Perspektiver på diagnostik og patientbehandling Fagligt Symposium 29. november 2018 kl. 15.00 20.00 1. 15:30-16:05 Mavefornemmelsens betydning i den praktiserende læges hverdag Ved ph.d., postdoc, og overlæge Mads Lind Ingeman, Forskningsenheden for Almen praksis, Aarhus Universitet En udfordring for praktiserende læger er at finde de sjældne, alvorlige diagnoser blandt de mange godartede og kortvarige tilstande, som ofte ses i almen praksis. Når en patient præsenterer vage og uspecifikke symptomer, er det således den praktiserende læges svære men nødvendige opgave at foretage en afvejning: Hvad er på den ene side risikoen for alvorlig sygdom, og hvad er på den anden side uhensigtsmæssig brug af kostbare undersøgelser på hospitaler og hos speciallæger? Dette oplæg sætter fokus på, at de alment praktiserende læger af og til baserer deres kliniske beslutninger på deres mavefornemmelse (engelsk: gut feeling). Mavefornemmelsen beskrives ofte som en fornemmelse af, at der er noget galt med patienten, selvom der ikke er tydelige tegn på, hvad det kunne være. Eller mavefornemmelse kan være en fornemmelse af, at den behandling, som lægen vælger, er forsvarlig, selvom det er usikkert, hvad patienten fejler. Vi har kun få undersøgelser, som har undersøgt pålideligheden af lægers mavefornemmelse. Men de få studier, som findes, tyder på, at når lægen har en kraftig mistanke om alvorlig sygdom, er der stor sandsynlighed for, at patienten faktisk bliver diagnosticeret med en alvorlig sygdom i nær fremtid. Men er det så godt eller skidt, når den praktiserende læge baserer sin beslutning på sin mavefornemmelse? Hvad kan udløse mavefornemmelse? Spiller empati en rolle og kan det læres? Oplægget tager afsæt i både international forskning og konsensus om mavefornemmelse samt de seneste danske forskningsresultater 2. 16:05 16:40 Praktiserende lægers fornemmelse for kræft: Et antropologisk perspektiv på de sociokulturelle og sensoriske aspekter af det almen medicinske blik Ved ph.d., postdoc og antropolog Benedikte Møller Kristensen, Primær Sundhed, Region Sjælland De seneste år har flere lægevidenskabelige studier sat fokus på lægers mavefornemmelse for alvorlig sygdom.
Disse studier har bidraget med vigtig viden om betydningen og pålideligheden af lægers mavefornemmelse i den diagnostiske proces. Alligevel kan de ikke forklare, hvordan praktiserende lægers mavefornemmelse for alvorlig sygdom, såsom kræft, formes af de sociopolitiske og kulturelle kontekster samt den biomedicinske kultur, som omgiver nutidig almen praksis. Dette oplæg sætter fokus på, hvordan lægers mavefornemmelse for kræft er en del af et nutidigt alment medicinsk blik. Samfundsvidenskabelige studier har vist, at lægers kliniske blik ikke alene guides af biomedicinske principper, men formes af de teknologier, diskurser og kulturelle praksisser, som karakteriserer vestlig biomedicin. Oplægget viser, hvordan danske alment praktiserende lægers kliniske blik sensibiliseres af det nutidige fokus på tidlig diagnostik og hvordan mavefornemmelse konstitueres som et tegn på kræft i denne proces. Baseret på 11 måneders feltarbejde i almen praksis i Region Sjælland fortæller Benedikte Møller Kristensen om, hvordan danske alment praktiserende lægers mavefornemmelse for kræft etableres i mødet med patienten. Mavefornemmelsen formes af lægens erfaring med det almen medicinske arbejde med en specifik patientgruppe i en særlig praksis. Oplægget viser, hvordan alment praktiserende lægers forskellige lægeroller fordrer hver deres medicinske blik og hvordan mavefornemmelse udmønter sig forskelligt i disse. 3. 16:55 17:30 Sansninger og symptomer i hverdagslivet Ved ph.d., postdoc og antropolog Sara Marie Hebsgaard Offersen, Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet Hvor meget skal et modermærke egentlig ændre sig, før man bestiller en tid hos sin læge? Hvornår begyndte jeg at lægge mærke til det? Hvad betyder det, at min far har haft modermærkekræft? Eller at min kollegas søster netop har fået fjernet noget, der viste sig måske at være noget farligt? Er jeg pylret, fordi jeg tænker på det? Vejen fra symptom i hverdagen til lægens konsultation er sjældent snorlige. Når vi taler om kræft, har der dog især i det seneste årti været et stærkt fokus på at gøre vejen fra første symptom til diagnose og behandling både kortere og mere lige. Kræftpakker, kampagner og kommunikationsstrategier har taget hovedrollerne på sundhedsscenen for at få danskerne hurtigere i gang med behandling og dermed give os større chancer for at komme igennem et kræftforløb med livet i behold. Med kræftpakkerne har man skruet på forløbet i sundhedsvæsnet, og med kommunikation, kampagner og konstruktionen af ideen om alarmsymptomer har man forsøgt at få befolkningen til at ændre adfærd og søge læge tidligere ved tegn på kræft. 2
Men hvad sker der egentlig der, hvor potentiel livstruende sygdom i form af symptomer møder hverdagslivets rutiner, begivenheder og vores stræben efter at leve et godt liv? Og hvilken betydning har indsatser med fokus på tidlig opsporing af kræft for, hvordan vi sanser kroppen i hverdagslivet, hvad symptomer er, samt hvordan vi reagerer på sansninger og symptomer? Disse spørgsmål er udgangspunktet for mit oplæg, hvor jeg vil vise, hvordan symptomer og beslutninger om at søge læge opstår i en konstant forhandling i en kaotisk blanding af sociale, kulturelle og biologiske forhold. Dette kan virke indlysende, men ved at udforske nogle af de mekanismer, der er på spil i denne forhandling, kan vi måske få øje på de nuancer, der gør en forskel i forhold til, hvornår folk søger læge, samt hvilken rolle potentiel livstruende sygdom spiller i hverdagslivet. 4. 17:30 18:05 Sociale forskelle i oplevelser af kroppen og brug af sundhedsvæsenet Ved ph.d., postdoc og antropolog Camilla Hoffmann Merrild, Sektion for Almen Medicin, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Dette oplæg beskæftiger sig med to overordnede spørgsmål; Hvordan bevæger mennesker fra forskellige sociale klasser sig i spekteret fra at føle sig syg til at føle sig rask? Og hvordan passer deres oplevelser af kroppen og deres lægesøgning sammen med den øgede effektivisering og specialisering i sundhedsvæsnet? Med udgangspunkt i feltarbejde blandt socialt sårbare mennesker, fokuseres der på det misforhold, som nogle gange kommer til udtryk, når mennesker, der lever svære og udfordrende liv, søger hjælp i sundhedsvæsnet. Det opleves ofte, at sundhedssystemet er indrettet til en bestemt type patient og det er ikke den multisyge og heller ikke den psykisk syge patient. Denne indretning, som er funderet i politiske, økonomiske, organisatoriske, kulturelle og sociale strukturer, sætter rammerne for, hvordan patienterne forventes at søge hjælp og håndtere kroppen. Gennem empiriske eksempler illustreres det, hvordan egenomsorg og håndteringer af sundhed og sygdom praktiseres på mange forskellige måder og niveauer, som ofte bliver misforstået, fordi de ikke stemmer overens med de forventninger, som sundhedssystemet har til patienterne. En måde at imødekomme disse forskelle kunne være ved at acceptere, anerkende og imødekomme, at sociale, biologiske og historiske faktorer er indlejrede i kroppen, og således påvirker måderne, hvorpå mennesker fra forskellige sociale grupper føler sig syge, raske og søger hjælp i sundhedsvæsnet. 3
5. 18:50 19:25 Nye forskningsresultater Ved professor, ph.d. og speciallæge i almen medicin John Brodersen, Primær Sundhed, Region Sjælland/Københavns Universitet Det medicinske diagnostiske paradigme er under pres af flere årsager. En af årsagerne er, at vi lever i en diagnosekultur, hvor diagnosen ikke længere er isoleret til at være lægens redskab, men hvor diagnosen også spiller en rolle i mange andre praksisser og er ved at blive hvermandseje. En anden mere overset årsag, til at det medicinske diagnostiske paradigme er under pres, er overdiagnostik. Oplægget vil præsentere flere resultater fra forskning om overdiagnostik, som er blevet publiceret de seneste godt 3½ år, mens John Brodersen har været professor i almen medicin i Region Sjælland. Overdiagnostik kan man dele op i to typer; overdetektion og overdefinition. Ved overdetektion er det især den tiltagende tro på at tidlig opsporing, screening og tidlig diagnostik alene er gavnligt; jo før, jo bedre. Men også troen på jo mere, jo bedre spiller ind. Men faktisk kan en diagnose komme for tidligt, hvor der identificeres afvigelser, abnormiteter, risikofaktorer og/eller patologiske forandringer, som er helt harmløse. Der findes tre mekanismer til overdetektionen: naturhistorien ved det der undersøges for, den konkurrerende risiko for at dø af andre årsager (fordi dødeligheden stadig er 100%), og mediko-teknologiens rivende udvikling, hvor test og skanninger får større og større følsomhed og oplæsningsevne. Ved overdefinition sænkes behandlingsgrænser eller sygdomsdefinitioner udvides, uden at disse ændringer samtidig fører til mere gavn. Oplægget vil give eksempler på både overdetektion og overdefinition. 6. 19:25 20.00 Betydning af sårbarhed blandt patienter og læger i forhold til diagnostik af patienters sygdom Ved professor og overlæge Morten Sodemann, Syddansk Universitet Mødet mellem læge og patient er ikke blot et møde mellem en faglighed og en sygdom. Det er mødet mellem to mennesker. Et møde, som også kan rumme meget sårbarhed både for patient og læge. 4
Det er vigtigt, at læger forstår betydningen af patientens sygehistorie. Historier skaber empati, fordi de giver indblik i den enkelte patients præmisser, handlinger og sociale kontekst: Det umiddelbare irrationelle og uforståelige bliver rationelt og forståeligt på patientens egne præmisser, som de kommer til udtryk i fortællingen. Hvis vi læger ikke lytter til patienternes fortælling, så forstår vi ikke deres sygdom. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Det er vigtigt at gøre sårbarhedsbegrebet bredere, end man vanligvis gør i sundhedsvæsnet, fordi alle patienter, uanset social status, kan have oplevelser af udtalt hjælpeløshed og unødvendig sårbarhed i mødet med sundhedsvæsnet, læger og andre ansatte. Omvendt kan patienter gøre de ansatte og organisationen sårbare, fordi de ikke er fagligt forberedte på patienternes adfærd, sygdomsopfattelse eller sprog. En bredere forståelse af den gensidige, relationelle sårbarhed i forholdet mellem læge og patient, kan bidrage til at reducere ulighed i sundhed og forhindre den åbenlyse forskelsbehandling patienter udsættes for i et sundhedsvæsen, der bryster sig af at være lige for alle. 5