Case-formulering ved MBT-BPD Mickey T. Kongerslev, Psykolog., PhD Fagligleder af Kompetencecenter for personlighedsforstyrrelse, Psykiatrien Region sjælland Klinisk psykolog, Psykiatrisk Klinik Roskilde Adjungeret lektor, Institut for psykologi, Syddansk Universitet
Efterdi: One Size does not fit all Patienter med BPD udviser stor heterogenitet i forhold til diagnostiske kriterier og samsygdom dette gør at den generelle MBT model må skræddersyes til hin enkelte patient Case formuleringen må anticipere problemer i terapien der kan føre til drop out/ringe udbytte af behandlingen MBT case formulering indgår derfor som en væsentlig og integreret komponent/intervention i det samlede MBT forløb Case formuleringen skal således bl.a. oversætte den generelle MBT model for BPD til hiin enkelte patient så den passer og kan begribes af denne og dermed øge epistemisk tillid, motivation, forståelse, skabe klarhed om mål og midler, alliance samt forudgribe udfordringer ved behandlingen
MBT/TAM model for BPD baggrund for forståelse og case formulering Til trods for den store heterogenitet blandt BPF patienter (fx 256 forskellige måder at opfylde de diagnostiske kriterierne på), så lader den enkelte patient(s patologi) sig begribe som en unik dysfunktionel variation over den almene menneskelige personlighed, som beskrevet i den generelle MBT model, herunder TAM teorien (Bateman & Fonagy, 2016; Karterud, 2017)
Temperament, attachment, mentalizing (TAM) Tilknytning Temperament (primary emotions) Mentalisering Personlighed
Temperament I: Primary emotional systems
Temperament ved BPD Generelt har patienter PF svært ved PLAY (det er underaktiveret), hvilket kan forklare deres lave resiliens/robusthed samt livskvalitet og måske også SEEKING Ved BPD er det især: RAGE (intens vrede) og SEPARATION DISTRESS (dysfori, angst for svigt og blive forladt samt desperate forsøg på at undgå det) der er fremherskende (lav tærskel for aktivering og høj intensitet) (Karterud et al., 2016)
Tilknytning = interpersonel stil = måden vi relaterer til andre på
Mentalisering Mentaliseringssvigt, forvrængninger og vanskeligheder (pretend mode, pseudo/hyper mentalisering samt telologisk modus) ligger bag megen af de interpersonelle problemer der ses ved BPD såvel som deres dårlige selvfornemmelse/identitetsforvirring Deres high intensity primary emotions der er let vakte, tjener også til at destabilisere mentaliseringsevnen (high arousal = mentaliseringssvigt) Endelig er BPD forbundet med epistemisk tillid (de hungrer efter interpersonel læring men tør ikke tro på andre så de kan ikke lære, eller også stoler de blindt og bliver udnyttet) En MBT caseformulering må adressere relevante problemer inden for temperament, tilknytning og mentalisering
Formål med case formuleringen Først og fremmest at maximere den teraputiske alliance, motivation for forandring og tilknytning til behandlingen (imødegå drop outs) Patienten må opleve sig forstået (af terapeuten/indefra af en der står udenfor) = øgning af epistemisk tillid/kapacitet for læring (Bo et al., 2017; Karterud & Kongerslev, in press) Tilbyde patienten en forståelse/model for egne problemer (Frank & Frank, 1993) Øge forståelse for terapien (sammen med MBT-Intro gruppen) samt alliance Anticipere vanskeligheder der kan medføre drop-out Skabe en fælles forståelse patient og terapeut iblandt
Principper for case formuleringen Overordnet: Patientens reaktion er bedste måde at vurdere om den god eller dårlig Tilpas til patientens mentaliserings-evne Brug gerne patientens egne ord/vendinger og skriv i det hele taget i et jævnt/common-sense sprog (men igen det handler om patienten) Husk ved kombinations-behandling at adressere alle aspekter (Individuel som gruppe osv.) Klargør formål med behandlingen (evt på kort og lang sigt, såvel som generel og konkret) såvel som mål derhen = øgning af alliance (cf. Bordins alliancebegreb/wai) Case formuleringen er et dynamisk dokument, som kan/bør revideres fortløbende Skrives ud fra en MBT attitude ikke en altvidende terapeut der skriver Stimulerer ideelt set patienten til mere nysgerrighed på sig selv og andre Kan også betone styrker patienten har Skal være empatisk og validerende i form og indhold, markeret (hvem taler/føler osv.), kontingen (ramme patients current state, men måske slightly ahead) og ostensivt cue (det handler om DIG, ikke andre og ikke teori) (cf. Epistemisk tillid)
Teknik En kooperativ tekst der nok forfattes af terapeuten men i åbent samarbejde med patienten Patienten informeres tidligt i forløbet om at der skal udarbejdes en caseformulering, så man allerede under udredning kan nævne ting der bør indgå i formuleringen Hvis der er ting patienten ikke ønsker indskrevet, må man undersøge dette mentaliserende og finde kompromisser Divergens i forhold til om man foretrækker DU eller navne (fx Rita) DU er mere direkte men navne gør det mere set udefra også for patienten, begge har således fordele og ulemper vi kan diskutere (og måske afhænger det mest af patienten) Man skal sikre sig epistemisk match/match til aktuel mentaliseringsevne/selvforståelse men også gerne være lidt foran Selvom case formuleringer kan variere betydeligt, alt efter den konkrete patient, er der nogle emner/overskrifter man bør overveje (se næste slide)
Forslag til emner/indhold Opvækst: familiebaggrund, udviklingstraumer, tidlige problemer (fx mobning og stor raseri i tidlig skolealder) Problemer: Ud fra TAM teori (fx følelser, tilknytning, mentaliseringsproblemer osv.), selvskade, misbrug, konsekvenser Empatiske/compassionate formuleringer der validerer patienten, herunder eventuelle styrker patienten har/problemer denne klarer godt Tidligere behandling samt forventninger til behandlingen Anticiperede udfordringer i og ved behandlingen Mål og midler til at opnå dem både i gruppe og individuel terapi, for gruppe gerne interpersonelle problematikker og hvordan de kan hænde og arbejdes med i gruppen
Litteratur om MBT-BPD case-formulering Bateman, A., & Fonagy, P. (2016). Mentalization-based treatment for personality disorders: A practical guide. Oxford: Oxford University Press. Bo, S., Kongerslev, M. T., Larsen, K. A., & Bateman, A. (2017). Mentaliseringsbaseret behandling af borderline personlighedsforstyrrelse. I E. Simonsen & B. B. Mathiesen (red.), Personlighed og personlighedsforstyrrelser. En grundbog (pp. 435-472). København: Hans Reitzels Forlag. Karterud, S., & Kongerslev, M. T. (in press). Caseformulations in mentalization-based treatment (MBT) for patients with borderline personality disorder. In U. Kramer (ed.), Case Formulation for Personality Disorders: Tailoring Psychotherapy to the Individual Client. Cambridge, MA: Elsevier. Simonsen, S., Nørgaard, N. L., Larsen, K. A., & Bjørnholm, K. I. (2011). Mentalization-inspired case formulation: Minding the difficult patient. Personality and Mental Health, 5, 73-79. (se også commentaries i dette issue fra fx F. Skåderud, A. Bateman og J. Gunderson).