Dialogbaseret aftale mellem (Visitation, administration og Innovationscenter) og (Sundhed & Omsorg) 2014 1
Generelt om dialogbaserede aftaler Den dialogbaserede aftale, er en aftale der indgås mellem forvaltningen og den enkelte budgetansvarlige enhed. Aftalen udarbejdes årligt, og følger kalenderåret. Aftalen er et dialogredskab til at sikre afstemning af forventninger til opgaven og øge bevidstheden om sammenhængen mellem kvalitet og ressourcer. Institutionsbestyrelser og MED-udvalg inddrages i denne proces. Aftalen tilpasses til de enkelte institutionsområder, så den så vidt muligt kan erstatte andet lovpligtigt dokumentationsmateriale. Aftalen forpligter institutionen på nogle få overordnede mål og synliggør, hvad den skal have særligt fokus på i det kommende år. Ved siden af de skitserede mål kan institutionen/aftaleenheden formulere andre/nye initiativer som man ønsker at fremme. Aftalemodellen sikrer, at institutionerne bevarer deres decentrale ledelsesrum og frihed til at være innovative og udvikle kvaliteten. Aftalen tager udgangspunkt i de politisk vedtagne målsætninger og budget for politikområdet hvorunder institutionen/ aftaleenheden hører til, og suppleres af direktionen/forvaltningen med yderligere mål og aftaler om indsatsen. De vedtagne målsætninger, effektmål og budget fremgår af budgetstyringsdokumentet Mål og Midler, der vedtages af Byrådet i oktober måned. Aftalen er på ingen måde udtømmende i forhold til forventningerne til den enkelte driftsenhed. Med formulering af et antal mål, bliver det synligt, hvad enheden skal have særligt fokus på det kommende år. Målene er udtryk for en prioritering mellem ønsker og muligheder. Målene er også udtryk for et håndslag mellem politikere, ledere og medarbejdere, og det gøres synligt, hvilke forventninger, der er til den service der skal ydes til borgerne. De valgte mål skal nås indenfor den økonomiske ramme, der er tildelt enheden. Kerneydelse og enhedens service til brugerne fortsættes og videreudvikles sideløbende med, at der arbejdes med de skitserede mål. Aftalen tjener således flere formål: Den skal fungere som et dialogredskab mellem forvaltningen og driftsenheden Skabe synlighed og sammenhæng mellem de politiske prioriteringer, budget og driftsenhedens aktiviteter Sikre en systematisk opfølgning på sektorpolitikker og mål på området. 2
1.1 Fokusområder i aftaleperioden Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Et af målene fra strategiplanen i forbindelse med temaet rehabilitering og mestringsevne er: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv i længere tid og samtidig vil de borgere, der har behov for hjælp, kunne nøjes med mindre. Alle hjemmeboende borgere der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timer pr uge. Målet er i 2014 at få dette gennemsnit ned på 2,8 timer pr. borger pr. uge. Målingen vil som udgangspunkt baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. Der vil løbende i 2014 blive lavet udtræk for at vise trenden. for at opfylde målet? De aktive indsatser vil bl.a. være: En borger Et forløb, Rehabiliterende indsats, Motivering af borgerne, samspil med private leverandører mv. Effektmålet og indsatserne hænger sammen med investeringsstrategien på området, som er indarbejdet i budgettet for 2014. 3
1.2 Fokusområder i aftaleperioden Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige Effektmålet tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Reduktion årligt på 10 % i antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere på 65 år og ældre. (Mål 2014: maks. 937 forebyggelige indlæggelser blandt 65+ årige borgere) Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.. (Baseline=2012) Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser. for at opfylde målet? Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) o Forebyggelse af fald og medicineringsfejl Indsatsen er en integreret del af Sundhed og Omsorgs arbejde, og opgaverne løses - som udgangspunkt - indenfor budgetrammen, men det følges tæt, om realisering af målet kræver nye initiativer. 4
1.3 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status.((værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere. Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. Innovationscentret laver udtræk på forebyggelige indlæggelser for 2013-2014 Innovationscenteret udarbejder en oversigt/ informationsstrategi i forhold til de eksisterende sundhedsfremmende tilbud i kommunen. De beskrevne initiativer er indarbejdet i budgetrammen. 5
1.4 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen Med styrkelsen af det kommunale sundhedsvæsen overtager kommunerne i stigende grad tidligere hospitalsopgaver, og dermed også den tilhørende opgave omkring information af borgerne om sygdom/behandling mv. Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen skal være over eller på niveau med seneste tal for patienters tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til hospitalsvæsenet i Region Midtjylland. Der arbejdes p.t. med fastlæggelse af de konkrete målepunkter for borgerens oplevelse af kontakten med det kommunale sundhedsvæsen. Målingen foretages, som spørgeskema/interview af en mindre stikprøve. Det endelige metodedesign afventer endelig afklaring af målepunkter. (Sammenligningsgrundlaget er de regionale tal, som opgøres og offentliggøres i LUP.) Indsatsen er en løbende proces, som tager afsæt i den daglige kontakt med de berørte borgere. Der vil være knyttet omkostninger/ressourcer til etablering af spørgeskemaer, indhentning af data mv. Omfanget afhænger af måledesign (under udvikling) og beregnes efterfølgende. 6
1.5 Fokusområder i aftaleperioden Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Et af målene i strategiplanen i forhold til temaet demens er: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i styrkelse af den enkeltes ressourcer, kompetencer således at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt. Dette med særlig afsæt i initiativet: o Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsoring Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 nye borgere i 2014 Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne kommer fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Registreringerne vil ske i regneark og der vil kvartalsvis blive trukket tal ud. Demenskonsulenterne registrerer i regnearket pr. ugebasis for at opfylde målet? Social- og sundhedsfagligt personale skal bl.a. have kendskab til: o De 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser o Være bevidst om hvem de skal kontakte ved mistanke om demenssygdom Det forventes at effektmålingens ressourceforbrug kan indeholdes i den eksisterende budgetramme på området 7
2. Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger Institutionens/aftaleenhedens egne målsætninger beskriver de særlige fokusområder og indsatser, som den enkelte budgetansvarlige enhed ønsker at arbejde med i aftaleåret. Institutionens/aftaleenhedens fokusområder og mål vil typisk være en blanding af: Mål for, hvordan den enkelte institution/aftaleenhed vil arbejde med de fokusområder og effektmål, som er udpeget i afsnit 1: Fokusområder i aftaleperioden Andre mål og initiativer, som enheden ønsker at fremme. 8
2.1 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Mindsket behov for hjælp til hjemmeboende borgere Et af målene fra strategiplanen i forbindelse med temaet rehabilitering og mestringsevne er: Fokus er at udvikle den kompenserende og plejende hjælp til en rehabiliterende indsats for derigennem at sikre, at mestringevnen hos den ældre borger styrkes og bevares længst muligt Den rehabiliterende indsats har det overordnede formål, at flere borgere vil kunne klare sig selv i længere tid og samtidig vil de borgere, der har behov for hjælp, kunne nøjes med mindre. Alle hjemmeboende borgere der modtager personlig pleje og praktisk hjælp, får i dag i gennemsnit 2,93 timer pr uge. Målet er i 2014 at få dette gennemsnit ned på 2,8 timer pr. borger pr. uge. Administrationen foretager udtræk fra CARE: Målingen vil som udgangspunkt baseres på udtræk via omsorgssystemet Care, som direkte kan vise det aktuelle tal. Der vil løbende i 2014 blive lavet udtræk for at vise trenden. De aktive indsatser vil bl.a. være: En Borger Et Forløb, Rehabiliterende indsats, Motivering af borgerne, samspil med private leverandører mv. o Visitationen skal være opmærksom på, at aflastningsboligerne i plejeboligerne primært tildeles til hjemmeboende borgere o Visitationen skal implementere sin rolle i En Borger - Et forløb, bl.a. gennem motivering af borgeren o Innovationscenteret fortsætter sammen med projektlederen implementeringen af Modellen En Borger Et Forløb. Iværksættes pr. 1. januar 2014 i distrikt Nord og Øst og i distrikt Syd og Vest pr. 1. april 2014. 9
2.2 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Reduktion af forebyggelige indlæggelser blandt de 65+ årige Effektmålet tager udgangspunkt i strategiplanen for Sundhed og Omsorg, hvor målsætningen er, at der skal skabes sammenhæng mellem Servicelov og Sundhedslov for der igennem, at sikre en koordineret og sammenhængende indsats i forhold til de kommunale sundhedsopgaver. Effektmålet relaterer direkte til initiativet; Styrke funktionerne forebyggelse, borgernære tilbud, akutfunktioner og tidlig opsporing Reduktion årligt på 10 % i antallet af forebyggelige indlæggelser blandt borgere på 65 år og ældre. (Mål 2014: maks. 937 forebyggelige indlæggelser blandt 65+ årige borgere) Innovationscenteret foretager udtræk fra E-sundhed: Måling baseres på hospitalernes indberetninger i landspatientregisteret og trækkes via E-sundhed.(Baseline=2012) Som definition af forebyggelige indlæggelser anvendes de af sundhedsstyrelsen udpegede diagnoser. Opfyldelse af effektmålet består i en multidisciplinær indsats på tværs af politikområderne Ældre og Sundhed, hvor der i den daglige kontakt med borgerne på plejecentre, i eget hjem, i sygepleje og træning samt madservice er fokus på tidlig opsporing og forebyggelse. Specifikt arbejdes der med særskilte projekter om: o Opfølgende hjemmebesøg (i samarbejde med praktiserende læger) o Forebyggelse af fald og medicineringsfejl o Innovationscenteret (uddannelseskonsulent med fokus på fagpersonale) skal planlægge og afvikle o kompetenceudvikling tværfagligt sygepleje og træning i forhold til den ældre medicinske patient / kronikere Innovationscenteret samler erfaringer fra I sikre Hænder og deler den viden om metoder mv., som opnås ved den første implementering på Skovvænget o Innovationscenteret koordinerer Den ældre medicinske patient (forløbskoordination), samler op på resultater og understøtter indsatsen 10
2.3 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Styrkelse af sundhedstilstanden blandt kronikere I kommunale forebyggelses- og sundhedsindsats er der via forløbsprogrammerne særlig fokus på den gruppe af borgere, som lider af/er i risikogruppen for en kronisk sygdom - f.eks. KOL-, type II diabetes-, hjertekarsygdomme. På tværs af den borger- og patientrettede forebyggelse arbejdes der med styrkelse af borgernes evne til at mestre et liv med kronisk sygdom - motion, rygning, kost mv. Viborg kommune vil være blandt den trediedel af kommuner, som har de bedste værdier på følgende parameter for kronikergrupperne KOL- diabetes- og hjertekar-sygdomme eller sekundært forbedre sine værdier i forhold til nuværende status.((værdi for kommune 7. maj 2013 angivet i [ ]) 1. andel daglige rygere blandt kronikerpatienter [25,1 %] 2. Diabetespatienters blodtryk, median værdi [133,5] 3. LDC kolesterol blandt diabetes patienter, median værdi [2,2 %] 4. Glyceret hæmoglobin (HbA1c) blandt diabetes patienter, median værdi [6,5 %] Målingerne foretages løbende af de praktiserende læger. De Praktiserende lægers indberetning samles ved DAK-E i en database, som kan tilgås af kommunerne. Administrationen sikrer, at tallene fra DAK-E trækkes. Den primære indsats for at nå målet er kommunens rehabiliteringsteam, der under forløbsprogrammerne tilbyder rådgivning/forløb for kronikere: o Generelt vil der i pleje og sygepleje samt den borgerettede forebyggelse være fokus på tilskyndelse til livsstilsændringer blandt borgere med kronisk sygdom. o Visitatorerne i Visitationen skal være opmærksomme på at anvende de observationer, som de forebyggende medarbejdere foretager. o Visitationen skal være opmærksomme på borgere med kroniske lidelser og på de tilbud der findes til patienter med den pågældende diagnose. 11
2.4 Fokusområder i aftaleperioden Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen Med styrkelsen af det kommunale sundhedsvæsen overtager kommunerne i stigende grad tidligere hospitalsopgaver, og dermed også den tilhørende opgave omkring information af borgerne om sygdom/behandling mv. Borgernes tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til det kommunale sundhedsvæsen skal være over eller på niveau med seneste tal for patienters tilfredshed med information i forbindelse med kontakt til hospitalsvæsenet i Region Midtjylland. for at opfylde målet? Målingen foretages som spørgeskema/interview af en mindre stikprøve. Der foreligger et færdigt koncept, som er godkendt af strategiske ledere den 16. december 2013. o Indsatsen er en løbende proces, som tager afsæt i den daglige kontakt med de berørte borgere o Det forventes, at spørgeskemaer kan udsendes i foråret 2014 og de første rapporter kan være færdige i efteråret 2014 Der vil være knyttet omkostninger/ressourcer til etablering af spørgeskemaer, indhentning af data mv. Udsendt med B-post skønnes porto omkostningerne at være ca. 24.000 (dækker både udsendelse og frankerede svarkuverter fra borgeren) Hvis man anvender rykkerbreve vil beløbet være højere. 12
2.5 Fokusområder i aftaleperioden for at opfylde målet? Tidlig opsporing af demens for at kunne give den rette indsats Et af målene i strategiplanen i forhold til temaet demens er: Der skal skabes rammer der kan bidrage til, at kommunens borgere med en demenssygdom får et værdigt liv med udgangspunkt i styrkelse af den enkeltes ressourcer, kompetencer således at den enkelte borger kan bevare sin identitet, sine færdigheder samt netværk længst muligt. Dette med særlig afsæt i initiativet: o Styrkelse af indsatsen omkring tidlig opsporing Tidlig opsporing af demente borgere der har kontakt med demenskonsulenterne. Det forventes at demenskonsulenterne har kontakt med 120 nye borgere i 2014 Målingen baserer sig på registreringer af antallet af nye henvendelser, samt hvem henvendelserne kommer fra og hvad henvendelserne drejer sig om. Registreringerne vil ske i regneark og der vil kvartalsvis blive trukket tal ud. Demenskonsulenterne registrerer i regnearket pr. ugebasis Social- og sundhedsfagligt personale skal bl.a. have kendskab til: o De 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser o Være bevidst om hvem de skal kontakte ved mistanke om demenssygdom Visitatorerne i Visitationen skal bl.a. have kendskab til: o De 10 advarselssignaler og forvekslingsdiagnoser o Være bevidst om hvem de skal kontakte ved mistanke om demenssygdom Visitatorerne i Visitationen skal i visitation til bl.a. plejeboliger være opmærksom på advarselssignalerne. Administrationen trækker en række data til understøttelse af Madservices indsats: o Hvor mange borgere ernæringsagenterne opsporer med demens o Hvor mange, der reelt havde diagnosen demens 13
3. Aftaler i aftaleperioden Aftaler, der indgås mellem aftaleparterne, som har betydning for institutionen/aftaleenheden i aftaleåret. Emne Aftale Dialog Økonomi Personaleforhold Andet 14
4. Opfølgning Der foretages en årlig opfølgning i november-december i aftaleåret, hvor evalueringen af aftalen samtidig er optakt til indgåelse af aftale for det følgende år. Emne Generelt om aftaleperiodens forløb Aftale Succeser Forbedringsområder Opfølgning er foretaget af Dato for opfølgning 15
5. Bilag Mål og Midler forside for udvalgsområdet (link) Mål og Midler for politikområdet, som aftaleenheden hører til (link) Eventuelle øvrige styringsdokumenter og lovpligtigt dokumentationsmateriale: 16