept. Motion som behandling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S; Statens Folkälsoninstitut. Erfarenheter af Fysisk aktivitet på recept FaR. Østergötland: Folkhälsovetenskapligt centrum; Sundhedsstyrelsen. Status på motion på recept i amterne maj [hentet 7. september 2005] Fra: %20p%C3%A5%20motion%20p%C3%A5%20recept%20i%20amterne%20maj% pdf 17. Sundhedsstyrelsen. Motion på recept en litteraturgennemgang med fokus på effekter og organisering. København: Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen; Sundhedsstyrelsen. Oversigt over motion som lægemiddel i Danmark [hentet 4. oktober 2005] Fra: _motionsoversigt.pdf Side 49 af 54

50 19. Larsen JH. Motion på recept str. X-large. Ribe Amt; 2005 [hentet den 4. oktober 2005] Fra: Vedsted P, Olesen F. Brug af dansk almen praksis i dagtid. Ugeskrift for læger. 2005; 167(35) Skive L. Motionsmanualen motion nutidens lægemiddel. Komiteen for Sundhedsoplysning i samarbejde med P.L.O. og DSAM; [hentet 1. oktober 2005] Fra: Afdelingen for sundhed, kvalitet og udvikling. Motion på recept Til læger og fysioterapeuter. Ribe Amt; Martin C, Woolf-May K. The retrospektive evaluation of a general pratitioner exercise prescription programme. Journal of human nutrition and dietetics. 1999; 12: Kristiansen IS, Wisløff T. Grønn resept effekt og kostnadseffektivitet. Sosial- og helsedirektoratet; [hentet 1. oktober 2005] Fra: Morgan O. Approaches to increase physical activity: reviewing the evidence for exercise referral schemes. Public Health. 2005;119: Law M, Polatajko H, Baptiste S et al. Nøgleord i ergoterapi. I: Townsend E, Stanton S, Law S et al. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL s forlag; 2002: Kielhofner G. A Model of Human Occupation: Theory and Application. Baltimore, Maryland: Lippincott Williams and Wilkins; Side 50 af 54

51 28. Tjørnov J. Ergoterapi Baggrund og udvikling. København, Århus, Odense: Foreningen af danske lægestuderendes forlag; Ness NE. Utgangspunkt for aktivitetsperspektivet. Temanummer om aktivitet. Ergoterapeuten.1997; 40: Fortmeier S, Jensen L. Grundlæggende værdier og antagelser i ergoterapi. I: Borg T, Runge U, Tjørnov J, red. Basisbog i ergoterapi. København: Munksgaard Danmark; 2003: Deltagerliste [hentet den 26. oktober 2005] Fra: Becker-Christensen C. Politikens nudansk ordbog. Politikens forlag A/S; Stanton S, Thompson-Franson T, Kramer C. Klientarbejdet. I: Townsend E, Stanton S, Law S et al. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL s forlag; 2002: Borg T. Begreber om hverdagsliv. I: Borg T, Runge U, Tjørnov J, red. Basisbog i ergoterapi. København: Munksgaard Danmark; 2003: Tjørnov J. Arbejdsprocesser, ræsonnering og aktivitetsanalyse i ergoterapi. I: Borg T, Runge U, Tjørnov J, red. Basisbog i ergoterapi. København: Munksgaard Danmark; 2003: Townsend E, Stanton S, Law S et al. Fremme af menneskelig aktivitet - ergoterapi i et canadisk perspektiv. København: FADL s forlag; Jacobsen E, Kleinstrup L. Ergoterapi som del af en tværfaglig indsats. I: Borg T, Runge U, Tjørnov J, red. Basisbog i ergoterapi. København: Munksgaard Danmark; 2003: Side 51 af 54

52 38. Sallis J F, Hovell MF, MPH, Hofstetter CR. Predictors of Adoption and Maintenance of Vigorous Physical Activity in Men and Women. Preventive Medicine. 1982; 21: Holstein B. Triangulering metoderedskab og validitetsinstrument. I: Lund IM, Ramhøj P. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk forlag; 1995: 40. Kvale S. Interview en introduktion til det kvalitative forsknings interview. København: Hans Reitzel; Maunsbach M, Dehlholm-Lambertsen B. Kvalitative metoder i empirisk sundhedsforskning fem artikler fra Nordisk Medicin Århus: Forskningsenheden for Almen Medicin; Kjærgaard J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetssikring i sundhedsvæsenet en lærebog. København: Munksgaard; 2001: Schmidt L. Kvalitative forskningsinterview. Praktiske erfaringer fra et ph.d.-projekt. Bibliotek for læger; 1997: Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning : en innføring. Oslo: Universitetsforlaget; Lund H, Røgind H. Statistik i ord. København: Munksgaard; 2004: Riencker L, Jørgensen PS. Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser. Frederiksberg C: Forlaget Samfundslitteratur; Sundhedsstyrelse. Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. København: Center for forebyggelse; Side 52 af 54

53 48. Phillips B, Ball C, Sackett D et al. (2001) Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence [hentet fra 26. oktober 2005] Fra: Kontoret for sygesikring og sundhedsfremme i Nordjyllands Amt. Evaluering af motion på recept i Nordjyllands Amt Ford ME. Motivating humans: Goals, emotions, and personal agency beliefs. Newbury Park. Sage Publications; Albertsen K. Motivation for forandring af sundhedsvaner. I: Stokkebæk A. Psykologi 2 Sundhedspsykologi. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2002: Buckworth J. Exercise determinants and interventions. International journal of sport psychology. 2000;31: McAuley E, Courneya KS, Lettunich J. Effects of acute and long-term exercise on selfefficacy responses in sedentary, middle-aged males and females. Gerontologist. 1991;31: McAuley E, Lox C, Duncan TE. Long-term maintenance of exercise, self-efficacy, and physiological change in older adults. Journal of gerontology. 1993;48: Wormald H, Ingle L. GP exercise referral schemes: Improving the patient s experience. Health education journal. 2002;63: Opsahl K, Ravn G. Virksomhetsterorien En utviklingspsykologi basert på virksomhet. Temanummer om aktivitet. Ergoterapeuten.1997; 40: Borg G. Borg's Perceived exertion and pain scales. Human Kinetics; Side 53 af 54

54 58. Law M, Babtiste S, Carswell A, et. Al. Canadian Occupational Performance Measure. Dansk udgave. Danmark: Ergoterapeutforeningen; Prochaska OJ, Norcross JC, Diclemente CC. Changing for good. Avon; 1994: Gyldenlev L. Evaluering af Motion På Recept i Ribe og Vejle amter starter i oktober Ribe Amt; 2004.[hentet den 3. januar 2006] Fra: Center for forebyggelse. Evaluering af motion som lægemiddel en vejledning til inspiration. København: Sundhedsstyrelsen; [hentet den 26. oktober 2005] Fra: Side 54 af 54