Hvordan sikrer vi borgerne i primærsektoren? Primærsektorkonference Mandag d. 3. november 2014 Beth Lilja, Direktør Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Om Dansk Selskab for Patientsikkerhed Vi stræber efter at forbedre patientsikkerheden og skabe et sundhedsvæsen, hvor patienterne i højere grad ser og mærker, at det er til for dem. Hver eneste dag kommer mennesker til skade eller dør i mødet med sundhedsvæsenet på grund af hændelser, der kunne have været undgået. 2
Selskabets opgaver Poli%sk Strategisk arbejde Pa%en%nvolvering Hej Sundhedsvæsen Kapacitetsopbygning Årlig konference Workshops Seminarer Nordisk forbedringsagent- uddannelse Fellowship Forbedringsprojekter Sikker Psykiatri Sikre Fødsler Sikkert Pa?en@low I sikre hænder 3
UTH-rapporter i primærsektoren 120000 100000 80000 60000 40000 Kommuner Sygehuse Anden regional 20000 0 2011 2012 2013 Kilde: dpsd.dk (kun afsluttede rapporter) 4
Hvor mange UTH er rapporters der i primærsektoren? A: Så mange UTH er, at det er umuligt at håndtere analyserne B: Forholdsvis få UTH er C: Antallet af rapporterede UTH er svarer til det antal, der faktisk forekommer D: Kun en brøkdel af de faktiske UTH der indtræffer
Den demografiske udfordring - Alder og multimorbiditet i den vestlige verden Flere borgere lider af 2 eller flere lidelser end kun 1 Reference: J. Leitch, Clinical Director, The Quality Unit, ScoLch Government, 2014 6
Tidlige udskrivninger Arbejdsløshed Budget underskud Økonomisk krise Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser Det har aldrig været vigtigere at fokusere på forbedring af kvalitet og sikkerhed i sundhedsvæsnet Demografisk udvikling Stigende omkostningsniveau Stigende kompleksitet i behandlingerne Uacceptabelt højt antal fejl og skader på patienter
Variation i Kvalitet Per Ib Ulla Mads MeAe Karen Kurt Kaj Nete Hans % 1 J J L J J J J J J J 90 % 2 J J J J J J L J J J 90 % 3 J J J J J J J L J J 90 % 4 J L J J J J J J J J 90 % 5 J J J J L J J J J J 90 % J L L J L J L L J J 50 % 8
Levere høj kvalitet 24/7 9
Hvor stort er problemet med variation i behandling i det kommunale sundhedsvæsen? A: Det er et stort problem B: Det er et lille problem C: Der er ingen data på problemets omfang D: Der er ikke noget problem
Ønske: Alle med kontakt til hjemmeplejen faldscreenes a. Der udarbejdes en retningslinje som udsendes Compliance følges og offentligtgøres regelmæssigt 1 2 3 a. Enhed med succes identificeres b. Med inspiration herfra laves retningslinjer der udsendes Compliance følges og offentligtgøres regelmæssigt a. Enhed med succes identificeres b. Metoden testes i tre andre enheder og modificeres c. Metoden testes i fem yderligere enheder d. Metoden udsendes Compliance følges og offentligtgøres regelmæssigt 11
Hvilken metode giver størst succes? A: Metode 1 B: Metode 2 C: Metode 3 D: Ingen af metoderne giver ordentlige resultater
De fem farligste ord i verden Det sker ikke hos os 13
14
Viborg Kommune Plejecenter Skovvænget Hjemmeplejen Bjerringbro Frederiksberg Kommune Flintholm Plejeboliger 100 dage uden tryksår Lolland Kommune Margrete centret Skovcentret Hjemmeplejen/ hjemmesygeplejen Vest Sønderborg Kommune: Tangshave Plejecenter Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen Fjord Thisted Kommune: Hjemmeplejen Syd Dragsbæk Ældrecenter 15
Sønderborg Kommune: Tangshave Plejecenter Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen Fjord 200 dage uden tryksår Viborg Kommune Plejecenter Skovvænge 16
Sønderborg Kommune: Tangshave Plejecenter 300 dage uden tryksår Viborg Kommune: Plejecenter Skovvænget 17
Hjerne og Hjerte 18
Programmet i dag Ø Forbedringsprojekter Ø Særligt vigtige områder inden for patientsikkerhed 19
Pa%enters oplevede barrierer Tilfredshed med personalet 96 % oplever at personalet behandler dem med respekt og værdighed men nogle oplever barrierer 24 % havde spørgsmål eller bekymringer, de ikke fik talt med personalet om
Godt du spør
På forhånd tak www.jegermed.hejsundhedsvaesen.dk
Reserver dagen Pa#entsikkerhedskonference 27. 28. april 2015 27