Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere

Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere Evaluering af implementering og procesmål Arbejdsrapport 30 sep 2007 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 ww.pharmakon.dk

Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere Evaluering af implementering og procesmål Arbejdsrapport 30 sep 2007 Pernille Dam, Hanne Herborg, Charlotte Rossing, Kirsten Pultz og Lene Sørensen. September 2007

Pharmakon, september 2007 ISBN 978-87-91598-14-2 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere bygger videre på et større projekt Implementering af lægemiddelbehandlinger forbedret compliance og egenindsats blandt brugere af blodtryksmedicin, der blev afprøvet på 12 fynske apoteker i perioden januar 2006 januar 2007. Programmet Sikker og effektiv medicinbrug blev her udviklet og afprøvet på 240 brugere af blodtryksmedicin. Endvidere blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse, der havde til formål, at beskrive art og omfang af compliance-problemer blandt 1426 brugere af blodtryksmedicin. Afprøvningen af programmet for type 2-diabetikere kørte fra januar 2007 til juni 2007. Fem fynske apoteker afprøvede et program på type 2-diabetikere, der bestod af 4-5 kontakter med apoteket. Kontakterne var dels på apoteket og dels via telefoniske opfølgning. Projektet havde 3 formål, som bestod i at: At udvikle og evaluere compliance-ydelser og samarbejdsmodeller i sundhedssektoren der kan anvendes til at hjælpe type 2-diabetikere til en øget implementering af lægemiddelbehandlinger At teste hypotesen om at man gennem en individuel og målrettet intervention, der giver type 2- diabetikeren den nødvendige kompetence og støtte til egenindsats og egenomsorg, kan opnå et forbedret resultat for type 2-diabetikeren At beskrive art og omfang af compliance-problemer i type 2-diabetikeres medicinbrug I denne arbejdsrapport præsenteres og dokumenteres resultater af det første formål evaluering af implementeringen af compliance-ydelser samt dokumentation for det andet formål at der er leveret individuelle og målrettede interventioner. Data stammer fra de interventionsregistreringer, som apotekspersonalet har udfyldt igennem interventionsforløbet. Arbejdsrapporten indledes med en generel introduktion til programmet Sikker og effektiv medicinbrug, de læsere der er bekendte med programmet, kan derfor med fordel springe direkte til metodeafsnittet. Efter metodeafsnittet følger en præsentation af resultaterne. Først præsenteres de problemer og vurderinger, som apotekspersonalet har foretaget, dernæst præsenteres anbefalinger, intervention og henvisninger og til sidst opgøres apotekspersonalets tidsforbrug til interventionen. Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007 1

Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007 2

Indholdsfortegnelse Forord... 1 Indholdsfortegnelse... 3 Figurfortegnelse... 4 Tabelfortegnelse... 4 Baggrund... 5 Fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug... 6 De to ydelser i Sikker og effektiv medicinbrug... 9 Metode...11 Resultater...13 Problemer og vurderinger...13 Konsultationens forløb...17 Anbefalinger og interventioner...19 Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet...21 Tidsforbrug...23 Diskussion...25 Konklusion...27 Bilag 1 - Interventionsregistrering - Basisydelse...29 Bilag 2 - Interventionsregistrering - Udvidet ydelse...41 Sikker og effektiv medicinbrug Pharmakon 2007 3

Figurfortegnelse Figur 1. Fremgangsmåde i "Sikker og effektiv medicinbrug"...6 Figur 2. Systemmodel...7 Figur 3. Metoder til compliance-støtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for type 2- diabetikere... 8 Tabelfortegnelse Tabel 1. Basis- og udvidet ydelse til sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere...9 Tabel 2. Screening for potentielle compliance-problemer kriterier for inklusion i interventionen...11 Tabel 3. Identificerede problemer før første konsultation...13 Tabel 4. Antal problemer identificeret...14 Tabel 5. Problemer med kliniske værdier...14 Tabel 6. Problemer med motivation...15 Tabel 7. Problemer med viden...15 Tabel 8. Problemer med manglende effekt...16 Tabel 9. Problemer med uhensigtsmæssig brug...16 Tabel 10. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger...17 Tabel 11. Anvendelse af rekommanderede lægemidler...17 Tabel 12. Indhold i konsultationerne...18 Tabel 13. Støtte til compliance...19 Tabel 14. Vejledning, rådgivning og information...20 Tabel 15. Anbefalinger, generelt...21 Tabel 16. Kommunikation med læge...21 Tabel 17. Farmaceutens anbefalinger til lægen lægemiddelrelaterede problemer...22 Tabel 18. Involvering af netværk...22 Tabel 19. Tidsforbrug for den samlede ydelse...23 Tabel 20. Tidsforbrug i gennemsnit...23 4

Baggrund Trods de seneste års fokus på manglende implementering af lægemiddelbehandlinger er non-compliance stadig et stort patientsikkerheds- og folkesundhedsproblem. Non-compliance med lægemiddelbehandlinger har store omkostninger for patienter og samfund. Omkostningerne omfatter spild af ressourcer såsom ikke anvendte lægemidler og forbrug af sundhedsydelser samt problemer med manglende behandlingseffekt, som både kan føre til tab af livskvalitet og lægemiddelrelateret sygdom og død (1-3). I WHO s analyse af compliance-forskningen fra 2003 peges der på, at compliance-problemer blandt diabetikere er meget komplekse (1). De væsentligste faktorer er medicineringsregimets kompleksitet og sygdommens karakter hos den enkelte, dårlige forhold mellem behandler og patient, depression og psykosocialt stress (1). For type 2-diabetikeren drejer compliance-problemerne sig ikke kun om implementeringer af lægemiddelbehandlinger, men afspejler derudover en adfærd omkring selvmonitorering, kost, fysisk aktivitet og medicinindtagelse. Medicineringen af type 2-diabetikere er kompleks. En optimal farmakologisk behandling af type 2- diabetikere indebærer ofte, at der skal anvendes 5-8 lægemidler for at sikre samtidig effektiv regulering af blodglukose, blodtryk og fedtstoffer i blodet. Der er bivirkninger ved alle de nævnte behandlinger (4). Undersøgelser har vist, at 50-70 % af de type 2-diabetikere, der er ordineret behandling med orale antidiabetika, tager tabletterne som ordineret, og at compliance er størst for tabletter der skal tages 1-2 gange dagligt (4). En dansk MTV-rapport fandt ikke nogen undersøgelser, som beskæftiger sig målrettet med type 2-diabetikernes implementering af det samlede medicineringsregime (4). En dansk, kvalitativ undersøgelse peger på, at patienter med type 2-diabetes ikke altid tillægger farmakologisk behandling samme meningsindhold som behandleren. De fleste informanter, der indgik i undersøgelsen, havde negative opfattelser af den ene eller den anden type af medicin. Medicinen virkede i det store og hele afskrækkende på dem, og mange ville strække sig langt for at undgå medicinsk behandling, type 2-diabetikerne foretog valg og fravalg i deres behandling, som førte til en svingende compliance (5). De compliance-ydelser, der blev udviklet og evalueret, tog udgangspunkt i programmet Sikker og effektiv medicinbrug, hvor der arbejdes med non-compliance ud fra et helhedsperspektiv. Complianceadfærd ses således i et systemperspektiv og ikke som en simpel fejl, der kan rettes. I programmerne er efterlevelse af lægemiddelbehandlingen ikke et mål i sig selv, men derimod arbejdes der med en individuel og målrettet ydelse, der afspejler den enkelte type 2-diabetikers behov. Lægemiddelbehandlingen optimeres, hvis det er relevant, og type 2-diabetikeren involveres endvidere i beslutningsprocessen. 1. Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Non-communicable Diseases and Mental Health Adherence to Long term Therapies Project. Geneva: World Health Organisation, 2003. 2. Stason WB. Compliance, Quality of Life and Cost Effectiveness. Current Hypertension Reports 1999;1:471-4. 3. Cleemput I, Kesteloot K. Economic implications of non-compliance in health care. Lancet 2002;359:2129-30. 4. Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling, Medicinsk Teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2003. 5. Maunsbach, M. En ting er teori noget andet er praksis Aspekter af compliance blandt type 2-diabetikere. Ph.d.- afhandling. Aarhus Universitet: Månedsskrift for Praktisk Lægegerning, 1999. 5

Fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug I programmet Sikker og effektiv medicinbrug arbejdes der med den farmaceutiske omsorgsproces som platform. Farmaceutisk omsorg bygger på en cirkulær proces, hvor problemerne identificeres, løsninger, der er mulige og relevante for den enkelte patient, findes, målsætninger for behandlingsforløbet laves sammen med patienten, og en plan for forløbet lægges, og sidst men ikke mindst, indeholder arbejdsprocessen en opfølgning mellem behandleren og patienten på de aftalte mål og planer. Elementerne i denne proces er beskrevet nedenfor og kan endvidere ses i figur 1. Indledende hurtig og effektiv screening, til identifikation af problemtyper vha. et kort spørgeskema Patientens egen historie som det centrale udgangspunkt Vurdering, og evt. tilretning af lægemiddelbehandlinger der ikke fungerer Undersøgelse af ressourcer, der kan skabe nye og bedre løsninger Individuel coaching, så løsningen tilpasses patientens behov og ressourcer Tilbud om relevante compliance-teknologier til optimering af compliance Tilbud om information og uddannelse om lægemidler og type 2-diabetes Monitorering under hele projektforløbet. Forbered Find patienten Få historien Fejltjek Find ressourcer Fælles mål Fælles plan Få det gjort! Følg op! Figur 1. Fremgangsmåde i Sikker og effektiv medicinbrug 6

Systemmodellen Der blev i forbindelse med udvikling af programmet Sikker og effektiv medicinbrug udarbejdet en systemmodel, der blev brugt som et redskab til at lokalisere årsager og ressourcer til håndtering af compliance-problemer hos individer (figur 2). Figuren viser det nye syn på non-compliance, som præsenteres i programmet Sikker og effektiv medicinbrug. Non-compliance ses i et helhedsperspektiv, som inddrager kendte årsager til et systemproblem. Systemtankegangen anvendes i forbindelse med medicineringsprocesser fx inden for patientsikkerhed og farmaceutisk omsorg. Helbred og Symptomer Medicin Netværk Vaner Motivation Livstil Viden Sundheds system Figur 2. Systemmodel Modellen er bygget op af en indre og en ydre cirkel. Analysen af årsagerne til compliance-problemer vil ofte starte i den indre cirkel, hvorefter der eventuelt vil blive søgt videre efter yderligere årsager og/eller lokaliseret ressourcer i den ydre. Modellen er tænkt som en praktisk model, der skal hjælpe rådgiveren til at se på helheden. Det er ikke nødvendigt at gå gennem alle figurens emner for hver eneste patient. Hvis vedkommende er utilsigtet non-kompliant, vil en målrettet intervention med fokus på medicineringens kvalitet og patientens vaner og/eller viden være tilstrækkelig. Er der derimod tale om patienter, der udøver tilsigtet non-compliance, som ikke kan begrundes med en uhensigtsmæssig behandling, kan det være nødvendigt, at der gennemføres en samtale, der kommer godt rundt i de forskellige emner. Her kan modellen bruges som mind map og fælles analyseredskab sammen med patienten. 6. Hepler CD; Segal R; Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes : a management systems approach; USA; 2003. 7

De compliance-fremmende tiltag, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug, er ligeledes illustreret i et mind map, der tager udgangspunkt i den inderste cirkel i systemmodellen og kan bruges sammen med patienten til at finde mulige løsninger, på konkrete problemstillinger, der har deres udspring i enten viden, motivation, vaner eller medicin 1. Figur 3. Metoder til compliance-støtte, der tilbydes i Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere Udgangspunktet for Sikker og effektiv medicinbrug er således, at afdækningen af complianceproblemer skal afspejle den kompleksitet, der ofte kendetegner årsagen eller årsagerne til problemerne, men at løsningen skal være så simpel og så implementérbar som muligt. 1 En tilsvarende model over løsningsmuligheder, der tager udgangspunkt i de ydre cirkel i systemmodellen findes, men er ikke præsenteret her. 8

De to ydelser i Sikker og effektiv medicinbrug Basisydelsen blev i projektet leveret af farmakonomer, og den udvidede ydelse blev leveret af farmaceuter. Forskellen mellem de to modeller fremgår af nedenstående tabel. Basisydelse Udvidet ydelse Leveres i projektet af Farmakonomer Farmaceuter Tidsforbrug pr. patient I alt ca. 80 min. til konsultationer, fordelt over 4-5 møder, hvoraf det ene er en telefonkonsultation I alt ca. 180 minutter til konsultationer, fordelt over 4-5 møder, hvoraf det ene er en telefonkonsultation Forløb Basisydelse Udvidet ydelse Interview Kort basis interview Indledende interview gennemført efter interviewguide Medicin (Tjek af lægemiddelbehandling) Motivation Viden Vaner Tjek af QSI Tjek af PEM for compliance Tjek af PEM for medicin (som alm. recepttjek) Samtale med udgangspunkt i den motiverende samtale Fælles aftaler Information og rådgivning Brochurer Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller e-mail service Selvmonitorering Injektionsteknik Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Tjek af QSI Tjek af PEM -Egentlig medicingennemgang med fokus på både lægemiddelrelaterede problemer og rekommandationer Samtale med brug af coachingteknik Fælles aftaler Patientuddannelse: Om type 2-diabetes Om det metaboliske syndrom Om medicinen Om hvad patienten selv kan gøre Information og rådgivning Brochurer Støtte til at huske medicinen: Dosisdispensering, doseringsæsker Elektronisk medicinmonitor (MEMS) og feedback Hjemme blodtryksmåling Individuelle huskeregler Papir- eller netbaserede dagbøger med egne data SMS eller e-mail service Selvmonitorering Injektionsteknik Henvisning til andre ydelser: fx rygeafvænning Blodtryksmåling Efter manual Blodsukkermåling Efter manual Efter manual Lægekontakt Standardbrev Tilbagemelding til læge om samtale og evt. henvisning. Tabel 1. Basis- og udvidet ydelse til Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere. Forskellene mellem de to ydelser er, at den udvidede ydelse er planlagt til at være tidsmæssigt mere omfattende end basisydelsen. I den udvidede ydelse er der tid til at komme rundt om flere aspekter af type 2-diabetikerens compliance-problemer. Der er således vægt på rådgivning og coaching af type 2- diabetikeren samt på identifikation og løsning af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. I basisydelsen er der kun tid til at afdække og implementere løsninger på ét compliance-problem, og 9

vægten er som følge deraf på at finde konkrete løsninger, på det compliance-problem, som type 2- diabetikeren og farmakonomen er blevet enige om, er det problem, der skal arbejdes videre med. 10

Metode I alt 2017 type 2-diabetikere blev identificeret gennem apotekernes registreringssystemer, ud fra at de havde købt orale antidiabetika indenfor det seneste år. Type 2-diabetikerne skulle endvidere være mellem 18 og 80 år. Derefter blev disse type 2-diabetikere pr. brev informeret om projektet og blev inviteret til at få yderligere information om projektet. 525 ønskede mere information, af disse blev 6 type 2-diabetikere ekskluderet da de ikke administrerede deres medicin selv. Af de 519 der ønskede mere information, blev 315 type 2-diabetikere inkluderet i projektet. Type 2-diabetikerne havde udover at underskrive et samtykke udfyldt et spørgeskema. Spørgeskemabesvarelserne blev brugt til screening for potentielle compliance-problemer. Kriterierne for inklusion i interventionen ses i tabel 2. Hvis en type 2-diabetiker opfyldte ét eller flere kriterier, blev det vurderet at vedkommende havde potentielle compliance-problemer og således kunne inkluderes i interventionen. Kriterium Beskrivelse Antal type 2- diabetikere inkluderet HbA1c Hvis HbA1c var 6,1 % eller mere ved sidste måling 31 (9,8 %) Og Lægen ikke var tilfreds med HbA1c Blodtryk Hvis systolisk blodtryk er > 130 eller det diastoliske tryk >80 Og Lægen ikke var tilfreds med blodtrykket 42 (13,3 %) Stop af behandling Pauser i behandling Tilfredshed med medicinen Brug af medicin Type 2-diabetikeren er i perioder stoppet med sin behandling OG Vedkommende har selv stoppet behandlingen I de sidste to uger, har der været dage, hvor type 2-diabetikeren ikke har taget sin medicin Og/eller Type 2-diabetikeren har ikke taget al sin forebyggende medicin i går Hvis type 2-diabetikeren angiver at den forebyggende medicin ikke virker godt Eller Den forebyggende medicin volder vedkommende problemer Hvis type 2-diabetikeren ikke tager sin forebyggende medicin nøjagtig som aftalt med lægen Eller Type 2-diabetikeren generelt glemmer at tage sin forebyggende medicin Eller Typ2 2-diabetikeren har besvær med at huske at tage sin medicin Polyfarmaci Hvis type 2-diabetikeren er i fast behandling med 7 eller flere lægemidler. Tabel 2. Screening for potentielle compliance-problemer kriterier for inklusion i interventionen 8 (2,5 %) 35 (11,1 %) 12 (3,8 %) 119 (37,8 %) 44 (14,0 %) 48 (15,2 %) Af de 315 inkluderede type 2-diabetikere viste 205 sig at have potentielle compliance-problemer ud fra ovenstående kriterier 2, og ud af de 205 blev 80 type 2-diabetikere tilfældigt udtrukket til at modtage enten en basis eller en udvidet ydelse på deres lokale apotek. I projektet blev der afviklet 323 konsultationer, hvoraf 167 var afprøvninger af den udvidede ydelse (41 type 2-diabetikere) og 156 var afprøvninger af basisydelsen (39 type 2-diabetikere). Interventionen forløb 2 Screeningen er foretaget ud fra type 2-diabetikernes svar på Quick Screen Instrument-spørgeskemaet 11

over 6 måneder og type 2-diabetikerne havde i gennemsnit 4 konsultationer, hvoraf den ene var en telefonkonsultation. En femte konsultation var mulig, hvis yderligere opfølgning var nødvendig, der blev kun gennemført få af disse i forbindelse med den udvidede ydelse og ingen i forbindelse med basisydelsen. I den udvidede ydelse har hver type 2-diabetiker i gennemsnit fået 4,07 konsultation og i basisydelsen har hver i gennemsnit fået 4 konsultationer. Data i denne arbejdsrapport er baseret på de interventionsregistreringer (bilag 1 og 2), som apotekspersonalet har udfyldt for hver type 2-diabetiker, igennem interventionsforløbet. Interventionsregistreringerne dokumenterer hvilke problemstillinger, der er blevet afdækket, hvilken rådgivning der er givet, og hvilke delydelser der er blevet implementeret, ligesom samarbejdet med de praktiserende læger dokumenteres. Den statistiske bearbejdning af data blev gennemført i SPSS (version 15.0, Windows). Data blev analyseret ved at beregne frekvenser, og statistisk signifikans blev vurderet ved en χ 2 -test med et 5 % signifikansniveau. Da en del af formålet med at afprøve hhv. en basis og en udvidet ydelse, er at måle cost-effektiviteten, bliver de to ydelser sammenlignet. 12

Resultater I denne arbejdsrapport vil resultaterne fra apotekspersonalets interventionsregistreringer blive præsenteret. Først gennemgås de problemer, som apotekspersonalet har identificeret hos type 2- diabetikerne eller deres lægemiddelbehandling. Dernæst gennemgås, hvilken type rådgivning der er givet, samt hvilke anbefalinger der er givet, og endelig hvilke interventioner der er implementeret. Til slut opgøres apotekspersonalets tidsforbrug på interventionen. Problemer og vurderinger Som en del af begge ydelser skulle apotekspersonalet identificere eventuelle problemer hos den enkelte type 2-diabetiker. Nogle problemer skulle identificeres før første konsultation, og andre skulle identificeres løbende. I det følgende afsnit gennemgås de problemer, der skulle identificeres før første konsultation på basis af screeningsspørgeskemaet og den Personlige Elektroniske Medicinprofil. I afsnittet efter præsenteres resultaterne af apotekspersonalets vurdering af type 2-diabetikernes kliniske værdier, og derefter præsenteres resultaterne af apotekspersonalets identifikation af type 2-diabetikernes problemer med motivation og viden samt eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. Problemer identificeret før første konsultation Før første konsultation var apotekspersonalet blevet bedt om at identificere eventuelle problemer udfra type 2-diabetikerens besvarelse af det indledende screeningsspørgeskema QSI (Quick Screen Instrument) og deres PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofil). Apotekspersonalet kendte ikke til hvilke kriterier, der var for inklusion i interventionen (se tabel 3). Type 2-diabetikerne blev inkluderet på baggrund af en screening for potentielle compliance-problemer. Identificerede problemer Udvidet Basis Signifikans Problemer med diabetesreguleringen 46, 3 % 74,3 % (19) (29) p = 0,052 Problemer med compliance 58,5 % 56,4 % (24) (22) ns Problemer med medicinen 51,2 % 53,8 % 21 21 ns Problemer med håndkøbs- eller pn. medicin 0 % 2,6 % (0) 1 ns Tabel 3. Identificerede problemer før første konsultation Af tabel 3 fremgår det, at de type 2-diabetikere der var allokeret til basisydelsen, tilsyneladende havde signifikant flere problemer med deres diabetesregulering. Således havde 46, 3 % af dem, der var allokeret til den udvidede ydelse, problemer med diabetesregulering, mens dette var tilfældet for 74,3 % af de type 2-diabetikere, der var allokeret til basisydelsen. Med hensyn til de øvrige identificerede problemer (problemer med compliance, medicin, håndkøbs- eller pn. medicin) ses en stort set ligelig fordeling mellem de to interventionsgrupper, eftersom over halvdelen af type 2-diabetikerne havde problemer med compliance eller deres medicin ud fra QSI og eller PEM. Kun en enkelt type 2-diabetiker havde problemer med håndkøbs- eller pn. medicin. 13

Ser man på antallet af problemer, der blev identificeret hos type 2-diabetikerne, ses det, at i gennemsnit 90 % af type 2-diabetikerne havde ét eller flere problemer med deres type 2-diabetes eller deres lægemiddelbehandling (tabel 4). Identificerede problemer Udvidet Basis Ingen problemer identificeret 12,2 % (5) 7,7 % (3) 1 problem identificeret 34,1 % (14) 25,6 % (10) 2 problemer identificeret 31,7 % (13) 41,0 % (16) 3 problemer identificeret 19,5 % (8) 22,0 % (9) 4 problemer identificeret 2,4 % (1) 2,6 % (1) Tabel 4. Antal problemer identificeret Lidt flere af de type 2-diabetikere, der var allokeret til den udvidede ydelse, havde ingen umiddelbare problemer sammenlignet med basisydelsen. En femtedel af type 2-diabetikerne havde problemer i tre af de fire områder. Generelt er fordelingen af problemer nogenlunde ligeligt fordelt mellem de to interventionsgrupper. I gennemsnit havde type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse 1,7 problemer, mens de i basisydelsen havde gennemsnitligt 1,9 problemer. Problemer med kliniske værdier I forbindelse med levering af ydelserne havde apotekspersonalet mulighed for at måle eller notere seneste måling af relevante kliniske værdier som blodsukker, blodtryk, HbA1c og lipidprofil. I basisydelsen var det kun blodsukker, der blev målt og noteret. I den udvidede ydelse blev både blodsukker og blodtryk målt og noteret, ligesom den seneste måling HbA1c og lipidprofil fra læge eller ambulatorium blev noteret. Udover at notere værdierne blev apotekspersonalet bedt om, at vurdere om der var problemer med de kliniske mål, de noterede altså om værdien var suboptimal, i forhold til det behandlingsmål som type 2- diabetikeren havde aftalt med sin læge. I det følgende præsenteres de registrerede problemer med kliniske mål ved start (konsultation 1) og ved slut (konsultation 4). Ydelse Klinisk mål Start Slut Basis Blodsukker 39,5 % (15) 32,4 % (11) Blodsukker 29,9 % (11) 24,2 % (8) Blodtryk 45 % 19,4 % Udvidet (18) (7) HbA1c 26,3 % 20,0 % (10) (7) Lipidprofil 16,2 % (6) 7,9 % (3) Tabel 5. Problemer med kliniske værdier Af tabel 5 fremgår det, at andelen af type 2-diabetikere, der havde problemer med de kliniske værdier faldt fra 1. til 4. konsultation. Tendensen var stærkest for blodtryk, hvor 45 % havde problemer med blodtrykket ved første konsultation, og kun 19,4 % havde problemer ved 4. konsultation. Der er en større andel af de type 2-diabetikere, der blev allokeret til basisydelsen, der havde problemer med blodsukkeret, hvilket stemmer overens med de problemer, som apotekspersonalet identificerede med hensyn til en dårligere reguleret diabetes hos disse patienter. 14

