Social og Sundhed Social- og Sundhedssekretariat Sagsnr. 208306 Brevid. 1456010 Ref. STPE Dir. tlf. 46 31 77 14 Steentp@roskilde.dk Udkast til implementeringsplan for forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet 1. maj 2012 1. Indledning og baggrund. I januar 2012 forelå Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft del af samlet forløbsprogram for kræft. Programmet er en del af Kræftplan III, og det skal bidrage til at sikre kvaliteten af den faglige indsats og koordineringen af indsatsen tværfagligt og tværsektorielt. I forløbsprogrammet sættes der fokus på, hvordan alle kræftpatienter skal vurderes med henblik på behov for en rehabiliterende og palliativ indsats, og hvordan identificerede behov skal munde ud i en plan for indsatsen. Forløbsprogrammet tager afsæt i WHO s definitioner af rehabilitering og palliation. Det betyder, at der tages afsæt i et helhedsperspektiv på patienten og pårørende problemer og behov i forbindelse med en kræftsygdom, jf. nærmere herom nedenfor. Den rehabiliterende og palliative indsats varetages allerede i nogen udstrækning i sundhedsvæsenet og kommunerne. Indsatserne er i dag ofte tæt integreret i almindelig forebyggelse, sygepleje, behandling, træning m.v. i sektorerne. derudover er der etableret muligheder for kontakt og eventuel indlæggelse med palliative teams, enheder og hospice. Endelig er der nogen steder etableret centre med hovedfokus på rehabilitering af patienter med kræft. 2. Arbejdsgruppens kommissorium. Det fremgår af Sundhedsstyrelsens nationale udmøntningsplan for Kræftplan III, at kommuner og regioner har ansvaret for implementering af forløbsprogrammet og for at programmet forankres i næste runde af sundhedsaftaler. Det fremgår også, at der skal ske en lokal bearbejdning af forløbsprogrammet, hvilket med fordel kan ske ved at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe. På denne baggrund har Den Administrative Styregruppe i Region Sjælland nedsat nærværende arbejdsgruppe til implementering af forløbsprogram for rehabilitering og palliation på kræftområdet. I henhold til kommissoriet af 26. januar 2012, som blev tiltrådt af Sundhedskoordinationsudvalget i Region Sjælland den 19. marts 2012, skal arbejdsgruppen: - Udarbejde forslag til en implementeringsplan for forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet i form af en lokal bearbejdning af det nationale program samt forslag til tidsplan for implementeringen. - Udarbejde forslag til den faktiske opgavefordeling mellem region, kommune og almen praksis. - Sikre sammenhæng med den indsats, der i øvrigt pågår på kræftområdet, herunder kræftpakkerne. - Igangsætte implementeringen.
Side2/8 Arbejdsgruppen refererer til Den Administrative Styregruppe i Region Sjælland 3. Arbejdsgruppens sammensætning. Leder af Sundhedscenter Hanne Ourø Jensen, Roskilde Kommune, formand for arbejdsgruppen Konsulent Mari-Ann Munch, Region Sjælland, Kvalitet og Udvikling Afdelingssygeplejerske Gitte Møinichen Ohman, Sygehus Syd, Onkologisk Ambulatorium Praktiserende læge Niels Ulrich Holm Praktiserende læge Jette Elbrønd Regionskonsulent Kim Høegh Karlsen, Kræftens Bekæmpelse Sygeplejerske Helle Darville Larsen, Vordingborg Kommune Ledende oversygeplejerske Helle Gert Christensen, Sygehus Nord Konsulent Tine S. Hejberg Petersen, Næstved Kommune Ledende oversygeplejerske Hanne Rode, Sygehus Syd, Onkologisk Afdeling. Konsulent Lis Døj-Bendixen, Region Sjælland, Primær Sundhed Fysioterapeut Anne Rosenkilde, Guldborgsund Kommune (deltog i arbejdsgruppens første 2 møder) Fysioterapeut Bonnie Skovgaard, Guldborgsund Kommune (deltog i arbejdsgruppens 3. møde) Leder af Sundhedscenter Anne Paduan, Sorø Kommune Specialkonsulent Steen Taageby Petersen, Roskilde Kommune, sekretær for arbejdsgruppen. 4. Afholdte møder Arbejdsgruppen har afholdt 3 møder i perioden marts til april 2012. 5. Definition af rehabilitering. Sundhedsstyrelsen anvender WHO s definition af rehabilitering, jf. side 11-12 i forløbsprogrammet, som lyder: Rehabilitering af mennesker med nedsat funktionsevne er en række af indsatser, som har til formål at sætte den enkelte i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabilitering giver mennesker med nedsat funktionsevne de redskaber, der er nødvendige for at opnå uafhængighed og selvbestemmelse. Formålet med rehabilitering er således at forbedre og vedligeholde patientens funktionsevne i en række henseender med henblik på at patienten bliver så uafhængig og selvbestemmende som muligt samt opnår et meningsfuldt liv. rehabilitering er ikke begrænset til fysiske handicaps og problemer, men omfatter også psykosociale og eksistentielle/åndelige aspekter. Indsatsen indebærer således også målrettet patientrettet forebyggelse og støtte, så patienten og de pårørende bedst kan anvende deres ressourcer. 6. Definition af palliation. Sundhedsstyrelsen anvender ligeledes WHO s definition af palliation, jf. side 13-14 i forløbsprogrammet, som lyder: Den palliative indsats har til formål at fremme livskvaliteten hos patienter og familier, som står overfor de problemer, der er forbundet med livstruende sygdom, ved at forebygge og lindre lidelse gennem tidlig diagnosticering og umiddelbar vurdering og behandling af smerter og andre problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art.
Side3/8 Målgruppen for WHO s definition af palliation er patienter med livstruende sygdom og deres pårørende. Dette er en ændring i forhold til den tidligere definition, idet målgruppen er ændret fra personer med uhelbredelig til patienter med livstruende sygdom. Det betyder primært, at de fagprofessionelle allerede ved udredning og diagnosetidspunktet bør være opmærksomme på, om patienten har palliative behov, således at en relevant indsats kan iværksættes. Det foregår allerede mange steder i dag blandt andet i form af almen omsorg, og målet er således ikke at iværksætte mange nye indsatser, men derimod at de fagprofessionelle er opmærksomme på alle typer af palliative behov. Indsatsen baseres på patienternes og de pårørendes respektive efterladtes forskellige og til tider komplekse behov, og forløbsprogrammet inddeler den palliative indsats i tre faser; En tidlig og en sen palliativ fase samt en terminal fase, jf. side 14 i forløbsprogrammet. 7. Forløbsprogrammets beskrivelse af opgavefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. Implementeringen af forløbsprogrammet skal ske med skyldig hensyntagen til de opgaver og funktioner som de enkelte enheder på området har. Det drejer sig om følgende opgaver, som er nærmere beskrevet i forløbsprogrammet, side 37-40: Sygehuset har det fulde ansvar for patientforløbet, herunder også for indsatsen ved rehabilitering og palliation, så længe patienten er indlagt. Ved ambulante forløb har sygehuset ansvaret for behandlingen af den specifikke kræftsygdom, mens opgaven med behandlingen af patientens eventuelle comorbiditet kan være delt mellem almen praksis og sygehus. Kommunen har en hovedopgave i forhold til rehabilitering og palliation, idet patienten gennem hele forløbet fra henvisning til udredning og frem kan have behov for en bred vifte af indsatser, der ydes i kommunalt regi og som kan involvere en række forvaltningsområder i kommunen, primært inden for sundheds-, socialbeskæftigelses- og undervisningsområdet. Almen praksis rolle og ansvar i forhold til indsatsen overfor patienter med kræft er at varetage rollen som tovholder og koordinator for patientens forløb, samt løse de mere generelle opgaver, der ligger indenfor det alment medicinske område. Almen praksis er endvidere gatekeeper i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. Arbejdsgruppen har haft en drøftelse af, hvordan man mest hensigtsmæssigt grafisk kan fremstille en kræftpatients vej igennem behandlingssystemet, hvilket kan være et nyttigt redskab til de forskellige sektorer i de enkelte behandlingsforløb. Som bilag 1 er et sådant foreløbigt udkast til flowchart. Arbejdsgruppen har drøftet, hvor mange borgere der er enten med en nydiagnosticeret kræftdiagnose og med et deraf følgende rehabiliteringsbehov eller med en ældre kræftdiagnose ligeledes med behov for rehabilitering i et vist omfang. I forløbeprogrammet, side 17-18, findes skøn over antallet af kræftpatienter med behov for rehabilitering og/eller palliation. På baggrund af disse skøn er der medtaget et bilag 2 med et estimat over antallet af borgere med kræft i de enkelte kommuner i Region Sjælland. Estimatet er baseret på indbyggertallet i region og kommuner sammenholdt med karakteristikken af målgrupperne i forløbsprogrammet, jf. ovenfor. Det bemærkes, at repræsentanten fra Kræftens Bekæmpelse i arbejdsgruppen har anført, at det faktiske behov for rehabilitering og/eller palliation kan være højere end anført i forløbsprogrammet bl.a. fordi nogle undersøgelser viser, at 40 pct. af de personer, som for nylig har fået et kræftdiagnose har brug for et rehabiliterende tilbud.
