Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr Skemaet bedes udfyldt enten af familiens socialrådgiver i samarbejde med forældre / værge, hjemmets læge, skolepsykolog eller anden person med indgående kendskab til familien. Af hensyn til deltagerens udbytte af ferielejren bedes skemaet udfyldt omhyggeligt. Skemaet bør indeholde oplysninger om deltagerens sociale situation samt eventuelle handicap. Dette er vigtigt for, at lejrledelsen kan gøre ferielejren til den bedst mulige oplevelse for alle deltagere. Undlad ikke at skrive vigtigt oplysninger af frygt for, at vi afviser barnets deltagelse i lejren. Giv os trygt alle nødvendige oplysninger. Dette er i sidste ende til gavn for alle parter. Vi har brug for CPR nummer på den person som har forældremyndigheden over deltageren, hvis der skulle blive brug for læge- eller tandlægebesøg under lejren. Alle oplysningerne behandles fortroligt og destrueres umiddelbart efter lejren. Forældre / værge skal give samtykke til at videregive disse oplysninger til ferielejren. Eventuelle spørgsmål vedrørende dette skema bedes rettet til ferielejrkoordinatoren, hvis navn står øverst på denne side. Med venlig hilsen Ungdommens Røde Kors, Ferielejr
Side 2 af 2 februar 2008 Bedes udfyldt med blokbogstaver eller på skrivemaskine. Røde Kors afdeling / kommune Deltagerens navn Adresse (evt. c/o navn anføres) Postnummer By CPR-nr. Forældremyndighed /værge/plejefamilie Adresse Postnummer og By CPR-nr. Telefon nr. Mobiltlf. nr. Familiens sagsbehandler eller kontaktperson Adresse Postnummer By Telefon nr. Deltagerens læge Telefon nr. Under ferielejren træffes kontaktperson(erne) på følgende telefonnumre Nedenstående spørgsmål skal besvares, og svarene skal uddybes i den udstrækning, du vurderer, det er nødvendigt. Har deltageren før været på URK ferielejre? Ja Nej Hvis Ja, hvor mange gange / evt. hvornår Lider deltageren af køresyge Ja Nej Er deltageren gangbesværet? Ja Nej Bruger deltageren skinner, bandager eller andre hjælpemidler? Ja Nej Hvis Ja hvilke og hvornår?
Side 3 af 3 februar 2008 Bruger deltageren kørestol Ja, permanent Ja, nogle gange Nej Hvis Ja hvor tit og i hvilke situationer Er deltagerens syn nedsat Ja Nej Er deltageren hørelse væsentligt nedsat Ja Nej Er deltageren tale- og/eller formuleringshæmmet? Ja Nej Hvis Ja, i hvilken form (bruges f.eks. tegn til tale?) Skal deltageren hjælpes med af- og påklædning? Ja Nej Skal deltageren hjælpes i forbindelse med toiletbesøg? Ja Nej Hvis Ja, anfør venligst om deltageren har faste toiletbesøg eller om han/hun selv kan fortælle hvornår? Lider deltageren af ufrivillige vandladninger? Ja Nej Hvis Ja, bruger deltageren ble? Forventer deltageren af få menstruation under lejren? Ja Nej Har deltageren brug at få hjælp til at spise? Ja Nej Anfør eventuelle spisevaner, hvilken mad han/hun plejer at få og andet, der kan hjælpe os: Er deltageren på diæt? Hvis Ja vedlæg diætvejledning? Hvis der er madvarer som ikke spises pga. religion anfør disse Lider deltageren af allergi? Ja Nej Hvis Ja, overfor hvad? (f.eks. overfor bestemte madtyper, medicin mm.
Side 4 af 4 februar 2008 Lider deltageren af astma Ja Nej
Side 5 af 5 februar 2008 Har deltageren været indlagt eller under lægebehandling inden for det sidste år? Ja Nej Hvis Ja, hvor og for hvad? Har deltageren en gyldig vaccination mod stivkrampe? Ja Nej Får deltageren medicin? Ja Nej Hvis Ja, hvilken type, for hvad og hvor tit Hvis deltageren har psykiske problemer, beskriv her hvilken type samt hvordan de påvirker deltageren. Hvis deltageren har et handicap eller en sygdom (f.eks. epilepsi eller sukkersyge), bedes du beskrive dem her (eventuelt medicinsk diagnose) Begrundelse for indstilling til ferielejren. Er der andre forhold, vi bør være opmærksomme på, og som kan påvirke deltagerens trivsel på ferielejren. Dette skema er udfyldt af: Stilling / relation til deltageren:
Side 6 af 6 februar 2008 Dato: