1 DMGC/MDT postere ved DPAS Årsmøde 13.-15 marts 2014 PP-A-1 (DMCG/MDT): Lunge cancer under Dansk Lungecancer Gruppe (DLCG) Forfatter: Birgit Guldhammer Skov, på vegne af DaLuPa (Danske lungepatologer) Multidisciplinær tilgang til diagnostik og behandling af patienter med lunge cancer Introduktion I Danmark diagnosticeres årligt ca. 4200 nye tilfælde af lungecancer. Ca. 87 % er af typen ikke-småcellet lunge cancer (NSCLC) og resten er småcellet karcinom. Diagnostik og behandling af især NSCLC har gennemgået et paradigmeskift inden for de sidste 5-10 år. En lang række studier har vist at patienter med NSCLC er ganske heterogene. Således skal fx patienter med planocellulært karcinom behandles anderledes end patienter med adenokarcinom, og ikke alle patienter med adenokarcinom skal behandles ens, idet (en mindre) gruppe har karakteristiske genetiske forandringer, der optimalt skal behandles specifikt. En sådan differentiering har medført bedre responserater, overlevelse og livskvalitet for disse patienter. Mutidisciplinær tilgang til diagnostik og behandling af NSCLC har været helt afgørende for disse forbedringer. Inden for såvel billeddiagnostik, minimalt invasive diagnostiske procedurer, medicinsk onkologi og ikke mindst patologien har der været en rivende udvikling, der tilsammen har medført at 5 års overlevelse for patienter med NSCLC i Danmark er steget fra 5 % til 12 % inden for de sidste 10 år. Patologens rolle 80 % af alle patienter med NSCLC diagnosticeres i et ikke-operabelt stadium. I Danmark bliver mere end 1/3 af alle patienter med NSCLC diagnosticeret udelukkende på cytologisk materiale. I diagnostiske biopsier udgør det maligne tumorvæv ofte kun en mindre del af biopsimaterialet. Der har derfor især været fokus på håndteringen af det diagnostiske materiale, således at såvel den morfologiske klassifikation som den molekylærbiologiske karakteristik af de maligne tumorceller optimeres. Følgende anbefales: 1. Cytologiske prøver præpareres som Sears og som koagelmateriale, der kan anvendes til immunhistokemisk klassifikation, hvis klassifikation ikke kan foregå alene på morfologi.
2 2. Biopsier (og koagelmateriale fra cytologisk materiale) skæres initialt med et antal ufarvede snit, der kan anvendes til immunhistokemi, hvis klassifikation ikke kan foregå alene på morfologi. 3. Antal immunhistokemiske farvninger minimeres således at der er celler/væv til molekylærpatologiske analyser. Således anbefales et panel bestående af 1-2 markører for pulmonalt adenokarcinom (TTF1, Napsin A og/eller CK7) og 1-2 markører for planocellulært karcinom (P40, P63 og/eller CK5/6) hvis morfologien ikke er karakteristisk for hverken adenokarcinom eller planocellulært karcinom. Er der mistanke om adenokarcinommetastase fra andet organ (fx mamma eller colon) skal der suppleres med relevante immunhistokemiske analyser. 4. Patienter med primært pulmonalt adenokarcinom undersøges for mulig EGFR-mutation og ALKtranslokation. Dette bør udføres Up-front, dvs. når diagnosen stilles, for ikke at forsinke en mulig specifik behandling. 5. Korrekt SNOMED- kodning. PP-A-2 (DMCG/MDT) Hoved-hals kræft under Danish Head and Neck Cancer Group (DAHANCA) Forfattere: Katalin Kiss, Benedicte Parm Ulhøi, Stine Rosenkilde Larsen, Marianne Hamilton Therkildsen What do the latest DAHANCA protocols and guidelines require from the Danish pathologists? Introduction: The Danish Head and Neck Cancer Study Group (DAHANCA) is a national permanent multidisciplinary working group under the scientific society Danish Society of Head and Neck Oncology (DSHHO). The Group maintains a clinical database, nationwide clinical trials and guidelines. All activities are listed on www.dahanca.dk. Most of the protocols are about clinical work up, treatment modalities and rehabilitation but some of them involve the diagnostics and contain important information for the pathologists. The guidelines describe in detail the handling of pathology specimens, tumor classification, staging and pathology reporting. There are guidelines for carcinomas of the sinonasal tract (2009), the salivary glands (2010), the thyroid (2010), pharynx and larynx (2011), and oral carcinomas (2003, currently under review), metastasis from unknown primary carcinoma to the neck (2013) and for scoring and classification of p16 immunohistochemistry in (HPV related) oropharyngeal carcinomas (2013). What s new for pathologists in the latest guidelines and protocols?
3 p16, the surrogate marker for HPV-driven tumors Many international studies and the DAHACA 19 protocol have found that positive p16 immunohistochemistry in head & neck squamous cell carcinoma (SCC) independently correlates with better survival. Since 2008 every newly diagnosed head & neck SCC and metastasis from SCC from unknown primary site to the neck should be stained for p16. The cut off for positivity is 70% both nuclear and cytoplasmic staining. The guidelines for metastasis from unknown primary carcinoma to the neck recommend: 1. Cystic processes in the neck that contains squamous cells in patients older than 40 should be removed for histological examination. 2. p16 staining of metastasis from SCC. 3. p16 and EBV staining of undifferentiated carcinomas. 4. Neuroendocrine differentiation should be ruled out, using synaptofysin and chromogranin (the latter can be negative or focally positive) DAHANCA 27 This is a clinical trial regarding microsurgery of T1a glottis cancer. This protocol introduces a laryngeal intraepithelial neoplasia (LIN) terminology. LIN1 and LIN2 = mild and moderate dysplasia, respectively, LIN3 = severe dysplasia and carcinoma in situ. The management of the tiny resections of the glottis in the pathology laboratory and the histological evaluation is a technically challenging and time-consuming procedure but crucial for treatment planning. PP-A-3 (DMCG/MDT) Mammacancer under Dansk Bryst Cancer Gruppe (DBCG) Forfattere: Anne Marie Bak Jylling, Birgitte Bruun Rasmussen, Tina Di Caterino, Giedrius Lelkaitis, Anne- Vibeke Lænkholm, Henrik Mygind, Maj-Lis Møller Talman, Eva Balslev Revision af retningslinier for håndtering af SN ved primær mammacancer et multidisciplinært samarbejde Introduktion Ved den internationale St. Gallen konference om primær mamma cancer i 2009 var der et indlæg af Professor i mammakirurgi Monica Morrow, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center om SN og efterfølgende aksildissektion (ALND). Hendes anbefaling var, at der ikke er behov for ALND selv ved
4 makrometastaser i < 2 SN. Hendes argument hvilede i høj grad på et amerikansk arbejde (Guiliano AE et al, JAMA 2011, Z0011-studiet), hvor man randomiserede patienter med 2 makro/eller mikrometastaser til +/- ALND, og ikke fandt hverken overlevelsesgevinst eller færre lokalrecidiver ved ALND, hvis der var metastaser til < 2 SN. Samtidig havde vi via DBCG s database set, at vi på landsplan udførte sentinel node proceduren forskelligt, og at det ville være relevant at se nærmere på dette. Vi besluttede herefter at revidere de danske retningslinjer, der lød på ALND i alle tilfælde af spredning til aksillen, makro, mikro eller enkeltcelleinfiltration. Efterfølgende foregik der ligeledes en revision af patologiretningslinierne, således at der nu i DK er en ensartet procedure for håndtering af SN. Materiale og Metode I regi af DBCG blev der nedsat en arbejdsgruppe bestående af 2 kirurger, 2 patologer og en radioterapeut. Arbejdsgruppen holdt flere møder, hvor man på basis af al den foreliggende litteratur gennemgik: Injektionsteknik og tracertyper Lymfoskintigrafi SN efter tidligere operation/biopsi SN ved multifokal cancer mammae DCIS og SN End points Konklusion Konklusivt anbefalede arbejdsgruppen at vi i Danmark kun udfører ALND ved makrometastaser eller 3 SN med mikrometastaser/itc, således at retningslinierne i dag ser ud som følger: SN-metoden uden aksilback-up er standard procedure hos patienter med brystkræft uden påvist metastasering ved ultralydsscanning af aksillen og evt. FNA I tilfælde af mikrometastaser/itc, uafhængig af antallet af foci, men i højst 2 SN, undlades ALND, der således kun udføres ved makrometastaser og i tilfælde af mikrometastaser/itc i 3 SN eller flere. Retningslinier for procedure med fastlæggelse af antal snit og afstand mellem trin er godkendt i patologiudvalget Den peroperative frysesnitsundersøgelse foretages med HE-snit på hele lymfeknuden opskåret i 2 mm snit. Immunhistokemisk farvning (IHC) for cytokeratin foretages på efterfølgende paraffinsnit. Det betyder bl.a. at vi kan spare den tids-og resourcekrævende immunhistokemi på frys, da der ikke er behov for at påvise mikrometastaser eller enkeltcelleinfiltration peroperativt.
5 PP-A-4 (DMCG/MDT) Screening for tarmkræft under Den tværregionale implementeringsgruppe vedr. tarmkræftscreening, Danske Regioner Forfattere: Dorte Linnemann, Morten Rasmussen, Gro Willemoe, Pia Clark, Tine Plato Hansen, Tomasz Piotr Tabor, Mikkel Eld, Tina Olsen og Peter Ingeholm Retningslinjer for koloskopi og patologi i screeningsprogrammet mod tarmkræft Introduktion I 2014 indføres et nationalt screeningsprogram mod tarmkræft i Danmark. Den primære screeningsundersøgelse er en immunbaseret undersøgelse for blod i afføringen (ifobt). De screeningsdeltagere, som ved denne test har blod i afføringen, tilbydes koloskopi med henblik på diagnosticering af tarmkræft, det vil sige tyk- eller endetarmskræft, og fjernelse af polypper. Personer, der diagnosticeres med tarmkræft eller mistanke herom, indgår i pakkeforløb for tarmkræft. Personer med polypper følges i koloskopi-kontrolforløb eller indgår i screeningsprogrammet igen afhængigt af de patoanatomiske diagnoser på polypmaterialet. Formål Screeningsprogrammets formål er at nedsætte dødeligheden af tarmkræft ved tidlig diagnostik samt at nedsætte forekomsten af tarmkræft ved at fjerne forstadier til kræft. Hvis screeningsprogrammets formål skal opfyldes, og effekten dokumenteres, er det vigtigt, at koloskopierne og den patoanatomiske diagnostik er af høj og ensartet kvalitet nationalt. I screeningsprogrammet er der en balance mellem tidlig diagnostik af tarmkræft, med bedre prognose for patienterne til følge, herunder fjernelse af polypper, og de gener og risici, der påføres screeningsdeltagerne ved koloskopierne. Det er derfor essentielt, at patienterne allokeres til den korrekte risikogruppe. For at kunne monitorere, hvorvidt screeningsprogrammets formål opfyldes, er det nødvendigt at etablere centrale data, som dels kan anvendes til allokeringen af de enkelte patienter til korrekte kontrolforløb og dels til monitorering af kvaliteten og effekten af screeningsprogrammet. Såvel koloskopører som patologer har central betydning for denne dataindsamling. Samarbejde mellem koloskopører og patologer For at screenings- og adenomkontrolprogrammerne kan forløbe hensigtsmæssigt er samarbejdet mellem de koloskoperende afdelinger og patologiafdelingerne essentiel. Samarbejdet har 3 formål: at patienterne får den relevante behandling, at patienterne allokeres til korrekte kontrolforløb, og at screeningsprogrammets kvalitet og virkning kan monitoreres via dataregistrering. Med henblik på at understøtte dette er der udarbejdet retningslinjer for koloskopi og patologi i screenings- og adenomkontrolprogrammet.
6 Retningslinjerne for allokering af screeningsdeltagerne til risikogrupper og for dataregistreringen præsenteres. PP-B-1 (DMCG/MDT) Endometriecancer under Dansk gynækologisk cancergruppe (DGCG) Navn på forfattere: Doris Schledermann, Marianne Lidang, Else Mejlgaard, Elisabeth Kristensen, Rita Kahn Typebestemmelse af endometriecancer er afgørende for behandlingsvalg Introduktion: Endometriecancer er den hyppigste gynækologiske cancersygdom i DK med 528 nye tilfælde i 2012. Prognosen afhænger af stadiet (FIGO), men også den histologiske type, hvor der skelnes mellem lav- og højmaligne typer. Lav-maligne typer er endometrioidt adenokaricinom (AC) grad 1-2 og høj-maligne typer er endometrioidt AC grad 3, serøst AC, clear cell AC, karcinosarkom og udifferentieret karcinom. Fem års overlevelsen ved lav-malign histologi, FIGO stadium IA (< 50 % myometrieinvasion) og > IA er henholdsvis 100 % og 67 %, medens den for høj-malign histologi, FIGO IA og > IA er henholdsvis 76 % og 26 %. Som konsekvens heraf tilrettelægges den operative behandling efter den præoperative diagnose, idet der ved høj-maligne typer altid udføres hysterektomi, bilateral salpingoooforektomi (BSO) og pelvin lymfeknude exairese. Ved lav-maligne typer undlades lymfeknude exairese ved FIGO-stadium IA. Det betyder, at identifikation af en høj-malign tumor i det præoperative materiale får afgørende betydning for behandlingen. Til typebestemmelse kan immunhistokemiske undersøgelser være nyttige. Formål: At beskrive immunfænotyper ved de hyppigste lav- og høj maligne typer af endometriekarcinom. Resultater: Karakteristiske lav-maligne karcinomer (endometrioidt AC grad 1 og 2) volder sjældent diagnostiske problemer, men i op til 50 % af høj maligne endometriekarcinomer vil der være problemer med typebestemmelsen og stor interobservatør variation. Det kan fx dreje sig om papillært eller solidt opbyggede endometriekarcinomer, hvor typebestemmelse er vanskelig, eller kirteldannende endometriekarcinomer med udtalt kerneatypi, hvor serøst eller clear cell AC kan være en vigtig differentialdiagnose overfor endometrioidt AC. Skelnen mellem ægte clear cell adenokarcinom og forekomst af clear celler i serøst adenokarcinom, sekretorisk komponent i endometrioidt adenokarcinom, clear cell forandring i planocellulære foci eller i solide områder er et reelt problem. Anvendelse af immunpanel vil i mange tilfælde kunne afhjælpe de diagnostiske vanskeligheder.
7 I karakteristiske tilfælde ses almindeligvis CK7+/VIM+/PAX8+. Dertil kommer følgende: Endometrioidt adenokarcinom grad 1 og 2: ER+/PGR+ og p16 (pletvis)/ p53 wt 1 /HNF1beta 2 -. Endometrioidt adenokarcinom grad 3: ER+-/PGR+-/p53 wt eller muteret og p16 (pletvis)/hnf1beta- Serøst adenokarcinom: p16 (diffus)/p53 muteret, HNF1beta+- og ER-/PGR-/WT1- Clear cell adenokarcinom: HNF1beta+/NapsinA+ og p16-/p53wt/er-/pgr- Konklusion: For tilrettelæggelsen af operation for endometriekarcinomer har det afgørende betydning, at patologen identificerer en høj-malign tumor/tumorkomponent i den præoperative endometriebiopsi. Ofte kan man få god hjælp af tumors immunfænotype som supplement til morfologi. 1: p53 mutation medfører såkaldt alt-eller-intet reaktion, dvs. komplet negativ eller kraftig positiv i >50-75 % tumorcellekerner. Ved p53 wild type (wt) reaktion ses svag til moderat positivreaktion i 1-50 % af kernerne 2: Diffus og intens positiv HNF1beta tyder på clear cell adenokarcinom PP-B-2 (DMCG/MDT) Klassifikation af føtale dødsårsager under Dansk selskab for obstetrik og gynækologi (DSOG). Navn på forfattere: Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing, Tina Elisabeth Olsen, Hanne Benedicte Wielandt, Lisbeth Jønsson Tanja Østerlund Mortensen, Jens Lyndrup. INCODE-DK 2014. Danish classification of causes of intrauterine fetal death a new approach to perinatal audit Introduction Evaluating the cause of intrauterine fetal death (C- IUFD) is important to comfort the parents, as a quality control and feed-back for the medical staff, as well as for guidance in future pregnancies. An extensive work-up including autopsy and placental examination is recommended on a national level as described in the national guideline for IUFD. Multidisciplinary perinatal audit is an important tool in the evaluation of stillbirth. Establishment of the C-IUFD, however, has until now been hampered by the lack of a recommended classification system. Material and methods With the intention of improving the evaluation process for IUFD a working group of fetal pathologists and obstetricians was established in 2013 by the Danish Society of Obstetricians and Gynaecology (DSOG) and
8 the Danish Pathology Society (DPAS). Two selected modern international classification systems (CODAC and INCODE) were evaluated by literature survey, discussion and practical testing. INCODE was preferred as the most user-friendly system. It allows for specific findings / scenarios to be graded and coded as possible or probable causes of death or as incidental findings only. A Danish version (INCODE-DK 2014) was developed by translation and adaptation to Danish conditions on the basis of updated literature. The section on placental pathology in particular was adapted to the recent Danish guideline for placental examination 2013. In addition, a new perinatal audit scheme (INCODE perinatal audittabel 2014) was created based on the perinatal audit system in use as introduced by K. Vitting Andersen. The scheme is adapted to INCODE in the main categories and allows grading and coding of C-IUFD. INCODE DK and INCODE perinatal audittabel are available in an updated version of the IUFD guideline 2014, as well as in a separate excel file, which will be published at www.dsog.dk. Results For the first time a recommended national classification system for the cause of death in stillbirth is available. During the evaluation process the working group found, that the use of INCODE improved communication and reproducibility in the evaluation process of stillbirth. The updated perinatal audit scheme in combination with INCODE-DK provides important user-friendly tools for perinatal audit. Conclusion The new INCODE-DK 2014 is an important tool for fetal pathologists in evaluating the cause of death after autopsy in stillbirth. It is the hope of the working group that the new audit scheme in combination with the new national classification system will improve the uniformity and quality of perinatal audits on a national level. PP-B-3 (DMCG/MDT) Placenta under Dansk selskab for obstetrik og gynækologi (DSOG) Navn på forfattere: Lise Grupe Larsen, Astrid Petersen, Mette Ramsing, Lisa Leth Maroun, Dorthe Thisted, Jens Lyndrup, Niels Uldbjerg. A national guideline for placental examination Introduction Pathoanatomical examination of the placenta is often a valuable part of the evaluation of a complicated pregnancy. For clinicians, it is important to know when a placental examination may contribute to the understanding of underlying pathophysiology. Likewise, it is essential that the pathology report is precise and informative in order to contribute in the planning and handling of future pregnancies. In order to
9 ensure uniform national handling of placentas in the delivery room and in the pathology departments a national guideline is needed. Material and methods With the intention of designing a national guideline for pathoanatomical examination of the placenta a working group of placental pathologists and obstetricians was established in 2011 by the Danish Society of Obstetricians and Gynaecology (DSOG) and the Danish Pathology Society (DPAS). A guideline was prepared and adapted to Danish conditions on the basis of facts and recommendations in the international literature on pregnancy handling and placental pathology. An agreement on indications for pathoanatomical examination, terminology, and definitions of pathological conditions was obtained through joint discussions. The guideline was presented as a draft at the obstetrician s Annual Meeting (Sandbjergmødet) January 2012 and the final guideline was presented at Sandbjergmødet January 2013 and is published at www.dsog.dk. and for pathologists at www.danskpatologi.dk. Results In this national guideline a list of indications for pathoanatomical placental examination is presented and discussed. It includes descriptions of the handling of the placenta at the delivery room and during transport as well as detailed recommendations for pathologists on gross and histological examination of the placenta. The guideline provides a user friendly table of Danish terminology and definitions of the most important pathological entities including recommendations for conclusion of the pathology report and consistent SNOMED-coding. Conclusion This guideline offers for the first time updated national recommendations for the handling and pathoanatomical examination of placentas. It is the hope of the working group that the guideline will improve uniformity and quality of placental handling on a national level in the years to come.