Side4/8 8. Arbejdsgruppens anbefalinger for implementering af forløbsprogrammet. I henhold til forløbsprogrammet, side 53-54, kræver implementeringen en koordineret tværfaglig og tværsektoriel indsats mellem stat, regioner, herunder almen praksis samt sygehuse, kommuner og andre aktører på området. Implementeringen forankres i sundhedsaftaleregi. Sundhedskoordinationsudvalget, som er forum for indgåelse af sundhedsaftaler mellem region og kommune, spiller derfor en central rolle i at sikre implementeringen af forløbsprogrammet. De væsentligste elementer ved implementeringen af forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation på kræftområdet er at: - sikre behovsvurderingen - understøtte eksisterende tilbud og udvikle konkrete tilbud til patienter og pårørende samt - koordinere de enkelte patientforløb, herunder udviklingen af en sammenhængende plan for rehabiliteringsog palliationsindsatsen. Disse områder bør indtænkes i forhold til Sundhedsaftalerne hovedområder, herunder hvordan sundhedsaftalerne bedst understøtter de nævnte områder ved rehabilitering og palliation ved kræft. En vigtig forudsætning for en vellykket implementering er den ledelsesmæssige involvering og engagement på alle niveauer, herunder at ledelsen sikrer, at de nødvendige ressourcer og kompetencer er til stede. Der bør endvidere udarbejdes lokale retningslinier for de hyppigste indsatser og samarbejde mellem relevante aktører, jf. f.eks. den vedtagne retningslinje for rehabilitering på Region Sjællands somatiske sygehuse, pkt. 8.2 nedenfor. Endelig forudsætter den lokale implementering, at regioner, kommuner og almen praksis i et tæt samarbejde planlægger, hvornår og hvordan forløbsprogrammet bedst implementeres, samt hvem der er ansvarlige for de enkelte dele i implementeringsprocessen. Det fremgår af forløbsprogrammet, at der kan bygges på de erfaringer og procedurer, som regioner og kommuner har opnået i forbindelse med implementering af forløbsprogrammer for andre kroniske sygdomme. Nedenfor er arbejdsgruppens anbefalinger i forhold til de enkelte aktører. 8.1 Anbefalinger i forhold til almen praksis. - Der er i alle landets kommuner, i henhold til overenskomsten med de praktiserende læger, nedsat et kommunalt-lægeligt udvalg som typisk består af formand/repræsentant for det lokale lægelaug samt repræsentanter for de relevante kommunale forvaltninger. Arbejdsgruppen anbefaler at bruge dette forum til målrettet at udbrede kendskabet til forløbsprogrammet samt forankre opfølgning, lokale indsatser m.v. heri. - Arbejdsgruppen anbefaler endvidere at inddrage de kommunale praksiskonsulenter i forbindelse med implementering og opfølgning på forløbsprogrammet. - Man bør også inddrage de regionalt ansatte praksiskonsulenter på sygehusafdelingerne til at koordinere en samlet bedre indsats på området. Herigennem kvalitetssikrer man de mange forskellige behov, som patienterne kan ende op med afhængig af hvilken kræftsygdom som skal efterbehandles. - Endelig anbefaler arbejdsgruppen at der udarbejdes en kort introduktion til forløbsprogrammets indhold og faglige anbefalinger, og at en sådan læse-let /pixi-version udsendes sammen med selve forløbsprogrammet til alle praktiserende læger i regionen samt øvrige nøglepersoner i sygehusregi og i kommunerne.
Side5/8 8.2 Anbefalinger i forhold til sygehusene. - Som nævnt ovenfor er det en vigtig forudsætning for en vellykket implementering at der udarbejdes lokale retningslinier for de hyppigste indsatser og samarbejde mellem relevante aktører. Som et godt eksempel herpå har Region Sjælland vedtaget en retningslinje for alle somatiske sygehuses håndtering af rehabiliteringsindsatsen i Region Sjællands Sygehusvæsen, jf. bilag 3. - Arbejdsgruppen anbefaler derudover, at implementeringen at de faglige anbefalinger i forløbsprogrammet forankres lokalt hos de enkelte sygehusledelser og videre i de specifikke afdelinger. Det vil være forventeligt, at nogle patienter af forskellige årsager, herunder at spørgeskemaet er ret omfattende, ikke ønsker at deltage i en rehabiliteringssamtale ved kontakten på sygehuset, men at det i så fald er vigtigt at dokumentere, at patienten har modtaget tilbud om rehabiliteringssamtale, samt hvornår tilbuddet skal gentages. - Endvidere anbefaler arbejdsgruppen, at formidlingen af de faglige anbefalinger i forløbsprogrammet sker til alle sygehusafdelinger, der behandler/har patienter med en kræftdiagnose - og ikke kun til f.eks. de onkologiske afdelinger. - Endelig anbefaler arbejdsgruppen at der sker en selvstændig afdækning af, hvordan man skal håndtere problemstillingen med patienter, som kommer fra sygehuse i (især) Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Det er relevant i forhold til behovsudredning og fælles tværsektorielle planer i forbindelse med indsatser ved rehabilitering og palliation af patienter med kræft. 8.3 Anbefalinger i forhold til kommunerne. - Kommunerne skal løse en række rehabiliterings- og palliationsopgaver i henhold til forløbsprogrammet, herunder forestå kontakter m.v. i forhold til sygehus, pårørende og andre afdelinger i kommunen. Det forekommer i den henseende mest hensigtsmæssigt at der er én indgang til kommunens rehabiliterings- og palliationstilbud. Arbejdsgruppen anbefaler derfor, at disse opgaver forestås ved etablering af en kontaktperson, et team eller en funktion som forløbskoordinator. Arbejdsgruppen er bekendt med, at i hvert fald en kommune er ved at etablere en funktion som forløbskoordinator, jf. udkast til beskrivelse heraf i bilag 4. Det bør efter arbejdsgruppens opfattelse være frivilligt, hvilke konkrete løsninger kommunerne vælger. - Arbejdsgruppen er bekendt med, at der pågår et udvalgsarbejde vedr. patientuddannelser i regionalt regi, hvilket formentlig også vil omfatte rehabiliterings- og palliationsopgaver. Arbejdsgruppen finder det vigtigt, at kommunerne inddrages i dette arbejde samt at der ikke laves paralleluddannelse i region/sygehus og kommuner. 8.4 Anbefalinger i forhold til tværsektorielt samarbejde. - Det er et centralt element ved realiseringen af forløbsprogrammet, at der for hver patient udarbejdes en behovsvurdering, som bl.a. skal indeholde en systematisk afdækning af borgerens behov for rehabilitering og palliation. En behovsvurdering skal som minimum foretages i forbindelse med det initiale behandlingsforløb, og rent praktisk kan det foregå ved, at der udleveres et spørgeskema, som borgeren kan udfylde inden samtalen Sundhedsstyrelsen har derfor nedsat en arbejdsgruppe, som har udarbejdet forslag til ét redskab, der kan benyttes i forskellige sektorer på forskellige tidspunkter i patientforløbet. Formålet er, at behovsvurderingen sker hensigtsmæssigt og ensartet landet over, således at implementeringen af forløbsprogrammet i praksis lettes. Som bilag 5 er vedlagt Sundhedsstyrelsen notat af 24. april 2012 om valg af redskab til den overordnede behovsvurdering, kommissorium for den pågældende arbejdsgruppe samt udkast til spørgeskema.
Side6/8 En fælles national standard for behovsvurdering kan overordnet bidrage til at alle kræftpatienter på systematisk vis får vurderet deres samlede behov for rehabilitering og palliation, herunder at der i forskellige sammenhænge som sygehusafdelinger, kommunen og almen praksis arbejdes systematisk med at vurdere og visitere til relevante tilbud og støttemuligheder for den enkelte patient. Forslaget om redskab til behovsvurdering er sendt i høring med høringsfrist den 15. maj 2012. I henhold til kommissoriet for den pågældende arbejdsgruppe skal den på baggrund af høringssvarene udarbejde et notat om valg af redskab ultimo juni 2012. Arbejdsgruppen anbefaler at afvente udspillet om et fælles nationalt redskab til behovsvurdering, da det dels er mest hensigtsmæssigt, at en sådan behovsvurdering foretages på baggrund af en fælles spørgeramme/skabelon. Dels at en sådan skabelon er en helt afgørende forudsætning for en succesrig implementering. Medlemmerne af arbejdsgruppen er enige om, at borgere med en kræftdiagnose ofte har brug for at forberede sig til første samtale i forbindelse med behovsvurderingen, f.eks. ved at de kan få spørgeskemaet med hjem og forberede sig i vante omgivelser. Arbejdsgruppen er enig i at der, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsen notat af 24. april 2012, side 7-8, udarbejdes lokale vejledninger om behovsvurdering til de respektive sektorer samt til patienten/pårørende, og at dette hensigtsmæssigt kan ske i nærværende arbejdsgruppes regi med henblik på en ensartet og fælles udarbejdelse af vejledningerne. Rehabiliteringsindsatsen læggers i høj grad op til at også de pårørende inddrages ved afdækningen af patientens behov for rehabilitering. Arbejdsgruppen anbefaler i den forbindelse, at man afventer udviklingen af det nationale redskab til behovsvurdering, som forventes at ville tydeliggøre omfanget af de pårørendes inddragelse. - Det er ligeledes et centralt element ved realiseringen af forløbsprogrammet, at der udvikles et værktøj, der kan understøtte sammenhængen og koordineringen af indsatser overfor patienter, der har behov for en tværfaglig og tværsektoriel sundhedsindsats, hvilket i høj grad gælder rehabilitering og palliation på kræftområdet såkaldte fælles tværsektorielle planer. I et notat fra Sundhedsstyrelsen af 13. marts 2012, jf bilag 6, anføres det, at styrelsen vil bidrage til en afklaring af mulighederne for udvikling af fælles planer, og at styrelsen vil indkalde til et møde i 3. kvartal 2012 mellem relevante aktører. Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at det ved udviklingen af et sådant værktøj vil være oplagt at bygge på de aktiviteter, der allerede foregår i regioner, kommuner og på praksisområdet i regi af MEDcom, d.v.s. ene elektronisk løsning via denne platform. Et sådant værktøj vil være yderst relevant i forhold til nærværende arbejdsgruppes målgruppe og implementering af forløbsprogrammet. Arbejdsgruppen finder det problematisk, at der først er planlagt en drøftelse af sagen på landsplan i Sundhedsstyrelsen regi i 3. kvartal 2012. Efter det oplyste finder både KL og Danske Regioner det ligeledes uhensigtsmæssigt, hvis regioner og kommuner går i hver sin retning på dette område. Arbejdsgruppen anbefaler under alle omstændigheder, at man afventer et fælles nationalt udspil. Arbejdsgruppen har modtaget en opgørelse fra Region Sjælland, hvoraf det fremgår, at langt de fleste kommuner i regionen kan kommunikere elektronisk med almen praksis. Arbejdsgruppen anbefaler elektronisk kommunikation via MEDcom, idet en meget væsentlig forudsætning for en succesfuld implementering af forløbsprogrammet er at der anvendes et fælles brugbart elektronisk
Side7/8 kommunikationsredskab/-system. Der udestår i den forbindelse afklaring af en række procedurer m.v. forhold til elektronisk kommunikation. - Arbejdsgruppen anbefaler at der afholdes et antal temadage på tværs af de tre sektorer. Indholdet bør være gennemgang af patient-cases, workshops f.eks. om forskellige diagnoser samt netværksdannelse. Formålet med at gøre sådanne temadage case-baseret er at styrke forståelsen af opgaveløsningen på tværs af sektorerne og for at styrke netværksdannelsen ligeledes på tværs af sektorerne. Sigtet med disse case-gennemgange er således at give de forskellige faggrupper en helhedsopfattelse af forløbet, og hvad de enkelte faggruppers specifikke indsats betyder. - Arbejdsgruppen anbefaler, at man i forbindelse med kompetenceudvikling og temadage anvender de allerede eksisterende samarbejdsfora, som er etableret ved sygehusene i regionen, og at temadage afholdes med faste intervaller, f.eks. 2 gange årligt. - Videndeling om bl.a. de forskellige tilbud og indsatser som kommuner, sygehuse m.fl. har ved bl.a. at bruge de eksisterende elektroniske platforme, herunder sundhed.dk og SOFT. - Aktiv anvendelse af Region Sjællands intranet m.v. - Endvidere har arbejdsgruppen drøftet problemstillingen med at borgere kan behandles på forskellige sygehuse i forhold til udarbejdelse af rehabiliteringsplan. Som udgangspunkt har behandlings-sygehuset forpligtelsen men i flere tilfælde sendes borgeren videre til et andet sygehus og ofte til Odense Universitets Hospital eller Rigshospitalet, d.v.s. andre regioner. 8.5 Anbefalinger i forhold til den enkelte borger/patient inddragelse af frivillige organisationer, samarbejde med pårørende m.fl. Det gælder generelt, at foruden den enkelte borger med kræft så er de pårørende også både en vigtig ressource og samarbejdspartner for de fagprofessionelle. Arbejdsgruppen har ikke haft tid til at gå i dybden med denne problemstilling, men det er vigtigt at der i det videre arbejdet er fokus herpå, herunder hvordan og i hvilket omfang der kan ske inddragelse af frivillige organisationer, patientforeninger m.v. Arbejdsgruppen har kort drøftet, at det kunne være relevant med en borgerrettet pjece eller internet-info til at formidle informationer i stil med: Den kan du forvente af din kommune/sygehus/læge. Som eksempel på noget tilsvarende kan det nævnes, at kommunerne i det såkaldte København-Syd-Samarbejde har udgivet en fælles pjece med relevante oplysninger til borgere, som efter sygehusophold/-behandling har behov for hjerterehabilitering. 9. Opfølgning, evaluering og monitorering af implementeringsprocessen Arbejdsgruppen anbefaler, at opfølgning, evaluering og monitorering forankres i eksisterende fora i sundhedsaftaleregi. 10. Tidsplan for implementering af forløbsprogrammet. Tidsplan for arbejdsgruppen i henhold til kommissoriet: Den 9. maj 2012: Arbejdsgruppen forelægger udkast til implementeringsplan på møde i Den Administrative Styregruppe. I planen skal bl.a. indgå forslag til tidsplan for implementeringen og den faktiske opgavefordeling mellem region, kommuner og almen praksis. Den 12. juni 2012: Implementeringsplanen forelægges Sundhedskoordinationsudvalget.
Side8/8 Efterår 2012: Arbejdsgruppen forbereder implementeringen, der skal være påbegyndt ultimo 2012. Primo 2013: I henhold til kommissoriet for arbejdsgruppen skal Den Administrative Styregruppe primo 2013 overveje, om arbejdsgruppen skal nedlægges eller fungere som følgegruppe for indsatsen. Som nævnt ovenfor foreligger der tidligst et udkast til nationalt redskab til behovsvurdering efter udgangen af juni 2012. Og afklaring vedrørende fælles tværsektorielle planer forventes tidligst at foreligger i 3. kvartal 2012. 11. Konklusion og opsummering af arbejdsgruppens anbefalinger. Det skal for en ordens skyld præciseres, at arbejdsgruppen forventer at det vil være forbundet med merudgifter og øget ressourceforbrug at gennemføre anbefalingerne i forløbsprogrammet, men at arbejdsgruppen, jf. kommissoriet, ikke har forholdt sig hertil. Arbejdsgruppen anbefaler, at implementeringen af forløbsprogrammet bør afvente dels det nationale udspil vedr. skabeloner for behovsudredning dels tværsektorielle planer for rehabilitering og palliation på kræftområdet. Det vil endvidere være hensigtsmæssigt, hvis der foreligger en generel implementeringsstrategi for både dette forløbsprogram men også for andre kommende forløbsprogrammer, således at der var en række initiativer m.v. som gælder for alle programmer. Det kunne være i TSS-regi eller andre eksisterende samarbejdsfora i sundhedsaftale-regi. Det anbefales, at nærværende tværsektorielle arbejdsgruppe - eller en tilsvarende - fortsætter, da såvel implementeringen af forløbsprogrammet som den opfølgende monitorering og evaluering er en proces som involverer mange aktører og har et langt tidsperspektiv. Bilag Bilag 1 Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Bilag 6: Udkast til flowchart af en kræftpatients vej igennem behandlingssystemet. Estimat over antallet af borgere med kræft i de enkelte kommuner i Region Sjælland. Retningslinje for de somatiske sygehuses håndtering af rehabiliteringsindsatsen i Region Sjælland. Udkast til funktionsbeskrivelse for forløbskoordinator i Roskilde Kommune. Materiale fra Sundhedsstyrelsen af 24. april 2012 vedr. redskab til overordnet behovsvurdering. Notat fra Sundhedsstyrelsen af 13. marts 2012 med overvejelser vedr. udvikling af fælles tværsektorielle planer i forbindelse med indsatser ved rehabilitering og palliation af patienter med kræft samt evt. også målrettet andre patientgrupper.