I gennemsnit faldt type 2-diabetikernes (kun udvidet ydelse) systoliske blodtryk fra 153,4 mmhg ved interventionsstart til 138,6 mmhg ved interventionens afslutning, faldet var signifikant (p<0,001). I gennemsnit faldt type 2-diabetikernes blodsukker hhv. med 0,23 (den udvidede ydelse) og 0,97 fra interventionsstart til interventionens afslutning, dette fald var ikke signifikant (p<0,461). Problemer med motivation I programmet Sikker og effektiv medicinbrug lægges der vægt på at lede efter årsagen til type 2- diabetikerens compliance-problemer. I den forbindelse kan det være nyttigt for apotekspersonalet, at afdække hvorvidt den enkelte type 2-diabetiker har problemer med motivation eller viden, for af den vej at afsøge mulige løsninger på problemer i samarbejde med type 2-diabetikeren. Problemerne med motivation er identificeret løbende (tabel 6). Problemer med motivation Udvidet Basis Motivation for at tage lægemidler 24,4 % (10) 17,9 % (7) Motivation for livsstilsændringer 44,0 % (18) 41,0 % (16) Motivation for yderligere udredning 12,2 % (5) 12,8 % (5) Tabel 6. Problemer med motivation Næsten halvdelen af type 2-diabetikerne havde problemer med motivation for livsstilsændringer, og henholdsvis 24,4 % og 17,9 % havde problemer med motivation for at tage lægemidler. Kun få havde problemer med motivation for yderligere udredning. Problemer med viden Én væsentlig årsag til compliance-problemer kan være manglende viden omkring sygdom og behandling. Som en del af interventionen har apotekspersonalet derfor haft mulighed for at identificere problemer med viden og efter behov afhjælpe eventuelle problemer med viden hos type 2-diabetikerne. Problemer med viden Udvidet Basis Viden om lægemidler og behandling 63,4 % (26) 62,0 % (24) Viden om diabetes 53,7 % (22) 62,0 % (24) Viden om betydningen af compliance 34,1 % (14) 30,8 % (12) Viden om forebyggelse (fx rygestop, vægttab, motion, kost eller alkohol) 43,9 % (18) 41,0 % (16) Viden om selvmonitorering 46,3 % (19) 33,3 % (13) Viden om det metaboliske syndrom 53,7 % (22) 28,2 % (11) Total (n) 121 100 Tabel 7. Problemer med viden Problemer med viden er et relativt stort problem for interventionsdeltagerne generelt (tabel 7). Således havde hhv. 63,4 % og 62 % af interventionsdeltagerne problemer med viden om lægemidler og behandling, og hhv. 53,7 % og 62 % havde problemer med viden om diabetes. Forekomsten af videnrelaterede problemer er nogenlunde ligeligt fordelt mellem de to interventionsgrupper. Dog er der en noget højere forekomst af problemer med viden om selvmonitorering blandt type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse, i det 46,3 % havde problemer, mod kun 33,3 % i basisydelsen. Ligeledes var der en 15

højere forekomst af problemer med viden om det metaboliske syndrom blandt type 2-diabetikere i den udvidede ydelse (53,7 %) sammenlignet med basisydelsen (28,2 %). Lægemiddelrelaterede problemer Et af udgangspunkterne for programmet Sikker og effektiv medicinbrug har været, at der ikke søges at opnå en forbedret compliance, hvis der er tale om en uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling. Derfor er der i forbindelse med den udvidede ydelse blevet foretaget en medicingennemgang, hvor type 2- diabetikernes samlede lægemiddelbehandling er blevet gennemgået og vurderet. Problemer med manglende effekt Udvidet Basis Problemer med manglende effekt af lægemidlet 63,4 % (26) 41,5 % (17) - Ubehandlet indikation 46,3 % (19) - - Uhensigtsmæssigt præparatvalg 22,0 % (9) - - Subterapeutiske doser 34,1 % (14) - Tabel 8. Problemer med manglende effekt I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med manglende effekt af lægemidlet generelt, i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere den mulige årsag til den manglende effekt. Således havde 63,4 % af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse problemer med manglende effekt af et eller flere lægemidler, mens det samme gjorde sig gældende for 41,5 % i basisydelsen. 46, % havde problemer pga. en ubehandlet indikation, 22 % med uhensigtsmæssigt præparatvalg og 34,1 % med subterapeutiske doser (tabel 8). Problemer med uhensigtsmæssig Udvidet brug Uhensigtsmæssig brug 39,0 % (16) - Compliance overforbrug 2,4 % (1) - Compliance - underforbrug 34,1 % (14) - Forkert teknisk anvendelse (fx 14,6 % tidspunkt, indtagelse) (6) - Andet 4,8 % (2) Tabel 9. Problemer med uhensigtsmæssig brug Basis 23,0 % (9) I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med uhensigtsmæssig brug af lægemidlet generelt, i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere hvilken type uhensigtsmæssig brug, der var tale om. I den udvidede ydelse havde næsten dobbelt så mange type 2-diabetikere problemer med uhensigtsmæssig brug (39 %) som i basisydelsen (23 %). En del af disse havde problemer med underforbrug (34,1 %) eller problemer med forkert teknisk anvendelse (14,6 %). Kun én havde problemer med overforbrug (2,4 %) (tabel 9). - - - - 16

Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger Udvidet Basis Problemer med sikkerhed og uønskede bivirkninger 46,3 % (19) 41,0 % (16) - Overdosering (lægeordineret) 0 - - Dobbeltmedicinering 2,4 % (1) - Problemer som resultat af 29,3 % substitution (12) - - Bivirkninger 26,8 % (11) - - Interaktion 0 - - Kontraindikation 0 - - Behandling uden god indikation 0 - Tabel 10. Problemer med sikkerhed og uønskede virkninger I basisydelsen var det kun muligt at registrere problemer med sikkerhed og uønskede virkninger, i den udvidede ydelse var det endvidere muligt at registrere hvilken type uhensigtsmæssig sikkerheds- eller effektproblem, der var tale om. Næsten halvdelen (46,3 %) af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse, havde problemer med sikkerhed eller uønskede bivirkninger, i basis ydelsen var det lidt færre (41 %). 29, 3 % af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse, havde problemer som resultat af substitution, mens 26,8 % havde problemer med bivirkninger, kun én havde problemer pga. dobbeltmedicinering (tabel 10). Anvendelse af rekommanderede lægemidler Der er ordineret lægemidler for diabetes, der ikke er rekommanderede iflg. IRF Der er ordineret lægemidler for diabetes, der ikke er økonomisk rationelle Tabel 11. Anvendelse af rekommanderede lægemidler Udvidet 4,8 % (2) 12,2 % (5) I forbindelse med den udvidede ydelse, var farmaceuterne blevet bedt om, at registrere hvorvidt der var ordineret lægemidler, der ikke var rekommanderede eller ikke var økonomisk rationelle. Dette var kun tilfældet for få type 2-diabetikere, således havde 4,8 % af type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse fået ordineret et ikke-rekommanderet lægemiddel, mens 12,2 % havde fået ordineret lægemidler, der ikke var økonomisk rationelle (tabel 11). Konsultationens forløb Som en del af dokumentationen for interventionsforløbet skulle apotekspersonalet registrere, hvilke emner der blev talt om i løbet af konsultationerne. Emnerne ses af nedenstående tabel, hvoraf det også fremgår hvor mange patienter, der i alt har fået talt om emnet i løbet af interventionen, hvor mange gange der er blevet talt om emnet i alt, samt i hvor mange konsultationer hver type 2-diabetiker har fået talt om emnet i gennemsnit. Af tabel 12 fremgår det, at langt de fleste interventionsdeltagere i løbet af interventionsforløbet har været igennem alle de ovenstående emner. I den udvidede ydelse har stort set alle type 2-diabetikere været hele emneregistret igennem. I basisydelsen er det lidt færre men stadig langt de fleste type 2- diabetikere, der har været igennem alle emnerne. Færrest har talt om motivation for at tage lægemidlerne, hvilket stemmer godt overens med at forekomsten af problemer med motivationen til at tage lægemidler var lavere for deltagerne i basisydelsen (se tabel 12) end for deltagerne i den udvidede ydelse. Basis - - 17

Af gennemsnitstallet kan man se, i hvor mange konsultationer de enkelte emner er blevet behandlet. Således har deltagerne i den udvidede ydelse i gennemsnit talt om medicinen i 3,6 af konsultationerne (ud af gennemsnitligt 4,07 konsultation pr. deltager) og i basisydelsen var det i gennemsnit 3,0 af konsultationerne (ud af gennemsnitligt 4 konsultationer pr. deltager). Af tabellen ses således en af de forskelle, der er mellem de to ydelser i praksis. I basisydelsen har det ikke været muligt, at gå i dybden med alle problemer eller at dække lige så mange emner som i den udvidede ydelse. I konsultationen blev der talt om Medicinen Vaner omkring medicinen Motivation for at tage medicinen Viden om medicin Viden om sygdom Selvmonitorering Egenomsorg Senkomplikationer Livsstil Netværk Helbred Symptomer Sundhedssystemet Tabel 12. Indhold i konsultationerne Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns 3 Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Antal type 2-diabetikere Leverede ydelser i alt Konsultationer i gns Udvidet 41 148 3,6 41 99 2,4 41 103 2,5 41 109 2,7 41 116 2,8 41 131 3,2 41 131 3,2 40 89 2,2 41 143 3,4 40 91 2,3 41 132 3,2 41 135 3,3 41 123 3,0 Basis 38 115 3,0 36 98 2,7 29 74 2,5 31 63 2,0 39 98 2,5 39 107 2,7 39 122 3,1 37 84 2,3 39 122 3,1 37 69 1,9 39 97 2,5 36 78 2,2 35 54 1,5 Den største forskel mellem de to ydelser ses i forhold til at tale med type 2-diabetikeren om sundhedsvæsenet. Dette emne er blevet inddraget i gennemsnitligt 3 af deltagernes konsultationer i den 3 Antallet af konsultationer i gennemsnit, som hver type 2-diabetiker har fået, der har omhandlet det pågældende emne. 18

udvidede ydelse, men kun gennemsnitligt i 1,5 af deltagernes konsultationer i basisydelsen. Derudover er der i den udvidede ydelse blevet talt om viden om medicin, selvmonitorering, netværk, helbred og symptomer langt oftere end i basisydelsen. I basisydelsen er der blevet talt om vaner omkring medicinen oftere end i den udvidede ydelse. For de andre emners vedkommende, er leveringen ens eller stort set den samme mellem de to ydelser. Anbefalinger og interventioner I forbindelse med ydelsen har apotekspersonalet haft mulighed for at komme med anbefalinger og implementere delydelser afhængig af den enkelte type 2-diabetikers problemkompleks, behov og ønsker. Opgørelserne over anbefalinger og interventioner er opgjort pr. konsultation. Som tidligere nævnt, blev der gennemført 167 konsultationer i den udvidede ydelse og 156 konsultationer i basisydelsen. Vaner Apotekspersonalet har haft mulighed for at implementere en række tekniske løsninger til complianceproblemer, hvor det var relevant. Støtte til compliance Udvidet Basis Signifikans Individuelle huskesystemer 6 % 8,3 % (10) (13) ns MEMS 2,4 % 11,5 % (4) (18) (p < 0,001) SMS 0 % 4,5 % (0) (7) (p = 0,006) E-mail 0 % 0,6 % (0) (1) ns Dosisdispensering 0 % 1,3 % (0) (2) ns Doseringsæsker 3,0 % 11,5 % (5) (18) (p = 0,003) Selvmonitorering af blodsukker 8,4 % 15,4 % (14) (24) (p = 0,051) Dagbog 7,2 % 9,0 % (12) (14) ns Andet 1,2 % 1,3 % (2) (2) ns Total 28,1 % 63,5 % (47) (99) Tabel 13. Støtte til compliance Af tabel 13 fremgår det, at den hyppigst implementerede ydelse var selvmonitorering af blodsukker, der blev implementeret i 15,4 % af de 156 konsultationer, der blev gennemført i basisydelsen og 8,4 % af de 167 konsultationer der blev gennemført i den udvidede ydelse. Forskellen mellem de to ydelser var signifikant (p=0,051). Dernæst var de hyppigste implementerede ydelser MEMS 4 og doseringsæsker, der blev implementeret i 11,5 % af konsultationerne i basisydelsen og hhv. 2,4 % og 3,0 % af konsultationerne i den udvidede ydelse. Forskellen mellem basisydelsen og den udvidede ydelse var signifikant for begge de implementerede ydelser. I den udvidede ydelse, blev der ikke implementeret SMS, e-mail eller dosisdispensering. 4 Medication Event Monitoring System (MEMS) blev også brugt i evalueringsøjemed, i det nogle af type 2-diabetikerne var trukket ud, til at få dispenseret et af deres lægemidler i en MEMS. Apotekspersonalet havde også mulighed for at bruge en MEMS som en støtte til compliance og det blev implementeret hos 4 og 18 type 2-diabetikere i hhv. den udvidede og basisydelsen. 19

Viden og Motivation Apotekspersonalet havde mulighed for at levere nedenstående rådgivnings- og informationsydelser efter behov. Vejledning, rådgivning og information Introduceret for Medicinprofilen og rådgivet om brug af denne Udleveret skriftligt materiale Henvist til hjemmesider på nettet Givet patientuddannelse Givet mundtlig information Gennemført coaching Udvidet Basis Signifikans 10,8 % (18) 32,8 % (55) 8,9 % (15) 38,9 % (65) 80,2 % (134) 32,9 % (55) Motiverende samtale - Instrueret i selvmonitorering af blodsukker Undervist i tolkning af måleresultater fra selvmonitorering Instrueret i injektionsteknik Total (n) Tabel 14. Vejledning, rådgivning og information 20,4 % (34) 35,3 % (59) 1,8 % (3) 262,3 % (438) 13,5 % (21) 34,6 % (54) 10,9 % (17) ns ns ns - - 67,9 % (106) (p=0,012) - - 47,4 % (74) 14,7 % (23) - ns - - 3,2 % (5) 192,3 % (300) Af tabel 14 fremgår det, at der i 80,2 % af de 167 konsultationer, der blev gennemført i den udvidede ydelse og 67,9 % af de 156 konsultationer, der blev gennemført i basisydelsen er givet mundtlig information. Forskellen mellem de to ydelser er signifikant (p=0,012). Som værktøj til rådgivning og motivation af type 2-diabetikerne havde farmaceuterne mulighed for at gennemføre coaching i den udvidede ydelse, mens farmakonomerne havde mulighed for at gennemføre en motiverende samtale i basisydelsen. I 47,4 % af konsultationerne i basisydelsen blev der således gennemført en motiverende samtale og i 32,9 % af konsultationerne i den udvidede ydelse, blev der gennemført coaching. Farmaceuterne havde mulighed for at undervise i tolkning af måleresultater fra selvmonitorering af blodsukker, hvilket blev gjort i 35,3 % af konsultationerne. I den udvidede ydelse var der ligeledes mulighed for at give patientuddannelse vha. nogle undervisningsplancher, det blev gjort i 38,9 % af konsultationerne. I alt leverede farmaceuterne 438 ydelser af typen vejledning, rådgivning og information, mens farmakonomerne leverede 300. Dette vil sige, at der i hver konsultation blev vejledt, rådgivet eller informeret på mere end én måde. ns 20

Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet I forbindelse med interventionen har apotekspersonalet haft mulighed for at anbefale type 2- diabetikeren at tage kontakt til andre relevante aktører i sundhedsvæsenet, herunder vedkommendes praktiserende læge. Anbefalinger/henvisninger til sundhedsvæsenet Anbefalinger/henvisninger til sundhedssystemet Udvidet Basis Signifikans Anbefaling af lægekontakt 34,7 % 10,9 % (58) (17) (p<0,001) Anbefalet anden livsstilsrådgivning (fx rygestop, 11,4 % 22,4 % slankerådgivning, motion): (19) (35) (p=0,008) - På apoteket 0,6 % 7,7 % (1) (12) - - Hos andre uden for apoteksregi 10,2 % 16,7 % (17) (26) - Total 46,1 % 33,3 % (77) (52) Tabel 15. Anbefalinger, generelt Af tabel 15 fremgår det, at der i 34,7 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 10,9 % af konsultationerne i basisydelsen blev anbefalet lægekontakt. Forskellen mellem de to ydelser er signifikant (p<0,001). I 11,4 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 22,4 % af konsultationerne i basisydelsen, blev der anbefalet livsstilsrådgivning uden for projektregi. Forskellen mellem de to ydelser er signifikant (p=0,008). I alt blev der i den udvidede ydelse henvist 77 gange, mens der i basisydelsen blev henvist 52 gange. Henvisninger til lægen Kommunikation med læge Udvidet Basis Sendt meddelelse til lægen efter mødet med patienten 38,8 % (64) 2 % (3) Udleveret resume af aftaler til patienten 14,5 % (23) 37,3 % (41) Kontaktet patientens læge: 17,0 % (26) 1,3 % (2) Total 70,3 % (92) 40,6 % (46) Tabel 16. Kommunikation med læge Af tabel 16 fremgår det, at i forbindelse med den udvidede ydelse blev lægen orienteret enten direkte eller gennem sin patient i 70,3 % af konsultationerne. 38,8 % af kontakterne var meddelelser sendt til lægen efter farmaceutens møde med patienten, 14,5 % af kontakterne gik via et resumé af aftalerne, der blev givet til patienten og 17 % var direkte kontakter mellem farmaceut og læge. Den hyppigste kontaktform til lægen var telefon, hvilket blev benyttet i 19 tilfælde, dernæst var fax det hyppigste kommunikationsredskab, i det det blev benyttet i 12 tilfælde. E-mail blev kun benyttet i et tilfælde og edi-meddelelse blev ikke benyttet (resultater ikke vist). I forbindelse med basisydelsen var der kun få direkte kontakter mellem farmakonom og læge, således fik langt de fleste patienter udleveret et resumé af aftalerne, som de kunne have med til deres læge (37,3%). 21

Anbefalinger til lægen I forbindelse med den udvidede ydelse, har farmaceuterne foretaget en medicingennemgang af type 2- diabetikernes medicin. I den forbindelse er de blevet bedt om, at registrere hvilke ændringsforslag medicingennemgangen har afstedkommet. Anbefalingerne er blevet kommunikeret til type 2- diabetikerens læge. Anbefalinger til lægen Udvidet Basis Foreslået ændret præparat 6,0 % (10) - Foreslået ændret præparat pga. at lægemidlet 0,6 % ikke er rekommanderet (1) - Foreslået øget dosis 7,2 % (12) - Foreslået lavere dosis 0,6 % (1) - Foreslået ændret doseringstidspunkt 3,0 % (5) - Foreslået seponering 1,8 % (3) - Foreslået iværksættelse af behandling 12 % (20) - Andet 4,8 % (8) - Total (n) 60 - Tabel 17. Farmaceutens anbefalinger til lægen lægemiddelrelaterede problemer Af tabel 17 fremgår det at der i den udvidede ydelse blev foreslået præparatændringer i 6 % af konsultationerne og foreslået præparatændring pga. ikke rekommanderet lægemiddel i 0,6 % af konsultationerne. Derudover blev der foreslået ændringer i dosering, således blev der foreslået øget dosis i 7,2 % af konsultationerne, lavere dosis i 0,6 % af konsultationerne og ændret doseringstidspunkt i 3,0 % af konsultationerne. I 1,8 % af konsultationerne blev seponering foreslået, mens der i 12 % af konsultationerne blev foreslået iværksættelse af behandling. I alt foreslog farmaceuterne 60 ændringer i type 2-diabetikernes lægemiddelbehandling. Involvering af familie eller netværk Som det fremgår af systemmodellen (se figur 2), kan ressourcer til compliance-støtte findes i muligvis findes i type 2-diabetikerens sociale netværk. I begge ydelser havde apotekspersonalet således mulighed for at involvere type 2-diabetikerens sociale netværk med henblik på compliance-støtte. Involvering af familie eller netværk med henblik på compliance-støtte? Tabel 18. Involvering af netværk Udvidet 6,0 % (10) Basis 7,7 % (12) I 6 % af konsultationerne i den udvidede ydelse og 7,7 % af konsultationerne i basisydelsen blev der involveret familie eller netværk mhp. compliance-støtte (tabel 18). 22

Tidsforbrug Udover forskel i de redskaber og rådgivningsmuligheder, der var mellem den udvidede ydelse og basisydelsen, var der også lagt op til at de to ydelser skulle være af forskellig tidsmæssig varighed (tabel 19). Til gennemførelse af ydelsen var der sat 130 minutter af til den udvidede ydelse og 65 minutter af til basisydelsen. Til den samlede levering af ydelsen, dvs. inklusive forberedelse, gennemførelse, dokumentation og kontakt til lægen var der sat 275 minutter af til den udvidede ydelse og 145 minutter til basisydelsen. Ydelse Konsultationsnummer 1 2 3 4 5 Total (min.) Forberedelse 29 11 15 9 7 71 Gennemførelse 65 (60) 13 (10) 39 (30) 33 (30) 23 (0) 173 (130) Udvidet Dokumentation 17 10 12 13 10 62 Kontakt til lægen 6 2 4 1 0 13 Total 117 (115) 36 (40) 70 (60) 56 (60) 40 (0) 319 (275) Forberedelse 22 10 14 11-57 Gennemførelse 36 8 21 19 84 - (30) (5) (15) (15) (65) Basis Dokumentation 12 7 8 7-34 Kontakt til lægen 0,4 0,0 0,2 0,0-0,6 Total 70,4 61 43,2 37 211,6 - (65) (20) (30) (30) (145) Tabel 19. Tidsforbrug for den samlede ydelse I tabel 19 ses i parentes det antal minutter, der i instruksen var afsat til den enkelte konsultation. Bemærk at der kun var specificeret tidsforbrug til de første 4 konsultationer, og at det således ikke var specificeret, hvor meget tid der var afsat til en eventuel 5. konsultation. I gennemsnit brugte farmaceuterne 279 minutter på at forberede, gennemføre og dokumentere de første 4 konsultationer i den udvidede ydelse, hvilket kun er en marginal overskridelse i forhold til de 275 minutter, der var afsat ifølge instruktionen. Farmakonomerne derimod brugte i gennemsnit 211,6 minutter på at levere basisydelsen, hvilket var en langt større tidsmæssig overskridelse i forhold til de 145 minutter, der var afsat. Gennemsnitligt tidsforbrug Udvidet Basis Gns. tid (min.) Min. max. Gns. tid (min.) Min. max. Forberedelse 16 minutter 0-120 14 minutter 2-60 Gennemførelse 37 minutter 5-90 21 minutter 4 50 Dokumentation 13 minutter 0-45 8 minutter 3 30 Kontakt til lægen 3 minutter - < 1 minut - Tabel 20. Tidsforbrug i gennemsnit Hvis man ser på, hvor lang tid apotekspersonalet i gennemsnit har brugt på hhv. forberedelse, gennemførelse, dokumentation og kontakt med lægen, så ses det, at farmaceuterne og farmakonomerne i gennemsnit har brugt omtrent lige lang tid på forberedelse (hhv. 16 og 14 minutter), mens den største gennemsnitlige tidsforskel ligger i den tid, der er blevet brugt til konsultationer. Her er der i den udvidede ydelse i gennemsnit brugt 37 minutter pr. konsultation, mens der i basisydelsen i gennemsnit blev brugt 21 minutter (tabel 20). 23

24

Diskussion De 80 type 2-diabetikere, der var blevet allokeret til hhv. basisydelsen og den udvidede ydelse i Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere, havde relevante compliance-problemer, som kunne identificeres af apotekspersonalet og som der blev interveneret overfor. I basisydelsen havde type 2-diabetikerne ifølge apotekspersonalets vurdering, en dårligere reguleret diabetes end i den udvidede ydelse. Dette kan skyldes en tilfældig skævhed i allokeringen af type 2- diabetikere, at farmakonomerne havde andre forudsætninger for at identificere problemer med diabetesregulering, eller at den ene faggruppe har over- henholdsvis underrapporteret problemer med diabetesreguleringen. Der er ikke umiddelbart noget, der kunne tyde på, at forskellen ligger i faglige forskelle mellem de to faggrupper eller i designet af de to ydelser, hvilket umiddelbart taler for, at forskellen ligger i en tilfældig skævhed i allokeringen af type 2-diabetikere til de to ydelser, således at der tilfældigvis er allokeret betydeligt flere type 2-diabetikere, der har problemer med diabetesreguleringen til basisydelsen end til den udvidede ydelse. Denne betragtning understøttes af, at langt flere af type 2- diabetikerne i basisydelsen havde problemer med deres blodsukker sammenlignet med type 2- diabetikerne i den udvidede ydelse (se tabel 5). I forbindelse med den udvidede ydelse fik næsten en tredjedel af type 2-diabetikerne (29,3 %) identificeret problemer, der var resultat af substitution. Af de 315 type 2-diabetikere der indgik i kortlægningen af art og omfang af compliance-problemer 5, angav 44 % af de adspurgte type 2- diabetikere at blive forvirrede over, at de får medicin, der skifter navn. Substitution af lægemidler ser således ud til at være et udtalt problem for type 2-diabetikere. Med hensyn til de noterede kliniske værdier for HbA1c og lipidprofil er der en indbygget usikkerhed, i det de er baseret type 2-diabetikernes rapportering af målinger fra læge og ambulatorium. Først og fremmest kan målingerne ved 1. konsultation være uaktuelle, hvis det er lang tid siden, at de er blevet foretaget og dernæst er det ikke sikkert, at type 2-diabetikerne har været til lægekontrol og fået målt de kliniske værdier i interventionsperioden. Det er også uklart, hvorvidt de noterede værdier er nedfældet og vurderet ud fra type 2-diabetikernes hukommelse, eller hvorvidt de har medbragt deres seneste måleresultater på skrift. Hvis type 2-diabetikeren ikke har kunnet huske den præcise værdi, er det ligeledes en mulighed, at farmaceuten har spurgt til, om lægen var tilfreds med værdien, men ikke har fået den præcise værdi. Ses der på farmaceuternes vurdering af de kliniske værdier, ses der imidlertid et fald fra første konsultation til fjerde konsultation. Det var en del af den udvidede ydelse, at farmaceuterne skulle foretage en medicingennemgang og have fokus på lægemiddelrelaterede problemer gennem hele interventionsforløbet. Det ses derfor, at type 2- diabetikerne i den udvidede ydelse, får identificeret mange flere lægemiddelrelaterede problemer end type 2-diabetikerene i basisydelsen. Dette var forventeligt, da man i den udvidede ydelse går dybere ind i type 2-diabetikernes medicinering, og derfor får et større farmakologisk overblik over type 2- diabetikernes medicinering. Ser man på, hvilke ydelser der er leveret, er der blevet implementeret langt flere tekniske løsninger i forbindelse med basisydelsen, hvorimod der i forbindelse med den udvidede ydelse, er leveret langt flere rådgivningsydelser. Årsagerne til disse forskelle kan være mange. Dels var der i oplægget til de to ydelser lagt op til, at der i den udvidede ydelse var lagt større vægt på en coaching-baseret rådgivning omkring type 2-diabetikerens samlede lægemiddelbrug, hvor der i basisydelsen kun var afsat tid til løsning af et enkelt problem. Ser man på, hvilke henvisninger der er foretaget, kan man se, at type 2-diabetikerne i den udvidede ydelse primært bliver henvist til lægen, mens de i basisydelsen fortrinsvis bliver henvist til 5 Se metodeafsnittet for en præcis beskrivelse af hvilken undersøgelsespopulation, der indgik i kortlægningen af art og omfang af compliance-problemer 25