Hvordan håndterer vi kronisk sygdom og multisygdom set fra et kommune- og praksisperspektiv

Transkript

1 , Fhv. praktiserende læge, professor, dr. med. Forskningsenheden for Almen Praksis Aarhus Universitet Hvordan håndterer vi kronisk sygdom og multisygdom set fra et kommune- og praksisperspektiv Mail:

2 Kronisk sygdom og multisygdom En tilstand, hvor patientens livslængde og/eller livskvalitet er medbestemt af en kontinuert og vedvarende (livslang) indsats fra sundhedsvæsnet. (= KL, PLO og sygehuse) Man kan godt føle sig rask i nuet og dog være kronisk pt. sprogproblem: i Danmark siger vi (for) ofte at patienter med en risikofaktor for fremtidig sygdom også er syg nu. Gruppen bruger typisk pleje- og sundhedsvæsen meget Hyppighed stiger med alder = forstærkes af tidens demografi

3 Målsætning: forbliv stærk, dø hurtigt og sent Funktionsniveau Kronikerindsatsen - fra rødt mod grønt Danmark Levetid

4 Indsatsen skal være multifaktoriel - men stærkt inspireret af sundhedsvæsen

5 Kora 2015

6 Da behovet for lægeydelser stiger med alderen, betyder det, at der frem til 2025 bliver brug for ca. 350 flere praktiserende læger end i dag alene som følge af væksten i ældrebefolkningen. Sygesikringsregistret via PLO

7 Seneste 10 år Næsten stilstand i antal CPR-hoveder, som ses på sygehuse Men stigning på knap 20% i antal tilsyn per CPR på 6 år Det sekundære system på vej i problemer svær overbelastning de mere raske spærrer for de mere syge silo-problemet En regional vækst og styring, der er ude af balance Vi har glemt betydningen af generalisten skaf den moderne generalist.

8 Grænser og aktivitetsvariation 11 Sygehus 0, Almen praksis 9 Egenomsorg 90 91

9 Skotland: Det begynder at blive en undtagelse kun at have en sygdom Hvordan skal vi lave et sundhedsvæsen som magter dette? 65+ mere end 70%: mindst en kron. lidelse Barnett K, Mercer StW et al.

10 Skotland: Givet én kron lidelse stor variation i typen af andre lidelser Eksempel cancer: Bedst stillede Dårligst stillede Barnett K, Mercer S et al.

11 Fra lige adgang til fairness i lige adgang

12 Procentdel der har besvaret svært eller meget svært Sundhedsforståelse og ulighed f. eks. uddannelse - tilrettelægger vi et sundhedsvæsen på de privilegeredes præmisser? 1a 2a 3a 4a 5a 1b 2b 3b 4b 5b Lav Mellem Høj Gruppe a: læse, forstå, efterleve Gruppe b: spørge og dialog med de prof.

13 Funktionelle lidelser (MUS medicinsk uforklarede symptomer) iflg. KOS- kontakt og sygdomsmønster i almen praksis Kontakter i almen praksis tredelt: kroniker (50%), akut (30%), uforklaret/funktionel (20%) 50% 30% 20% 16% 3% 1% Chronic disease Acute illness Mild MUS Moderate MUS Severe MUS Her findes megen sygefravær, rehabilitering, pension mv.

14 Region Sjælland

15

16 Nogle kommuner mere belastede end andre Een Multi KOL, Diab., Cancer

17 Stor psyk. belastning - og vi ved at det ofte er blandt multisyge

18 Flere sygdomme = dårligere sundhedsadfærd - på alle KRAM faktorer

19 Hvad ved vi? Hvad gør vi?

20 Det dårlige selvvurderede helbred er summen af fysisk/psykisk sygdom + oplevelsen af sygdomssignaler Signaler + hjernen = det oplevede symptom - mange af de rapporterede problemer har associationer til funktionelle lidelser Signaler fra kroppen Oplevede symptomer Cerebral symptommodulering

21 Interventioner er tostrengede (PLO & KL) Biologisk optimering af behandlingen af de enkelte sygdomme fx sukkersyge Optimering af mestringsevne, modstandskraft og oplevelse gør det gode liv let hjælp til at leve det gode liv KRAM-interventioner netværk og fælleskaber læring, forståelse, handlekraft

22 At ændre adfærd At være i et netværk med relationer, der har forandringskraft i sundheds- og socialvæsen betyder det at få relation, tillid og kontinuitet til én (eller så få som muligt) professionel har vi fejlvurderet vor glæde ved team og tværfaglig? I privatlivet betyder det at indlejre nye aktiviteter så tæt på borgerens private-, lokale og sociale netværk som muligt At tage udgangspunkt i det, der opleves meningsfuldt

23 Intervention: mange gode enkelteksempler Ros! Men - hvorfor blev lige det emne valgt? - var fagligheden stærk nok - hvordan var prioriteringsprocessen? - var metoden så stærk, at der kunne dannes egentlig ny viden? - var evalueringen hurra eller stringent?

24 Vi ved for lidt, men 1: identificer patienterne 2: inddrag sociale faktorer 3: gå på tværs af sektorer 4: lav gode storskalaforsøg

25 Udfordring: et sygehusvæsen med udsyn - fokus på service til primærsektoren 1: Udsyn Hvordan kan vi hjælpe praksis og kommuner, så de selv behandler og diagnosticerer? 2: Produktionsenhed - ultrakorte forløb 3: Udsyn Hvordan kan vi hjælpe praksis og kommuner, så genindlæggelse forhindres?

26 En ny strategi Regionens (akut-)sygehuse - Populationsorienteret - en sundhedsklynge omkring optageområdet for hvert akutsygehus - Fagligt ledet - en kyndig praktiserende læge - valgt via nye kvalitetsklynger - en kyndig hjemmesygeplejerske - valgt af kommuner - en sygehuslæge med folkesundhedsindsigt - Regional/kommunal styring og koordination - storskalaprojekter - faglig og politisk prioritering - videnskabeligt sunde og velfinansierede - effekt, omkost., tilfredshed

27 En ny strategi første fokusområde Det integrerede sundhedsvæsen Vedsted/Olesen

28 En ny strategi - andet fokusområde Primær forebyggelse - sundhedsfremme Netværk/ensomhed Robusthed Rammebetingelser KRAM Alle aldre Alle sociallag Alle etniciteter

29 En ny strategi Regionen koordinerer sammen med kommuner mellem sundhedsklynger en diversitet af kvalitetsprojekter Projekter skal være store nok Vare længe nok og vær vedholdende Forskning/følgeforsk./evaluering planlægges prospektivt Der afsættes tilstrækkelige forskningsmidler Der lægges plan for overgang fra projekt til drift (også for ophør, hvis projekt ikke virker)

30 Mail: