Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem

Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Evalueringsrapport April 2010 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 ww.pharmakon.dk

Rapport: Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem - Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Version 1.1 April - 2010 Forfattere: Charlotte Rossing, Mira El-Souri, Hanne Herborg, Kirsten Pultz og Linda Aagaard Thomsen

Pharmakon, april 2010 ISBN 978-87-91598-35-7 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Rapporten præsenterer resultater fra projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem. I projektet blev der udviklet og afprøvet en model for anvendelse af klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem, med det formål at støtte plejepersonalet i at skabe kvalitet i medicinadministrationen og sikker medicinering for borgere i hjemmepleje og på plejehjem. Desuden var det projektets formål at udvikle en styrket model for samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle, der er involverede i lægemiddelbehandlingen af borgere i hjemmepleje og plejehjem. Projektet forløb i perioden januar 2007 - december 2009 Rapporten henvender sig til beslutningstagere med ansvar for implementering af lægemiddelbehandlingen, der bliver tilbudt i hjemmepleje og på plejehjem. Desuden henvender rapporten sig til de faggrupper, der varetager lægemiddelbehandlingen og den daglige omsorg for borgere i hjemmepleje og på plejehjem. Projektet er gennemført i regi af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse ved Københavns Universitets farmaceutiske fakultet. Projektet er finansieret af Sundhedsministeriets Compliancepulje og medfinansieret af Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, apotekernes uddannelsescenter. Tak til borgere og deltagere fra plejesektor, apoteker og almen praksis, som har bidraget til projektets gennemførelse. 4

Læsevejledning Rapporten er opbygget således at resultatafsnittet først beskriver udviklingen og afprøvningen af kompetenceløftet til plejepersonalet samt udviklingen og afprøvningen af to ydelser og samarbejdsmodellerne omkring dem. Efterfølgende beskrives de foreløbige effekter af den samlede intervention. Virkningsevaluering bruges som metode til sammenfatning af resultaterne. Kapitel 1: Sammenfatning Kapitel 2: Baggrund Kapitel 3: Metode Kapitel 4: Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Kapitel 5: Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Kapitel 6: Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt Kapitel 7: Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering Kapitel 8: Diskussion og anbefalinger Kapitel 9: Konklusion Kapitel 10: Perspektivering Kapitel 1 er en sammenfatning af de vigtigste elementer i rapporten. Herunder kan du læse formålet med projektet, den anvendte metode, resultaterne, herunder udviklingen og afprøvningen af de forskellige elementer i interventionen samt en foreløbig effektundersøgelse. Afslutningsvis er der en kort diskussion og anbefalinger samt en konklusion. I kapitel 2 er baggrunden for udviklingsprojektet beskrevet, herunder kan du finde en præsentation af hvilke problemer, udviklingsprojektet forsøger at løse samt på hvilke andre undersøgelser det bygger på. Her kan du læse om formål og delmål, om organiseringen bag projektet samt om hvordan projektet er finansieret og hvilke anmeldelser, der er foretaget. Kapitel 3 beskriver den anvendte design samt evalueringsmetode og overvejelserne bag valget af den. Desuden kan du finde en beskrivelse af de forskellige enheder, der er med; herunder plejeenheder, borgere, apoteker og læger. Forskningsgruppens opgaver er også beskrevet her. Kapitel 4 omhandler kompetenceløftet af plejepersonalet. I dette kapitel kan du læse om resultaterne fra en behovsafdækning af social- og sundhedsassistenter om hvilke problemer de selv oplever med borgerne og deres lægemiddelbehandling. Desuden kan du her læse om ønskerne fra social- og sundhedsassistenterne samt fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje til kompetenceløftet. Hvordan kompetenceløftet blev implementeret og hvordan det blev evalueret af plejepersonalet kan du også læse om i dette kapitel. Kapitel 5 beskriver udviklingen af en model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter omkring dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin og som desuden omfatter et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov. Desuden er en model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug også beskrevet. Du kan også her læse om hvordan de to modeller blev implementeret og modtaget i praksis. Kapitel 6 omfatter en evaluering af udviklingsprojektet. Først er der en beskrivelse af de inkluderede borgere, herunder køn- og aldersfordeling, diagnoser samt lægemiddelforbrug. Derefter vurderes hvorvidt de udviklede evalueringsredskaber er brugbare i forhold til en kontrolleret undersøgelse. Desuden omfatter kapitlet en foreløbig effektundersøgelse af den samlede intervention; herunder omfanget og arten af de identificerede problemer, ændringer i kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, ændringer i borgernes helbredsstatus, ændringer i plejepersonalets viden og selvoplevet handlekompetence samt tilfredsheden blandt de deltagende sundhedsprofessionelle. 5

I kapitel 7 benyttes virkningsevaluering, som et andet analyseniveau, til at beskrive udviklingsprojektets resultater og sammenhængen imellem. Her kan du se virkningsmekanismerne for de enkelte aktiviteter, de foreløbige effekter, sammenhængen mellem de enkelte aktiviteters foreløbige effekter samt de faktorer, der har været medvirkende til udfaldet af aktiviteternes effekt. I kapitel 8 diskuteres implementerbarheden af de enkelte aktiviteter, de foreløbige effekter af den samlede intervention med udgangspunkt i den opstillede model for virkningsmekanismer (Kapitel 7). Herudover kan du få indblik i vurderingen af den anvendte metode. Kapitel 9 beskriver konklusionen af udviklingsprojektet. I kapitel 10 kan du læse perspektiveringen samt anbefalinger til fremtidige undersøgelser. 6

Indholdsfortegnelse Forord... 4 Læsevejledning... 5 Indholdsfortegnelse... 7 Figurfortegnelse... 10 Tabelfortegnelse... 10 Bilagsoversigt... 11 Kapitel 1. Sammenfatning... 12 1.1 Baggrund... 12 1.2 Projektets formål og delmål... 12 1.3 Metode... 13 1.4 Resultater... 14 1.4.1 Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet... 14 1.4.2 Udvikling af ydelser og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering... 15 1.4.3 Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt... 16 1.4.4 Samling af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering... 18 1.5 Diskussion og anbefalinger... 19 1.5.1 Diskussion af interventionen... 19 1.5.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 19 1.5.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller... 19 1.5.1.3 Tjek på kvalitet... 20 1.5.1.4 Den samlede intervention... 20 1.5.2 Diskussion af de foreløbige effekter... 20 1.5.3 Diskussion af metode... 21 1.6 Konklusion... 21 Kapitel 2. Baggrund... 23 2.1 Formål og delmål... 24 2.2 Organisering... 24 2.3 Finansiering og anmeldelser... 25 Kapitel 3. Metode... 26 3.1 Design og enheder... 26 3.1.1 Plejeenheder... 27 3.1.2 Borgere... 27 3.1.3 Apoteker... 27 3.1.4 Pharmakon... 27 3.1.5 Lægerne... 27 3.2 Evaluerings- og dokumentationsredskaber... 28 3.2.1 Implementeringsredskaber... 28 7

3.2.2 Evalueringsredskaber... 29 3.2.3 Plejepersonalets vurdering af borgernes helbredsstatus... 31 3.2.4 Tilfredshedsmåling hos sundhedsprofessionelle... 31 3.2.5 Fokusgruppeinterview vedrørende tilfredshed - plejehjem... 31 3.3 Interventionen... 31 3.3.1 Dataindsamling og evaluering... 32 3.3.2 Statistik... 34 Kapitel 4. Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonale... 35 4.1 Metode... 35 4.2 Social- og sundhedsassistenternes oplevelser af problemer med medicin... 35 4.2.1 Substitution... 35 4.2.2 Sektorovergange... 35 4.2.3 Samarbejde internt og eksternt... 36 4.2.4 Manglende sammenhængende medicineringsforløb... 36 4.2.5 Problemer på borgerniveau... 36 4.2.6 Dosisdispensering... 37 4.3 Udvikling af kursusforløb... 37 4.3.1 Kursusforløb til social- og sundhedsassistenter... 38 4.3.2 Kursusforløb for social og sundhedshjælpere... 38 4.3.3 Evaluering af kursusforløbet... 38 4.4 Kompetenceløft ud fra observations- og dokumentationsredskab... 39 4.4.1 Implementering af observations- og dokumentationsredskab... 40 4.5 Delkonklusioner... 41 Kapitel 5. Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering... 42 5.1 Metode... 42 5.2 Udvikling af Medicinomsorg... 42 5.3 Samarbejdsmodel... 43 5.4 Implementering af Medicinomsorg... 44 5.4.1 Plejepersonalets forberedelse... 44 5.4.2 Farmaceutens forberedelse... 44 5.4.3 Medicindialog... 44 5.5 Evaluering af samarbejdsmodel... 45 5.6 Udvikling af Tjek på kvalitet... 45 5.6.1 Plejehjemmet... 46 5.7 Implementering af Tjek på kvalitet... 46 5.8 Evaluering af Tjek på kvalitet... 46 5.9 Delkonklusioner... 47 Kapitel 6. Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt... 48 6.1 Metode... 48 8

6.2 Beskrivelse af de inkluderede borgere... 48 6.2.1 Karakteristika af de inkluderede borgere... 48 6.2.2 Diagnoser hos de inkluderede borgere... 49 6.2.3 Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere... 49 6.3 Implementerbarhed... 51 6.3. 1 Lægemiddelopfølgning... 51 6.3.2 Medicinadministration... 55 6.3.3 Tidsforbrug... 56 6.4 Foreløbige effekter... 57 6.4.1 Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen... 57 6.4.2 Borgernes helbredsstatus... 61 6.4.3 Kompetence hos personale... 62 6.4.4 Personaleudskiftning... 63 6.4.5 De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed... 64 6.5 Delkonklusioner... 66 Kapitel 7. Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering... 68 7.1 Virkningsevaluering... 69 Kapitel 8. Diskussion og anbefalinger... 73 8.1 Diskussion af interventionen... 73 8.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 73 8.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller... 74 8.1.3 Tjek på kvalitet... 75 8.1.4 Den samlede intervention... 75 8.2 Diskussion af de foreløbige effekter... 76 8.3 Diskussion af metode... 76 Kapitel 9. Konklusion... 78 Kapitel 10. Perspektivering... 80 10.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 80 10.2 Hjemmepleje... 80 10.3 Samarbejdsmodeller... 80 10.4 Fremtidig forskning... 80 Referenceliste... 81 9

Figurfortegnelse Figur 1: Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den 18 kortsigtede virkning af projektets intervention Figur 2: Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg 43 Figur 3: Plejepersonalets registrerede aktioner 52 Figur 4: Registrerede lægemiddelrelaterede problemer 53 Figur 5: Lægemiddelgrupperne bag de opfangede lægemiddelproblemer 54 Tabelfortegnelse Tabel 1: Lægemiddelindikatorerne i projektet 30 Tabel 2: Oversigt over dataindsamling og evalueringsparametre i projektet 33 Tabel 3: Evaluering af kursusforløbet 39 Tabel 4: Indhold, overordnede emner samt målgrupper for de 4 tjeklister 40 Tabel 5: Karakteristika af de inkluderede borgere 48 Tabel 6: Diagnoser hos de inkluderede borgere 49 Tabel 7: Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere 50 Tabel 8: Problemer relaterede til lægemiddelbehandlingen fra BBM-journalerne 51 Tabel 9: Lægens vurdering af relevansen af henvendelsen 55 Tabel 10: Registrering af fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalerne 55 Tabel 11: Plejehjemmenes egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser 56 Tabel 12: Tidsforbrug og antal Medicinomsorg på de forskellige plejeenheder 57 Tabel 13: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende psykofarmaka 58 Tabel 14: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende antidiabetika 59 Tabel 15: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende smerte 59 Tabel 16: Andre lægemiddelforbrugsindikatorer 60 Tabel 17: Brug af antidepressiva i forhold til depressionsscore 62 Tabel 18: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence videnspørgsmål 62 Tabel 19: Resultater fra spørgeskemaet vedr. kompetence selvoplevet handlekompetence 63 10

Bilagsoversigt Bilag 1: Projektbeskrivelse Bedre Brug af Medicin i Hjemmepleje og på Plejehjem Bilag 2: Oversigt over de anvendte Beers-kriterier Bilag 3: Spørgeskema om borgernes helbred Bilag 4: BBM-journal Bilag 5: Tjekliste 1: Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Bilag 6: Tjekliste 2: Tjek af borgerens medicin Bilag 7: Tjekliste 3: Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Bilag 8: Tjekliste 4: Interventioner og handlinger Bilag 9: Medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere i projektet 11

Kapitel 1. Sammenfatning 1.1 Baggrund Mange plejehjemsbeboere og brugere af hjemmepleje er medicinbrugere, og mange af dem er i behandling med flere lægemidler (polyfarmaci). Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer 1. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. I en rapport, der beskriver omfanget og arten af utilsigtede hændelser i den kommunale hjemmepleje, er der ved gennemgang af 600 sygeplejejournaler fundet 671 utilsigtede hændelser i 229 af journalerne. De mest fremtrædende utilsigtede hændelser indtraf i forbindelse med medicineringsprocedurer (35,6 %) 2. Der foreligger dokumentation for, at et kompetenceløft for det daglige plejepersonale, kan medføre et forbedret udbytte for plejehjemsbeboerne 3. Derudover har farmaceutisk rådgivning til plejehjem som en sammensat intervention 1 af undervisning af plejepersonale, implementering af et kvalitetssikringssystem samt en farmaceutisk medicingennemgang i flere projekter vist et godt udbytte for plejehjemsbeboere og personale 4,5,6. En anbefaling fra projekterne var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer 7. Udviklingsprojektet blev på denne baggrund etableret med henblik på at udvikle og afprøve en model, der satser på at anvende klinisk farmaci til empowerment 2 af plejehjem og hjemmepleje i deres arbejde for mere sikker medicinering for borgerne. 1.2 Projektets formål og delmål Formålet med udviklingsprojektet var, at hjemmepleje og plejehjem kunne opnå en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og -administration samt opfange problemer og implementere relevante løsninger med henblik på at sikre den sikreste og mest rationelle lægemiddelbehandling for borgere i plejehjem og i hjemmepleje og for samfundet. Dette formål søgtes nået ved at anvende en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem, og derigennem støtte plejepersonalet i at skabe kvalitet i medicinadministrationen og sikker medicinering for brugerne af hjemmepleje og plejehjem. Desuden var det projektets formål at udvikle en styrket samarbejdsmodel mellem de sundhedsprofessionelle, der er involverede i lægemiddelbehandlingen af brugere af hjemmepleje og plejehjem. Projektets delmål var: 1. at udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 2. at udvikle og implementere en samarbejdsmodel vedrørende a) medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgerens behandling b) kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 1 Intervention vil sige en eller flere aktiviteter, som fx kan være blodtryksmåling, forskellige former for rådgivning. En intervention bliver gennemført med henblik på at forbedre borgernes sundhed og/eller opnå andre positive effekter. I projektet er aktiviteterne i interventionen: kompetenceløft, medicingennemgang, kvalitetssikring af medicinhåndtering samt samarbejdsmodeller. 2 Empowerment betyder bemyndigelse eller styrkelse af handlekraft 12

3. at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Det var desuden et mål, at udviklingsprojektet efterfølgende kunne anvendes som et forstudie til en kontrolleret effektundersøgelse. 1.3 Metode Projektet blev designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie. Det vil sige, at evalueringen foregik sideløbende med, at interventionen blev udviklet og tilpasset konteksten. Formålet med at bruge denne evalueringstype var at opnå den bedst mulige læring og optimering af interventionen. Udviklingsprojektet havde desuden det mål at udvikle og afprøve evalueringsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. For at udvikle en model for hjemmepleje og plejehjem, der sikrer rationel og sikker lægemiddelanvendelse og administration, blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Hillerød Kommune: Plejecentret Sophienborg, Plejecenteret Skanselyet, Birgittehjemmet, samt hjemmeplejen. Rødovre Kommune: Plejehjemmet Ørbygård. Apoteker: Hvidovre Apotek Hillerød Frederiksborg Apotek Hillerød Krone Apotek Frederiksværk Apotek. Desuden blev der inkluderet en population af 222 borgere fra hjemmeplejen og plejehjemmene. Inklusionskriterierne for borgerne var, at de var 65 år eller ældre og i behandling med mindst 2 lægemidler, heraf mindst et fra lægemiddelgrupperne: psykofarmaka (herunder midler mod depression, sovemedicin, beroligende medicin og antipsykotika), smertestillende medicin eller antidiabetika. For at udvikle modeller og redskaber til interventionen blev der foretaget en behovsafdækning hos plejepersonalet i hjemmeplejen og på plejehjemmene. Desuden blev ledelsen både i hjemmeplejen og på plejehjem inddraget i udviklingen af kompetenceløftet. I et introduktionsseminar for de sundhedsprofessionelle, der var involveret i de ældres lægemiddelbehandling, blev der udviklet nogle konkrete og lokalt forankrede samarbejdsmodeller for de to ydelser, der skulle afprøves i projektet. Plejepersonale fra hjemmepleje og plejehjem, farmaceuter samt praktiserende læger deltog i introduktionsseminaret. Den i projektet udviklede intervention havde følgende delelementer: En kursusrække til kompetenceløft af plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem Et observationsredskab, der havde til formål at øge personalets handlekompetence i forhold til observation og dokumentation af borgernes lægemiddelanvendelse En model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter omkring dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin - modellen omfattede desuden et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov En model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug. Evalueringsspørgsmålene var: Hvordan fungerede de udviklede evalueringsredskaber i den foreløbige effektundersøgelse, og hvorvidt kan de anbefales til brug ved en kontrolleret undersøgelse? 13

Hvad var arten og omfanget af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer, og hvordan blev disse løst? Hvilke tendenser kunne ses på de identificerede medicineringsfejl og utilsigtede hændelser? Hvad var arten og omfanget af forslag til optimering af medicinhåndtering i forbindelse med ydelsen Tjek på kvalitet på plejehjemmene? Hvordan var tidsforbruget? Hvilke tendenser ses i lægemiddelforbrug og borgernes helbredsstatus? I hvilket omfang kunne kompetenceløftet forbedre viden og selvoplevet handlekompetence hos plejepersonalet? Hvilken indflydelse havde samarbejdsmodellen på tilfredsheden mellem samarbejdspartnerne? Til vurdering af implementerbarhed blev følgende data indsamlet løbende: lægemiddelrelaterede problemer opfanget af plejepersonale, plejehjemmets/hjemmeplejens interventioner, ydelsen Medicinomsorg, anbefalede interventioner, henvendelser til praktiserende læge, lægemiddelændringer implementeret af læge og tidsforbrug. Følgende data blev indsamlet ved projektets afslutning: personalesynspunkter og tilfredshed, tilfredshed hos læge og farmaceut. Ud over udvikling og afprøvning af modeller og redskaber indgik en foreløbig effektundersøgelse af den samlede interventions effekt som led i projektet. Der blev derfor indsamlet data vedrørende plejepersonalets kompetence samt de inkluderede borgeres lægemiddelanvendelse, og i Hillerød desuden helbredsstatus ved start og slut. Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der opstillet en række lægemiddelindikatorer 3. Ved projektafslutning blev der suppleret med en tilfredshedsanalyse blandt de involverede sundhedsprofessionelle. Der er herudover anvendt virkningsevaluering (Realistic Evaluation) 8,9 som analysemetode til at samle projektets resultater og anskue sammenhængen mellem indsatser og effekter af den samlede intervention i en programteori. Afprøvningsfasen forløb over 17 måneder fra januar 2008 til juni 2009 4. 1.4 Resultater 1.4.1 Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Problemer med borgernes medicin Fokusgruppeinterview med social- og sundhedsassistenterne (SSA) afdækkede, hvilke problemer de oplevede i deres daglige arbejde med borgernes medicin. Temaer, der blev identificeret var: substitution, sektorovergange, samarbejde internt og eksternt, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på borgerniveau og dosisdispensering. Ønsker fra SSA erne og anbefalinger fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje vedrørende kompetenceløftet SSA erne ønskede en opdatering af deres viden om sygdomme og om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. De ønskede desuden inddragelse af deres egne cases i undervisningen. De udtrykte et behov for udvikling af værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. Ledelsen anbefalede, at undervisningen blev gennemført for SSA er og social- og sundhedshjælperne (SSH) hver for sig. 3 Lægemiddelindikatorer er defineret som målbare variable, som der er evidens for eller konsensus om, og som er anvendelige til at fastlægge graden af kvalitet og dermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelordinationerne 4 Projektperioden var sat til at være 1 år, men blev forlænget til juni 2009 grundet strejke hos sundhedspersonalet i 2008 14

Udvikling af afprøvning af kursusforløb Udviklingen af kursusforløbet skete ud fra dialog med ledelsen på plejehjem og i hjemmepleje og SSA er. Der blev udviklet kursusforløb for hhv. SSA er og SSH er omhandlende samme emner, men med forskellig fagligt niveau tilpasset til de to faggrupper. Udvikling og afprøvning af løbende kompetenceløft Redskabet BBM-journalen (Bilag 1) blev udviklet som et dynamisk observations- og dokumentationsredskab til at fastholde fokus på forbedret lægemiddelanvendelse hos borgerne. I den forbindelse blev der udviklet tjeklister (Bilag 2-5) til støtte for systematik i dokumentation i BBM-journalen. BBM-journalen blev ikke implementeret i hjemmeplejen og blev ikke til fulde integreret som et dynamisk fremadrettet observations- og dokumentationsredskab i plejehjemmenes øvrige dokumentationssystem. På plejehjemmene blev den i mange tilfælde benyttet i stedet til struktureret at forberede dialogen med farmaceuten op til Medicinomsorg, hvortil den fungerede fint. Der var desuden manglende tro på anvendeligheden af materialet i hjemmeplejeregi. Plejepersonalets synspunkter i forhold til kompetenceløftet Kursusforløbene blev positivt evalueret af de 2 faggrupper. Af forbedringsforslag til kursusforløbet blev der af SSA erne efterspurgt endnu mere case-arbejde baseret på egne borgere, og af SSH erne blev der efterspurgt generelt mere tid. Indholdet i de udarbejdede tjeklister blev oplevet af plejehjemspersonalet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af borgernes medicin. Tjeklisterne vurderedes til at skabe systematik og struktur, som støttede kompetencen til at observere problemer med medicineringen. På plejehjemmene blev BBM-journalen af nogle opfattet som en ekstra dokumentationsbyrde. Derfor udtrykte deltagerne, at den burde følge strukturen for plejehjemmets øvrige dokumentationsredskaber. 1.4.2 Udvikling af ydelser og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Udvikling og afprøvning af ydelsen Medicinomsorg Model for Medicinomsorg blev udviklet ved løbende dialog med kommuner og blev defineret således af forskergruppen: Medicinomsorg er en gennemgang af borgerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem sygeplejerske og apotek. Medicinomsorg blev afprøvet i projektperioden både på plejehjem og i hjemmepleje baseret på apoterkernes manual til gennemførelse af Medicingennemgang på plejehejm samt BBM-journal og tilhørende tjeklister til strukturering af plejepersonalets observationer. Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg blev tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger/hjemmeplejegrupper; specielt processen om medicindialog varierede mellem de enkelte settings. Personalet oplevede Medicinomsorg som et løbende kompetenceløft ift. medicineringsproblemer. Udvikling og afprøvning af Tjek på kvalitet Tjek på kvalitet blev tilpasset og afprøvet på plejehjemmene baseret på apotekernes manual for ydelsen. Der blev gennemført et vejledende auditbesøg og udarbejdet en rapport til hvert af de fire plejehjem over anbefalinger vedrørende kvalitetssikring af medicinhåndtering. 15

Ydelsen identificerede relevante kvalitetsproblemer, og personalet oplevede både auditbesøg og rapporter som en relevant støtte til kvalitetsudvikling og som et kompetenceløft ift. kvalitetssikring af medicinhåndtering. Samarbejdsmodellerne Der blev etableret et samarbejde mellem apotek og plejehjem/hjemmepleje. Farmaceuten blev af plejepersonalet benyttet som ressource mht. viden om lægemidler. Flere udtrykte ønske om at få tilknyttet en farmaceut fast til plejehjemmet/hjemmepleje for at tilbyde Medicinomsorg. Der blev, som resultat af medicindialogen, opnået en mere kvalificeret dialog ved tværfaglig tilgang mellem plejepersonale, farmaceut og almen praksis. Samarbejdet med almen praksis blev ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. 1.4.3 Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt Vurdering af de udviklede evalueringsredskaber Den foreløbige effektundersøgelse viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare i en kontrolleret undersøgelse, da de viste følsomhed over for ændringer over tid. Implementerbarhed Lægemiddelopfølgning Plejepersonalet på de deltagende plejehjem registrerede løbende i alt 246 problemer i BBMjournalen, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen hos 91 borgere og reagerede herpå. Der var ingen registreringer i hjemmeplejen. Der blev identificeret i alt 344 lægemiddelrelaterede problemer hos de 135 borgere, der fik Medicinomsorg. Gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer pr. borger var 2,5. De mest fremtrædende lægemiddelrelaterede problemtype var Uhensigtsmæssigt præparatvalg, Medicinering uden begrundet indikation og Ubehandlet indikation. Der blev fundet relevante løsninger til den enkelte borger på plejehjem og i hjemmepleje via en dialog mellem plejepersonale og farmaceut. Disse løsninger blev enten implementeret af plejepersonalet eller formidlet til borgernes praktiserende læger, som vurderede 45 % af de anbefalede ændringer. 75 % af de forslåede løsninger blev vurderet som relevante eller meget relevante. Medicinadministration Der blev fundet fejl og utilsigtede hændelser ved brug af BBM-journalen og de tilhørende tjeklister. Det var med til at øge fokus på medicinhåndteringen på plejehjemmet. Der var ingen registreringer i hjemmeplejen. Ydelsen Tjek på kvalitet blev udført på de fire deltagende plejehjem. Der blev gennemsnitligt givet 15,75 forslag pr. plejehjem [12; 22]. Eksempler på forslag var: instrukser til medicinhåndtering dokumentation af medicinordinationer opbevaring af medicin ophældning af medicin medicinadministration substitution dosispakker modtagersituation utilsigtede hændelser. 16

Forslagene var tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger, farmaceuterne var ude at besøge. Opfølgningen på forslagene og ansvaret for implementeringen af dem lå efterfølgende hos de enkelte plejehjemsafdelinger. Tidsforbrug Tidsforbruget på de forskellige plejehjem var afhængigt af antallet af udfyldte BBM-journaler og udførte Medicinomsorg. Det gennemsnitlige tidsforbrug pr. borger varierede fra plejehjem til plejehjem. Farmaceuterne brugte mellem 15 og 240 minutter pr. Medicinomsorg, med et gennemsnit på 56 minutter (SD 39 min.). Der blev ikke registreret tid i hjemmeplejen. Foreløbige effekter Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der udviklet og afprøvet 18 lægemiddelindikatorer, baseret på validerede indikatorer publiceret i litteraturen: otte lægemiddelindikatorer vedrørende psykofarmaka, to vedrørende antidiabetika, seks vedrørende smertestillende midler samt to generelle indikatorer. Af disse 18 lægemiddelindikatorer viste 12 en positiv ændring, uden at der dog kan konkluderes statistisk på den begrænsede population i udviklingsprojektet. Endvidere blev kvaliteten evalueret ved Beers-kriterier for uhensigtsmæssig medicinering, som viste forbedring fra start til slut på 6 ud af 27 kriterier. Forbedringen på de 6 af Beers-kriterier samt den positive ændring på 12 af 18 lægemiddelindikatorer viste et foreløbigt billede af, at lægemiddelbehandlingernes kvalitet blev forbedret i løbet af projektperioden. Borgernes helbredsstatus Borgernes funktion blev målt ved Barthels-indeks 10 ved start og slut. Resultatet viste, som forventet, en forringelse af borgernes funktion i løbet af projektperioden, deres alder taget i betragtning. Det blev dog vist, at der var signifikant færre borgere, der var depressive ved projektafslutning end ved projektstart, samtidig med at antallet af antidepressivabrugere, som følte sig depressive, faldt fra 30 til 24 %. Kompetenceløft hos plejepersonalet Resultaterne af spørgeskemaer til måling af kompetenceløftet mht. faktaviden om sygdomme og lægemidler viste en beskeden stigning i procentdelen af rigtige svar fra 67 % til 69 %. Det viste sig, at 34 % af personalet, der var med fra projektstart, udgik af projektet i løbet af projektperioden. Spørgeskemaet til måling af kompetenceløftet mht. handlekompetence viste en stigning i SSA ernes selvoplevede handlekompetence med en gennemsnitlig forbedring på 32 % på alle parametre. 40 % flere blev bevidste om deres ansvar i forhold til borgerens medicinering. De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed Spørgeskemaet om tilfredshed blev besvaret af 13 læger (svarprocent på 25), 3 sygeplejersker (svarprocent på 19), 8 SSA er, 6 SSH er (samlet svarprocent på 10) og 1 farmaceut (svarprocent på 13). Nogle læger angav, at de opnåede et tættere samarbejde med plejepersonalet. Alle tre sygeplejersker vurderede, at de opnåede et kompetenceløft på medicinområdet, og de observerede, at borgernes sygdomme blev bedre behandlet. Halvdelen af SSA erne observerede, at borgerne blev tryggere ved medicin, og over halvdelen oplevede, at både interne og eksterne samtaler blev mere kvalificerede. 17

Grundet den lave svarprocent på spørgeskemaundersøgelsen blev der foretaget et fokusgruppeinterview med en gruppe SSA er. De udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos apoteket. Der var desuden tilfredshed med ydelserne og med farmaceuternes indsats. SSA erne udtrykte, at medicindialogen med farmaceuten var en vigtig del af det kompetenceløfte, de fik ved projektdeltagelse. 1.4.4 Samling af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering Der blev opstillet en programteori for hver enkelt af interventionens elementer/aktiviteter. Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer blev beskrevet sammen med evaluering af aktiviteterne, herunder deres implementerbarhed og foreløbige effekt. Desuden blev det beskrevet, hvilke faktorer i kontekst og setting kunne have haft betydning for de viste foreløbige effekter. Denne fremstilling synliggjorde, hvordan elementerne i interventionen var indbyrdes afhængige, og at den målte effekt ved projektafslutning var effekten af den samlede intervention. Det er desuden synliggjort, hvilke barrierer og facilitatorer havde betydning for hver af de afprøvede aktiviteter. Det tjente som et aggregeret analyseniveau og redskab til den samlede konklusion. Figur 1 giver et samlet overblik over de ressourcer, der var tilgængelige i projektet, hvilke aktiviteter blev afprøvet samt implementerbarheden af aktiviteterne og de foreløbige effekter ved den samlede intervention. Problem Formål Problemer omkring kvalitet og sikkerhed omkring medicinering af plejehjem- og hjemmeplejebrugere Udvikling og afprøvning af model for klinisk farmaci på plejehjem og i hjemmepleje, for at øge kvalitet og sikkerhed i medicinering. Ressourcer Aktiviteter Præstationer Kortsigtet virkning* 4 plejehjem 5 hjemmepleje grupper 222 borgere Personale på plejehjem og i hjemmepleje Social- og sundhedsassistenter (SSA) Social- og sundhedshjælpere (SSH) Afdelingsledere 8 apoteksfarmaceuter Borgernes praktiserende læger Kompetencestøtte kurser Kursusrække til SSA Kursusrække SSH Kompetencestøtte Observation & dokumentation BBM-journal Tjeklister Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Tjek af borgers medicin Vigtige lægemiddelrelaterede problemer (LMRP) Interventioner og handling Kvalitetssikring af medicineringsrutiner Plejehjem Ydelse: Tjek på kvalitet (TPK) Samarbejdsmodel Medicinomsorg (MO) Plejehjem og hjemmepleje Ydelse Samarbejdsmodel Deltagere i kursusrække: 48 SSA 165 SSH Tilfredshed > 50 % af de adspurgte SSA er synes at interne og eksterne samtaler om borgernes medicin er blevet mere kvalifierede. BBM-jounal er benyttet på 89 beboere Tjekliste 1-4 blev benyttet til at føre BBM-journal Tjekliste 2-3 blev desuden benyttet til forberedelse af MO 4 TPK gennemført 63 Ændringsforslag 15,75 Per plejehjem [12,22] 135 MO gennemført 344 LMRP blev afdækket 2,5 LMRP per borger [0,6] Viden SSA er: Ændring i vidensscore fra 67,3 til 69,0 % Tilfredshed med kursusindhold: 4 (skala 1-5) Selvoplevet handlekompetence: SSA er: 40 % flere var sikre på eget ansvar i forhold til borgernes medicinering Gns. forbedring i arbejdsrelateret self-efficacy på 32 % Lægemiddelindikatorer: 12 af 18 lægemiddelindikatorer udviklede sig i positiv retning Beers kriterier er benyttet og 6 indikatorer viser positive udfald Beboernes funktionsmål: Statistisk signifikant forbedring af depressionsscore for brugere af antidepressiva Eksterne faktorer Strukturreform, Strejke 2008, Hyppig personaleudskiftning på plejehjem og i hjemmepleje, Ledelsesopbakning på plejehjem og i hjemmepleje, Opbakning fra kommuner til ressourceallokering Figur 1: Overblik over projektets programteori: ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af projektets intervention 18

1.5 Diskussion og anbefalinger Brugere af hjemmepleje og plejehjem er ofte i en polyfarmaceutisk behandling, som på grund af dens kompleksitet og den medførende tynde tråd mellem symptomer og bivirkninger kræver en løbende opfølgning og gennemgang 24. For at imødekomme dette krav er der behov for at styrke og støtte plejepersonalet, som er nøglepersoner, idet de er i daglig kontakt med lægemiddelbrugerne. En empowerment-model målrettet plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem blev udviklet, løbende tilpasset og evalueret. 1.5.1 Diskussion af interventionen Den udviklede og afprøvede intervention støtter op omkring standarderne for Den Danske Kvalitetsmodel for kommuner 11 - specielt standarderne om medicinering samt ansættelse og kompetenceudvikling. 1.5.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale En ny undersøgelse foretaget af Sundhedsstyrelsen på plejehjem og bosteder i 2009 viser, at der på over halvdelen af institutionerne mangler undervisning om medicinering, og der er ligeledes et stort fravær af en behandlingsplan og vurdering af behandlingseffekten, bivirkninger med videre 12. Det kompetenceløft, der blev afprøvet i projektet, omfattede et kursusforløb, brug af et observations- og dokumentationsredskab - BBM-journalen - samt løbende dialog med en apoteksfarmaceut. For at optimere processen for plejepersonalet kunne BBM-journalen forenkles som dokumentationsredskab. Som dokumentationsredskab blev BBM-journalen ikke fuldt implementeret, da registreringsinstrumentet omfattede kodninger af hændelser og handlinger. Et forbedrende tiltag kunne være at gøre dokumentationen udelukkende kvalitativ. Det vil umiddelbart gøre BBM-journalen mere implementerbar i plejepersonalets allerede eksisterende systemer. 1.5.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller Varetagelse af lægemiddelbehandlingen af brugere af plejehjem og hjemmepleje er en kompleks opgave, hvori der er flere sundhedsprofessionelle involverede. Ud over hjemmeplejen/plejehjemmet og den praktiserende læge er tandlæge, sygehus, skadestue/lægevagt, speciallæger, ambulatorier og apotek involveret i lægemiddelbehandlingen af de fleste brugere af hjemmepleje og plejehjem. Kommunikationsvejene mellem de forskellige involverede instanser er ikke helt gennemskuelige; og selvom ansvaret i den sidste ende påhviler den praktiserende læge, er det ikke altid tilfældet, at han/hun sidder med det store overblik 24. At yde klinisk farmaci på plejehjem har den styrke, at den sygeplejefaglige viden mødes med den farmaceutiske viden, og gennem dialogen stilles forslag til optimering af lægemiddelbehandlingen til fordel for borgeren. Denne medicindialog har været udbytterig for plejepersonalet og kan betragtes som en del af det kompetenceløft, de har fået gennem projektdeltagelsen. På samme måde har det været til fordel for farmaceuten, som på den måde kunne få et klinisk/omsorgsfagligt billede af den enkelte borger og dens præferencer. Plejepersonalets dialog med lægen er en del af det daglige samarbejde, der allerede leveres af plejepersonalet til ældre borgere, der ikke selv kan varetage deres lægemiddelbehandling. På denne måde påvirker plejepersonalet anvendelsen af lægemidler gennem observation, hvilket også fremgår af de registrerede aktioner i forhold til de observationer, de foretager sig (Figur 3). Endnu et argument for, at denne ydelse er af betydning, og at den derfor må kvalitetssikres. Medicinomsorg kan kvalificere denne dialog. Plejepersonalet følte selv, at medicindialogen om de ældres lægemiddelbehandling med farmaceuten rustede dem i forhold til dialogen herom med lægen. 19

Tidligere studier har vist, at ydelser, der omfatter farmaceutisk medicingennemgang er omkostningseffektive 13,14. En række studier viser på den anden side, at der ikke er nok fokus på samarbejdet mellem den praktiserende læge og farmaceuten 15,16,17. Desuden påpeges, at en væsentlig forudsætning er den personlige kontakt samt tillid mellem farmaceut og praktiserende læge 18. En ny rapport fra Københavns Universitet 19, som har undersøgt samarbejdsmodeller mellem læge og farmaceut, viser imidlertid, at både læger og farmaceuter fandt, at samarbejdet om medicingennemgang var givtigt, og at vejen mellem dem blev kortere. De modeller, de fandt frem til, var lokalforankrede. Der blev på samme måde lagt op til i dette projekt, at almen praksis, apotek og plejehjem/ hjemmepleje selv definerede, udviklede og tilpassede deres samarbejde omkring Medicinomsorg. Samarbejdet med almen praksis i projektet blev dog ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen omkring Medicinomsorg er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. 1.5.1.3 Tjek på kvalitet Utilsigtede hændelser i forbindelse medicinering og medicinhåndtering har stort fokus på plejehjemmene i kraft af embedslægernes tilsyn og er samtidig nemmere at tage fat på for plejepersonalet, for de er målbare. Alligevel kan plejepersonalet være vant til processer og arbejdsgange, som er uhensigtsmæssige, og der er derfor fortsat behov for at medicinhåndteringsprocessen kvalitetssikres. Fra 2010 er det blevet lovpligtigt i den primære plejesektor at afrapportere utilsigtede hændelser, hvilket giver plejepersonalet en udfordring, da en ny rapport viser, at plejepersonalet både i hjemmepleje og på plejehjem finder det svært tilgængeligt og uvant at arbejde med utilsigtede hændelser 20. Den omtalte rapport viser desuden, at plejepersonalet har brug for feedback i forhold til afrapporteringerne, så de kan se anvendeligheden af at rapportere. I Tjek på kvalitet blev der taget udgangspunkt i plejepersonalets registreringer, og arbejdsprocesserne omkring medicinhåndtering blev gennemgået. Samarbejdsmodellen mellem apoteksfarmaceuten og plejehjem kan styrkes yderligere ved, at der fra apotekets side sker en opfølgning på, hvorvidt de foreslåede ændringer er implementeret, og hvorvidt der skal sættes ind andre steder for at optimere medicinhåndteringsprocessen. 1.5.1.4 Den samlede intervention Interventionens elementer komplementerede hinanden, som det også ses ved brug af virkningsevalueringen (Afsnit 7.1). En god erfaring var at kombinere kursusforløb i sygdomme og medicin og løbende observation af borgerne sammen med løbende dialog med apoteksfarmaceut. På samme måde vil det have været hensigtsmæssigt at etablere løbende dialog og opfølgning med apoteksfarmaceuten omkring Tjek på kvalitet og de deraf fremkomne kvalitetsforbedrende forslag. 1.5.2 Diskussion af de foreløbige effekter Den tilegnede viden hos SSA erne ved kursusforløbet og ved det løbende kompetenceløft i form af BBM-journal samt de afholdte medicindialoger med farmaceuten viser, at plejepersonalet fik en øget selvoplevede handlekompetence. Derimod viser resultaterne fra videnmålingen for SSA erne, at der er behov for farmaceutens lægemiddelkompetence for at fastholde det opnåede kvalitetsløft i borgernes lægemiddelbehandlinger. Plejepersonalet er blevet mere bevidst om dette behov. En faktor, som skal medregnes i forhold til levering af et kompetenceløft til plejepersonale, er personaleudskiftning, der i projektet var så stor, at hele 34 % af personalet, som var med ved projektopstart, holdt op. En undersøgelse foretaget af Anvendt Kommunal Forskning viser, at der generelt er højt sygefravær og stor personaleudskiftning på ældreområdet. 21 Der er derfor et behov for en løbende indsats eller nogle organisatoriske tiltag til at sikre, at viden ikke forsvinder ved personaleskift. Det kræver flere undersøgelser til at designe sådan et kompetenceløft. 20

Det foreløbige effektbillede på plejepersonalets kompetence og kvalitet af lægemiddelbehandling viser, at levering af klinisk farmaci til plejehjem og hjemmepleje kan bidrage til kvalitetsforbedring af borgernes lægemiddelbehandling samt af medicinadministration. 1.5.3 Diskussion af metode Det er ofte svært at drage entydige konklusioner på komplekse interventioner som denne. Udviklingsprojektets natur er at identificere brugbare løsninger ud fra en række antagelser om virkningsmekanismer. Virkningsevaluering har derfor været en brugbar evalueringsmetode til at forklare sammenhængen i interventionen. Den har synliggjort de enkelte virkningsmekanismer, der har bidraget til et billede af det samlede udbytte af projektet. Målgruppen brugere af plejehjem og hjemmepleje er en svær målgruppe at vise positiv effekt på, da deres helbred bliver dårligere over tid. I en kontrolleret undersøgelse vil det dog være muligt at eliminere denne faktor. Det benyttede Barthels-indeks viste følsomhed i løbet af projektperioden, og derfor anbefales det i en kontrolleret undersøgelse. En udfordring ved evalueringen var, at dokumentationsredskaberne fra plejehjem og hjemmepleje ikke var udfyldt tilstrækkeligt. Hertil kommer, at nogle redskaber ikke blev implementeret i hjemmeplejen. Efter yderligere tilpasning og forenkling af de udviklede dokumentationsredskaber kunne de benyttes i en kontrolleret undersøgelse. De udviklede lægemiddelindikatorer til vurdering af kvalitetsløftet i lægemiddelbehandlingen har vist sig brugbare til vurdering på populationsniveau. Antallet af lægemiddelbrugere har dog ikke været stort nok til at drage så solide resultater som ønsket. På den anden side har de indikatorer, der er blevet brugt i projektet, vist sig at være relevante til målgruppen, og de er hermed nyttige at arbejde videre med i en kontrolleret undersøgelse. 1.6 Konklusion Der er udviklet og afprøvet en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem. Modellen omfatter flere elementer, herunder et kompetenceløft blandt plejepersonalet, Medicinomsorg til opfangning og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt Tjek på kvalitet til optimering af medicinhåndteringsprocessen. Der er udviklet og gennemført et kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler. Der er udviklet og afprøvet en samarbejdsmodel vedrørende Medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgernes behandling, samt Tjek på kvalitet til kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen. Der er gennemført en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Samarbejdet omkring Medicinomsorg er primært implementeret mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek, men ikke fuldt implementeret med almen praksis. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. Samarbejdet mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek er etableret, og farmaceuten er i den sammenhæng synliggjort for plejepersonalet som en ressource til viden om lægemidler 21

og som en god samarbejdspartner. Dialogen mellem plejepersonalet og farmaceuten er af plejepersonalet oplevet som en del af det kompetenceløft, der er iværksat i projektet. Der er etableret et samarbejde mellem apoteksfarmaceut og plejehjem omkring kvalitetssikring af medicinhåndteringen gennem ydelsen, Tjek på kvalitet. Ydelsen har identificeret problemer i forhold til rutiner for medicinadministration og opstillet løsningsmuligheder. Samarbejdet er givtigt for plejehjemspersonalet. Plejepersonalet vurderer, at de er mere bevidste i forhold til arbejdsprocesserne og rutinerne vedrørende medicinhåndteringen. Plejepersonalets selvoplevede handlekompetence er forøget i løbet af projektperioden, således at de er blevet mere sikre i deres ansvar og rolle i forhold til de ældres lægemiddelbehandling. De føler sig mere kompetente og har mere kvalificerede dialoger om medicin internt og eksternt (apotek og almen praksis). Den tilegnede faktaviden om lægemidler og sygdomme hos plejepersonalet er øget i løbet af projektperioden, men ikke i ønskelig grad. En mulig faktor kan være den hyppige personaleudskiftning. Der er behov for en løbende indsats til at fastholde et kompetenceløft og sikre, at nyt personale opnå den nødvendige kompetenceløft ved opstart. Arbejdet med Medicinomsorg har vist sig at være en vigtig del af kompetenceløftet. Ved Medicinomsorg er lægemiddelrelaterede problemer hos borgerne blevet identificeret og relevante løsninger implementeret i et samarbejde mellem plejepersonalet i hjemmepleje/på plejehjem, farmaceut og almen praksis. Ved Tjek på kvalitet er der identificeret flere kvalitetsforbedrende tiltag i medicinadministrationen. De evaluerings- og dokumentationsredskaber, der er udarbejdet ved projektstart, er løbende udviklet og tilpasset målgrupperne. Det foreløbige effektbillede viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare, idet de udviser følsomhed over for ændringer i løbet af projektperioden. Der foreligger således nu afprøvede evaluerings- og dokumentationsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. 22

Kapitel 2. Baggrund Brugere af hjemmepleje og plejehjem V er oftest samtidig medicinbrugere, og mange af dem er i polyfarmaceutisk behandling. Det hænger sammen med, at risikoen for at udvikle sygdomme som hypertension, åreforkalkning, diabetes, kræft og andre kroniske sygdomme stiger med alderen. Derfor stiger forbruget af lægemidlerne også 22. Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen 23. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer, specielt hos ældre lægemiddelbrugere. Plejepersonalet har daglig kontakt med ældre på plejehjem og har derfor mulighed for løbende at vurdere effekten og eventuelle problemer relaterede til den medicinske behandling. På plejehjem foreligger der allerede dokumentationsredskaber til registrering af fejl og utilsigtede hændelser; men der er ikke på samme måde et værktøj til at kunne håndtere observationer vedrørende problemer eller manglende effekt af lægemiddelbehandlinger. Ligeledes har plejepersonalet tilknyttet hjemmeplejen mulighed for at vurdere effekt og mulige problemer med lægemiddelbehandlingen hos ældre brugere af hjemmeplejen. For ældre, der medicineres med støtte fra plejehjem eller hjemmepleje, er der i flere undersøgelser dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen. Desuden er det vist, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidlerne i en del af undersøgelserne er midler mod depression, beroligende eller sovemedicin og antibiotika. Årsagen til en stor del af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer er manglende monitorering af lægemidlernes effekt 24, 25. Samtidig har andre undersøgelser samt embedslægetilsynene vist, at der ofte forekommer utilsigtede lægemiddelhændelser hos plejehjemsbeboere 26, 27, 28. En undersøgelse har vist, at mere end halvdelen af de utilsigtede hændelser, der sker på plejehjem, kan undgås. Undersøgelsen viser også, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre 27. En af de få danske undersøgelser, der er foretaget i hjemmeplejen, er baseret på registrering af lægemiddelrelaterede fund over 2 dage 29. Der blev fundet fejl inden for kategorierne: planlægning, dosering, indtagelse og dokumentation. Problemet består i, at plejepersonalet, som står for plejen, herunder medicinhåndteringen, ofte ikke har lægemiddelkompetence. I en rapport, der beskriver omfanget og arten af utilsigtede hændelser i den kommunale hjemmepleje, er der ved gennemgang af 600 sygeplejejournaler fundet 671 utilsigtede hændelser i 229 af journalerne. De mest fremtrædende utilsigtede hændelser indtraf i forbindelse med medicineringsprocedurer (35,6 %) 30. Plejepersonalet bør gøres opmærksomt på sin rolle i at sikre optimal implementering af den farmakologiske behandling, herunder observation for lægemidlers effekt og mulige lægemiddelrelaterede problemer. Det kræver empowerment VI af plejepersonalet. I Projekt Psykofarmaka er psykofarmakaforbruget på plejehjem i Århus Kommune opgjort før og efter en målrettet oplysningsindsats, og der er set vigtige forbedringer 31. En af projektets konklusioner er, at de fundne forskelle og forbedringer skyldes veluddannede nøglemedarbejdere, der har engageret sig i problematikken og aktivt forsøgt at forbedre situationen. Her er der således med godt udbytte anvendt en model, der satser på empowerment af det daglige plejepersonale i form af kompetenceløft med hensyn til viden om de konkrete sygdomme og medicineringen af dem, samt med hensyn til færdigheder i observation. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af nye teknologier til V I denne rapport bruges ordet plejehjem som fællesbetegnelse for både plejehjem og plejecentre VI Empowerment betyder bemyndigelse eller styrkelse af handlekraft 23

bedre lægemiddelanvendelse, fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), dosisdispensering og interaktionskontrol. En afprøvning af Farmaceutisk Rådgivning på et plejehjem har vist, at Farmaceutisk Rådgivning til plejehjem kan bidrage til kvalitetsudvikling 32,33,34. Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfreds med; desuden blev en farmaceutisk medicingennemgang afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede problemer, som ikke allerede var blevet identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der burde udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande. 35 Ovenstående indikerer et behov for at udvikle empowerment- og samarbejdsmodeller, som er robuste og bæredygtige. Herved forstås modeller, som er realistisk implementerbare i praksis til effektivt at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse samt kan opfange problemer og sikre den mest sikker og rationelle behandling for brugere af plejehjem eller hjemmepleje og for samfundet. Baggrundslitteratur samt definitioner på de benyttede nøglebegreber er beskrevet i projektbeskrivelsen (Bilag 1). 2.1 Formål og delmål Formålet med udviklingsprojektet var, at hjemmepleje og plejehjem skulle opnå en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og -administration samt sikre, at problemer blev opfanget, og at relevante løsninger med henblik på at opnå den mest rationelle og sikker lægemiddelbehandling for brugere af plejehjem eller hjemmepleje og for samfundet blev implementeret. Dette ved at anvende en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem, og derigennem støtte plejepersonalet i at skabe kvalitet i medicinadministrationen og sikker medicinering for brugerne af hjemmepleje og plejehjem. Desuden var det projektets formål at udvikle en styrket samarbejdsmodel mellem de sundhedsprofessionelle, der er involverede i lægemiddelbehandlingen af brugere af hjemmepleje og plejehjem. Projektets delmål var: 4. at udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 5. at udvikle og implementere en samarbejdsmodel vedrørende c) medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgerens behandling d) kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 6. at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Udviklingsprojektet havde desuden det formål at udvikle og afprøve evalueringsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. 2.2 Organisering Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet er forestået af en forskergruppe bestående af: Hanne Herborg, udviklingschef, cand.pharm., projektleder, Pharmakon Anne Lee, seniorkonsulent, cand.scient.san., sygeplejerske, Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, CAST, Syddansk Universitet Charlotte Rossing, afdelingsleder, cand.pharm., ph.d., Pharmakon 24

Birthe Søndergaard, lektor, cand. pharm., ph.d., Det Farmaceutiske Fakultet, Københavns Universitet Desuden bidragede følgende med input til både projektdesign og undervisningsmateriale samt udvikling af lægemiddelforbrugsindikatorer: Hanne Rolighed Christensen, ledende overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital Lene Ørskov Reuther, overlæge, Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital Der blev nedsat 2 følgegrupper til projektet for hhv. Rødovre og Hillerød. I følgegrupperne var der repræsentanter fra plejehjem, hjemmepleje, Hillerød Kommune, Rødovre Kommune, Region Hovedstaden, almen praksis og Ældreråd samt Ældre Sagen. Følgegruppernes opgave var at følge projektets gennemførelse og komme med ideer og forslag, der kunne bidrage til et vellykket forløb for alle parter. Følgegrupperne blev endvidere opfordret til at formidle projektets resultater. Følgegrupperne mødtes én gang i løbet af projektperioden. 2.3 Finansiering og anmeldelser Projektet er finansieret af Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Projektet blev anmeldt og godkendt af Datatilsynet. I projektperioden blev indsamlet samtykker for de inkluderede borgere. I projektperioden blev lægemiddeldata samt helbredsoplysninger på borgerne indhentet. Endvidere blev der trukket PEM (Personlige Elektroniske Medicinprofil) på borgerne fra apotekerne for at danne sig et overblik over, hvilke lægemidler de inkluderede borgere fik fra apoteket. De apoteker, der var tilknyttet projektet og dermed fik adgang til de data var: Hvidovre Apotek Hillerød Frederiksborg Apotek Hillerød Krone Apotek Frederiksværk Apotek 25

Kapitel 3. Metode 3.1 Design og enheder Projektet blev designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie. Dvs. at evalueringen foregik sideløbende med, at interventionen blev udviklet og tilpasset konteksten. Formålet med at bruge denne evalueringstype var, at udviklingsprojektet efterfølgende kunne anvendes som et forstudie til en kontrolleret effektundersøgelse. Dataindsamlingen foregik løbende, og formålet hermed var læring og løbende tilpasning med henblik på at nå frem til interventioner, som både var implementerbare og kunne forventes at have de ønskede virkninger. Arbejdsform og dataindsamling blev derfor tilrettelagt, så det var muligt at udvikle interventionens delelementer i samspil med praksisfelt samt at anvende løbende indsamling af både kvalitative og kvantitative data med henblik på at tilpasse interventionens delelementer til praktikernes erfaring. Rationalet var, at den løbende tilpasning til konteksten ville forbedre muligheden for, at mekanismen i de planlagte interventions delelementer blev realiseret, og de ønskede virkninger blev opnået. Projektets design var inspireret af den såkaldte virkningsevaluering (Realistic Evaluation). 36, 37. I virkningsevalueringen opstiller man en såkaldt programteori for interventionerne og disses delelementer. Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer og effekter beskrives for de enkelte elementer, og evaluering af aktiviteterne, deres implementering og resultater anvendes til at bekræfte eller afvise programteorierne. Virkningsevaluering anbefales især til ændringsprogrammer, hvor der må forventes stor kontekstafhængighed. Den i projektet udviklede intervention havde følgende delelementer: en kursusrække til kompetenceløft af plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem et observationsredskab, der havde til formål at øge personalets handlekompetence i forhold til observation og dokumentation af borgernes lægemiddelanvendelse en model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter om dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin - desuden omfattede modellen et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov en model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug. I designet indgik en behovsundersøgelse til udvikling af kurser, redskaber og samarbejdsmodeller samt udvikling og afprøvning af evalueringsparametre til brug ved en kontrolleret undersøgelse. Interventionens implementerbarhed og foreløbige effekter blev også målt ved en effektundersøgelse. Målet med at udføre en effektmåling var dels at udvikle og afprøve dokumentations- og evalueringsredskaber for en kontrolleret undersøgelse, dels at gøre det muligt, at resultaterne indgik i den samlede evaluering som et foreløbigt effektbillede. Til brug ved den foreløbige effektundersøgelse blev der indsamlet data vedrørende plejepersonalets kompetence samt de inkluderede borgeres lægemiddelanvendelse og plejepersonalets vurdering af borgernes helbredsstatus ved start og slut. Endvidere blev det suppleret af en tilfredshedsanalyse blandt involverede sundhedsprofessionelle (jf. afsnit 3.2 om evaluerings- og dokumentationsredskaber). Projektet indebar udvikling og brug af et antal instrumenter og materialer, både til undervisning, processtyring, dokumentation og evaluering. En del af disse koncepter findes afprøvet i tidligere apoteksprojekter vedrørende medicingennemgang og ydelser til plejehjem 38. Nøglebegreberne vedrørende klinisk farmaci og farmaceutisk omsorg, herunder klassifikation af lægemiddelrelaterede problemer i projektet, er definerede i projektbeskrivelsen (Bilag 1). Evalueringsparametrene i den foreløbige effektundersøgelse ses af Tabel 2. 26

3.1.1 Plejeenheder Hjemmeplejen i Hillerød er delt i 5 hjemmeplejegrupper; øst, vest1, vest2, midt og syd. Der er omkring 150 ansatte, hvoraf størstedelen er SSH er og sygehjælpere. Der er desuden omkring 5 social- og sundhedsassistenter (SSA er) tilknyttet hver hjemmeplejegruppe. Plejecenter Skanselyet består af 48 boliger, hvor der er plads til 53 beboere. Der er omkring 50 ansatte; 12 SSA er og 38 social- og sundhedshjælpere (SSH er). Lederne er sygeplejersker. Plejecenter Sophienborg består af 7 enheder, heraf er tre demensafdelinger. Der er 62 beboere og 75 ansatte, herunder er der 6 sygeplejersker og 18 SSA er. Resten er SSH er, og der er kun få ufaglærte. I Birgittehjemmet er der 3 afdelinger, hvor der er plads til omkring 60 beboere. Der er omkring 60 sygehjælpere og SSH er, 7 SSA er samt 3 sygeplejersker. Herudover er der en udviklingssygeplejerske. På Plejehjemmet Ørbygård er der fire afdelinger samt to rehabiliteringsafsnit. I alt er der 82 borgere, hvoraf 22 er tilknyttet rehabilitering. Der er desuden 105 faste ansatte og 70 timelønnede. 3.1.2 Borgere Kriterierne for inklusion af borgere var, at de skulle være 65 år eller ældre og bruge mindst 2 lægemidler, heraf mindst et fra følgende lægemiddelgrupper: psykofarmaka (herunder midler mod depression, sovemedicin, beroligende medicin og antipsykotika), smertestillende medicin eller antidiabetika. 3.1.3 Apoteker Fire apoteker deltog som en del af samarbejdsmodellen samt i afprøvningen af ydelserne Medicinomsorg VII og Tjek på kvalitet VIII. De fire apoteker var: Hvidovre Apotek, Hillerød Frederiksborg Apotek, Hillerød Krone Apotek samt Frederiksværk Apotek. Herfra var der i alt 8 farmaceuter involverede i projektet. 3.1.4 Pharmakon Flere forskere fra Afdeling for Forskning og Udvikling og undervisere fra Afdeling for Kompetenceudvikling fra Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon a/s stod for udviklingen og afviklingen af kursusforløbet for plejepersonalet. Forskergruppens opgaver var desuden: udarbejdelse af manualer samt observations- og dokumentationsredskaber støtte til udvikling af samarbejdsmodellerne gennemførelse af den løbende implementeringsstøtte til apotek og plejehjem dataindsamling evaluering formidling. 3.1.5 Lægerne De inkluderede borgeres praktiserende læger blev informeret om projektet ved et brev. De blev inviteret til at deltage i et fælles seminar med apotek og sygeplejersker/afdelingsledere fra plejehjem og hjemmepleje, hvor der var yderligere information om projektets indhold. Afprøvningsfasen forløb over 17 måneder, fra januar 2008 til juni 2009 IX. VII Udviklingen af ydelsen Medicinomsorg er beskrevet i afsnit 5.2. Ydelsen er en videreudvikling og tilpasning af medicingennemgang VIII Udviklingen af ydelsen Tjek på Kvalitet er beskrevet i afsnit 5.6. Ydelsen er en videreudvikling og tilpasning af kvalitetssikring af medicinhåndtering 27

3.2 Evaluerings- og dokumentationsredskaber Der blev til projektet udviklet en række kvantitative og kvalitative evaluerings- og dokumentationsredskaber. En samlet oversigt over de brugte redskaber samt deres anvendelse kan ses i Tabel 2. Redskaberne var dels støtteredskaber til implementering af ydelserne, dels evalueringsog dokumentationsredskaber, som er designet til at kunne måle effekt af interventionen. 3.2.1 Implementeringsredskaber BBM-journal Der blev udviklet et observations- og dokumentationsredskab til brug af plejepersonalet (jf. afsnit 4.4). Dette redskab fik navnet BBM-journalen. Data fra BBM-journalen indgik i evalueringen af projektet som dokumentation af observationer samt opfølgning foretaget af plejepersonalet. Endvidere blev fejl og utilsigtede hændelser dokumenteret her. Symptom- og diagnoseskema Der blev udviklet et symptom- og diagnoseskema, som plejepersonalet skulle udfylde i forbindelse med, at borgerne skulle have gennemført en Medicinomsorg. Dette blev gjort for, at farmaceuterne kunne gennemføre en mere klinisk kvalificeret gennemgang af medicinen. På Plejehjemmet Ørbygård blev symptom- og diagnoseskemaet fremsendt til den almenpraktiserende læge for at få denne til at udfylde skemaet. Diagnoserne i skemaet blev udarbejdet på baggrund af diagnoserne opstillet i projektet i Lyngby- Taarbæk Kommune: Medicingennemgang på Plejehjem og i Hjemmepleje 39. Apotekets interventionsregistrering Der blev som dokumentation af apotekets aktivitet i forbindelse med Medicinomsorg udviklet en interventionsregistrering, der kunne dokumentere, hvilke lægemiddelrelaterede problemer blev identificeret, hvilke forslag farmaceuten kom med, hvorvidt problemerne blev verificeret, og hvordan lægen stillede sig i forhold til de forelagte lægemiddelrelaterede problemer. Der blev endvidere dokumenteret, hvem havde kontakten til lægen, samt hvor lang tid apoteket havde brugt på Medicinomsorg. Henvisningsblanket til læge Der blev udviklet en henvisningsblanket til lægerne, som skulle fungere som en mulig kommunikation mellem plejehjem/hjemmepleje/apotek og den almenpraktiserende læge. På denne blanket skulle der gives en kort opsummering til lægen ud fra den gennemførte Medicinomsorg. Endvidere blev lægen bedt om at vurdere henvisningens relevans samt skrive, hvad udfaldet af henvisningen var. Rapporter vedrørende Kvalitetssikring af medicinhåndtering Der blev som afrapportering af ydelsen Tjek på Kvalitet udarbejdet en rapport til hvert af de deltagende plejehjem. Rapporterne indeholdt baggrunden for ydelsen, processen ved gennemførelsen af ydelsen, generelle betragtninger samt forslag til optimering af kvaliteten af medicinhåndteringen. Statusrapporter Det viste sig i projektet, at der var stor variation på, hvorledes de enkelte elementer af interventionen blev implementeret på de enkelte plejehjem og hjemmeplejegrupper. Derfor blev der udviklet spørgeramme for en statusrapportering, der blev gennemført ved kvalitative telefoninterview med dels afdelingsledere fra alle deltagende plejehjem og hjemmeplejegrupper, dels 2 SSA er, der havde arbejdet med interventionen i praksis. IX Projektperioden var sat til at være 1 år, men blev forlænget til juni 2009 grundet strejke blandt sundhedspersonale i foråret 2008 28

Emnerne, der blev berørt i statusrapporten, var: Kompetenceløft ved kursusforløb Kompetenceløft ved implementering af BBM-journal Medicinomsorg Tjek på kvalitet Samarbejde internt Samarbejde med apotek Samarbejde med læge Samarbejdsmodel som helhed. 3.2.2 Evalueringsredskaber Måling af plejepersonalets kompetence For at vurdere effekten af kompetenceløftet blev der udleveret spørgeskemaer til SSA erne og SSH erne ved projektopstart og -afslutning. Det var ønsket at afdække både den opnåede kompetence i form af tilegnet viden og den selvoplevede handlekompetence hos personalet. Spørgeskemaet var inddelt i emnerne: baggrund, viden om mulige problemer med medicin, reaktion på mulige problemer med medicin og handlinger. For at undersøge den tilegnede viden om lægemidler og lægemiddelrelaterede problemer blev der stillet 7 spørgsmål inden for hver af de lægemiddelgrupper, der var i fokus i projektet. Svarmulighederne var rigtigt/forkert. For at vurdere den selvoplevede handlekompetence hos plejepersonalet blev der stillet spørgsmål om deres tanker i forhold til medicinen, hvad der fik dem til at undres, og om de følte sig i stand til at handle hensigtsmæssigt i forhold til forskellige lægemiddelrelaterede problemer. Lægemiddelindikatorer Der blev udviklet en række procesrelaterede lægemiddelindikatorer af en gruppe kliniske farmakologer samt forskere fra Pharmakon. Indikatorerne blev identificeret dels gennem en struktureret litteraturundersøgelse, dels fra forskergruppen. I projektet blev de udviklede lægemiddelindikatorer afprøvet som evalueringsparametre i den foreløbige effektundersøgelse af den samlede intervention. Tabel 1 viser en beskrivelse af de udviklede lægemiddelindikatorer, samt hvilke referencer hver enkelt indikator bygger på. I udvælgelsen af indikatorer var det vigtigt, at de havde klinisk relevans, samt at de kunne appliceres på de data, der var tilgængelige i projektet. 29

Indikator nr. Indikatorbeskrivelse Bemærkning PSYKOFARMAKA 1. Prævalens af samtidig brug af tre eller flere psykofarmaka 40 2. Prævalens af antipsykotikabrugere 41,42,43 3. Prævalens af benzodiazepinbrugere Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 4. Prævalens af brugere af benzodiazepiner med lang halveringstid 40,44,45,46,41,47,48,49,50,42,52,43 5. Prævalens af langtidsbrugere af benzodiazepin (>1 måned) Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 6. Prævalens af antidepressivabrugere Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 7. Prævalens af TCA-brugere 40,46,41,51,42,52,43 8. Prævalens af TCA-brugere ift. SSRI-brugere 53,42,52 ANTIDIABETIKA 9. Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende og ACE/ATIIbehandling 54 10. Prævalens af brugere i samtidig blodsukkersænkende, ACE/ATII, ASA/clopidogrel og statinbehandling 54 SMERTESTILLENDE MEDICIN 11. Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned) 12. Prævalens af NSAID-brugere, der samtidig får paracetamol 43 13. Prævalens af langtidsbrugere af NSAID (>1 måned), der samtidig får gastrobeskyttende præparat 55,56,52 14. Prævalens af ibuprofen-brugere i forhold til NSAID-brugere samlet 15. Prævalens af brugere, der får to eller flere NSAID samtidig 43 16. Prævalens af opioidbrugere, der samtidig får laksantia49, 57,52 ANDRE 17. Antal samtidige lægemidler pr. borger. 44, 42 Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere Foreslået af gruppen af farmakologer og forskere 18. Prævalens af brugere, der får to eller flere lægemidler fra samme terapeutiske ATCgruppe ( dobbeltmedicinering ) 40,58, 52 Tabel 1: Lægemiddelindikatorerne i projektet. værdien skal ned, værdien skal op Ud over lægemiddelindikatorerne blev Beers-kriterier benyttet til den foreløbige vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen 59. Beers-kriterier består af en liste over nogle bestemte lægemidler og lægemiddelgrupper, som ikke bør ordineres til ældre borgere, da de er associeret 30

med stor bivirkningsrisiko. I alt blev 27 af Beers-kriterier anvendt i den foreløbige kvalitetsvurdering (se Bilag 2). 3.2.3 Plejepersonalets vurdering af borgernes helbredsstatus På plejehjemmene og i hjemmeplejen i Hillerød blev plejepersonalet bedt om at udfylde et spørgeskema (se Bilag 3), som omfattede følgende: borgerens medicinbrug, problemer med medicin, borgerens psykiske tilstand samt borgerens funktion. Skemaet blev udfyldt både ved projektstart og ved projektafslutning. I spørgeskemaet var der 8 spørgsmål angående borgernes stemningsleje. Disse spørgsmål blev anvendt i en depressionsscore kaldet Even Briefer Assessment Scale for Depression (EBAS DEP) 60. EBAS DEP er en valideret score, der bruges til screening af depression, og ifølge denne er en score over 3 tegn på depression. Derudover var der tyve spørgsmål angående borgernes funktionsniveau. Spørgsmålene kunne bruges til at beregne Barthels-indekset 61, som er et valideret og ofte anvendt redskab til vurdering af funktionsevne hos ældre og kronisk syge, både i praksis og i forskningsprojekter, såvel i Danmark som internationalt. Ved besvarelse af spørgeskemaet gives en vurdering af, i hvilken grad borgeren er selvhjulpen i forbindelse med følgende aktiviteter: spisning, badning, personlig toilette, af- og påklædning, forflytning, mobilitet, trappegang, toiletbesøg, blære- og tarmkontrol. 3.2.4 Tilfredshedsmåling hos sundhedsprofessionelle Ved projektets afslutning blev der udviklet et generisk spørgeskema vedrørende tilfredshed til alle involverede sundhedsprofessionelle, herunder læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere samt farmaceuter. Spørgeskemaet var inddelt i følgende emner: Generelle oplysninger Erfaringer med det opnåede kompetenceløft i forbindelse med projektet Erfaringer vedr. virkninger for de borgere, som har deltaget i projektet Erfaringer og holdninger til samarbejdet mellem plejehjem, apotek og praktiserende læge i projektet Vurdering af og anbefalinger til ydelsens fremtidige udformning. 3.2.5 Fokusgruppeinterview vedrørende tilfredshed - plejehjem Datagrundlaget, der kom fra spørgeskemaet om tilfredshed, var spinkelt; derfor blev der udviklet en interviewguide til fokusgrupper af SSA er på et af plejehjemmene. De temaer, der var behov for at få yderligere data på, var: Udbytte hos personale Udbytte hos borgere Ændringsforslag til interventionen BBM-journalen Medicinomsorg Tjek på kvalitet Samarbejde internt og eksternt. 3.3 Interventionen Interventionen bestod af følgende elementer, der blev udviklet og afprøvet: en kursusrække til kompetenceløft af plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem et observationsredskab, der havde til formål at øge personalets handlekompetence i forhold til observation og dokumentation af borgernes lægemiddelanvendelse en model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter om dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin - desuden omfattede modellen et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov 31

en model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug. Kompetenceløftet blev målrettet plejepersonalet ved en behovsundersøgelse og ved dialog med ledelsen på plejehjem og hjemmeplejen. Der blev udviklet kurser og redskaber, der sikrede fastholdelse af den tilegnede viden ved kurserne. Derudover blev der afholdt et seminar til udvikling af samarbejdsmodeller mellem plejehjem/hjemmepleje, apotek og læge vedrørende modellerne for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering. Medicingennemgang har til formål at opfange, vurdere og løse lægemiddelrelaterede problemer. Denne ydelse blev leveret i et samarbejde mellem plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem, farmaceuter samt borgernes praktiserende læger. Udviklingen af denne model er beskrevet i afsnit 5.2. Kvalitetssikring af medicinhåndtering har til formål at forebygge fejl i medicinadministrationen. Denne ydelse blev leveret af farmaceuterne til de deltagende plejehjem, hvorefter plejepersonalet på plejehjem skulle sikre, at de af farmaceuten foreslåede instrukser og tiltag blev udarbejdet og implementeret i praksis. Udviklingen af denne model er beskrevet i afsnit 5.6. 3.3.1 Dataindsamling og evaluering Slutevalueringens formål var at evaluere interventionens implementerbarhed og give et foreløbigt effektbillede. I evalueringen blev processen dokumenteret, og effekten opgjort dels på procesmål, dels på resultatmål. En oversigt over dataindsamlingen er vist i Tabel 2. 32

Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED Lægemiddelopfølgning Lægemiddelrelaterede problemer opfanget af plejepersonale Plejehjems/hjemmeplejes interventioner Medicinomsorg udført i samarbejde med apotek Anbefalede interventioner Henvendelser til praktiserende læge Lægemiddelændringer implementeret af læge Medicinadministration Ændring i kvalitetsrutiner BBM-journal BBM-journal Apotekets interventionsregistrering Apotekets interventionsregistrering BBM-journal /apotekets interventionsregistrering / læge henvisningsblanket Læge henvisningsblanket Apotekets interventionsregistrering BBM-journal BBM-journal Fejl Korrigerende handlinger Tidsforbrug Hjemmepleje, plejehjem, apotek, læge Personalesynspunkter Hjemmepleje, plejehjem Fokusgrupper Statusrapporter EFFEKTER Kompetence hos plejepersonale Viden Selvvurderet handlekompetence (self-efficacy) Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Indberetningsskemaer Løbende Spørgeskema Spørgeskema Statusrapport Slut Løbende Start og slut Start og slut Slut Lægemiddelanvendelse Rationelt lægemiddelforbrug Forbedret medicinering Apotekets ekspeditionssystemer, journaldata PEM, journaldata PEM Compliance Helbredseffekter Helbredsstatus Funktionsmål (Barthelsindeks) Depressionsscore (EBAS DEP) Personale tilfredshed Hjemmepleje, plejehjem, læge, farmaceut Spørgeskemaer Fokusgruppe Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Start og slut Slut Tabel 2: Oversigt over dataindsamling og evalueringsparametre i projektet Resultaterne fra projektet er beskrevet i 5 kapitler: Kapitel 4: Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Kapitel 5: Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Kapitel 6: Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt 33

Kapitel 7: Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering. 3.3.2 Statistik I analyser, der sammenligner borgernes medicinbrug, depressionsscore eller funktionsniveau ved henholdsvis opstart og afslutning, inkluderedes kun de borgere, hvor de relevante data var til stede ved både opstart og afslutning. Ved sammenligning af grupper af borgere, hvor analysevariablen var kategorisk (fx køn eller lægemiddelgruppe) blev anvendt chi 2 -test, mens der ved sammenligning af grupper af borgere, hvor analysevariablen var kontinuert (fx alder eller depressionsscore), blev anvendt parret eller uparret t-test. En statistisk signifikant forskel krævede i alle tilfælde p 0,05. Alle analyser blev foretaget i IBM SPSS Statistics Base 17.0 for Windows. 34

Kapitel 4. Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonale Målet med kompetenceløftet var, at plejepersonalet fik øget fokus på observation af de ældre borgere og mere kvalificeret kunne observere borgerne samt opfange og dokumentere alarmsignaler på lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl. Følgende problemstillinger blev opstillet: Hvilke generelle problemer oplevede SSA erne angående ældre borgere og deres medicin? Hvilke ønsker havde hhv. SSA erne og ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje til et kompetenceløft blandt plejepersonalet? Hvilke løsninger vedrørende kompetenceløftet blandt plejepersonalet blev faktisk udviklet? Udvikling af kursus. Udvikling of observations- og dokumentationsredskab. Hvad var plejepersonalets synspunkter på implementerbarheden af løsningerne? 4.1 Metode Der blev gennemført en afdækning af SSA ernes behov for undervisning. For SSA er fra hjemmeplejen og plejehjem i Hillerød, blev der gennemført 5 fokusgrupper med 5-7 SSA er pr. gruppe. I alt deltog 41 SSA er fra Hillerød. Ligeledes blev der for SSA er fra Rødovre gennemført 2 fokusgrupper med 12-15 SSA er pr. gruppe. I alt deltog 27 SSA er fra Rødovre. Ved alle fokusgrupper var der desuden en moderator og en referent. En temaguide med spørgsmål blev udviklet på forhånd og blev brugt som den røde tråd gennem behovsafdækningen. Resultaterne af behovsafdækningen blev dokumenteret i referatet og sammenholdt med noter fra møderne. Efterfølgende blev der foretaget en kvalitativ temaanalyse af noter og resultater fra behovsafdækningen. Øvrige datakilder: Kvalitativ behovsafdækning, kvalitative evalueringer af kompetenceløft, statusrapporter. 4.2 Social- og sundhedsassistenternes oplevelser af problemer med medicin De overordnede temaer, der fremkom ved analyse af resultaterne, var substitution, sektorovergange, kommunikation med andre sundhedsprofessionelle, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på borgerniveau og dosisdispensering. I det følgende er deltagernes udsagn og diskussioner refereret. 4.2.1 Substitution Personalet gav udtryk for, at substitution gav udfordringer; især usikkerhed med fare for dobbeltmedicinering gjorde det samtidigt svært at have overblik over borgerens samlede medicin. For at forebygge fejl prøvede personalet at bruge indholdsstoffet til at sammenligne de forskellige præparater. Derfor var det vigtigt, at apoteket sørgede for, at indholdsstoffet tydeligt fremgik af pakningen og ikke var afdækket med etiket. Substitution gav også usikkerhed hos borgerne. Nogle reagerede voldsomt, når formen eller farven på tabletterne ændrede sig; andre kunne mærke forskel på de forskellige præparaters virkning. Mange af borgerne havde dog mere fokus på antallet af tabletter end på deres form og farve. Ud over at substitution kunne give usikkerhed for både borger og personale, gav det ekstra dokumentationsbyrde, da alle nye præparater skulle registreres i medicinkortet. 4.2.2 Sektorovergange Ofte førte en indlæggelse til medicinændringer. Det skete også ofte, at medicin blev seponeret, som viste sig at skulle ordineres igen af egen læge. Det var svært for personalet at gennemskue, om der var tale om seponering eller forglemmelser. 35

Noget af det, der kunne være svært for borgeren at forstå, var, at nogle bestemte lægemidler, der havde været tilgængelige ved indlæggelse på sygehus ikke længere var tilgængelige, når de kom tilbage på plejehjemmet. Det kunne eksempelvis være sovemedicin givet efter behov. Tilstrækkelig information om aktuel medicin og omsorgsbehov for borgeren efter hjemkomst fra sygehusindlæggelse kunne være udfordrende og tidskrævende for personalet at få overblik over. Det indforståede sprogbrug på sygehuse gjorde udfordringen større. 4.2.3 Samarbejde internt og eksternt Der forekom et kontinuitetsproblem, når der var vikarer. De følte ikke det samme ansvar for borgeren, og det gav ekstraarbejde, når vagterne blev dækket af vikarer. Almenpraktiserende læger var ikke så tilgængelige som ofte ønsket. Lægesekretæren blev opfattet som bodyguard, og ofte var det hende, der blev kommunikeret med vedrørende problemer med medicinen. Fax blev vurderet at være den bedste kommunikationsform, idet man herved fik en kvittering og derfor kunne dokumentere, at man havde forsøgt at få fat i lægen. Generelt var nogle læger mere samarbejdsvillige end andre. Det kom til udtryk, at der generelt var et godt samarbejde med apoteket og med ambulatorier. De gerontopsykriatriske (Gero) team tog ofte alene stilling til det, de selv observerede, men var ikke lydhøre over for plejepersonalets observationer. Gero-teamene tog kontakten til almen praksis, og personalet følte sig her udenfor. 4.2.4 Manglende sammenhængende medicineringsforløb Problematikken om, at der manglede en person, der havde det overordnede ansvar for medicinen, blev rejst af SSA erne. De gav udtryk for, at der var mange behandlinger med smertemedicin og psykofarmaka, som ikke blev taget stilling til, og at der var andre behandlinger, der ikke blev seponeret eller fulgt op på. Det kom til udtryk, at der var manglende/utilstrækkelig kommunikation om borgerens medicin ved medicinændringer hos lægen og ved sektorovergange. Det var svært at få lægen til at sende dokumentation på medicinændringer til plejehjem/hjemmepleje. Hvis borgeren selv kontaktede lægen og fik ændret sin medicin, kom denne oplysning ikke automatisk videre til plejehjem/hjemmepleje. Ved sektorovergange kunne det tage flere dage, før der igen var et overblik over, hvilken medicin borgeren specifikt skulle have. Det var desuden svært efter sygehusindlæggelse at indhente manglende epikriser, da det kunne være svært at komme i kontakt med den læge, der skrev epikrisen. 4.2.5 Problemer på borgerniveau Det var svært altid at være til stede og observere, om borgerne tog medicinen i forbindelse med medicinadministration. Nogle borgere glemte at tage deres medicin, andre gemte den i potteplanterne. SSA erne gav udtryk for, at psykisk syge, demente og svagt-spisende ofte havde complianceproblemer. Borgerne var nogle gange bekymrede for, om medicinen virkede; andre ville ikke tage medicinen, fordi de ikke følte sig syge, eller fordi de troede, at medicinen var giftig. Det var specielt et problem i rehabilitering. Her var der tale om yngre borgere, der havde haft hjerneblødning eller andet. Det var en sårbar gruppe, og de havde ofte complianceproblemer. Der forekom misbrugs- og overforbrugsproblemer specielt ved psykofarmakabehandling. Det sås, at ægtefæller udvekslede deres medicin. Dog fungerede nedtrapningsplaner generelt godt, når de blev sat i værk. Det var svært at observere effekten af lægemiddelbehandlinger, specielt hos borgere, der var i behandling med mange forskellige lægemidler. Desuden var det svært at observere for bivirkninger, da oplysningerne ikke var tilgængelige ude hos borgeren. 36

4.2.6 Dosisdispensering Der var forskel fra afdeling til afdeling på, hvor mange borgere fik dosispakket medicin. Nogle afdelinger benyttede det meget, andre slet ikke. Nogle blandt personalet oplevede, at dosispakkerne ikke altid var komplette, og at det var dyrt og besværligt at bestille ekstra poser, hvis der skulle suppleres. Der blev givet udtryk for, at det var svært at administrere medicin, der ikke kunne dosispakkes. Nogen medicin blev altid husket (insulin), anden blev glemt (øjendråber, plastre, laksantia). Der kunne desuden opstå problemer ved hyppige præparatskift. Nogle af borgerne var utrygge ved dosisdispensering, og nogle havde uorden i poserne. Herudover var der en række organisatoriske problemer, såsom at personalet var usikkert i forhold til seponering af behandlinger. De havde en oplevelse af, at når en given behandling blev dosisdispenseret, var der ikke nogen, der tog stilling til behandlingen efterfølgende. Endvidere udtrykte SSA erne, at de var usikre; de oplevede, at de manglede føling med medicinen, fordi de ikke selv pakkede den til borgerne. 4.3 Udvikling af kursusforløb Som en del af empowerment-modellen, blev der afholdt en kursusrække for at opdatere plejepersonalets viden om sygdom og medicin, sætte fokus på lægemiddelrelaterede problemer samt introducere et observations- og dokumentationsredskab, som kunne fungere som et løbende kompetenceløft i projektperioden. Forskergruppen var løbende i dialog med forskellige kommuner (København, Frederiksberg, Lyngby-Taarbæk, Hillerød og Rødovre), med ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje samt med målgruppen for kompetenceløftet for at målrette kursus og observations- og dokumentationsredskab. Der blev afholdt kurser for plejepersonalet med det formål at give generel viden inden for de valgte lægemiddelgrupper, med specielt fokus på lægemiddelrelaterede problemer samt specifikke kompetencer til at bruge dels et observationsredskab, dels et redskab til fejlregistrering. Dette observations- og dokumentationsredskab var designet til at støtte personalet i at reagere dels på specifikke alarmsignaler inden for de individuelle lægemiddelgrupper, dels på observerede fejl ved administration og indtagelse af medicin samt korrekt dokumentation. Målgruppen for kurserne var plejepersonalet med særlig vægt på SSA er og SSH er, idet det er disse grupper, der i det daglige har mest kontakt med brugere af hjemmepleje og plejehjem. Kurserne blev organiseret af projektgruppen med bistand fra kliniske farmakologer, farmaceuter og sygeplejersker. Denne sammensætning sikrede en høj faglig standard kombineret med praktisk implementering i dagligdagen. SSA ernes ønsker til undervisningen var at få en opdatering af deres viden om baggrunden for sygdomme, viden om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. Der var efterfølgende et ønske om at inddrage deres egne cases i undervisningen for at gøre denne mere relevant for deres hverdag. De følte behov for værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. De ønskede, at der blev fulgt op på observationerne, og at der blev taget stilling til, hvordan dette blev gjort. Der var også et ønske om øget erfaringsudveksling kollegerne imellem. Efter anbefaling fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje blev undervisningen gennemført for de to personalegrupper hver for sig. SSA erne har en lægemiddelfaglig kompetence, og de administrerer og håndterer medicin i det daglige, mens SSH erne ikke har lægemiddelfaglig 37

kompetence, men kan oplæres i at administrere medicin. Det ufaglærte personale blev ikke undervist, da de hverken har en lægemiddelfaglig kompetence eller administrerer medicin. Ønskerne fra både SSA erne og ledelsen blev således taget i betragtning i udviklingen af kompetenceløftet. Det var hensigten at udvikle et kompetenceløft, og herunder udvikle redskaber til at kunne fastholde den tilegnede viden hos plejepersonalet under hele projektforløbet. Behovet for dette blev bekræftet i behovsafdækningen af SSA erne. Der blev afholdt et kursusforløb for plejepersonalet fra plejehjemmene og hjemmeplejen i Hillerød i perioden 26. okt.-12. nov. 2007. Ligeledes blev der afholdt et kursusforløb for Plejehjemmet Ørbygård i Rødovre i perioden 11. mar.-27. maj 2008. 4.3.1 Kursusforløb til social- og sundhedsassistenter Kurset målrettet SSA er startede med 1 x 3 timers introduktion til projekt samt behovsafdækning. Derefter 4 x 3 timers undervisning om sygdom og lægemidler samt observation af problemer inden for type 2-diabetes, smerte, antidepressiva og antipsykotika, sovemedicin og angstdæmpende medicin. Desuden gennemførtes 1 x 3 timers undervisning vedrørende kvalitetssikring af medicineringsrutiner og dokumentation af problemer. Undervisningen inden for de forskellige terapeutiske grupper omfattede generel viden om sygdomme, kliniske mål, gennemgang af lægemidler samt mulige lægemiddelrelaterede problemer. Hver undervisningssession indeholdt case-arbejde, hvor deltagerne havde mulighed for at arbejde med egne cases. I case-arbejdet blev observations- og dokumentationsredskabet introduceret og benyttet. 4.3.2 Kursusforløb for social og sundhedshjælpere Kurset målrettet SSH er omfattede 2 x 3 timers undervisning inden for de samme emner som undervisningen af SSA er. I projektet blev det valgt, at det primære kompetenceløft skulle ligge på SSA-niveau, da de skal have overblikket over borgernes medicin. Det var et ønske fra ledelses side, at også SSH erne fik et løft inden for de udvalgte lægemiddelgrupper. Undervisningen gik ikke så meget i dybden og var desuden tilpasset målgruppens forudsætninger og arbejdsopgaver. 4.3.3 Evaluering af kursusforløbet Der deltog 140 SSH er fra plejehjemmene og hjemmeplejen i Hillerød, hvoraf 120 valgte at besvare evalueringen, svarende til en besvarelsesprocent på 85,7. Evalueringen viste en tilfredshed med undervisningen på 3.7-3.9 på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget tilfreds. Herudover deltog 25 SSH er fra Rødovre i undervisningen. Heraf besvarede 22 evalueringen svarende til en besvarelsesprocent på 88. Den samlede vurdering for undervisningen var 4.3-4.6. I kurserne afholdt for SSA er deltog 23 SSA er fra plejehjemmene og hjemmeplejen i Hillerød. Evalueringen viste en tilfredshed på 3.7-4.0. Herudover deltog 25 SSA er fra Rødovre i undervisningen, hvoraf 13 besvarede evalueringen, svarende til en besvarelsesprocent på 52. Deltagerne evaluerede deres tilfredshed med undervisningen til 4-4.4. Tabel 3 giver en oversigt over de kvalitative udsagn, deltagerne har skrevet i deres evalueringsskemaer. SSA erne var overordnet set tilfreds med kursusforløbet på indholdssiden. De ytrede ønske om at få mere tid til selvstændigt arbejde. SSH erne synes også, at undervisningens niveau var relevant og godt. De ville imidlertid have haft mere tid til bl.a. deltageraktivering. 38

Godt Social- og sundhedsassistenter Snak i plenum og oplevelser fra virkeligheden Det om psykofarmaka/ sovemedicin var rigtigt fint Godt med sygdomslære om type 2-diabetes Fik aflivet nogle myter, fx dosering af Panodil, og at man ikke klipper plastre over Genopfrisket viden om medicin og har lært meget nyt. Kunne hele tiden relatere til klienter og borgere. Er blevet mere obs. på virkning/bivirkning Social- og sundhedshjælpere God og grundig undervisning Det var rigtig godt, mange relevante ting Har fået mere viden om medicin Det var rigtig godt. Mange relevante ting Casene var gode Godt at få lidt tanker og ting at være obs. på Godt supplement til øvrige regler om medicinhåndtering Forbedringsforslag Længere tid til cases og have tid til at lave cases på egne borgere Mere uddybning om virkning og bivirkninger gennem dialog Nogle lektioner måtte godt være gået spadestikket dybere Mere tid Der skulle læses meget op til kurset Mere fordybning med passende niveau Mangler sygeplejehandling i relation til observation i forbindelse med bivirkninger og sygdomssituation Tabel 3: Evaluering af kursusforløbet 4.4 Kompetenceløft ud fra observations- og dokumentationsredskab Som en del af empowerment-modellen, blev der udviklet et observations- og dokumentationsredskab, den såkaldte BBM-journal (Bilag 4) for at fastholde kompetence og bibeholde fokus på borgernes lægemiddelanvendelse og mulige problemer hermed. Redskabet omfattede et skema til at opsamle registreringer fra borgerens kardex og andre kilder, hvor personalet løbende dokumenterede handlinger og observationer. Formålet hermed var at få fokus på, om registrerede symptomer og andre problemer kunne skyldes lægemidler. Desuden var formålet at kunne følge problemstillingernes løsning med baggrund i almindelig kvalitetssikringstankegang. Der blev udviklet støtteredskaber til observationen i form af tjeklister til fokusering på og systematisering af registreringerne (se Tabel 4). Redskab og støtteredskaber blev udviklet med kvalitetstankegang samt en sygeplejefaglig indgangsvinkel. Det blev pilottestet på udvalgte plejehjem og i hjemmeplejen i Hillerød. Efterfølgende blev det afprøvet på alle deltagende plejehjem og hjemmeplejen i Hillerød samt tilpasset og overført til Plejehjemmet Ørbygård i Rødovre. Processen omkring udviklingen af redskaberne har til stadighed været dynamisk for derigennem at udvikle et brugbart redskab for plejepersonalet. Som udgangspunkt var det tanken, at den løbende observation af borgerne med hensyn til lægemiddelrelaterede problemer, fejl og utilsigtede hændelser skulle opsamles af den medicinansvarlige SSA og derefter diskuteres med afdelingslederen. Herefter var det tanken, at afdelingslederne havde ansvaret for den løbende opfølgning på, om problemerne blev løst, fx ved dialog med farmaceut og inddragelse af læge med henblik på evt. at ændre lægemiddelbehandlingen. Til støtte for processen blev der udviklet 4 tjeklister (se Bilag 5-8). Listerne havde forskellige formål og målgrupper. Tabel 4 giver et overblik over indhold, målgrupperne samt de overordnede emner i de 4 tjeklister. Tjeklisterne var nummererede og arbejdede med relevante nøgleord i forhold til observationerne. 39

Tjekliste 1 Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Tjekliste 2 Tjek af borgerens medicin Tjekliste 3 Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Tjekliste 4 Interventioner og handlinger Målgruppe Plejepersonale Målgruppe Plejepersonale Målgruppe Plejepersonale, farmaceut og læge Målgruppe Plejepersonale - Bestilling - Modtagelse - Opbevaring - Ophældning - Medicingivning - Observation - Lager og kassation - Dokumentation - Andet - Praktiske problemer med lægemidlerne - Dosisdispensering - Opbevaring - Forhold til medicinen - Symptomer, der kan skyldes lægemidler - Psykofarmaka - Smertestillende - Lægemidler til diabetes - Andet - Generelle lægemiddelrelaterede problemer - Mulige problemer ved antidiabetika - Mulige problemer ved analgetika (smertestillende medicin) - Mulige problemer ved psykofarmaka Tabel 4: Indhold, overordnede emner samt målgrupper for de 4 tjeklister - Interventioner hvad har I selv gjort? - Henvendelse til apotek - Henvendelse til læge - Type af ændring - Opfølgning 4.4.1 Implementering af observations- og dokumentationsredskab Der blev ved afslutningen af projektet undersøgt, hvilke holdninger hhv. ledelse og SSA er havde til arbejdet med BBM-journalerne og tjeklisterne. De udtrykte, at tjeklisterne bidragede til en struktureret tilgang til medicin; det hjalp til et overblik over borgernes medicin, som personalet ikke havde tidligere. Det var imidlertid ressourcekrævende at blive fortrolig med observations- og dokumentationsredskab samt tjeklisterne. Dokumentationsformen var i journalerne i form af talkoder - dette havde nogle det svært med, da de hellere ville formulere problemerne med egne ord. I visse plejehjemsafdelinger valgte man i en opstartsperiode at føre journalerne sammen; dette gav god videndeling og implementering af redskaberne. BBM-journalerne blev ført ud fra data, der stammede fra journalfortegnelser, medicinlister og generelle observationer af borgerne. For visse afdelinger gav det mening, at registreringer vedrørende medicin var i et særskilt format. For andre afdelinger gav dette anledning til frustration pga. oplevelsen af dobbeltregistreringer. I rehabiliteringsafdelingen på Plejehjemmet Ørbygård blev BBM-journalerne aldrig implementeret til fulde. De blev i stedet benyttet som forberedelse til Medicinomsorg. Det fungerede godt at benytte tjeklister og journal bagudrettet til at screene de generelle observationer for mulige lægemiddelrelaterede problemer. Det gav dog anledning til frustration, at BBM-journalen ikke kunne erstatte anden dokumentation på plejehjemmet/hjemmeplejen. Som det ses i Tabel 5, blev BBM-journalen implementeret i forskellig omfang mellem de deltagende plejehjem. I hjemmeplejen blev den slet ikke implementeret. Plejepersonalet følte ikke nok ejerskab i forhold til den. Der var flere grunde til den manglende implementering både i hjemmepleje og på plejehjem; dels var det personalemangel/mangel på ressourcer hos personalet, dels var det manglende motivation hos personalet og manglende opbakning fra ledelsen. Nogle følte, at BBM-journalen ikke var anvendelig i hjemmeplejen og var rettet til plejehjemmet. 40

4.5 Delkonklusioner Problemer med borgernes medicin De overordnede temaer, der fremkom ved fokusgruppeinterview med SSA er var: substitution, sektorovergange, samarbejde internt og eksternt, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på borgerniveau og dosisdispensering. Ønsker fra SSA erne og anbefalinger fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje vedrørende kompetenceløftet SSA erne ønskede en opdatering af deres viden om sygdomme og om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. De ønskede desuden inddragelse af deres egne cases i undervisningen. De udtrykte et behov for udvikling af værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. Ledelsen anbefalede, at undervisningen blev gennemført for SSA er og SSH er hver for sig. Udvikling af afprøvning af kursusforløb Udviklingen af kursusforløbet skete ud fra dialog med ledelsen på plejehjem og i hjemmepleje og SSA erne. Der blev udviklet kursusforløb for hhv. SSA er og SSH er omhandlende samme emner, men med forskelligt fagligt niveau tilpasset til de to faggrupper. Udvikling og afprøvning af løbende kompetenceløft BBM-journalen blev udviklet som et dynamisk observations- og dokumentationsredskab til at fastholde fokus på forbedret lægemiddelanvendelse hos borgerne. I den forbindelse blev der udviklet tjeklister til støtte for systematik i dokumentation i BBMjournalen. BBM- journalen blev ikke implementeret i hjemmeplejen og blev ikke til fulde integreret i plejehjemmenes øvrige dokumentationssystem. På plejehjemmene blev den i mange tilfælde i stedet benyttet til struktureret at forberede dialogen med farmaceuten op til Medicinomsorg, hvortil den fungerede fint. Plejepersonalets synspunkter i forhold til kompetenceløftet Kursusforløbene blev positivt evalueret af de 2 faggrupper. Af forbedringsforslag til kursusforløbet blev der af SSA erne efterspurgt mere case-arbejde baseret på egne borgere, og af SSH erne blev der efterspurgt generelt mere tid. Indholdet i de udarbejdede tjeklister blev oplevet af plejehjemspersonalet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af borgernes medicin. BBM-journalen blev ikke implementeret i hjemmeplejen grundet manglende ressourcer hos plejepersonalet samt manglende tro på anvendeligheden af materialet i hjemmeplejeregi. På plejehjemmene blev BBM-journalen af nogle opfattet som en ekstra dokumentationsbyrde. Derfor burde den følge strukturen for plejehjemmets øvrige dokumentationsredskaber. 41

Kapitel 5. Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Målet var at udvikle en ydelse til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgerens behandling samt en ydelse til kvalitetssikring af medicinhåndtering og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen. Følgende problemstillinger blev opstillet: Hvordan blev ydelsen Medicinomsorg udviklet og afprøvet? Hvordan blev ydelsen Tjek på kvalitet udviklet og afprøvet? 5.1 Metode Ydelserne samt samarbejdsmodellerne blev udviklet ved dialog med kommuner. Desuden blev der afholdt seminar for sygeplejersker/afdelingsledere fra plejehjem/hjemmepleje, læger og farmaceuter. Datakilde: statusrapporter. 5.2 Udvikling af Medicinomsorg Det var vigtigt at identificere en kommune til at gennemføre det nærværende projekt. Dette resulterede i dialog med en række kommuner: København, Lyngby-Taarbæk, Frederiksberg, Hillerød og Rødovre. En af de ting, der stod klar ved denne dialog, var, at medicingennemgang blev set som en lægeydelse, og det blev derfor vigtigt at formidle tanken om at bruge apoteksfarmaceuter som underleverandører til plejehjem på en anderledes måde. Medicingennemgang leveret af apoteksfarmaceut skulle ikke forveksles med en klinisk medicingennemgang, som udføres af en praktiserende læge. Her fremstod behovet for et nyt begreb, som signalerede samarbejdet og dialogen mellem apoteksfarmaceuten og personalet på plejehjemmet/hjemmeplejen, primært sygeplejerskerne, og som begge faggrupper kunne føle ejerskab for. Medicinomsorg var det nye begreb og blev defineret således: Medicinomsorg er en gennemgang af borgerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem sygeplejerske og apotek. Det var hensigten, at apoteksfarmaceutens medicindialog med sygeplejersken primært skulle foregå på grundlag af, at sygeplejersken rekvirerede Medicinomsorg på apoteket. Alt plejepersonale, som var knyttet til den enkelte borger skulle - som de plejede - registrere såvel observerede lægemiddelrelaterede problemer som fejl og utilsigtede hændelser i de eksisterende registreringssystemer. En gang om ugen hver 2. uge den SSA, der deltog i kursusforløbet, indsamle og vurdere observationer for at identificere problemer, som evt. kunne stamme fra lægemidler. Dette skulle registreres i en til projektet udviklet BBM-journal, som også indeholdt tjeklister til at identificere relevante problemstillinger (Tabel 4). Mulige løsninger skulle overvejes og diskuteres med en koordinerende projektsygeplejerske, og løsninger skulle besluttes - herunder hvem, der skulle inddrages, fx praktiserende læge og/eller apotek. Projektsygeplejersken i hjemmepleje eller på plejehjemmet - skulle være krumtappen i samarbejdet. Han/hun skulle være koordinator af interventioner ved såvel lægemiddelrelaterede problemer som fejl og utilsigtede hændelser. Hun/han skulle således også være den, der formidlede informationer mellem de involverede samarbejdspartnere og fulgte op på iværksatte interventioner. Apoteksfarmaceutens rolle var at gennemgå borgerens medicinering og efterfølgende udføre en samtale herom med sygeplejersken. 42

Den praktiserende læge skulle fortsat have kontakt med plejepersonalet og borgeren som vanligt. Fx kunne projektsygeplejersken foreslå, at den praktiserende læge vurderede, om der var behov for at gennemgå borgerens medicinering ved en medicingennemgang. Hertil kom kontakter med projektsygeplejersker og/eller apoteksfarmaceut afledt af projektet. Apoteksfarmaceuten kunne naturligt også være i dialog med lægen om de identificerede lægemiddelrelaterede problemer. I definitionen af Medicinomsorg blev det klargjort, at Medicinomsorg var en ydelse, der primært skulle udføres i et samarbejde mellem sygeplejersken og andet plejepersonale samt farmaceuten. Plejepersonalets viden om den ældre borgers helbredsstatus og præferencer i forhold til sin behandling samt den daglige kontakt med borgeren, der gjorde det muligt at observere effekt og bivirkninger af lægemiddelbehandlingen, skulle således benyttes sammen med farmaceutens lægemiddelekspertise i en ligeværdig dialog. Som resultat af denne dialog kunne der fremkomme nogle forslag til ændringer eller justeringer af den ældre borgers lægemiddelbehandling, og i disse tilfælde blev den ældre borgers praktiserende læge konsulteret. Medicinomsorg skulle forstås som en kvalitetssikring af en ydelse, som plejepersonalet allerede havde påtaget sig, idet plejepersonalet varetog lægemiddelbehandlingen af nogle borgere, der ikke selv kunne tage vare på deres medicinske behandling. Støtteredskaber observation BBM-journal Tjekliste 1 Tjekliste 2 Plejepersonale (SSA) observerer Støtteredskaber til opfølgning BBM-journal Tjekliste 4 Ældre borgere Medicinomsorg (MO) Medicinansvarlig personale forbereder medicinomsorg Praktiserende læge Støtteredskaber MO BBM-journal Tjekliste 3 Apoteksfarmaceut Medicingennemgang i almen praksis Figur 2: Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg 5.3 Samarbejdsmodel Der blev i projektet arbejdet målrettet med at etablere en samarbejdsmodel mellem apotek og plejehjem vedrørende afprøvning af ydelserne Medicinomsorg og Tjek på kvalitet og mellem apotek og hjemmepleje vedrørende afprøvning af Medicinomsorg. Endvidere deltog de almenpraktiserende læger i implementeringen af løsninger på lægemiddelrelaterede problemer identificeret ved Medicinomsorg. Som opstart af samarbejdet mellem plejehjem/hjemmepleje, apotek og almen praksis blev der afholdt to seminarrækker; hhv. i Rødovre og Hillerød. Formålet med seminarerne var at introducere projektet og projektets elementer samt at give sygeplejersker/afdelingsledere, apoteksfarmaceuter og almenpraktiserende læger mulighed for at aftale det videre samarbejde i 3 43

projektperioden. Alle afdelingsledere fra plejehjem og hjemmepleje, fem farmaceuter og fire praktiserende læger deltog. Hvert af de to seminarer bestod af 3 sessioner: Introduktion til projektet og samarbejde, Træning af Medicinomsorg og Farmakologisk fokusering. Fokus i sessionerne var dels at blive introduceret til de redskaber, der var til rådighed i projektet, dels at aftale, hvordan samarbejdet konkret skulle implementeres parterne imellem, herunder aftaler vedrørende kommunikation. 5.4 Implementering af Medicinomsorg Figur 2 viser en model for gennemførelse af Medicinomsorg. Støtteredskaberne er vist i figuren, og nedenfor er skitseret, hvad de enkelte faggruppers ansvar bestod i. 5.4.1 Plejepersonalets forberedelse På basis af viden opnået gennem kursusforløbet indsamlede plejepersonalet informationer om fejl og utilsigtede hændelser samt tegn på potentielle og faktiske problemer i relation til lægemiddelbehandlingen for de inkluderede borgere. Hertil blev tjeklister benyttet til at systematisere observationerne (jf. Tabel 4). I forbindelse med bestilling af Medicinomsorg blev et skema til bestilling af Medicinomsorg, et symptom- og diagnoseskema, et aktuelt medicinskema samt evt. BBM-journal sendt til apoteket. 5.4.2 Farmaceutens forberedelse Medicinomsorg blev baseret på data modtaget fra plejehjemmet/hjemmeplejen samt på oplysninger fra PEM og Tjekliste 3 (Bilag 7). Der blev af forskergruppen udarbejdet en manual for Medicinomsorg, som til dels bygger på apotekernes sædvanlige instruktioner for medicingennemgang. Det vil sige, at der ved Medicinomsorg yderligere blev lavet tjek af korrekt administration, complianceproblemer og en vurdering af resultatet for borgeren, dvs. hele medicinforløbet. Efter den tekniske medicingennemgang udfyldte farmaceuten et interventionsskema med identificerede mulige lægemiddelrelaterede problemer. Der var visse dele af medicinomsorg, der blev gjort på forskellig vis på de enkelte plejehjem og hjemmeplejegrupper. Der var forskel på, om Medicinomsorg blev bestilt med et fokusområde/ observeret problem relateret til lægemiddelbehandlingen eller ej. Hvordan og hvor meget plejepersonalet valgte at bruge BBM-journalen, var forskelligt fra sted til sted. 5.4.3 Medicindialog Gennem medicindialog mellem plejepersonalet og farmaceuten blev borgerens samlede medicinering vurderet, og relevante interventioner fundet i fællesskab. Borgerens praktiserende læge kunne kontaktes efter behov. Såfremt lægen skulle involveres, blev det aftalt, hvem der tog kontakten. I forbindelse med den praktiske gennemførelse af medicindialogen var der forskelle på de forskellige plejehjemsafdelinger/hjemmeplejegrupper. Nogle mødtes i 1-2 timer ad gangen, hvor de gennemgik 3-5 borgere pr. gang. Andre mødtes 3-4 timer ad gangen, hvor de gennemgik 7-12 borgere pr. gang. Der var også forskel på, hvem og hvor mange deltog i medicindialogen med farmaceuten. På nogle enheder deltog afdelingslederen alene; på andre enheder deltog en eller flere SSA er sammen med afdelingslederen. Der var desuden også forskel på, hvordan og af hvem resultatet af dialogen blev formidlet til den praktiserende læge, hvis der var behov for det. Hyppigst var det plejepersonalet, der havde 44

dialogen med lægen. Fra hjemmeplejen var det udelukkende farmaceuten, som kontaktede borgernes læger, mens hvem havde lægekontakten på plejehjem, var blandet. 5.5 Evaluering af samarbejdsmodel Samarbejdsmodellen mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek hhv. almenpraksis blev evalueret kvalitativt ved statusrapporter. Der blev desuden gennemført fokusgruppeinterview med plejepersonalet fra et af plejehjemmene. Vedrørende samarbejdet med apoteket oplevede plejepersonalet at have identificeret en ny ressource til viden om lægemidler. De oplevede, at de altid kunne ringe til apoteket, og at der her var en stor viden, de ikke tidligere havde været bevidst om. Samarbejdet med apoteket gav en mere kvalificeret dialog om lægemidler; en udtrykker det således: Tværfagligheden er mere end summen af de enkeltes faglighed. Denne kvalificering har de oplevet både internt på plejehjemmet og eksternt over for borgernes læger. Flere udtrykker endvidere, at de gerne vil have, at farmaceuten fast besøgte plejehjemmet og gennemførte Medicinomsorg. I hjemmeplejen var det svært at få etableret en struktur omkring Medicinomsorg uden en motiveret leder, der satte den nødvendige tid af til den og strukturerede samarbejdet med apoteket. Da samarbejdet blev etableret med apoteket, blev det modtaget positivt af plejepersonalet, som syntes, at samtalerne med farmaceuterne var udbytterige. Samtalerne gjorde dem i stand til at blive mere opmærksomme på borgernes medicin og mere kvalificerede i deres samtale med lægerne. Vedrørende samarbejdet med lægerne oplevede plejepersonalet generelt, at der var stor forskel på engagementet fra lægernes side. Der blev også oplevet, at der kom flere medicinændringer igennem, da de selv tog kontakten til lægen, i forhold til farmaceuterne. Nogle læger syntes, at Medicinomsorg var en relevant ydelse for deres borgere og tog derfor positivt imod henvendelser fra plejepersonalet/farmaceuten; andre var mere neutrale. Plejepersonalet oplevede, at de var bedre klædt på til dialogen med lægerne efter at have gennemført Medicinomsorg med farmaceuten. De udtrykte, at resultatet af dialogen med lægen var blevet anderledes, fordi der havde været farmakologiske øjne på løsningen af de lægemiddelrelaterede problemer. Ved medicingennemgang udført sammen med lægen havde fokus været på at afstemme medicinlisten på plejehjemmet/hjemmeplejen med lægens oplysninger i modsætning til Medicinomsorg i projektet, som var mere omfattende. Vedrørende den foreløbige effekt af Medicinomsorg, se afsnit 6.4. 5.6 Udvikling af Tjek på kvalitet De lovpligtige embedslægetilsyn med danske plejehjem var en reaktion på den kendte Plejebo-sag, der kørte fra 1997 til 2000, og som satte lys på den ringe pleje- og sundhedstilstand på de københavnske plejehjem. Danmarks Apotekerforening fik i 2003 udarbejdet en ydelse rettet til plejehjem og hjemmepleje: Kvalitetssikring af medicinhåndtering på plejehjem og i hjemmeplejen 62. Denne ydelse havde følgende mål: at sikre, at den rette bruger får det rette lægemiddel på det rette tidspunkt på den rette måde at kunne dokumentere dette at opfylde myndighedernes krav til beskrivelse af rutinerne for medicinhåndtering at etablere lette og sikre arbejdsgange omkring medicinhåndtering at sikre, at medarbejderne bliver trygge ved medicineringsprocessen, og at den enkeltes ansvar er beskrevet at mindske antallet af utilsigtede hændelser og fejl. Ydelsen tog i alt 50 timer og omfattede planlægningsmøder med plejehjemmet, undervisning i kvalitetssikring af medicinhåndtering, udarbejdelse af instruktioner og formularer samt 45

opfølgning. Ydelsen var for omfattende, derfor blev en basisydelse afprøvet i dette projekt. Ved basisydelsen fik plejehjemmet gennemgået sin medicinhåndteringsproces af en farmaceut; derefter blev der forslået nogle tiltag, som kunne forbedre kvaliteten af medicineringsprocessen. Den efterfølgende udarbejdelse af instruktioner samt opfølgning på disse blev plejehjemmets eget ansvar. 5.6.1 Plejehjemmet Formålet med ydelsen var at øge sikkerheden ved medicinhåndtering på plejehjem og i hjemmeplejen, så processen blev optimeret, og fejl og utilsigtede hændelser blev minimeret. På plejehjem skulle ydelsen desuden støtte personalet i forbindelse med embedslægetilsyn, både før og efter. Ydelsen til plejehjem tog udgangspunkt i rapporten over det sidst gennemførte embedslægetilsyn samt plejehjemmets procedurer for medicinhåndtering og proceduren for håndtering af fejl og utilsigtede hændelser. På denne baggrund blev de aktuelle rutiner ved medicinhåndtering i forhold til Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler 10 og Standardisering af plejehjemstilsynet 11 gennemgået. Der blev efterfølgende lagt en plan for, hvilke forbedringsaktiviteter skulle gennemføres; derefter aftaltes en opfølgning for at støtte udvikling og implementering af de forskellige tiltag. Nogle af aktiviteterne ville plejehjemmet typisk selv tage sig af; andre kunne apoteket bidrage med. Selve vurderingen af medicinhåndteringen foregik på plejehjemmet og tog omkring 3 timer. Det var endvidere intentionen at udvikle en model tilpasset hjemmeplejen. 5.7 Implementering af Tjek på kvalitet En farmaceut fra Pharmakon instruerede de deltagende farmaceuter til ydelsen ved at udføre ydelsen på den første plejehjemsafdeling. Herefter gennemførte farmaceuterne ydelsen på de øvrige afdelinger samt på de andre plejehjem. Grundet utilstrækkelige ressourcer på hjemmeplejen blev ydelsen ikke implementeret i denne regi. For hvert plejehjem blev der udarbejdet en samlet rapport, som blev formidlet til brugerne. Der blev givet anbefalinger vedrørende flere trin i medicinhåndteringen. Anbefalingerne omfattede eksempelvis udarbejdelse af flere instrukser til arbejdsgange, således at nye medarbejdere og vikarer blev i stand til at udføre arbejdsgangen på samme måde som de erfarne medarbejdere. Der blev givet forslag om udarbejdelse af en tjekliste, som omfattede ting, der skal gøres, kigges efter eller spørges om ved modtagelse af nye borgere. En rutine til håndtering og dokumentation ved overensstemmelser mellem medicinlisten og doseringsetiketten blev foreslået udarbejdet. Andre forslag til optimering af dokumentation, medicinbestilling, opbevaring af medicin, ophældning af medicin og medicinadministration blev givet. Alle forslag tog udgangspunkt i afdelingens og plejehjemmets eksisterende medicinhåndteringsproces, således at denne blev optimeret. 5.8 Evaluering af Tjek på kvalitet Ud fra statusrapporterne samt til fokusgruppeinterviewet med SSA er fra et af plejehjemmene udtrykte SSA erne, at de var tilfredse med Tjek på kvalitet, da det ud over at sikre et øget samarbejde med apoteket rettede fokus på medicinhåndteringsprocessen. Ydelsen gjorde dem bevidste i forhold til arbejdsprocesserne og rutinerne vedrørende medicinhåndteringen. Idet der blev stillet spørgsmål til, hvad de gjorde, og hvorfor de gjorde det, blev de 10 Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Sundhedsstyrelsen, juni 2006 11 Standardisering af plejehjemstilsyn. Sundhedsstyrelsen, december 2006 46

desuden bekræftet i de gode processer, og der blev taget hånd om de arbejdsprocesser, der skulle optimeres på en god og struktureret måde. Der var desuden tilfredshed med, at ydelsen kunne bruges i forbindelse med embedslægetilsynet. 5.9 Delkonklusioner Udvikling og afprøvning af ydelsen Medicinomsorg Modellen for Medicinomsorg blev udviklet ved løbende dialog med kommuner og blev defineret af forskergruppen således: Medicinomsorg er en gennemgang af borgerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem sygeplejerske og apotek. Medicinomsorg blev afprøvet i projektperioden både på plejehjem og i hjemmepleje. Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg blev tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger/hjemmeplejegrupper, specielt processen om medicindialog. Udvikling og afprøvning af ydelsen Tjek på kvalitet Ydelsen Tjek på kvalitet blev udviklet og afprøvet. Til hvert af plejehjemmene blev der udarbejdet en rapport over anbefalinger vedrørende kvalitetssikring af medicinhåndtering. Samarbejdsmodellerne Der blev etableret et samarbejde mellem apotek og plejehjem/hjemmepleje. Farmaceuten blev af plejepersonalet benyttet som ressource mht. viden om lægemidler. Flere udtrykte ønske om at få tilknyttet en farmaceut fast til plejehjemmet/hjemmepleje for at tilbyde Medicinomsorg. Der blev, som resultat af medicindialogen, opnået en mere kvalificeret dialog ved tværfaglig tilgang mellem plejepersonale og farmaceut. Samarbejdet med almen praksis blev ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne - plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge - er alle i en læringsfase. 47

Kapitel 6. Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt Målet i dette afsnit er at vurdere implementerbarheden og kvaliteten af interventionens elementer kompetenceløft, Medicinomsorg og Tjek på kvalitet og den samlede interventions foreløbige effekt på kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Følgende problemstillinger blev opstillet: Hvordan fungerede de udviklede evalueringsredskaber i den foreløbige effektundersøgelse, og hvorvidt kan de anbefales til brug ved en kontrolleret undersøgelse? Hvad var arten og omfanget af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer, og hvordan blev disse løst? Hvilke tendenser kunne ses på de identificerede medicineringsfejl og utilsigtede hændelser? Hvad var arten og omfanget af forslag til optimering af medicinhåndtering i forbindelse med Tjek på kvalitet på plejehjemmene? Hvordan var tidsforbruget? Hvilke tendenser ses i lægemiddelforbrug og borgernes helbredsstatus? I hvilket omfang kunne kompetenceløftet forbedre viden og selvoplevet handlekompetence hos plejepersonalet? Hvilken indflydelse havde samarbejdsmodellen på tilfredsheden mellem samarbejdspartnerne? 6.1 Metode En række analyser på de indkomne data vedrørende Medicinomsorg og Tjek på kvalitet blev foretaget (Statistik-afsnit 3.3.2). Ud over analyse af data fra Medicinomsorg og Tjek på kvalitet blev der foretaget: en foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen en foreløbig vurdering af helbredsstatus hos borgerne en vurdering af kompetenceløftet en tilfredshedsanalyse hos de involverede sundhedsprofessionelle. Datagrundlag: BBM-journal, apotekets interventionsregistrering, borgernes medicinlister, lægehenvisningsblanketter, statusrapporter, tidsregistreringer, spørgeskema vedr. borgernes helbredsstatus, spørgeskema til SSA er og SSH er (vedr. kompetence), generisk spørgeskema vedrørende tilfredshed, fokusgruppe (jvf. Tabel 2). 6.2 Beskrivelse af de inkluderede borgere 6.2.1 Karakteristika af de inkluderede borgere Plejehjem A Plejehjem B Plejehjem C Plejehjem D Hjemmeplejen Antal borgere (n=222) 37 19 28 64 74 Alder - min - max - gennemsnit ± std.afv. 65 99 81,4 ± 8,0 65 93 81,2 ± 9,3 66 99 83,2 ± 9,6 47 96 81,1±8,83 54 95 78,3 ± 8,9 Køn - kvinder - mænd 29 (78) 8 (22) 14 (74) 5 (26) 18 (64) 10 (36) 44 (69) 20 (31) 48 (65) 26 (35) Antal borgere med BBMjournal 35 (95) 19 (100) 4 (14) 31 (48) 0 (0) Antal Medicinomsorg 33 (89) 16 (84) 7 (25) 48 (75) 31 (42) Antal dødsfald 12 (32) 4 (21) 19 (68) 18 (28) - Tabel 5: Karakteristika af de inkluderede borgere. Tallene i parentes angiver procenter pr. enhed 48

Der blev inkluderet i alt 222 borgere i projektet, 69 mænd og 153 kvinder. Deres alder var mellem 47 og 99 år med en gennemsnitsalder på 80,5 år (SD 8,9). Alders- og kønsfordelingen på de deltagende borgere fra de forskellige enheder var sammenlignelig. Antal borgere med BBM-journal samt antal borgere, der fik Medicinomsorg, varierede markant enhederne imellem. I alt blev der gennemført Medicinomsorg hos 135 borgere. 6.2.2 Diagnoser hos de inkluderede borgere Der var oplyst 374 diagnoser hos 103 borgere. De havde mindst 1 og højst 7 diagnoser med i gennemsnit 3,63 diagnoser (SD 1,66). Det ses, at de mest fremtrædende diagnoser var depression, hypertension, demens og smerter. Absolutte Procent Diagnose tal Depression 44 11,8 Hypertension 34 9,1 Demens 32 8,6 Smerter 30 8,0 Gigt 28 7,5 Apopleksi 27 7,2 Hjertesygdom 21 5,6 Mavesår 19 5,1 Psykisk sygdom 19 5,1 Lungesygdom 15 4,0 Diabetes 14 3,7 Cancer 10 2,7 Urinvejssygdom 8 2,1 Stofskiftesygdom 8 2,1 Andet 65 17,4 Total 374 100 Tabel 6: Diagnoser hos de inkluderede borgere 6.2.3 Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere På baggrund af medicinlisten indsamlet ved projektopstart ses det af Tabel 7, at langt den største andel af ordinationerne omhandlede smertestillende lægemidler. Der blev i alt ordineret smertestillende medicin 358 gange, svarende til 17 % af alle ordinationer. Psykofarmaka var det næsthyppigste lægemiddelgruppe og blev ordineret i alt 221 gange, svarende til 10 % af alle ordinationer. Midler mod depression og demens blev ordineret i alt 165 gange, svarende til 8,0 % af alle ordinationer. Hver borger fik gennemsnitligt 8 faste lægemidler og 1,7 lægemidler som p.n.- medicin (givet efter behov). 49

ATC-gruppe Lægemiddelgruppe Fast medicin P.n.- medicin Samlet A02 Midler mod syrerelaterede forstyrrelser 91 5 96 A03 Midler mod funktionelle gastrointestinale forstyrrelser 5 26 31 A06 Laksantia 103 35 139 A07 Midler mod diaré og tarminflammation/ -infektion 4 8 12 A10 Antidiabetika 54 4 58 A11 Vitaminer 16 0 16 A12 Mineralpræparater 69 0 69 B01 Antitrombosemidler 141 0 141 B03 Midler mod anæmi 53 0 53 C01 Hjerteterapi 33 13 46 C03 Diuretika 129 4 133 C07 Beta-blokerende midler 48 0 48 C08 Calciumantagonister 30 0 30 C09 Midler med virkning på renin-angiotensinsystemet 56 0 56 C10 Lipidmodificerende midler 46 0 46 D01 Fungicider til dermatologisk brug 9 1 10 D07 Kortikosteroider til dermatologisk brug 8 3 11 G03 Kønshormoner 19 0 19 G04 Urinvejssygdomme 18 0 18 H02 Kortikosteroider til systemisk brug 18 0 18 H03 Thyreoideaterapi 22 0 22 J01 Antibakterielle midler til systemisk brug 32 0 32 M01 Antiinflammatoriske og antireumatiske midler 26 15 41 M03 Muskelrelaksantia 10 0 10 M05 Midler til behandling af knoglesygdomme 15 0 15 N02 Analgetika/ smertestillende lægemidler 220 138 358 N03 Antiepileptika 25 3 28 N05 Psykoleptika/psykofarmaka 149 72 221 N06 Psykoanaleptika/midler mod depression og demens 165 0 165 P01 Antiprotozo-midler 13 1 14 R03 Midler mod obstruktiv lungesygdom 46 14 60 R05 Hostemidler 9 14 23 R06 Antihistaminer til systemisk brug 9 10 19 S01 Oftalmologika/øjenmidler 30 7 37 Andet 39 5 44 Total 1.760 378 2.138 Tabel 7: Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere angivet i antal ordinationer. De tre hyppigste ordinationer er markerede 50

6.3 Implementerbarhed 6.3. 1 Lægemiddelopfølgning 6.3.1.1 Plejepersonalets dokumentation vedrørende lægemiddelbehandlingen Ved brug af Tjekliste 2 Tjek på borgerens medicin registrerede plejepersonalet på plejehjemmene i alt 246 problemer, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen på 91 borgere i BBMjournalen. Dvs. et gennemsnit på 2,7 problemer pr. borger (SD 3,3). Der blev registreret op til 20 problemer pr. borger. Der var ingen registreringer fra hjemmeplejen. Personalets observationer af borgerne og deres medicin har resulteret i registreringer i BBMjournalerne; det fremgår af Tabel 8. Type problem relateret til lægemiddelbehandling Absolutte tal Procent Ønsker ikke at tage medicin 21 8,5 Borger føler ikke, medicinen virker 16 6,5 Hvilesmerter 15 6,1 Diaré 13 5,3 Kvalme 10 4,1 Forstoppelse 10 4,1 Svimmel 10 4,1 Maveproblemer 9 3,7 Væskeansamling 8 3,3 Underforbrug 7 2,8 Mangelfuld lægekontakt 7 2,8 Hukommelsessvigt 6 2,4 Apati 6 2,4 UVI 6 2,4 Besvær med at synke eller dele tabletter 5 2 Hovedpine 5 2 Opkastning 5 2 Søvnforstyrrelser 4 1,6 Vægtøgning 4 1,6 Forvirring 3 1,2 Uro eller vrede 3 1,2 Aktivitetssmerter 3 1,2 Åndenød 3 1,2 Vandladningsbesvær 3 1,2 Vægttab 3 1,2 Manglende medicin i dosisposer 2 0,8 Stivhed 2 0,8 Rastløshed 2 0,8 Andet 55 22,3 Total 246 100,0 Tabel 8: Problemer relaterede til lægemiddelbehandlingen fra BBM-journalerne 51

Det fremgår af tabellen, at det hyppigst registrerede problem er, at borgeren ikke ønsker at tage medicinen, samtidig med at det næsthyppigste registrerede problem er, at borgeren ikke føler, at medicinen virker. Plejepersonalet skulle ud over at registrere observerede problemer med borgerne og deres medicin registrere de aktioner, der blev udført i forbindelse med de identificerede problemer. Aktionerne fremgår af Figur 3. 300 250 200 150 100 50 0 Figur 3: Plejepersonalets registrerede aktioner Efter lægekontakt var p-n.-medicin givet den mest fremtrædende aktion. 6.3.1.2 Resultater fra Medicinomsorg Ud fra apotekets interventionsregistrering blev der identificeret i alt 344 lægemiddelrelaterede problemer hos 135 borgere, der har fået Medicinomsorg. Gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer pr. borger var 2,5, hvor mindste og højeste antal lægemiddelrelaterede problemer pr. borger var hhv. 0 og 6. Arten af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer ses af Figur 4. De mest fremtrædende var Uhensigtsmæssigt præparatvalg, Medicinering uden begrundet indikation og Ubehandlet indikation. Under Andet var der en del efterspørgsler af kliniske værdier samt anbefalinger af, at lægemiddelbehandlingen skulle revurderes. Tilsvarende analyser blev lavet for hjemmeplejen alene for at se, om fordelingen af type lægemiddelrelaterede problemer hos disse borgere var anderledes hos de øvrige borgere. Det var den ikke. De tre mest fremtrædende typer af lægemiddelrelaterede problemer opfanget var de samme som for øvrige borgere. Derfor rapporteres kun data for den samlede population. 52

Uhensigtsmæssigt præparatvalg Medicinering uden begrundet indikation Ubehandlet indikation Overdosering Subterapeutisk dosering Bivirkning Uhensigtsmæssig anvendelse Interaktion Substitution Dobbeltmedicinering Andet Ingen problemer Figur 4: Registrerede lægemiddelrelaterede problemer 0 10 20 30 40 50 60 70 Nedenstående diagram viser de lægemiddelgrupper, der var årsag til de identificerede lægemiddelrelaterede problemer. De mest fremtrædende lægemiddelgrupper var smertestillende medicin, psykofarmaka og midler mod depression og demens. 53

Midler mod syrerelaterede forstyrrelser Laksantia Antidiabetika Vitaminer Mineralpræparater Antithrombosemidler Midler mod anæmi Diuretika Beta-blokerende midler Calciumantagonister Midler med virkning på renin-angiotensin systemet Lipid-modificerende midler Urologika/nyrer, urinveje samt mandens kønsorganer Corticosteroider til systemisk brug Thyreoidea-terapi Antiinflammatoriske og antireumatiske midler Muskelrelaxantia Analgetika/smertestillende Antiepileptika Psykoleptika/psykofarmaka Psykoanaleptika/midler mod depression og demens Antiprotozo-midler/antiparasitære midler Midler mod obstruktiv lungesygdom Midler mod hoste og forkølelse Antihistaminer til systemisk brug Ofthalmologika/øjenmidler Øvrige Figur 5 Lægemiddelgrupperne bag de opfangede lægemiddelproblemer 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 6.3.1.3 Kontakter til den praktiserende læge Både plejepersonalet og farmaceuten identificerede problemer, der relaterede sig til lægemiddelbehandlingen af borgerne. I forbindelse med gennemførelse af Medicinomsorg blev problemerne drøftet, så hvad der skulle løses omgående, og hvad der evt. på et senere tidspunkt kunne følges op på, blev prioriteret. De forslag, der blev formidlet til lægerne, fremgår af lægehenvisningsblanketterne. Der blev sendt 89 lægehenvisningsblanketter til de praktiserende læger; herunder blev 54 (61 %) foretaget af afdelingsleder/sygeplejerske, 23 blev foretaget af en farmaceut, og 6 af en SSA. Desuden blev der gennemført 6 kontakter, hvor formidleren ikke er angivet. Det var forskelligt fra enhed til enhed, hvem der tog kontakten. Fra hjemmeplejen var det udelukkende farmaceuten som kontaktede borgernes læger, mens det på plejehjem var blandet, hvem der tog lægekontakten. 54

I alt blev lægerne kontaktet 123 gange (der var i flere tilfælde mere end en henvendelse pr. borger), og i 55 tilfælde (45 %) angav lægerne deres vurdering af relevansen af henvendelsen (Tabel 9). Relevans Antal Procent Meget relevant 14 11 Relevant 27 22 Mindre relevant 8 7 Irrelevant 6 5 Blank 68 55 Total 123 100,0 Tabel 9 Lægens vurdering af relevansen af henvendelsen Lægen vurderede 55 af henvisningerne, og 41 af disse blev vurderet som relevante eller meget relevante. Fra Plejehjemmet Ørbygård blev der registreret 31 lægehenvendelser, hvoraf kun én blev vurderet. Samme billede sås i hjemmeplejen, hvor kun 8 af 29 henvisninger blev vurderet af lægen. 5 af disse blev vurderet som relevante eller meget relevante. 6.3.2 Medicinadministration 6.3.2.1 Registrering af fejl og utilsigtede hændelser på plejehjem I den samlede population blev der registreret 89 fejl og utilsigtede hændelser på 36 af de 91 borgere, som der var ført BBM-journal over, svarende til, at der blev registreret fejl og utilsigtede hændelser på 39,6 % af de borgere, der blev ført BBM-journal over. Ingen borgere fra hjemmeplejen havde en BBM-journal. Antallet af fejl og utilsigtede hændelser svingede fra mindst 1 til højst 12, med et gennemsnit på 2,6 hændelser (SD 2,56). Type fejl og utilsigtet hændelse Antal Procent Medicin ikke givet 20 23,6 Forkert ophældning 9 10,6 Medicin ikke taget 9 10,6 Manglende opfølgning 8 9,4 Forkert tidspunkt 5 5,9 Medicin ikke leveret 4 4,7 Forkert leverance 3 3,5 Medicin delvist givet 2 2,3 Uændret ordination 2 2,3 Mangelfuldt medicinkort 2 2,3 Ikke nok medicin 1 1,2 Forkert medicin 1 1,2 Andet 19 22,4 Total 85 100,0 Tabel 10: Registrering af fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalerne Grundet de få registreringer blev der foretaget en anden analyse baseret på plejepersonalets egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser relateret til medicinering på tre af de deltagende plejehjem. Målet var at lave en opgørelse for alle inkluderede borgere i perioden fra ca. ½ år før projektstart og til indsamlingsdato (marts/april 2009). På det første plejehjem var der registreret fejl og utilsigtede hændelser for perioden juli 2007 - marts 2009; på det andet var der registreret 55

for perioden december 2007 - april 2009, og på det tredje plejehjem var der registreret for perioden juli 2008 - marts 2009. I alt var registreret 231 medicineringsfejl fordelt på 44 personer. Det gennemsnitlige antal medicineringsfejl pr. borger var 5,6 (SD 1,1). Det højeste antal medicineringsfejl for en enkelt person var 9. I Tabel 11 ses en opgørelse af antal og typer af medicineringsfejl. Type fejl og utilsigtet hændelse Antal Procent Medicin ikke givet 164 71 Dispenseringsfejl 22 9,5 Medicin ikke taget 16 6,9 Dokumentationsfejl 12 5,2 Fejldosering 6 2,6 Fejl i medicinbestilling 5 2,2 Forkert medicin givet 4 1,7 Ordinationsfejl 1 0,4 Forkert opbevaring 1 0,4 Total 231 100,0 Tabel 11: Plejehjemmenes egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser 71 % af registreringerne omhandlede, at medicinen ikke blev givet til borgeren. 6.3.2.2 Resultater fra Tjek på kvalitet Farmaceuterne leverede Tjek på kvalitet til de deltagende plejehjem. Der blev givet i alt 63 kvalitetsforbedrende forslag; dvs. 15,75 forslag pr. plejehjem [12; 22]. Eksempler på forslag var: instrukser til medicinhåndtering dokumentation af medicinordinationer opbevaring af medicin ophældning af medicin medicinadministration substitution dosispakker modtagersituation utilsigtede hændelser. Forslagene var tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger, farmaceuterne var ude at besøge. Opfølgningen på forslagene og ansvaret for implementeringen af dem lå efterfølgende hos de enkelte plejehjemsafdelinger. 6.3.3 Tidsforbrug Baseret på de 115 interventionsregistreringer, hvor der var angivet tidsforbruget i forbindelse med Medicinomsorg, ses, at farmaceuterne brugte mellem 15 og 240 minutter pr. Medicinomsorg, med et gennemsnit på 56 minutter (SD 39 min.). Der blev ikke registreret tid i hjemmeplejen. Plejehjemspersonalets tidsforbrug varierede mellem de forskellige plejehjem og hjemmepleje (Tabel 12). En afgørende parameter i forhold til, hvor meget tid der blev brugt, var, hvor meget BBM-journalerne blev brugt på de forskellige enheder. Plejehjemmene i Hillerød førte BBM-journaler i langt større omfang end Plejehjemmet Ørbygård (jf. Tabel 5), og dette forklarer den store variation. 56

Plejehjem 6.4 Foreløbige effekter Antal borgere med Medicinomsorg Antal borgere med BBM-journal 6.4.1 Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Målet med denne analyse var at afprøve de udviklede lægemiddelindikatorerne og de udvalgte Beers-kriterier som evalueringsredskaber og vurdere, hvorvidt de kan benyttes til at vise tendenser i ordinationsændringer og hermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelbehandlingen. Der blev foretaget et træk på borgernes medicinlister ved projektperiodens start og afslutning. Kun borgere, hvis medicinskema blev modtaget både ved opstart og afslutning af projektet, blev medtaget i analysen. Hvis kun det ene skema var modtaget, blev borgeren ekskluderet af analysen. Den samlede population bestod af 222 borgere, hvoraf der var data om medicinbrug både ved projektstart og afslutning for 169 (76 %). Denne vurdering er kun foreløbig, og de identificerede ændringer viser tendenser og kun kortsigtede effekter. Det er vigtigt, at både de procentvise tal og de absolutte tal i nedenstående skema medtages ved vurderingen, da tallene er så små. Der skal også tages forbehold for, at der kan være kliniske begrundelser for, at enkelte borgeres behandling ikke svarer til anbefalingerne; men disse enkeltpersoner vil have en stor gennemslagskraft, da tallene er så små. Derfor er der ikke angivet en score for ændringen. De indikatorer, der bevæger sig i den ønskede retning, er markerede. Tid pr. borger i alt på journal og Medicinomsorg Plejehjem A 33 35 126 Plejehjem B 16 19 56 Plejehjem C 7 4 42 Plejehjem D 48 31 21 Tabel 12: Tidsforbrug og antal Medicinomsorg på de forskellige plejehjem 57

Psykofarmaka Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) Antal pers. v. slut (% af gruppen) 1 Andel af borgere med brug af mindst 3 forskellige psykofarmaka 2 Andel af borgere i antipsykotikabehandling 3 Andel af borgere med brug af benzodiazepiner 4 Andel af borgere med brug af langtidsvirkende benzodiazepiner 5 Andel af borgere med lang tids brug af benzodiazepiner 6 Andel af borgere i behandling med antidepressiva 7 Andel af borgere i behandling med tricykliske antidepressiva 8 Forholdet mellem TCA-brugere ift. SSRIbrugere 5 (6,7) 3 (4,6) 31 (18,3) 29 (17,2) 44 (26,0) 39 (23,1) 21 (47,7) 17 (43,6) 43 (97,7) 32 (82,1) 99 (58,6) 101(59,8) 5 (5,1) 4 (4,0) 1:11,9 1:21,5 Tabel 13: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende psykofarmaka Det ses, at færre borgere brugte mindst 3 forskellige psykofarmaka ved projektafslutning i forhold til projektstart. 75 borgere (44,4 %) var i psykofarmakabehandling ved projektstart og 65 (38,5 %) ved afslutning. Af disse borgere var der kun 5 borgere (6,7 %) med brug af mindst 3 psykofarmaka ved projektstart og 3 borgere (4,6 %) ved afslutning. Færre borgere var i antipsykotikabehandling ved projektafslutning i forhold til projektstart. 31 borgere (18,3 %) var i antipsykotikabehandling ved projektstart og 29 (17,2 %) ved afslutning. Det ses også, at der var færre benzodiazepinbrugere ved projektafslutning end ved projektstart. Ved projektstart var der 44 benzodiazepinbrugere (26,0 %), og ved slut 39 (23,1 %). Ligeledes ses det, at der var færre borgere med brug af langtidsvirkende benzodiazepiner ved projektafslutning end ved projektstart. Ved projektstart var der 21 brugere og ved projektafslutning 17. Det svarer til 47,7 % af alle benzodiazepinbrugere ved start og 43,6 % ved slut. Der var færre borgere med langtidsbrug (> 30 dage) af benzodiazepiner ved projektafslutning end ved projektstart. Andelen faldt fra 43 ved projektstart til 32 brugere ved slut. Det svarer til 97,7 % af alle benzodiazepinbrugere ved start og 82,1 % ved slut. Desuden faldt andelen af borgere i behandling med tricykliske antidepressiva fra 5 borgere ved projektstart til 4 borgere ved projektafslutning. Det svarer til 5,1 % af alle borgere i antidepressiv behandling ved start og 4,0 % ved slut. Forholdet mellem TCA-brugere i forhold til SSRI-brugere faldt. Der var 83 borgere i SSRIbehandling ved projektstart og 86 borgere ved afslutning, mens der var 7 borgere i TCAbehandling ved projektstart og 4 ved afslutning. Dvs. at forholdet mellem TCA- og SSRI-brugere var 1:11,9 ved opstart af projektet og 1:21,5 ved afslutning. 58

Antidiabetika Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) 9 Andel af borgere med diabetes i samtidig antidiabetika- og ACEhæmmer-/AT2A-behandling Antal pers. v. slut (% af gruppen) 9 (32,1) 12 (40,0) 10 Andel af borgere med diabetes i samtidig antidiabetika-, ACE-hæmmer- /AT2A, lavdosis ASA-/clopidogrel- og statinbehandling 5 (17,9) 5 (16,7) Tabel 14: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende antidiabetika Der var flere diabetikere i samtidig antidiabetika og ACE-hæmmer/AT2A-behandling ved projektafslutning i forhold til projektstart. I alt var 28 borgere (16,6 %) i behandling med antidiabetika ved projektstart og 30 (17,8 %) ved afslutning. Af disse var 19 borgere (67,9 %) i behandling med antidiabetika alene ved projektstart, mens 9 (32,1 %) også fik en ACEhæmmer/AT2A. Ved projektafslutning var 18 borgere (60,0 %) i behandling med antidiabetika alene, mens 12 (40,0 %) også fik en ACE-hæmmer/AT2A. Smertestillende midler Indikator Beskrivelse Antal pers. v. start (% af gruppen) Antal pers. v. slut (% af gruppen) 11 Andel af borgere med langtidsbrug af NSAID 12 Andel af borgere med samtidig brug af paracetamol og NSAID 13 Andel af borgere i NSAID-behandling, som samtidig får et gastrobeskyttende præparat 14 Andel af borgere i NSAID-behandling, som får ibuprofen 15 Andel af borgere, som er i behandling med mindst 2 NSAID-præparater 16 Andel af borgere i samtidig behandling med opioid og laksantia 10 (66,7) 11 (78,6) 11 (73,3) 9 (64,3) 3 (20,0) 5 (35,7) 6 (40,0) 6 (42,9) 2 (13,3) 0 (0,0) 34 (55,7) 35 (53,0) Tabel 15: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende smerte Andelen af borgere med samtidig brug af paracetamol og NSAID faldt. Ved projektstart var 78 borgere (46,2 %) i behandling med paracetamol alene, 4 borgere (2,4 %) i behandling med NSAID alene og 11 borgere (6,5 %) i kombinationsbehandling med paracetamol og NSAID ved projektstart. Ved afslutning af projektet er de tilsvarende tal 70 borgere (41,4 %), 5 borgere (3,0 %) og 9 borgere (5,3 %). Der var flere borgere i NSAID-behandling, som samtidig fik et gastrobeskyttende præparat ved projektafslutning i forhold til projektstart. Der var 15 borgere i alt (8,9 % af hele populationen), som brugte NSAID ved opstart; heraf brugte de 3 (20,0 %) samtidig et gastrobeskyttende 59

præparat. Ved afslutning brugte 14 borgere (8,3 %) NSAID, heraf brugte de 5 (35,7 %) samtidig et gastrobeskyttende præparat. Tilmed var der flere borgere i NSAID-behandling, som fik ibuprofen ved projektafslutning i forhold til projektstart. Af de henholdsvis 15 borgere ved projektstart og 14 borgere ved afslutning, der var i NSAID-behandling, fik de 6 ibuprofen ved både start og slut. Det svarer til, at 40 % af NSAIDbrugerne fik ibuprofen ved start og 42,9 % ved slut. Andelen af borgere som var i behandling med mindst 2 NSAID-præparater faldt. Af de henholdsvis 15 borgere ved opstart og 14 borgere ved afslutning, der var i NSAID-behandling, fik 2 borgere (svarende til 13,3 %) ved opstart 2 NSAID-præparater. Ingen borgere fik 2 eller flere NSAIDpræparater ved afslutning. Andre indikatorer Indikator Beskrivelse 17 Antal samtidige lægemidler pr. borger Antal pers. v. start (% af gruppen) Fast med.: 7,81±3,4 P.n.-med.: 2,4±1,4 Antal pers. v. slut (% af gruppen) Fast med.: 8,0±3,5 P.n.- med.: 2,6±1,4 18 Andel af borgere i samtidig behandling med mindst to lægemidler fra samme ATC-gruppe 35 (20,7) 36 (21,3) Tabel 16: Andre lægemiddelforbrugsindikatorer Der blev lavet en analyse af det gennemsnitlige antal faste og p.n.-lægemidler pr. borger både ved opstart og afslutning. Det viste, at borgere ved projektopstart var gennemsnitligt i behandling med 7,81 (±3,4) faste lægemidler i forhold til 8,0 (±3,5) ved projektafslutning. Med hensyn til lægemidler givet p.n. er det gennemsnitlige antal p.n.-lægemidler pr. borger ved projektopstart 2,4 (±1,6) i forhold til 2,6 (±1,4) ved projektafslutning. Denne stigning i antal lægemidler går imod den ønskede retning. Der blev foretaget en selvstændig analyse på et af plejehjemmene, som viste, at tendensen på det pågældende plejehjem gik den anden retning, dvs. at antallet af både faste og p.n.-lægemidler faldt i løbet af projektperioden. Af praktiske grunde blev den medicin, som borgerne var i behandling med p.n., ikke medtaget ved de resterende indikatorer. Ved nærmere undersøgelse af, hvilke lægemiddelgrupper der gives p.n., fandtes, at der var en del, der tilhørte de lægemiddelgrupper, som var under lup i projektet. Det drejede sig specielt om smertestillende medicin og psykofarmaka. Det ville derfor være relevant at medtage p.n.-behandlinger ved fremtidige undersøgelser. Ud over at bruge lægemiddelindikatorer til den foreløbige vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev Beers-kriterier også benyttet. Der var som forventet kun været få udfald på disse. Antallet af brugere af østrogener til oral brug steg fra 11 til 13. Dette er uhensigtsmæssigt. På den anden side var der 6 positive udfald af Beers-kriterier: Et fald fra 4 brugere af chlorzoxazon ved opstart til 1 bruger ved afslutning Et fald fra 2 brugere af amitriptylin ved opstart til 1 ved afslutning Et fald i høje doser af digoxin fra 10 brugere ved opstart til 9 ved afslutning Et fald i antal langtidsbrugere af fuldt-doserede non-cox selektive NSAID med længere halveringstid fra 1 bruger ved opstart til ingen ved afslutning Et fald i antal langtidsbrugere af stimulerende laksantia fra 29 ved opstart til 23 ved slut Et fald i brugere af nitrofurantoin fra 4 ved opstart til 1 ved afslutning. De 6 positive udfald på Beers-kriterier samt den positive retning på 12 af 18 lægemiddelindikatorer viste et foreløbigt billede af, at lægemiddelbehandlingernes kvalitet blev forbedret i løbet af projektperioden. 60

Desuden blev det vist, at både Beers-kriterier og de udviklede lægemiddelindikatorer var følsomme over for ændringer. 6.4.2 Borgernes helbredsstatus I alt blev 122 borgere, som både blev vurderet ved start og slut, inkluderet i en analyse af, hvorvidt der var statistisk signifikant forskel på borgernes helbredsstatus ved projektstart og -afslutning. Afdøde borgere indgik i analysen med det indeks, der blev estimeret af plejepersonalet kort inden deres død. Analysen viser, at populationen scorede signifikant dårligere på Barthelsindekset ved projektets afslutning (11,6,) end de gjorde ved start (12,9) (p<0,000). Resultatet var ikke overraskende, da der var tale om en population med en høj alder i en periode på over 1½ år. Der blev desuden foretaget en analyse, hvor afdøde borgere ikke indgik. Den viste samme tendens. Måling og analyse af borgerens helbredsstatus ved start og slut ville være mere brugbar ved den kontrollerede undersøgelse. Desuden blev der foretaget en anden analyse, hvor borgernes depressionsscore ved projektstart og -afslutning blev sammenlignet. Det viser, at borgerne scorede signifikant mindre på depressionsskalaen ved projektafslutning end ved projektstart (p<0,000). Borgernes depressionsscore blev sammenlignet med brug af antidepressiva for at se, om borgerne med symptomer på depression også var i antidepressiv behandling, og ligeledes om borgere uden symptomer var i antidepressiv behandling. Det ses af nedenstående tabel, at ud af de 115 borgere, som var i behandling med antidepressiva ved projektstart, scorede de 81 (70,4 %) ikke-deprimeret på depressionsskalaen. Det kunne være tegn på, at behandlingen virkede; men det kunne også være et tegn på, at behandlingen måske burde revurderes, og at nogle borgere med fordel kunne nedtrappes. Der var desuden 34 (29,6 %) borgere i behandling med antidepressiva, som stadig scorede deprimeret på depressionsskalaen. Her burde behandlingen revurderes, da der måtte være tale om, at behandlingen ikke var tilstrækkelig effektiv. Der var desuden 4 borgere, som ikke fik antidepressiva, og som scorede ikke-depressiv på depressionsskalaen. 61

Projektstart Projektafslutning Antal borgere uden brug af antidepressiva Antal borgere med brug af antidepressiva Depression? nej antal 0 81 % 70,4 % ja antal 0 34 % 29,6 % Total antal 0 115 % 100,0 % Depression? nej antal 4 74 % 100,0 % 76,3 % ja antal 0 23 % 0,0 % 23,7 % Total antal 4 97 % 100,0 % 100,0 % Tabel 17: Brug af antidepressiva i forhold til depressionsscore Tilsvarende analyser blev lavet for hjemmeplejen alene for at se, om disse borgere afveg signifikant fra de øvrige borgere. Det gjorde de ikke; derfor er kun rapporteret data for den samlede population. 6.4.3 Kompetence hos personale Kun besvarelserne fra SSA erne blev medtaget i analyserne, da det i praksis var dem, der gennemgik det fulde kompetenceløft med deltagelse i kursusforløb samt brug af det løbende kompetenceløft i form af brug af BBM-journal og deltagelse i medicindialog med apoteksfarmaceuten. Der var hhv. 57 og 27 SSA er, der besvarede spørgeskemaet ved start og slut. Antal rigtige svar, samt procenter af mulige rigtige svar er angivet i Tabel 18. Procent ved start Procent ved slut Psykofarmaka 71,2 74,6 Benzodiazepiner 79,2 78,3 Antidepressiva 58,1 53,4 Smertestillende medicin 68,9 73,5 Antidiabetika 59,1 65,1 Tabel 18: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence videnspørgsmål Samlet set ses en stigning i scoren fra 67,3 % til 69,0 % af antal mulige rigtige svar. Der ses en stigning i viden om psykofarmaka, smertestillende medicin og antidiabetika. 62

Dine handlinger Start (n=57) Slut (n=27) a) I stand til at opdage, hvis en borger har problemer med sin medicin 38,0 66,7 b) Sikker på, hvad jeg skal gøre, hvis jeg har mistanke om, at en borger har problemer med sin medicin 51,0 89,5 c) Sikker på, at jeg har tilstrækkelig viden til at kunne genkende problemer med medicin hos en borger 22,0 38,6 d) Sikker nok på mine observationer af en borgers problemer med medicin til at skrive dem i journalen 44,0 77,2 e) Sikker nok på mine observationer af en borgers problemer med medicin til at fortælle om dem til mine kolleger 49,0 86,0 f) Sikker på, at der bliver fulgt op, hvis jeg fortæller mine kolleger, at jeg tror, der måske er problemer med en borgers medicin 39,0 68,4 g) Sikker på, at der bliver fulgt op, hvis jeg skriver i journalen, at der måske er problemer med en borgers medicin 35,0 61,4 h) Sikker på, hvem har ansvaret for at følge op på mulige problemer med en borgers medicin 46,0 80,7 i) Sikker på, hvad mit eget ansvar er, hvis jeg har mistanke om, at der er problemer med en borgers medicin 54,0 94,7 Tabel 19: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence selvoplevet handlekompetence Plejepersonalets ansvarsfølelse og selvoplevede handlekompetence blev betydelig forbedret på alle parametre. Knap 30 % flere følte sig i stand til at opdage problemer i forhold til borgernes medicin, og godt 40 % flere var sikre på deres eget ansvar i forhold til borgenes medicinering. De er blevet mere sikre i deres rolle i forhold til borgernes lægemiddelbehandling og deres kollegers ansvar i forhold hertil. Det er værd at bemærke, at den mest beskedne stigning relaterede sig til, om plejepersonalet følte, at de har den tilstrækkelige viden til at kunne opdage problemer med lægemiddelbehandlingen. 6.4.4 Personaleudskiftning Navnelister på plejepersonale, der var med i projektet ved start, blev sendt ud til de 4 plejehjem og hjemmeplejen. De blev bedt om at notere, hvilke personer udgik af projektet. Der blev kun modtaget data fra tre af plejehjemmene. Gennemsnitligt var 34 % (21;50) af det praksispersonale, der var med fra start, udgået af projektet. Udtalelser i statusrapporterne fra plejepersonalet fra to af de deltagende plejehjem understøtter, at der var en stor personaleudskiftning i løbet af projektperioden. På det ene plejehjem var der herudover udskiftning i ledelsesgruppen i løbet af projektperioden. På samme måde var der i hjemmeplejen udskiftning i personalet. Personaleudskiftning gjorde det svært for nye medarbejdere at overtage projektet uden at være klædt på til det på samme måde som de medarbejdere, der deltog i kursusforløbet. 63

6.4.5 De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed I alt har 13 læger (svarprocent på 25), 3 sygeplejersker (svarprocent på 19), 8 SSA er, 6 SSH er (samlet svarprocent på 10) og 1 farmaceut (svarprocent på 13) besvaret spørgeskemaet. Besvarelsesprocenterne gjorde det svært at drage nogle solide konklusioner; men resultaterne viser dog nogle tydelige tendenser. 3 af lægerne synes, at de har opnået et tættere samarbejde med plejepersonalet, og 8 af lægerne nævner sygeplejersken som den primære samarbejdspartner i projektet (sygeplejerske/afdelingsleder). Udtalelser af lægerne: Fint med samarbejde, men er ikke lykkedes særlig godt. Lægens mulighed for opsøgende hjemmebesøg hos borgere over 75 år årligt er et bedre tidspunkt for medicinering gerne med deltagelse af samarbejdspartnere. Til ændringer foreslår en læge: En tættere kontakt mellem plejepersonale og egen læge pr. telefon eller besøg. Alle 3 sygeplejersker har værdsat at deltage, har opnået et kompetenceløft på medicinområdet, og føler, at de kunne gøre en positiv forskel for borgerne i projektet. Sygeplejerskerne har observeret, at borgernes sygdomme er bedre behandlet. Udtalelser af sygeplejerskerne: Kvaliteten omkring håndtering af medicin på min afdeling er højnet. Vi er meget mere opmærksomme på bivirkningerne ved præparateliminering og/eller seponering af medicin - selvfølgelig i samarbejde med lægen. Positiv udvikling holde fanen højt mere opmærksomhed alle steder fra. Men der har været for lidt tid i huset til projektet Det største problem har været nogle lægers holdning til projektet. De følte, der blev kigget over skulderen. Fire af SSA erne har værdsat at deltage i projektet, har kunnet gøre en positiv forskel på borgerne i projektet og har observeret, at borgernes sygdomme er bedre behandlet; og tre har observeret, at borgerne er blevet tryggere ved medicin. Fem af SSA erne oplevede, at både interne og eksterne samtaler er blevet mere kvalificerede. Udtalelser af SSA erne: Er blevet bedre til at bruge farmaceuterne og apoteket. Er blevet bedre til at stille forventninger til lægen om medicinstatus. Jeg har fået skærpet opmærksomheden på medicin/virkning/bivirkning og etableret et bedre samarbejde med andre faggrupper Fem af SSH erne har værdsat at deltage og synes, at deltagelse i projektet har øget deres motivation i det daglige arbejde med ældre borgers medicin. Fire har opnået større selvtillid i arbejdet med borgerens medicin og oplever, at borgerne har sjældnere medicineringsproblemer relateret til smertebehandling. Grundet den lave besvarelsesprocent blev der gennemført et fokusgruppeinterview med SSA er fra et af plejehjemmene om tilfredshed med projektet. Her gav gruppen udtryk for, at de i forbindelse med deltagelse i projektet tænkte mere på medicin til daglig. De udtrykte tilfredshed med kompetenceløftet, som både gav overblik over sygdommene og lægemiddelbehandlingen heraf, samt gav fokus og struktur. 64

SSA erne nævnte, at BBM-journalerne var svære at implementere som intentionen; men de gav mening som støtte til Medicinomsorg. Mange SSA er har brugt BBM-journalen som forberedelse til Medicinomsorg. Der var et godt internt samarbejde på plejehjemmet, som gav sig til udtryk ved opbakning fra ledelsen samt videndeling mellem de involverede i projektet. SSA erne udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos farmaceuterne. 65

6.5 Delkonklusioner Vurdering af de udviklede evalueringsredskaber Den foreløbige effektundersøgelse viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare i en kontrolleret undersøgelse, da de viste følsomhed over for ændringer. Implementerbarhed Lægemiddelopfølgning Plejepersonalet på de deltagende plejehjem registrerede i alt 246 problemer, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen hos 91 borgere og reagerede herpå. Farmaceuterne identificerede i alt 344 lægemiddelrelaterede problemer hos de 135 borgere, der fik Medicinomsorg. Der blev fundet relevante løsninger til den enkelte borger via en dialog mellem plejepersonale og farmaceut. Disse løsninger blev formidlet til borgernes praktiserende læger, som vurderede 45 % af de anbefalede ændringer. 75 % af de forslåede løsninger blev vurderet som relevante eller meget relevante. Medicinadministration Der blev fundet fejl og utilsigtede hændelser ved brug af BBM-journalen og de tilhørende tjeklister. Det var med til at øge fokus på medicinhåndteringen på plejehjemmet. Tjek på kvalitet blev udført på de deltagende plejehjem. Der blev givet 15,75 forslag pr. plejehjem [12; 22]. Tidsforbrug Tidsforbruget på de forskellige plejehjem var afhængig af antallet af BBM-journaler og udførte Medicinomsorg. Den gennemsnitlige tidsforbrug pr. borger varierede fra plejehjem til plejehjem. Der blev ikke registreret tid i hjemmeplejen. Foreløbige effekter Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Der var 6 positive udfald på Beers-kriterier samt positiv ændring på 12 af 18 lægemiddelindikatorer. Det viste et foreløbigt billede af, at lægemiddelbehandlingernes kvalitet blev forbedret i løbet af projektperioden. Borgernes helbredsstatus Borgernes funktion blev, som forventet, forringet i løbet af projektperioden, deres alder taget i betragtning. Det blev dog vist, at der var signifikant færre borgere, der var depressive ved projektafslutning sammenlignet med projektstart, samtidig med at antallet af antidepressivabrugere, som følte sig depressive, faldt fra 30 til 24 %. Kompetenceløft hos plejepersonalet Resultaterne af spørgeskemaer til måling af kompetenceløftet viste en beskeden stigning i procentdelen af rigtige svar fra 67 % til 69 %. Det viste sig, at 34 % af personalet, der var med fra projektstart, udgik af projektet i løbet af projektperioden. Det tyder på et behov for yderligere tiltag for både at fastholde et kompetenceløft i forhold til viden hos plejepersonalet og at sikre, at nyt personale får det nødvendige kompetenceløft. Spørgeskema til måling af kompetenceløftet viste en stigning i SSA ernes selvoplevede handlekompetence med en gennemsnitlig forbedring på 32 % på alle parametre. 40 % flere blev bevidste om deres ansvar i forhold til borgerens medicinering. De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed Spørgeskema om tilfredshed blev besvaret af 13 læger (svarprocent på 25), 3 sygeplejersker 66

(svarprocent på 19), 8 SSA er, 6 SSH er (samlet svarprocent på 10) og 1 farmaceut (svarprocent på 13). Nogle læger angav, at de opnåede et tættere samarbejde med plejepersonalet. Alle tre sygeplejersker vurderede, at de opnåede et kompetenceløft på medicinområdet, og de observerede, at borgernes sygdomme blev bedre behandlet. Halvdelen af SSA er observerede, at borgerne blev tryggere ved medicin, og over halvdelen oplevede, at både interne og eksterne samtaler blev mere kvalificerede. Grundet den lave svarprocent på spørgeskemaundersøgelsen blev der foretaget et fokusgruppeinterview med en gruppe SSA er. De udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos apoteket. Der var desuden tilfredshed med ydelserne og med farmaceuternes indsats. SSA erne udtrykte, at medicindialogen med farmaceuten var en del af det kompetenceløfte, de fik ved projektdeltagelse. Farmaceuternes lægemiddelkompetence blev hermed synliggjort og benyttet som ressource af plejepersonalet. 67

Kapitel 7. Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering I dette kapitel anvendes virkningsevaluering (Realistic Evaluation) 63,64 til at aggregere udviklingsprojektets resultater. Der blev opstillet en programteori for hver enkelt af interventionens elementer/aktiviteter (følgende sider). Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer blev beskrevet sammen med evaluering af aktiviteterne, herunder deres implementerbarhed og foreløbige effekt. Desuden blev det beskrevet, hvilke faktorer i kontekst og setting kunne have haft betydning for de viste foreløbige effekter. Denne fremstilling synliggjorde, hvordan elementerne i interventionen var indbyrdes afhængige, og at den målte effekt ved projektafslutning var effekten af den samlede intervention. Det blev desuden synliggjort, hvilke barrierer og facilitatorer havde betydning for hver af de afprøvede aktiviteter. Nedenstående figur giver et samlet overblik over de ressourcer, der var tilgængelige i projektet, hvilke aktiviteter, der blev afprøvet samt implementerbarheden af aktiviteterne og de foreløbige effekter ved den samlede intervention. Problem Formål Problemer omkring kvalitet og sikkerhed omkring medicinering af plejehjem- og hjemmeplejebrugere Udvikling og afprøvning af model for klinisk farmaci på plejehjem og i hjemmepleje, for at øge kvalitet og sikkerhed i medicinering. Ressourcer Aktiviteter Præstationer Kortsigtet virkning 4 plejehjem 5 hjemmepleje grupper 222 borgere Personale på plejehjem og i hjemmepleje Social- og sundhedsassistenter (SSA) Social- og sundhedshjælpere (SSH) Afdelingsledere 8 apoteksfarmaceuter Borgernes praktiserende læger Kompetencestøtte kurser Kursusrække til SSA Kursusrække SSH Kompetencestøtte Observation & dokumentation BBM-journal Tjeklister Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Tjek af borgers medicin Vigtige lægemiddelrelaterede problemer (LMRP) Interventioner og handling Kvalitetssikring af medicineringsrutiner Plejehjem Ydelse: Tjek på kvalitet (TPK) Samarbejdsmodel Medicinomsorg (MO) Plejehjem og hjemmepleje Ydelse Samarbejdsmodel Deltagere i kursusrække: 48 SSA 165 SSH Tilfredshed > 50 % af de adspurgte SSA er synes at interne og eksterne samtaler om borgernes medicin er blevet mere kvalificerede. BBM-jounal er benyttet på 89 beboere Tjekliste 1-4 blev benyttet til at føre BBM-journal Tjekliste 2-3 blev desuden benyttet til forberedelse af MO 4 TPK gennemført 63 Ændringsforslag 15,75 Per plejehjem [12,22] 135 MO gennemført 344 LMRP blev afdækket 2,5 LMRP per borger [0,6] Viden SSA er: Ændring i vidensscore fra 67,3 til 69,0 % Tilfredshed med kursusindhold: 4 (skala 1-5) Selvoplevet handlekompetence: SSA er: 40 % flere var sikre på eget ansvar i forhold til borgernes medicinering Gns. forbedring i arbejdsrelateret self-efficacy på 32 % Lægemiddelindikatorer: 12 af 18 lægemiddelindikatorer udviklede sig i positiv retning Beers kriterier er benyttet og 6 indikatorer viser positive udfald Beboernes funktionsmål: Statistisk signifikant forbedring af depressionsscore for brugere af antidepressiva Eksterne faktorer Strukturreform, Strejke 2008, Hyppig personaleudskiftning på plejehjem og i hjemmepleje, Ledelsesopbakning på plejehjem og i hjemmepleje, Opbakning fra kommuner til ressourceallokering Figur 1: Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter. Præstationer samt den kortsigtede virkning af projektets intervention. 68

7.1 Virkningsevaluering Aktivitet eller element i interventionen Antagelser om virkningsmekanisme Blev aktiviteten implementeret som forventet? (Implementerbarhed) Blev virkningen som forventet? (Effekt) Faktorer i kontekst og setting, der har haft betydning Barriere Facilitatorer Andre faktorer Kompetenceløft Uddannelsesforløb til SSA ift. forståelse for Udbygning af faglig viden medicinsk behandling inden for projektets sygdoms- og lægemiddelgrupper: sygdomslære, lægemidlers farmakologiske egenskaber Opbakning fra kommuner til ressourceallokering Uddannelsesforløb til SSH Udvikling af forståelse og viden om LRP og UTH Udvikling af handlekompetence ift. observation af LRP, medicinfejl og medicinrelaterede UTH Udvikling af viden og handlekompetence ift. kvalitet og medicinhåndtering Opbygning af faglig viden ift. kendskab til medicinsk behandling inden for 48 SSA er deltog i uddannelsesforløbet 165 SSH er deltog i uddannelsesforløbet Kursustilfredshed: 3,7-4,4 på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget tilfreds Ændring i vidensscore hos SSA er fra 67,3 til 69 % ved projektafslutning 40 % flere SSA er var sikre på eget ansvar ift. borgernes medicinering ved projektafslutning Gns. forbedring i arbejdsrelateret self-efficacy hos SSA er på 32 % ved projektafslutning Kursustilfredshed: 3,7-4,6 på en skala fra 1-5, hvor 5 er meget tilfreds Hyppig personaleudskiftning Hyppig personaleudskiftning Strejke 2008 Andre af projektets elementer; observationsog dokumentationsredskab samt medicindialog med apoteksfarmaceut var medvirkende til fastholdelse af den tilegnede viden og handlekompetence Strukturreform Ledelsesopbakning på PLH og i HP 69

projektets sygdoms- og lægemiddelgrupper: sygdomslære, lægemidlers farmakologiske egenskaber Observations -redskaber Tjeklister Regelmæssig brug af tjeklisterne i forbindelse med forberedelse af medicindialog med apoteksfarmaceut Dokumentationsredskab BBM Udbygning af viden og handlekompetence i forhold til egen rolle i medicinhåndtering Struktur med fastholdelse af begreber, fælles sprog og viden om observation af LRP, medicinfejl og medicinrelaterede utilsigtede hændelser Sikring af fastholdelse af observationer, videndeling samt sikring af, at der handles på observationer Tjekliste 1-4 blev benyttet til at føre BBM-journal Tjekliste 2-3 blev desuden benyttet til forberedelse af Medicinomsorg Blev oplevet af plejepersonalet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af borgernes medicin. BBM-journal er benyttet på 89 beboere Ændring i videnscore hos SSA er fra 67,3 til 69 % 40 % flere SSA er var sikre på eget ansvar ift. borgernes medicinering Gns. forbedring i arbejdsrelateret selvoplevet handlekompetence hos SSA er på 32 % 12 af 18 lægemiddelindikatorer udviklede sig i positiv retning Beers-kriterier er benyttet og 6 indikatorer viste positive udfald Beboernes funktionsmål: Statistisk signifikant forbedring af depressionsscore for borgerne Manglende tro på anvendeligheden af BBMjournalen i HP-regi BBMjournalen blev opfattet som ekstra dokumentationsbyrde på PLH BBM-journalen fungerede som forberedelse til Medicinomsorg 70

Dialog med apoteksfarmaceut Brug af klinisk farmaci til opbygning af handlekompetence ift. de enkelte beboers medicinbrug for individer og organisation 50 % af de adspurgte SSA er synes, at interne og eksterne samtaler om borgernes medicin er blevet mere kvalificerede Kvalitetssikring af Identifikation af borgere med behov for løsning af LRP (PLH/HP) Systematisk teknisk medicingennemgang med identifikation af potentielle LRP (APO) Kvalificering af observationer ved dialog mellem PLH/HP og APO. Plan og aftaler for løsning af LRP (PLH/HP+APO) Implementering af plan og evt. revision (PLH/HP, læge) Opfølgning på resultatet (PLH/ HP, APO, læge) 135 Medicinomsorg blev gennemført 344 LRP blev afdækket 2,5 LRP pr. borger [0;6] Medicingennemgang samarbejdsmodel Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg blev tilpasset de enkelte PLH-afdelinger/ HPgrupper, specielt processen om medicindialog Farmaceuten blev af plejepersonalet benyttet som ressource mht. viden om lægemidler Samarbejdet med almen praksis blev ikke implementeret til fulde Ændring i videnscore hos SSA er fra 67,3 til 69 % 40 % flere SSA er var sikre på eget ansvar ift. borgernes medicinering Gns. forbedring i arbejdsrelateret selvoplevet handlekompetence hos SSA er på 32 % 12 af 18 lægemiddelindikatorer udviklede sig i positiv retning Beers-kriterier er benyttet og 6 indikatorer viste positive udfald Beboernes funktionsmål: Statistisk signifikant forbedring af depressionsscore for borgerne 71 Synliggørelse og værdsættelse af de to faggruppers kompetencer (PLH/HP og APO), samt at de komplementerer hinanden

medicinhåndtering Tjek på kvalitet Empowerment af PLH ift. embedslægetilsyn: Samling af, overblik over og gennemgang af PLHs kvalitetsinstruktioner og -dokumentation. Audit og dialog ift. praksis. Tjek på kvalitet blev gennemført på samtlige afdelinger på 4 PLH. Der er kommet 63 ændringsforslag, dvs. 15,75 forslag pr. PLH [12;22] Manglende ressourcer i projektet til opfølgning af de foreslåede ændringer Incitament til at udføre TPK hos plejepersonalet på PLH Mål og plan ift. embedslægetilsyn (før eller efter tilsyn) PLH: plejehjem, HP: hjemmepleje, MO: Medicinomsorg, LRP: lægemiddelrelaterede problemer, UTH: utilsigtede hændelser, TPK: Tjek på kvalitet 72

Kapitel 8. Diskussion og anbefalinger Brugere af hjemmepleje og plejehjem er ofte i en polyfarmaceutisk behandling, som på grund af dens kompleksitet og den medførende tynde tråd mellem symptomer og bivirkninger kræver en løbende opfølgning og gennemgang 24. For at imødekomme dette krav er der behov for at styrke og støtte plejepersonalet, som er nøglepersoner, idet de er i daglig kontakt med lægemiddelbrugerne. Det er desuden dem, der i hverdagen følger op, efter eksempelvis sygehusindlæggelse, således at praktiserende læge og apotek bliver løbende opdaterede i forhold til aktuel lægemiddelbehandling 24. En empowerment-model målrettet plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem blev udviklet, løbende tilpasset og evalueret. Implementeringen samt de foreløbige effekter af empowermentmodellens fire elementer: kursusforløb, løbende kompetenceløft, Medicinomsorg og Tjek på kvalitet diskuteres. Samtidigt diskuteres, hvorvidt de enkelte elementer, sammensætningen heraf samt de tilhørende evaluerings- og dokumentationsredskaber, kan benyttes i en fremtidig kontrolleret undersøgelse. 8.1 Diskussion af interventionen Den udviklede og afprøvede intervention støtter op omkring standarderne for Den Danske Kvalitetsmodel for kommuner 65 - specielt standarderne om medicinering samt ansættelse og kompetenceudvikling. 8.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale En ny undersøgelse foretaget af Sundhedsstyrelsen på plejehjem og bosteder i 2009 viser, at der på over halvdelen af institutionerne mangler undervisning om medicinering, og der er ligeledes et stort fravær af en behandlingsplan og vurdering af behandlingseffekten, bivirkninger med videre 66. Det kompetenceløft, der blev afprøvet i projektet, omfattede et kursusforløb, brug af et observations- og dokumentationsredskab - BBM-journalen - samt løbende dialog med en apoteksfarmaceut (Afsnit 7.1). Kursusforløbet blev tilpasset målgruppen ved behovsafdækningen af SSA er samt ledelsen på plejehjem og i hjemmeplejen. Observations- og dokumentationsredskabet blev også løbende tilpasset målgruppen. Denne tilpasning var nødvendig for at gøre elementerne brugbare i praksis og i de forskellige setting. Hensigten med BBM-journalen var at sikre kontinuitet og systematik i plejepersonalets levering af oplysninger om borgerens medicinering til afdelingslederen; men BBM-journalen fungerede for de fleste kun som en del af forberedelsen til medicindialogen. Her fungerede den til gengæld godt. For at optimere processen for plejepersonalet kunne dokumentationen forenkles. Som dokumentationsredskab blev BBM-journalen ikke fuldt implementeret, da registreringsinstrumentet omfattede kodninger af hændelser og handlinger. Et forbedrende tiltag kunne være at gøre dokumentationen udelukkende kvalitativ. Det vil umiddelbart gøre BBM-journalen mere implementerbar i plejepersonalets allerede eksisterende systemer. Som observationsredskab fungerede BBM-journalen godt for plejepersonalet. De brugte tjeklisterne som læringsressource. Tjeklisterne kunne tænkes benyttet som basis for opbygning af systematik i observationer af borgernes medicin. Tjeklisterne kan desuden tænkes at blive benyttet som basis for opbygning af it-dokumentationssystemer. Medicindialogen med apoteksfarmaceuten blev opfattet af plejepersonalet som den mest synlige del af kompetenceløftet. 73

8.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller Varetagelse af lægemiddelbehandlingen af brugere af plejehjem og hjemmepleje er en kompleks opgave, hvori der er flere sundhedsprofessionelle involverede. Ud over hjemmeplejen/plejehjemmet og den praktiserende læge er tandlæge, sygehus, skadestue/lægevagt, speciallæger, ambulatorier og apotek involveret i lægemiddelbehandlingen af de fleste brugere af hjemmepleje og plejehjem. Kommunikationsvejene mellem de forskellige involverede instanser er ikke helt gennemskuelige; og selvom ansvaret i den sidste ende påhviler den praktiserende læge, er det ikke altid tilfældet, at han/hun sidder med det store overblik 24. Ved et speciale tilknyttet projektet blev en model for medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere udviklet 67. Modellen bidrager med et overblik over medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere og de involverede instanser i de forskellige trin af forløbet (Bilag 9). Modellen er dog ikke generaliserbar, og der bør kigges nærmere på medicineringsforløbet hos denne patientgruppe med henblik på at identificere de trin, der er forbundet med risici og derfor behøver kvalitetsforbedrende tiltag. Den udviklede model er desuden afhængig af den anvendte setting. Modellen tydeliggør imidlertid, at lægemiddelbehandlingen af borgere i hjemmepleje og på plejehjem er en tværfaglig opgave, hvorfor det er vigtigt at styrke samarbejdet mellem de forskellige sundhedsprofessionelle, der er involverede, og opfange problemer, der opstår i overgange mellem de forskellige instanser. At yde klinisk farmaci på plejehjem har den styrke, at den sygeplejefaglige viden mødes med den farmaceutiske viden, og gennem dialogen stilles forslag til optimering af lægemiddelbehandlingen til fordel for borgeren. Denne medicindialog har været udbytterig for plejepersonalet og kan betragtes som en del af det kompetenceløft, de har fået gennem projektdeltagelsen. På samme måde har det været til fordel for farmaceuten, som på den måde kunne få et klinisk/omsorgsfagligt billede af den enkelte borger og dens præferencer. Medicinomsorg har desuden øget samarbejdet mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek og synliggjort apoteket som en ressource for lægemiddelfaglig viden. De forslag til optimering af borgernes lægemiddelbehandling, som er fremkommet af medicindialogen, er formidlet videre til lægen enten af farmaceuten eller af afdelingslederen, eller af en SSA. Det blev lagt op til i instruktionen til Medicinomsorg, at farmaceut og afdelingsleder blev enige om, hvem der tog kontakten til lægen, og på denne måde blev der åbnet for muligheden for, at plejepersonale kunne formidle problemer relateret til lægemiddelbehandlingen til lægen. De fleste gange har det været plejepersonalet, der har taget kontakten til lægen. Dog forholdt det sig anderledes i hjemmeplejen, hvor det har været farmaceuten, der de fleste gange har taget kontakten. Hertil skal det tilføjes, at de forslag, der er fremkommet af medicindialogen på plejehjemmene, er blevet vurderet af lægerne som relevante i langt højere grad end dem fra hjemmeplejen. Det kan der være flere årsager til. Hvem har taget kontakten, kan være en af årsagerne til dette udfald; derudover kan der være forskellige grader af kvalitet på de udførte Medicinomsorg. Plejepersonalets dialog med lægen er en del af det daglige samarbejde, der allerede leveres af plejepersonalet til ældre borgere, der ikke selv kan varetage deres lægemiddelbehandling. På denne måde påvirker plejepersonalet anvendelsen af lægemidler gennem observation, hvilket også fremgår af de registrerede aktioner i forhold til de observationer, de foretager sig (Figur 3). Endnu et argument for, at denne ydelse er af betydning, og at den derfor må kvalitetssikres. Medicinomsorg kan kvalificere denne dialog. Plejepersonalet følte selv, at medicindialogen om de ældres lægemiddelbehandling med farmaceuten rustede dem i forhold til dialogen herom med lægen. De fleste læger har oplevet et styrket samarbejde med plejehjemmet, og ingen af lægerne anser apoteket som den primære samarbejdspartner. Det hænger sammen med, at lægen er vant til at blive kontaktet af plejepersonalet, og i kraft af deres daglige kontakt med borgerne og deres kendskab til borgernes kliniske billede er det en uundværlig samarbejdspartner. Farmaceuten kan med fordel bidrage med sin lægemiddelkompetence i dette samarbejde 68. I projektet har farmaceuten støttet plejepersonalet i at identificere problemer og komme med relevante løsninger til optimering af lægemiddelbehandlingen. Det har fungeret. 74

Tidligere studier har vist, at ydelser, der omfatter farmaceutisk medicingennemgang er omkostningseffektive 69,70. En række studier viser på den anden side, at der ikke er nok fokus på samarbejdet mellem den praktiserende læge og farmaceuten 71,72,73. Desuden påpeges, at en væsentlig forudsætning er den personlige kontakt samt tillid mellem farmaceut og praktiserende læge 74. En ny rapport fra Københavns Universitet 75, som har undersøgt samarbejdsmodeller mellem læge og farmaceut, viser imidlertid, at både læger og farmaceuter fandt, at samarbejdet om medicingennemgang var givtigt, og at vejen mellem dem blev kortere. De modeller, de fandt frem til, var lokalforankrede. Der blev på samme måde lagt op til i dette projekt, at almen praksis, apotek og plejehjem/ hjemmepleje selv definerede, udviklede og tilpassede deres samarbejde omkring Medicinomsorg. Samarbejdet med almen praksis i projektet blev dog ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen omkring Medicinomsorg er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. Der har været en stor variation i tidsforbruget i forbindelse med førelse af BBM-journaler og gennemførelse af Medicinomsorg på de forskellige plejehjem. Det skyldes dels, at BBM-journalen blev brugt forskelligt på plejehjemmene, dels at processen om medicindialogen - som grundet tilpasningen til de lokale behov - også var forskellig på de forskellige plejehjem. Hertil kan de deltagende farmaceuters forskellige faglige kompetencer også være en medvirkende faktor på de varierende tidsforbrug. 8.1.3 Tjek på kvalitet Utilsigtede hændelser i forbindelse medicinering og medicinhåndtering har stort fokus på plejehjemmene i kraft af embedslægernes tilsyn og er samtidig nemmere at tage fat på for plejepersonalet, for de er målbare. Alligevel kan plejepersonalet være vant til processer og arbejdsgange, som er uhensigtsmæssige, og der er derfor fortsat behov for at medicinhåndteringsprocessen kvalitetssikres. Fra 2010 er det blevet lovpligtigt i den primære plejesektor at afrapportere utilsigtede hændelser, hvilket giver plejepersonalet en udfordring, da en ny rapport viser, at plejepersonalet både i hjemmepleje og på plejehjem finder det svært tilgængeligt og uvant at arbejde med utilsigtede hændelser 76. Den omtalte rapport viser desuden, at plejepersonalet har brug for feedback i forhold til afrapporteringerne, så de kan se anvendeligheden af at rapportere. I Tjek på kvalitet blev der taget udgangspunkt i plejepersonalets registreringer, og arbejdsprocesserne omkring medicinhåndtering blev gennemgået. Samarbejdsmodellen mellem apoteksfarmaceuten og plejehjem kan styrkes yderligere ved, at der fra apotekets side sker en opfølgning på, hvorvidt de foreslåede ændringer er implementeret, og hvorvidt der skal sættes ind andre steder for at optimere medicinhåndteringsprocessen. I projektet blev der udarbejdet rapporter indeholdende forslag til optimering af arbejdsgange, således at fejl og utilsigtede hændelser blev forebygget. Selve processen omkring Tjek på kvalitet har også været givtig for plejepersonalet på de deltagende plejehjem. Den gjorde dem opmærksomme på deres egne rutiner og vaner i forbindelse med medicinhåndteringen. 8.1.4 Den samlede intervention Interventionens elementer komplementerede hinanden, som det også ses ved brug af virkningsevalueringen (Afsnit 7.1). En god erfaring var at kombinere kursusforløb i sygdomme og medicin og løbende observation af borgerne sammen med løbende dialog med apoteksfarmaceut. På samme måde vil det have været hensigtsmæssigt at etablere løbende dialog og opfølgning med apoteksfarmaceuten omkring Tjek på kvalitet og de deraf fremkomne kvalitetsforbedrende forslag. 75

8.2 Diskussion af de foreløbige effekter Samlet viser resultatbilledet, at diagnoserne hos de inkluderede borgere, hvor de mest fremtrædende er smerte, depression og demens, stemmer overens med de ordinerede lægemidler, som er smertestillende medicin, psykofarmaka samt midler mod depression og demens. Disse lægemiddelgrupper viser sig også at være dem, der er årsag til de fleste lægemiddelrelaterede problemer, som blev identificeret af farmaceuten. Ved et internationalt studie baseret på 7 undersøgelser gennemført på plejehjem er der identificeret nogle risikolægemidler: her viser det sig at være psykofarmaka og antibiotika 77. I projektet er antibiotika årsag til knap 1 % af de identificerede problemer ved fastordinerede lægemidler. Antibiotika er således ikke et relevant risikolægemiddel på de deltagende plejehjem og hjemmepleje. Det udviklede og afprøvede kompetenceløft har været målrettet SSA erne, som har haft den rolle at forbinde de dokumenterede observationer med problemer med lægemiddelbehandlingen ved hjælp af tilegnet viden på kursusforløbet samt ved brug af de udviklede tjeklister. Den tilegnede viden hos SSA erne ved kursusforløbet og ved det løbende kompetenceløft i form af BBM-journal samt de afholdte medicindialoger med farmaceuten viser, at plejepersonalet fik en øget selvoplevede handlekompetence. Derimod viser resultaterne fra videnmålingen for SSA erne, at der er behov for farmaceutens lægemiddelkompetence for at fastholde det opnåede kvalitetsløft i borgernes lægemiddelbehandlinger. Plejepersonalet er blevet mere bevidst om dette behov. En faktor, som skal medregnes i forhold til levering af et kompetenceløft til plejepersonale, er personaleudskiftning, der i projektet var så stor, at hele 34 % af personalet, som var med ved projektopstart, holdt op. En undersøgelse foretaget af Anvendt Kommunal Forskning viser, at der generelt er højt sygefravær og stor personaleudskiftning på ældreområdet. 78 Der er derfor et behov for en løbende indsats eller nogle organisatoriske tiltag til at sikre, at viden ikke forsvinder ved personaleskift. Det kræver flere undersøgelser til at designe sådan et kompetenceløft. Ønsket om at synliggøre plejepersonalets ansvar i forhold til implementering af lægemiddelbehandling er lykkedes. Plejepersonalet er mere bevidst om deres ansvar og om opfølgning i forhold til identificerede problemer i lægemiddelbehandlingen. Det foreløbige effektbillede på plejepersonalets kompetence og kvalitet af lægemiddelbehandling viser, at levering af klinisk farmaci til plejehjem og hjemmepleje kan bidrage til kvalitetsforbedring af borgernes lægemiddelbehandling samt af medicinadministration. 8.3 Diskussion af metode Det er ofte svært at drage entydige konklusioner på komplekse interventioner som denne. Udviklingsprojektets natur er at identificere brugbare løsninger ud fra en række antagelser om virkningsmekanismer. Virkningsevaluering har derfor været en brugbar evalueringsmetode til at forklare sammenhængen i interventionen (Kapitel 7). Den har synliggjort de enkelte virkningsmekanismer, der har bidraget til et billede af det samlede udbytte af projektet. Målgruppen brugere af plejehjem og hjemmepleje er en svær målgruppe at vise positiv effekt på, da deres helbred bliver dårligere over tid. I en kontrolleret undersøgelse vil det dog være muligt at eliminere denne faktor. Det benyttede Barthels-indeks viste følsomhed i løbet af projektperioden, og derfor anbefales det i en kontrolleret undersøgelse. En udfordring ved evalueringen var, at dokumentationsredskaberne fra plejehjem og hjemmepleje ikke var udfyldt tilstrækkeligt. Hertil kommer, at nogle redskaber ikke blev implementeret i hjemmeplejen. Efter yderligere tilpasning og forenkling af de udviklede dokumentationsredskaber kunne de benyttes i en kontrolleret undersøgelse. De udviklede lægemiddelindikatorer til vurdering af kvalitetsløftet i lægemiddelbehandlingen har vist sig brugbare til vurdering på populationsniveau. Antallet af lægemiddelbrugere har dog ikke 76

været stort nok til at drage så solide resultater som ønsket. På den anden side har de indikatorer, der er blevet brugt i projektet, vist sig at være relevante til målgruppen, og de er hermed nyttige at arbejde videre med i en kontrolleret undersøgelse. 77

Kapitel 9. Konklusion Der er udviklet og afprøvet en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem. Modellen omfatter flere elementer, herunder et kompetenceløft blandt plejepersonalet, Medicinomsorg til opfangning og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt Tjek på kvalitet til optimering af medicinhåndteringsprocessen. Der er udviklet og gennemført et kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler. Der er udviklet og afprøvet en samarbejdsmodel vedrørende Medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgernes behandling, samt Tjek på kvalitet til kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen. Der er gennemført en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Samarbejdet omkring Medicinomsorg er primært implementeret mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek, men ikke fuldt implementeret med almen praksis. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. Samarbejdet mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek er etableret, og farmaceuten er i den sammenhæng synliggjort for plejepersonalet som en ressource til viden om lægemidler og som en god samarbejdspartner. Dialogen mellem plejepersonalet og farmaceuten er af plejepersonalet oplevet som en del af det kompetenceløft, der er iværksat i projektet. Der er etableret et samarbejde mellem apoteksfarmaceut og plejehjem omkring kvalitetssikring af medicinhåndteringen gennem ydelsen, Tjek på kvalitet. Ydelsen har identificeret problemer i forhold til rutiner for medicinadministration og opstillet løsningsmuligheder. Samarbejdet er givtigt for plejehjemspersonalet. Plejepersonalet vurderer, at de er mere bevidste i forhold til arbejdsprocesserne og rutinerne vedrørende medicinhåndteringen. Plejepersonalets selvoplevede handlekompetence er forøget i løbet af projektperioden, således at de er blevet mere sikre i deres ansvar og rolle i forhold til de ældres lægemiddelbehandling. De føler sig mere kompetente og har mere kvalificerede dialoger om medicin internt og eksternt (apotek og almen praksis). Den tilegnede faktaviden om lægemidler og sygdomme hos plejepersonalet er øget i løbet af projektperioden, men ikke i ønskelig grad. En mulig faktor kan være den hyppige personaleudskiftning. Der er behov for en løbende indsats til at fastholde et kompetenceløft og sikre, at nyt personale opnå den nødvendige kompetenceløft ved opstart. Arbejdet med Medicinomsorg har vist sig at være en vigtig del af kompetenceløftet. Ved Medicinomsorg er lægemiddelrelaterede problemer hos borgerne blevet identificeret og relevante løsninger implementeret i et samarbejde mellem plejepersonalet i hjemmepleje/på plejehjem, farmaceut og almen praksis. Ved Tjek på kvalitet er der identificeret flere kvalitetsforbedrende tiltag i medicinadministrationen. 78

De evaluerings- og dokumentationsredskaber, der er udarbejdet ved projektstart, er løbende udviklet og tilpasset målgrupperne. Det foreløbige effektbillede viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare, idet de udviser følsomhed over for ændringer i løbet af projektperioden. Der foreligger således nu afprøvede evaluerings- og dokumentationsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. 79

Kapitel 10. Perspektivering Konklusionerne på projektet identificerer flere interessante indsatsområder, der kunne arbejdes videre på for at opnå styrkede modeller for kvalitetssikret lægemiddelanvendelse på plejehjem og i hjemmepleje. 10.1 Kompetenceløft for plejepersonale Dette udviklingsprojekt har været med til at sætte fokus på og dokumentere en række problemstilligner, der er på plejehjem og i hjemmeplejen. I dette projekt var det et formål at gennemføre et kompetenceløft af personalet på plejehjem og i hjemmeplejen, dels igennem undervisning, dels gennem implementeringen af et observations- og dokumentationsredskab. Igennem projektperioden var der en massiv udskiftning af personale, både i hjemmepleje og på plejehjem, og der kunne fremadrettet arbejdes med modeller for opbygning og fastholdelse af viden i organisationer med store personaleudskiftninger. 10.2 Hjemmepleje En anden læring, der er udsprunget af dette projekt, har været, at hjemmeplejen organisatorisk og i det daglige arbejde adskiller sig meget fra plejehjem. Dette betyder, at de modeller, der blev udviklet til dette projekt, som primært blev udviklet i forhold til plejehjem, syntes svære at implementere i hjemmeplejen. Vedrørende gennemførelsen af Medicinomsorg i hjemmeplejen viste vurderingen af relevansen af henvendelserne til lægen fra hjemmeplejen at blive dårligere modtaget af lægerne. Der kan være forskellige forklaringer på dette, som bør undersøges yderligere. Fremadrettet bør der derfor arbejdes videre med udviklingen og afprøvningen af modeller for implementering af klinisk farmaci i hjemmeplejen. Projektet dokumenterer relevansen, idet der er problemer i denne gruppe af borgere vedrørende lægemiddelbehandlingen; men implementerbare samarbejdsmodeller for kvalitetssikring af lægemiddelanvendelsen for hjemmeplejens borgere er ikke færdigudviklet. 10.3 Samarbejdsmodeller Der blev arbejdet meget med samarbejdet imellem plejehjem/hjemmepleje, apotek og almenpraksis. Samarbejdet var orienteret omkring Medicinomsorg og implementering af løsninger af lægemiddelrelaterede problemer. Relevansen af ydelsen var anerkendt af alle 3 samarbejdspartnere; men samarbejdet blev bedst implementeret mellem apotek og plejehjem/hjemmepleje. Samarbejdet til almenpraksis bør der derfor arbejdes videre på. 10.4 Fremtidig forskning Der er i dette udviklingsprojekt identificeret indikatorer for lægemiddelanvendelse samt funktionsmål, som har vist sig følsomme over for ændringer over tid. Det ville derfor være hensigtsmæssigt at arbejde videre med disse indikatorer i en kontrolleret undersøgelse. 80

Referenceliste 1 Vass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedsskr Prakt Lægegern juni/juli 2007, 85. årgang. 2 Christensen M, Nielsen AJ. Utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen. En pilotundersøgelse på to regionale hjemmeplejekontorer. DSI Institut for Sundhedsvæsen; 2006. 3 Larsen L. Behandling af plejehjemsborgere med psykofarmaka. Gerontologi og samfund, 2002;3 (18):61-63. 4 Midtvejsevaluering af medicinhåndteringsprojekt på plejehjem i Lyngby-Taarbæk kommune. København; Rambøll Management for Apotekerforening, 2006. 5 Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Hillerød: Pharmakon, 2003. 6 Glintborg D, Bonnichsen B. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. En vejledning til bedre samarbejde omkring medicinen. 2. udgave. Forebyggelsessekretariatet efter finansiering fra Forebyggelsesrådet i Frederiksborg Amt; 2008. 7 Damsø LB, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Hillerød: Pharmakon; 2003. 8 Larsen-Dahler Peter, Krogstrup Hanne Kathrine. Nye Veje i Evaluering. Odense: System Academic, 2003. 9 Pawson, Pay, Tilley, Nick. Realistic Evaluation. London: SAGE Publications, 2002. 10 Stone SP, Ali B, Auberleek I, Thompsell A, Young A. The Barthel index in clinical practice: use on a rehabilitation ward for elderly people. J R Coll Physicians Lond 1994 Sep-Oct;28(5):419-23. 11 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet: Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilotversion. IKAS; 2010. 12 Sundhedsstyrelsen: Tilsynstema 2009: Behandling med antipsykotiske lægemidler på bosteder og plejeboliger. Sundhedsstyrelsen; 2010. 13 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Thomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport. Hillerød: Pharmakon; 2001. 14 Zarowitz BJ, Stebelsky LA, Muma BK, Romain TM, Peterson EL. Reduction of High-Risk Polypharmacy Drug Combinations in Patients in a Managed Care Setting. Pharmacotherapy 2005; 25(11):1636-1645 (USA). 15 Bond C. The MEDMAN study: a randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Family Practice 2007;1-12 16 Howard M, Trim K, Woodward C, Dolovich L, Sellors C, Kaczorowski J, Sellors J. Collaboration Between Community Pharmacists and Family Physicians: Lessons Learned from the Seniors Medication Assessment Research Trial. J Am Pharm Assoc 2003;43(5):566-72. 17 Montgomery AT, Kälvemark-Sporrong S, Henning M, Tully MP, Kettis-Lindblad Å. Implementation of a pharmaceutical care service: presceiptionists, pharmacists and doctors views. Pharm World Sci 2007;29:593-602. 18 Chen TF, de Almeida Neto AC. Exploring elements of interprofessional collaboration between pharmacists and physicians in medication review. Pharm World Sci 2007;29:574-76 19 Det Farmaceutiske Fakultet, Københavns Universitet. Pilotprojekt. Udvikling af samarbejdsmodel mellem apotek og praktiserende læge omkring medicingennemgang og medicinafstemning. København: Københavns Universitet; 2010. 20 Jensen ML, Pedersen KZ. Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor. Dansk Sundhedsinstitut; 2010. 21 Hansen EB, Hjorth M. Kommunernes udgifter til ældreområdet. Anvendt Kommunal Forskning; 1998. Available from: http://www.akf.dk/udgivelser/98/kommudg/. 22 Andersen S E. Polyfarmaci hos ældre. Gerontologi 1. sep. 2005, nr. 3. 23 Hendriksen C, Vass M. Institut for Rationel Farmakoterapi. Medicin til ældre: Rationel farmakoterapi. 2005(1):1-3. 24 Vass M, Hendriksen C. Ældre og medicin. Månedsskr Prakt Lægegern juni/juli 2007;85. årgang. 25 Pharmakon. Bedre Brug af Medicin på Plejehjem. Projektbeskrivelse. 2007. 81

26 Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med 1995;10(4):199-205. 27 Gurwitz JH, Field TS, Avorn J, McCormick D, Jain S, Eckler M et al. Incidence and preventability of adverse drug events in nursing homes. Am J Med 2000;Aug;109(2):87-94. 28 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rødovre Kommune. Rapport 2008. 29 Meldgaard S. Fatale fejl. Sygeplejersken 2002;43:26-8. 30 Christensen M, Nielsen AJ. Utilsigtede hændelser i hjemmesygeplejen. En pilotundersøgelse på to regionale hjemmeplejekontorer. DSI Institut for Sundhedsvæsen; 2006.. 31 Larsen L. Behandling af plejehjemsborgere med psykofarmaka. Gerontologi og samfund, 2002;3(18):61-63. 32 Midtvejsevaluering af medicinhåndteringsprojekt på plejehjem i Lyngby-Taarbæk kommune. København; Rambøll Management for Apotekerforening, 2006. 33 Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Hillerød: Pharmakon, 2003. 34 Glintborg D, Bonnichsen B. Bedre medicinsk behandling af ældre på plejehjem og i hjemmeplejen. En vejledning til bedre samarbejde omkring medicinen. 2. udgave. Forebyggelsessekretariatet efter finansiering fra Forebyggelsesrådet i Frederiksborg Amt; 2008. 35 Damsø LB, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Hillerød: Pharmakon; 2003. 36 Larsen-Dahler Peter, Krogstrup Hanne Kathrine. Nye Veje i Evaluering, Odense, Systeme Academic, 2003. 37 Pawson Pay, Tilley Nick. Realistic Evaluation, London, SAGE Publications, 2002. 38 Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Evalueringsrapport. Pharmakon. Juli 2003. 39 Rambøll Management. Midtvejsevaluering af medicinhåndteringsprojekt på plejehjem i Lyngby- Taarbæk Kommune. September 2006. 40 Socialstyrelsen (Sverige). Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens förslag. 2003. 41 Larsen L, Petersen II. Får svage ældre for meget psykofarmaka. Gerontologi og samfund 2004;20(3):57-9. 42 Lapane KL, Hughes CM. Identifying nursing home residents at high-risk for preventable adverse drug events: modifying a tool for use in the Fleetwood Phase III study. Consultant Pharmacist 2004;19:533-537. 43 Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer: evidensrapport 7, version 2.1. Hillerød: Pharmakon; 2006. 44 Dear ML. Inappropriate prescribing in the elderly. Louisiana drug utilization review (LADUR) education. Monroe: University of Pharmacy; 2005. 45 Facility guide for the nursing home quality indicators. National Data System. Madison: University of Wisconsin; 1999. 46 Mackinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in older adults 1. Indicator development. J Manag Care Pharm 2002;8(5):365-71. 47 Morris CJ, Rodgers S, Hammersley VS, Avery AJ, Cantrill JA. Indicators for preventable drug related morbidity: application in primary care. Qual Saf Health Care 2004;13(3):181-5. 48 Morris C, Cantrill J. Preventable drug-related morbidity indicators in the U.S. and U.K. J Manag Care Pharm 2002;8(5):372-7. 49 Morris CJ, Cantrill JA, Hepler CD, Noyce PR. Preventing drug-related morbidity: determining valid indicators. Int J Qual Health Care 2002;14(3):183-98. 50 Hughes CM, Lapane KL. Administrative initiatives for reducing inappropriate prescribing of psychotropic drug in nursing homes: how successful have they been? Drugs Aging 2005;22(4):339-51. 51 Hermann RC, Mattke S, Somekh D, Silfverhielm H. Goldner E, Glover G et al. Quality indicators for international benchmarking of mental health care. Intern J Qual Health Care 2006;18(suppl. 1):31-8. 52 Søndergaard B, Herborg H, Jørgensen T, Lund J, Frøkjær B, Tomsen D et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service: et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999. Hillerød: Pharmakon; 2002. 82

53 Hermann RC, Mattke S, Somekh D, Silfverhielm H. Goldner E, Glover G et al. Quality indicators for international benchmarking of mental health care. Intern J Qual Health Care 2006;18(suppl.1):31-8. 54 Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering: Type 2-diabetes. Medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling. Sundhedsstyrelsen; 2003. 55 Pultz K, Bohmann DG. Afprøvning af et redskab til afdækning af plejehjems behov for farmaceutisk rådgivning. Hillerød: Pharmakon; 2001. 56 Rasmussen H. Development and validation of register-based quality indicators for prescribing in general practice: PhD thesis. Odense: SDU; 2006. 57 Morris CJ, Cantrill JA. Preventing drug-related morbidity: the development of quality indicators. J Clin Pharm Ther 2003;28(4):295-305. 58 Oborne CA, Hooper R, Swift CG, Jackson SHD. Explicit, evidence-based criteria to assess the quality of prescribing to elderly nursing home residents. Age Ageing 2003;32:102-8. 59 Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication: use in older adults results from a US consensus and panel of experts. Arch Intern Med 2003;163:2716-24. 60 Weyerer S, Killmann U, Ames D, Allen N. The Even Briefer Assessment Scale for Depression (EBAS DEP): its suitability for the elderly in geriatric care in English-and German- speaking countries. Int J Geriatr Psychiatry 1999;14:473 480. 61 Stone SP, Ali B, Auberleek I, Thompsell A, Young A. The Barthel index in clinical practice: use on a rehabilitation ward for elderly people. J R Coll Physicians Lond 1994 Sep-Oct;28(5):419-23. 62 Pultz K. Klinisk farmaci på plejehjem og i hjemmeplejen Kvalitetssikring af medicinhåndtering. Danmarks Apotekerforening; 2003. 63 Larsen-Dahler Peter, Krogstrup Hanne Kathrine. Nye Veje i Evaluering, Odense, Systeme Academic, 2003. 64 Pawson Pay, Tilley Nick. Realistic Evaluation, London, SAGE Publications, 2002. 65 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet: Den Danske Kvalitetsmodel. Akkrediteringsstandarder for det kommunale sundhedsvæsen. Pilotversion. IKAS; 2010. 66 Sundhedsstyrelsen: Tilsynstema 2009: Behandling med antipsykotiske lægemidler på bosteder og plejeboliger. Sundhedsstyrelsen; 2010. 67 Vistesen KU. En gennemgang af plejehjembeboers medicinering. Speciale, Det Farmaceutiske Fakultet, KU; 2009. 68 Institut for Rationel Farmakoterapi [internet]: Institut for Rationel Farmakoterapi; 2010 [updated 2010 Apr.; cited 2010 May]. Færre lægemiddelrelaterede indlæggelser med klinisk farmaci. Available from: http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/faerre_laegemiddelrelaterede_indlaegg elser_med_klinisk_farmaci.htm 69 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T, Lund J, Frøkjær B, Thomsen D, Fonnesbæk L, Jarlov S. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport. Hillerød: Pharmakon; 2001. 70 Zarowitz BJ, Stebelsky LA, Muma BK, Romain TM, Peterson EL. Reduction of High-Risk Polypharmacy Drug Combinations in Patients in a Managed Care Setting. Pharmacotherapy 2005; 25(11):1636-1645 (USA). 71 Bond C. The MEDMAN study: a randomized controlled trial of community pharmacy-led medicines management for patients with coronary heart disease. Family Practice 2007;1-12 72 Howard M, Trim K, Woodward C, Dolovich L, Sellors C, Kaczorowski J, Sellors J. Collaboration Between Community Pharmacists and Family Physicians: Lessons Learned from the Seniors Medication Assessment Research Trial. J Am Pharm Assoc 2003;43(5):566-72. 73 Montgomery AT, Kälvemark-Sporrong S, Henning M, Tully MP, Kettis-Lindblad Å. Implementation of a pharmaceutical care service: presceiptionists, pharmacists and doctors views. Pharm World Sci 2007;29:593-602. 74 Chen TF, de Almeida Neto AC. Exploring elements of interprofessional collaboration between pharmacists and physicians in medication review. Pharm World Sci 2007;29:574-76 83

75 Det Farmaceutiske Fakultet, Københavns Universitet. Pilotprojekt. Udvikling af samarbejdsmodel mellem apotek og praktiserende læge omkring medicingennemgang og medicinafstemning. København: Københavns Universitet; 2010. 76 Jensen ML, Pedersen KZ. Utilsigtede hændelser i den kommunale plejesektor. Dansk Sundhedsinstitut; 2010. 77 Søndergaard B, Herborg H, Knudsen P, Rossing C. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer: evidensrapport 7, version 2.1. Hillerød: Pharmakon; 2006. 78 Hansen EB, Hjorth M. Kommunernes udgifter til ældreområdet. Anvendt Kommunal Forskning; 1998. Available from: http://www.akf.dk/udgivelser/98/kommudg/. 84

Bilagsfortegnelse Bilag 1: Projektbeskrivelse Bilag 2: Oversigt over de anvendte Beers-kriterier Bilag 3: Spørgeskema om borgernes helbred Bilag 4: BBM-journal Bilag 5: Tjekliste 1: Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Bilag 6: Tjekliste 2: Tjek på borgerens medicin Bilag 7: Tjekliste 3: Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Bilag 8: Tjekliste 4: Interventioner/handlinger Bilag 9: Medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere i projektet

Bilag 1 Bilag 1: Ansøgningen vedrører et udviklingsprojekt, der sigter mod at opnå bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem ved at udvikle og afprøve et kompetenceløft opnået dels gennem undervisning og dels gennem samarbejde mellem apotek, praktiserende læger og plejehjem/hjemmepleje. Projektet kan tjene som grundlag for en landsdækkende implementering eller som grundlag for en større kontrolleret undersøgelse. Nærværende projektbeskrivelse omfatter et fælles koncept for hjemmepleje og plejehjem med hensyn til baggrund, interventionstype og evaluering. Organisatorisk vil der være tale om to delprojekter, og disse kan enten gennemføres samlet eller enkeltvis. Ansøgningens budget er derfor opstillet dels som et budget for det samlede projekt og dels som et budget for gennemførelse af et af delprojekterne. Såfremt der ikke er interesse for bevilling af støtte til det samlede projekt, ansøges der om bevilling af støtte til et af delprojekterne for henholdsvis plejehjem eller hjemmepleje. Budget for det samlede projekt er: 3.175.070 kr. Budget for hvert af delprojekterne er: 2.099.650 kr. Ansøgningen består af følgende afsnit: 1. Baggrund 2. Projektets mål, problemstillinger og formidling 3. Metode 4. Projektorganisering, tidsplan, administration og budget 5. Litteratur 1. Baggrund Ældre borgere, der er brugere af hjemmepleje og plejehjem, er som oftest samtidig medicinbrugere, og mange er polyfarmacipatienter, som er i behandling med adskillige slags medicin. Der er i de senere år dokumenteret betydelige problemer med kvaliteten af lægemiddelanvendelsen for ældre i behandling med flere lægemidler 1. For ældre, der medicineres med støtte fra plejehjem og hjemmepleje, er der ligeledes dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen, både generelt og for særlige patient- og lægemiddelgrupper. Praktiserende læger har i dag mulighed for at tilbyde medicingennemgang som ydelse til opfangning og løsning af problemer i lægemiddelbehandlinger. Implementeringen af disse ydelser er dog svagere end det er ønskeligt. Der er derfor behov for at udvikle løsningsmodeller, som er mere robuste og bæredygtige. Herved forstår vi modeller, som i realistisk praksis effektivt kan kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og administration samt opfange problemer og implementere relevante løsninger mhp. at sikre den mest rationelle behandling for patient og samfund. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 1

Bilag 1 1.1 Lægemiddelrelaterede problemer på plejehjem og i hjemmepleje Kvaliteten af lægemiddelanvendelsen på plejehjem og i hjemmepleje er ikke velbeskrevet med solide danske undersøgelser, men omfanget af dokumentationen er stigende og viser at der er behov for nye løsninger. Dette billede svarer til de resultater, som findes i den internationale litteratur fra sammenlignelige lande En tværnational metaanalyse 2, der omhandler 51 undersøgelser blandt ikke-ældre og 17 undersøgelser blandt ældre, fandt, at forekomsten af bivirkningsrelaterede indlæggelser var 4,1 % for ikke-ældre og 16,6 % for ældre For lægemiddelgrupperne fandtes i samme undersøgelse, at følgende grupper hyppigst forårsager indlæggelser pga. bivirkninger: Hjerte-kar-midler (38 undersøgelser), NSAID og øvrige smertestillende (30 undersøgelser), CNS-virkende lægemidler (23 undersøgelser), antibiotika (23 undersøgelser), diuretika (20 undersøgelser) og antikoagulerende lægemidler (19 undersøgelser) er hyppigt forekommende risikolægemidler. For lægemiddelanvendelsen på plejehjem har en tværnational litteraturundersøgelse baseret på 7 undersøgelser vist, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer 3. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer er i dette litteraturstudie uhensigtsmæssigt valg af præparat, for høj dosis, interaktioner og risiko for bivirkninger. Risikolægemidler for utilsigtede lægemiddelhændelser/lægemiddelrelaterede problemer er antidepressiva, sedativer/hypnotika og antibiotika. Risikoen for utilsigtede lægemiddelhændelser stiger med stigende antal lægemidler. Engelske forskere har dokumenteret, at sandsynligheden for at forebygge de mere alvorlige lægemiddelrelaterede hændelser, er større end for de mindre alvorlige hændelser på plejehjem. Forebyggelsesstrategier anbefales her at fokusere på processen omkring udstedelse af recepter og på monitoreringsprocessen, dvs. observation af patienterne for lægemiddelrelaterede problemer 4. I Danmark har embedslægerne siden 2002 foretaget årlige tilsyn på de danske plejehjem. Dette er blevet gjort for at forbedre indsatsen overfor svage ældre i plejehjem og lignende boligenheder på såvel det sociale som det sundhedsfaglige område. Tilsynene har vist, at der i en række tilfælde har været uoverensstemmelser mellem plejehjemmets og den praktiserende læges medicinoplysninger for beboerne, hvilket embedslægerne ikke skønner rationelt 5, 6 Embedslægernes vurdering er, at personalet på plejehjemmene i mange tilfælde ikke har den fornødne kompetence til medicinhåndtering. Mangelfuld kommunikation mellem plejepersonalet, praktiserende læge og andre er ofte en medvirkende årsag til de uønskede forløb En dansk undersøgelse om medicineringsfejl i hjemmeplejen og baserer sig på lægemiddelrelaterede fund registreret over 2 dage. Der bliver fundet fejl inden for kategorierne: planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl 7. I dagligdagen på plejehjemmene består problemet ofte i, at personalet, der står for plejen og dermed medicinhåndteringen, ikke har lægemiddelkompetence og derfor ikke kan identificere potentielle lægemiddelrelaterede problemer. Hvorimod de, der besidder lægemiddelkompetence såsom sygeplejersker, læger og farmaceuter, ikke har den tætte kontakt med plejehjemsbeboerne 8. For ældre har der i Danmark i særlig grad været fokus på psykofarmaka ikke mindst i pressen har kritikken af forholdene været skarp 9. Både antidepressiva, hypnotika anxiolytika og antipsykotika, er lægemiddelgrupper, der ofte volder problemer 10. En ny rapport fra Sundhedsstyrelsen har således fundet, at for mange ældre, især plejehjemsbeboere, sættes i behandling med antipsykotiske midler, at der anvendes for store doser og at der medicineres for lang tid. 11 Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 2

Bilag 1 1.2 Hvad ved vi om løsningsmuligheder? Praktiserende læger har i dag mulighed for at tilbyde medicingennemgang som ydelse mhp opdateret, rationel lægemiddelbehandling. Anvendelsen af denne ydelse er dog ikke så udbredt som ønskværdigt. Der er derfor behov for at udvikle robuste og bæredygtige løsningsmodeller, der effektivt kan opfange problemer og implementere relevante løsninger. I Projekt Psykofarmaka er psykofarmakaforbruget på plejehjem i Århus kommune opgjort før og efter en målrettet oplysningsindsats (9), og der er set vigtige forbedringer 12. En af projektets konklusioner er, at de fundne forskelle og forbedringer skyldes veluddannede nøglemedarbejdere, der har engageret sig i problematikken og aktivt forsøgt at forbedre situationen. Plejepersonalet bør gøres opmærksom på deres rolle i at sikre optimal præcision i den farmakologiske behandling, herunder observation for bivirkninger. Her er der således med godt udbytte anvendt en model, der satser på kompetence for det daglige plejepersonale, både mht. til viden om de konkrete sygdomme og medicineringen af dem og med hensyn til færdigheder i observation. Klinisk farmakologisk vurdering har været afprøvet i et pilotprojekt på et plejehjem i Næstved, som har vist, at der kan opfanges mange væsentlige problemer ved en systematisk gennemgang. Her har man forsøgt at evaluere patienter med polyfarmaci efter Medication Appropriateness Index (MAI). Det primære resultat af forløbet var, at spørgsmålene udgjorde et glimrende udgangspunkt for en systematisk gennemgang af patienter med polyfarmaci, men der var dog ofte problemer med at få de relevante oplysninger, som kobler ordination til indikation og behandlingsvarighed 13. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer i lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af nye teknologier til bedre lægemiddelanvendelse som fx Personlig Elektronisk Medicinprofil (PEM), Dosisdispensering og interaktionskontrol. 14, 15 Et projekt om farmaceutisk omsorg til ældre selvhjulpne polyfarmaci- patienter omfattende bl.a. medicingennemgang og brug af medicinprofiler har således vist positive effekter både med hensyn til helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser 16. En afprøvning af farmaceutisk rådgivning på et plejehjem har vist, at farmaceutisk rådgivning til plejehjemmet kan bidrage til kvalitetsudvikling. 17 Der blev givet undervisning samt udviklet og implementeret et kvalitetssikringssystem til medicinhåndtering, som plejehjemspersonalet var tilfredse med, ligesom en farmaceutisk medicingennemgang blev afprøvet. Evalueringen viste, at farmaceuten identificerede et antal lægemiddelrelaterede problemer, som ikke allerede blev identificeret på plejehjemmet. En anbefaling fra projektet var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer. Tilsvarende undersøgelser af klinisk farmaci til plejehjem er i større omfang gennemført i andre lande 18. 1.3 Fokus på kompetenceløft og samarbejdsmodeller På ovenstående baggrund vurderes det som hensigtsmæssigt at afprøve en model, som består dels af et kompetenceløft for plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med hensyn til viden om sygdomme og medicin samt monitorering af patienterne for medicineringsfejl og potentielle lægemiddelrelaterede problemer og dels af en samarbejdsmodel mellem plejepersonale og sundhedsprofessionelle med lægemiddelkompetence (læge og apotek med støtte af speciallæger i klinisk farmakologi). Hypotesen er, at et grundlæggende kompetenceløft hos det personale, som er i daglig kontakt med patienten er en forudsætning for bedre lægemiddelanvendelse. Et kompetenceløft uden en handlingsorienteret opfølgning, der sikrer at nye processer fastholdes, forventes dog at være en for svag implementeringsmodel. Kompetenceløftet kombineres derfor med konkrete samarbejdsmodeller. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 3

Bilag 1 Samarbejdsmodellen skal samlet sikre, at ældre med behov for medicingennemgang og sanering identificeres, og at medicingennemgangen implementeres. Modellen skal således understøtte lægens implementering af medicingennemgang dels med observationer fra plejepersonalet og dels med anbefalinger fra en indledende klinisk farmaceutisk gennemgang gennemført på apotek. Sygeplejersker i hjemmeplejen og på plejehjem skal have mulighed for at bestille en medicingennemgang på apoteket, ligesom plejepersonalet skal kunne få støtte fra apoteket til analyse og opbygning af rutiner til forebyggelse af administrationsfejl. Ligeledes skal både sygeplejersker og apotek kunne henvise til læge. 2. Projektets mål, problemstillinger og formidling 2.1 Formål og delmål Formålet med projektet er, at hjemmepleje og plejehjem opnår en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og administration samt opfange problemer og implementere relevante løsninger mhp. at sikre den mest rationelle behandling for patient og samfund. Det er endvidere et formål, at projektet kan tjene som grundlag for en landsdækkende kontrolleret undersøgelse. Projektets delmål er: 1. At udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 2. At udvikle og implementere en samarbejdsmodel mellem hjemmepleje/plejehjem, apotek, praktiserende læge vedrørende medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i patientens behandling 3. At udvikle og implementere en samarbejdsmodel mellem apoteker og hjemmepleje/plejehjem til kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 4. At gennemføre en evaluering som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration 2.2 Problemstillinger Projektets evaluering skal kunne svare på følgende forskningsspørgsmål: A. Evaluering af interventionens implementerbarhed 1. I hvilket omfang kan kompetenceløft og samarbejdsmodel gennemføres i praksis og med hvilket ressourceforbrug? 2. I hvilket omfang kan kompetenceløft og samarbejdsmodel føre til bedre implementering af medicingennemgange, øget opfangning af lægemiddelrelaterede problemer og fejl, fagligt relevante problemløsninger, bedre rutiner for medicinadministration samt tilfredshed mellem samarbejdspartnere? B. Evaluering af interventionens effekt 3. Kan kompetenceløft og samarbejdsmodel påvirke plejepersonalets viden og kompetence? 4. Kan kompetenceløft og samarbejdsmodel påvirke lægemiddelforbrug, lægemiddelrelaterede problemer, medicineringsfejl, patienters helbredsstatus samt patienters og pårørendes tilfredshed? Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 4

Bilag 1 2.3 Formidling og anvendelse Der sigtes mod en løbende formidling af projektets resultater, så der allerede efter første år kan fremlægges resultater. Følgende formidlingsformer er planlagt: Løbende anvendelse/formidling ved bidrag til undervisning på plejehjem Løbende anvendelse/formidling på kurser for apotekspersonale Afslutningsseminar for de deltagende apoteker, læger, plejehjem og inviterede parter fra sundhedssektoren Foredrag og posters på konferencer i Danmark og internationalt Artikler i dansk fagpresse Rapport om udviklingsforløbet og evaluering af implementerbarhed Rapport og international, videnskabelig artikel om effektundersøgelsens resultater Projektets produkter, vil have brede anvendelsesmuligheder: Uddannelsesmaterialer, monitoreringsredskaber samt dokumentationsredskaber, der udvikles gennem projektet, vil kunne anvendes af andre plejehjem og i hjemmeplejen. Metoder for organisering af samarbejdsmodellen vil kunne anvendes i primærsektoren af andre kommuner. Endelig vil både redskaber og kurser kunne anvendes både i grund- og efteruddannelsessammenhæng for alle de berørte personalegrupper. 3. Metode 3.1 Design og enheder Projektet er designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie, hvori der indgår afprøvning kompetenceudvikling og afprøvning af samarbejdsmodeller. I designet indgår 1) behovsundersøgelse og udvikling af kurser, redskaber og samarbejdsmodeller; 2) undervisning; 3) implementering; 4) evaluering af implementerbarhed og effekter (se model 1). Da det er et formål på sigt at kunne dokumentere, at interventionen har en effekt for patienterne, omfatter projektet en foreløbig effektundersøgelse, således at det vil kunne fungere som grundlag for en kontrolleret undersøgelse. Her indsamles data vedrørende kompetence for personalet, lægemiddelanvendelse og helbredsmål ved start og slut. Effektundersøgelsen suppleres af kvalitative fokusgruppeinterviews og deskriptive tilfredshedsevalueringer ved spørgeskemaer. Delprojektet på plejehjem planlægges gennemført på 4 plejehjem i H:S-området, København så vidt muligt for alle beboere, men evt. på udvalgte afdelinger. Delprojektet i hjemmeplejen gennemføres ligeledes i H:S-området og så vidt muligt i samarbejde med ældrecentre, der har nær tilknytning til de deltagende plejehjem, så der kan opnås en læringsmæssig synergi. Der sigtes for hver både hejmmepleje og plejehjem mod afprøvning for ca. 200 65+ årige patienter, der bruger flere lægemidler og er brugere af præparater inden for de valgte lægemiddelgrupper. Patienterne skal således bruge mindst et af de udvalgte lægemidler, samt et andet lægemiddel, der kan være/ikke være et af de udvalgte for at blive inkluderet. Alle apoteker og praktiserende læger, som samarbejder med plejehjemmene omkring de pågældende beboere inviteres til at deltage. Patienterne vil blive fulgt med start-målinger umiddelbart før opstart af undervisningen, med procesdokumentation under interventionen (vedr. identificering af bruger- og lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl samt gennemførte interventioner i forhold til disse) og med slutmålinger umiddelbart efter forsøgsperioden. Den samlede Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 5

Bilag 1 forsøgsperiode på plejehjemmene og i hjemmeplejen er fastsat til 1 år for at sikre en realistisk evaluering. 3.2 Interventionen I projektets intervention vil der blive arbejdet med kompetenceløft for plejehjemspersonale og med to samarbejdsmodeller til håndtering af dels lægemiddelrelaterede problemer i patientens behandling og dels medicineringsfejl i forbindelse med medicinadministration. Indsatsen afgrænses til patienter, som bruger lægemidler inden for følgende lægemiddelgrupper: Psykofarmaka (antidepressiva, hypnotika, anxiolytika, antipsykotika) Antidiabetika Analgetika 3.2.1 Nøglebegreber Lægemiddelrelaterede problemer defineres her iflg. Hepler og Strand som: En uønsket situation, som patienten oplever, og som skyldes eller mistænkes for at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen. 19 Denne definition passer ind i den terminologi, som Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren anvender: et lægemiddelrelateret problem kan indebære risiko for patienten (del af processen) og kan resultere i en utilsigtet hændelse, så som lægemiddelrelateret sygelig og dødelighed, lægemiddelrelaterede indlæggelser og andre helbredsmæssige konsekvenser (endelige resultatmål /outcomes) 20. I dette projekt anvendes Heplers kategorisering af lægemiddelrelaterede problemer 21. Risiko for manglende behandlingssucces: 1. Ubehandlet indikation 2. Uhensigtsmæssigt præparatvalg 3. Subterapeutisk dosering/ underdosering 4. Mangelfuld anvendelse hos patienten (failure to receive treatment) Risiko for utilsigtede virkninger: 5. Overdosering 6. Bivirkninger 7. Interaktioner 8. Medicinering uden begrundet indikation Som projektets definition af medicineringsfejl i relation til medicinadministrationen anvendes en definition fra H:S medicinudvalg. Her forstås medicineringsfejl som en afvigelse fra den proces, som skal sikre den aktuelle patient den rigtige dosis af det ordinerede lægemiddel på det rette tidspunkt. 22 Medicineringsfejl relateres således til medicineringsforløbet, hvorved forstås i samme rapport: de arbejdsgange, som anvendes, når man ordinerer og udleverer medicin til patienter. Forløbet bliver traditionelt inddelt i følgende procedurer: Ordination, transskription, dispensering og administration. Andre procedurer knytter sig naturligt til medicineringsforløbet. Det gælder f.eks. optagelse af medicinanamnese, information af patienter, dokumentation og journalføring samt kommunikation imellem forskellige afdelinger eller sektorer i sundhedsvæsenet. I projektet vil der særligt blive fokuseret på kvalitetssikring og forebyggelse af fejl i forbindelse med administration og dokumentation. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 6

Bilag 1 Overordnet set bygger interventionen på teorier om kvalitetsudvikling og læring både på individ og organisationsniveau samt på teori om patientsikkerhed og farmaceutisk omsorg, der begge har en systemtilgang til forebyggelse af fejl. 22, 23 Farmaceutisk omsorg sigter mod at opfange problemer på resultatniveau fra alle faser i medicinforløbet, med henblik på at undgå lægemiddelrelateret sygelighed som følge af manglende behandlingssucces eller utilsigtede virkninger og hermed opnå bedre livskvalitet for patienten. 3.2.1 Kompetenceløft for plejepersonale Målet med kompetenceløftet er, at plejepersonalet i hjemmeplejen og på plejehjemmene efterfølgende vil være i stand til at observere patienterne og opfange og dokumentere alarmsignaler på lægemiddelrelaterede problemer og medicineringsfejl. Der vil for de valgte plejehjem og hjemmeplejeenheder blive afholdt kurser for personalet med det formål at give generel viden inden for de valgte lægemiddelgrupper samt specifikke kompetencer til at bruge dels et observationsredskab og dels et redskab til fejlregistrering. Dette er redskaber designet til at støtte personalet i at reagere dels på specifikke alarmsignaler inden for de individuelle lægemiddelgrupper og dels på observerede fejl mht. administration og indtagelse af medicin og mht. korrekt dokumentation. Målgruppen for kurserne vil være plejepersonalet, med særlig vægt på social- og sundhedsassistenter (SOSU-assistenter), SOSU-hjælpere og hjemmehjælpere, idet det er disse grupper, der i det daglige har mest kontakt med de ældre patienter. Kurserne afholdes af et team af kliniske farmakologer fra H:S samt farmaceuter og sygeplejersker. Dette team vælges for at sikre høj faglig standard kombineret med praktisk implementering i dagligdagen. Undervisningen vil være opdelt i 4 lægemiddeltemaer (antidepressiva/antipsykotika, anxiolytika/hypnotika, antidiabetika, analgetika) samt kvalitetssikring af medicineringsrutiner. Hver undervisningsgang har en varighed af 3 timer. Undervisningen vil blive gentaget 2 gange pr. tema. Den konkrete udformning og valg af emner og indhold i undervisningen baseres på fokusgruppeinterviews mhp. behovsafdækning blandt ledere og plejepersonale i hjemmeplejen og på plejehjem. Som udgangspunkt vil følgende emner indgå i en casebaseret undervisningsform; grundlæggende viden om de udvalgte lægemidler og sygdomme, lægemiddeladministration, potentielle lægemiddelrelaterede problemer og fejltyper, dokumentation herunder kompetence til at bruge projektets specifikke redskaber, kommunikation med patienter kolleger, læger og apoteker. 3.2.2 Samarbejdsmodeller vedr. medicingennemgang og -administration Plejehjemmets/hjemmeplejens intervention: På basis af kompetenceløftet opnået gennem viden og redskaber vil plejepersonalet observere patienterne for fejl og potentielle og faktiske problemer i relation til lægemiddelbehandlingen og brugeroplevelser. Såfremt et problem observeres, vil SOSU-assistenten kontakte sygeplejersken og aftale, om plejehjemmet/hjemmeplejen selv kan intervenere, eller man kan kontakte det lokale apotek for at få lavet en lægemiddelfaglig medicingennemgang (MGG) ud fra den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM). Vurderingen bør følges op af relevante interventioner, der besluttes af lægen eller af plejehjem/hjemmepleje og apotek i samarbejde afhængigt af problemets karakter. Interventioner, der kan forventes at udbedre/forbygge problemer, kan være: Dosisdispensering, ændring af administrationsrutiner, anbefaling af ordinationsændring eller decideret medicinsanering hos lægen, ændring i administrationsformer, rådgivning, udarbejdelse af huske-hjælpemidler m.m. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 7

Bilag 1 Apoteket kan også kontaktes for at få bistand til ændring af kvalitetsrutiner for medicinadministrationen. Plejehjemmet vil have ansvar for dokumentation af og opfølgning på besluttede interventioner. Apotekets intervention omfatter dels støtte til kvalitetssikringsrutiner og dels gennemførelse af medicingennemgang (MGG), der efterfølgende afsluttes af lægen. MGG baseres på brug af PEM og evt. MAI-indeks til vurdering af ordinationen for eventuelle lægemiddelrelaterede problemer og afvigelser fra rekommandationer, men følger i øvrigt apotekernes sædvanlige instruktioner for MGG. Dette indebærer yderligere tjek af korrekt administration, compliance-problemer og en vurdering af resultatet for patienten, dvs. hele medicinforløbet. Apoteket vil kunne assistere plejehjemmet/hjemmeplejen med opbygning af kvalitetssikringsrutiner ud fra apotekernes eksisterende instruktioner for denne ydelse til plejehjem. Lægens intervention: Den praktiserende læge vil få forelagt sager, hvor plejehjem/hjemmepleje eller apotek har vurderet, at ændringer i medicineringen bør overvejes. Med udgangspunkt i apotekets MGG og plejehjemmets observationer vil både input fra apoteksfarmaceut og plejehjemmet indgå i lægens vurdering af, hvorvidt der skal ske en ændring i medicineringen af beboeren. Ved særligt komplekse medicinprofiler vil der være mulighed for assistance fra en klinisk farmakolog/geriater. Samarbejdsmodellen indkøres gennem fælles seminarer (to kursusdage) for læger, sygeplejersker og apotekspersonale med tilknytning til projektet afholdt af H:S kliniske farmakologer og Forsøgs- og udviklingsafdelingen på Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter. Der afholdes yderligere en kursusdag i plejehjemsydelser for apotekspersonalet. 3.3 Dataindsamling og evaluering Evalueringen af projektet skal besvare de i afsnit 2.3 opstillede problemstillinger, som belyser dels interventionens implementerbarhed og dels dens effekt. I evalueringen vil processen blive dokumenteret, og effekten vil blive opgjort dels på procesmål og dels på resultatmål (se nedenfor). En oversigt over dataindsamlingen er vist i nedenstående tabel. Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED Lægemiddelopfølgning o Lægemiddelrelaterede problemer opfanget af SOSU o Plejehjems/hjemmeplejes interventioner o MGG bestillinger til apotek o MGG udført på apotek o Anbefalede interventioner o Henvendelser til praktiserende læge o Lægemiddelændringer implementeret af læge Medicinadministration o Ændring i kvalitetsrutiner o Fejl o Korrigerende handlinger o o o o o o o o o o SOSU-journal (registreringsskema) SOSU-journal SOSU-journal Apoteksregistrering Apoteksregistrering SOSU-journal og apoteks registrering Læge registrering Apotek registrering Fejljournal Fejljournal o o o o o o o o o o Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Løbende Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 8

Bilag 1 Tidsforbrug o Hjemmepleje, plejehjem, apotek, læge o Undervisere Personalesynspunkter o Hjemmepleje, plejehjem, apotek, læge o Indberetningsskemaer o Løbende o Fokusgrupper o Start og slut EFFEKTER SOSU Kompetence o Viden o Selvvurderet handlekompetence (self efficacy) o o Spørgeskema Spørgeskema o o Start og slut Start og slut Lægemiddelanvendelse o Rationelt lægemiddelforbrug o Forbedret medicinering o Apoteks ekspeditionssystemer, journaldata o PEM, journaldata o o Start og slut Start og slut o Compliance o PEM o Start og slut Helbredseffekter o Helbredsstatus o Akutte lægebesøg relateret til lægemiddelgrupper o Akutte hospitalsbesøg relateret til lægemiddelgrupper Brugertilfredshed o Patient tilfredshed o Pårørende tilfredshed o o o o o EuroQol/Funktionsmål SOSU-journal SOSU-journal Spørgeskema Spørgeskema o o o o o Start og slut Løbende Løbende Start og slut Start og slut Personale tilfredshed o Hjemmepleje, plejehjem, apotek, læge o Spørgeskemaer o Slut Økonomi o Omkostningseffektivitet o Værdisætning af effekter og tidsforbrug o Slut 3.3.1 Evaluering af implementerbarhed Implementeringen af interventionen følges løbende, ligesom tidsforbruget indberettes. Plejepersonalets monitorering vil blive dokumenteret, idet SOSU-personale og sygeplejersker skal føre en dagbog/journal over, hvordan det går med patienterne, der bliver monitoreret, (her kaldet SOSU-journalen) samt registrere fejl. Eventuelle henvisninger til apotek og praktiserende læge, ændringer i medicineringen samt opfølgning på resultatet indføres endvidere i journalen. På sigt vil dette projektredskab kunne indgå i plejehjemmets/hjemmeplejens almindelige patientjournal. Både apoteker og læger vil få registreringsskemaer, som kan dokumentere deres interventioner. Disse fremsendes i kopi til plejehjemmet, som bilag til medicin-journalerne. Processen dokumenteres ved følgende data i SOSU-journalen og fejljournalen: Lægemiddelrelaterede problemer og brugeroplevede problemer, der identificeres Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 9

Bilag 1 Plejehjemmets interventioner Henvendelser til apotek Medicingennemgange, der er udført Anbefalede interventioner Henvendelser til praktiserende læge Accept, begrundelse og implementering af ændringer Lægemiddelændringer Antal ændringer Type af ændringer: Dosis, styrke, seponering osv. Administrationsfejl, dokumentationsfejl, indtagelsesfejl De involverede parters synspunkter og erfaringer indsamles endvidere via 2 fokusgrupper med repræsentanter fra læger, plejehjem/hjemmepleje og apoteker dels ved forsøgets start mhp. udvikling af den bedst mulige kursus/interventionsmodel og dels ved forsøgets afslutning mhp. en læringsorienteret evaluering. 3.3.2 Effektevaluering Effektvurdering på procesniveau vil omfatte følgende effektmål: Ændringer i lægemiddelforbruget (ved specifikke indikatorer, som er relateret til de hypoteser, interventionen giver anledning til for de valgte lægemiddelgrupper) Compliance Forbedret medicinering (udfra virknings-/bivirkningsprofil) Viden og selvvurderet handlekompetence hos SOSU-personale Tilfredshed med samarbejdet omkring medicinering hos involverede parter (apotek, læge, plejehjem) Datakilder vedr. lægemidler og compliance vil dels være journaler med registreringer på plejehjemmet, dels den Personlige Elektroniske Medicinprofil (PEM) og data fra apotekets ekspeditionssystem. Viden og handlekompetence vil blive vurderet vha. spørgeskemaer. Tilfredshed vurderes ligeledes ved spørgeskemaer. Da interventionen sigter mod at opfange problemer fra alle faser i medicinforløbet, med henblik på at undgå lægemiddelrelateret sygelighed som følge af manglende behandlingssucces eller utilsigtede virkninger og hermed opnå bedre livskvalitet for patienten, kan en række egentlige resultatmål på patientniveau være relevante. Følgende resultatmål dokumenteres ved start og slut for den enkelte patient: Akutte læge- og hospitalsbesøg relateret til relevante diagnoser for de valgte lægemiddelgrupper Helbredsstatus/livskvalitetsmål o EuroQoL og evt. et relevant funktionsmål for ældre Ved forsøgets afslutning vurderes tilfredsheden blandt patienter i hjemmet og pårørende til plejehjemsbeboere mht. tilfredshed med: Interventionen Eventuelle ændringer i medicineringen Oplevet involvering i beslutninger Datakilder for resultatmålene vil være dels journaler og dels spørgeskemaer. Der gennemføres ikke en egentlig cost-effekt-analyse, som ville kræve sammenligningsdata fra en kontrolgruppe. Såfremt der ses væsentlige positive effekter, vil en værdisætning af disse og de forbrugte ressourcer blive vurderet med henblik på at estimere omkostningseffektiviteten af denne styrkede indsats for sammenhængende kvalitet i lægemiddelanvendelsen i primærsektoren. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 10

Bilag 1 4. Projektorganisering og budget Projektet gennemføres i regi af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse ved Danmarks Farmaceutiske Universitet. Delprojektet på plejehjem gennemføres i samarbejde med 2-4 udvalgte plejehjem i H:Sområdet, København samt praktiserende læger og apoteker, som samarbejder med disse. Delprojektet i hjemmeplejen gennemføres i samarbejde med lokale ældrecentre, så vidt muligt i geografisk sammenhæng med de plejehjem, som deltager. Projektet indebærer udvikling/brug af et stort antal instrumenter og materialer, både til undervisning, til procestyring og dokumentation og til evaluering. En del af disse koncepter findes afprøvet i tidligere apoteksprojekter vedrørende medicingennemgang og ydelser til plejehjem. Projektet vil således både indholds- og budgetmæssigt kunne nyde gavn af, at der her vil være tale om videreudvikling frem for udvikling fra bunden. 4.1 Organisering og projektstyring Projektledelse og styring vil være henlagt til Forsøgs- og udviklingsafdelingen i Apotekernes Uddannelsescenter, Pharmakon a/s. Der vil blive anvendt løbende statusrapportering samt projektmødereferater til sikring af projektets fremdrift. Regnskabsansvarlig er Pharmakons økonomichef, Annette von Spreckelsen. Ansvaret for projektets gennemførelse og faglige kvalitet forestås af en forskergruppe bestående af: Hanne Herborg, Udviklingschef, cand.pharm. (projektleder), Pharmakon Hanne Rolighed Christensen, Overlæge, ph.d., Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital (klinisk ansvarlig) Lene Reuther, Speciallæge i klinisk farmakologi, Klinisk farmakologisk enhed, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, Klinikchef, dr.med., Geriatrisk Klinik, H:S Hvidovre Hospital Anne Lee, Sygeplejerske, cand. scient. san., Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning, CAST, Syddansk Universitet Charlotte Rossing, Projektkoordinator, cand.pharm., ph.d. Pharmakon Birthe Søndergaard, Lektor, cand. pharm., ph.d., Danmarks Farmaceutiske Universitet Følgende konsulenter vil bidrage Lene Sørensen, Udviklingskonsulent, cand.pharm., ph.d. Pharmakon Kirsten Pultz, Projektkoordinator, cand.pharm., Pharmakon Elsebeth Meldgaard, Skoleleder, Social- og Sundhedsskolen, Københavns Amt Statistisk konsulentbistand fra UNI-C. Danmarks IT-center for forskning og uddannelse Der er etableret samarbejde med direktør Inge Prip, CVU-Øresund, om at CVU-Øresund vil bidrage med forsknings- og undervisnings-knowhow på sygeplejeomrdådet og koordinering til projekter om Det sammenhængende patientforløb. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 11

Bilag 1 En følgegruppe vil blive nedsat med repræsentanter fra plejehjem, lægepraksis, apoteker, amtslige lægemiddelkonsulenter, hjemmeplejen i Københavns Kommune og patientforeninger Følgegruppens opgave er, at følge projektets gennemførelse fagligt og organisatorisk og komme med ideer og forslag, der kan bidrage til et vellykket forløb for alle parter, samt bidrage til udvikling af projektets model for tværfagligt samarbejde. Aftaler vedr. publicering af videnskabelige artikler følger sædvanlige regler for forfatterskab, således at personer, der har bidraget aktivt er medforfattere, og den som skriver hovedparten af artiklerne er førsteforfatter. Det tilstræbes, at alle involverede parter i forskergruppen er medforfattere. 4.2 Tidsplan og arbejdspakker For overskuelighedens skyld inddeles projektet i faser, som enten er sideløbende eller på hinanden følgende. Vi har derfor valgt at beskrive dem som arbejdspakker, som det anvendes ved EU ansøgninger. Arbejdspakkernes omfang og aktivitetsplan er beskrevet detaljeret i specifikke projektplaner (se bilag 1). Bemærk, at flere af arbejdspakkerne har parallelle forløb. Tidsperiode: Jan. 06 jan. 08 Jan. 06 jan. 07 Jan. 07 apr. 07 Jan 07 - jan. 08 Dec. 06 marts 08 Jan 07 dec. 08 Arbejdspakker: 1. Planlægning og organisering af projektet 2. Litteraturstudie programudvikling, udvikling af metoder og redskaber 3. Uddannelse 4. Afprøvning i praksis 5. Dataindsamling: Forundersøgelser, løbende procesdokumentation, efterundersøgelser 6. Evaluering og formidling 4.3 Levering af produkter Projektet vil resultere i følgende leverancer: Januar 2007 Uddannelsespakke til kompetenceløft af plejehjemspersonale Monitoreringsredskab til identifikation af læremiddelrelaterede problemer Dokumentationsredskaber Beskrivelse af samarbejdsmodel Maj 2008 Rapport om implementeringen af udviklingsforløbet Oktober 2008 Rapport over erfaringer og evalueringsresultater Erfaringsformidling på afslutningsseminar December 2008 Videnskabelig artikel Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 12

Bilag 1 4.4 Anmeldelser og samtykker Projektet vil ikke skulle anmeldes til Videnskabsetisk komite, da der ikke er tale om et biomedicinsk forsøg. Der vil dog blive givet patientinformation og anmodet om patientsamtykke efter tilsvarende procedurer, som de etiske komiteer bruger herunder patientsamtykke til apotekernes brug af PEM. Der søges om tilladelse hos Datatilsynet til anvendelse af data fra PEM og apotekernes ekspeditionssystem til analyser af lægemiddelforbrug. Projektet anmeldes til Multipraksisundersøgelsesudvalget. 4.5 Budget Budget for det samlede projekt er: 3.175.070 kr. Budget for hvert af delprojekterne er: 2.099.650 kr. 5. Litteratur 1 Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM. The consumption of drugs by 75-year-old individuals living in their own homes. Eur J Clin Pharmacol 2000; 56: 501-9 2 Beijer HJM, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharm World Sci 2002;24:46-54 3 Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 7 - Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Hillerød: Apotekernes Dokumentationsdatabase, Pharmakon, 2004 4 Gurwitz JH, Filed TS, Avron J, Mcmormick D, Jain S, Eckler M, Benser M, Edmondson AC, Bates DW. Incidence and Preventability of Adverse Drug Events in Nursing Homes. Am J Med 2000;109:87-94 5 Plejehjemsbeboeres medicinering en sammenligning af plejehjemmenes og de praktiserende lægers medicinlister. Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet d. 17. april 2004. Rapport 6 Plejehjemstilsyn 2003, Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet. København d. 14. april 2004. Rapport. 7 Meldgaard S. Fatale fejl. Sygeplejersken 2002;43:26-8 8 Fouchard J. Den praktiserende læge og plejehjemspatienterne. Månedsskr Prakt Lægegerning 2005; 7: 823-41 9 Ældres medicinforbrug chokerer eksperter. Dagens medicin 11-02-05 10 Larsen L, Petersen II. Får svage ældre for meget psykofarmaka? Gerontologi og samfund 2004;20,3:57-59. 11 Forbrug af antipsykotika hos ældre. Sundhedsstyrelsen 2005 12 Larsen L. Behandling af plejehjemsbeboere med psykofarmaka. Gerontologi og samfund, 2002;3 (18):61-63 13 Bjarnason NH. Praktiske erfaringer med sanering af medicin i plejehjemsregi. PowerPoint-præsentation, ALKE-møde maj 2005. www.irf.dk 14 Bedre brug af medicin. Rapport. København: Lægemiddelstyrelsen, 2004 15 Dinsen C, Kirkeby B, Kjellberg J et al. Klinisk farmaceut i primærsektor. Et udviklingsprojekt i Frederiksborg Amt. Frederiksborg Amt, 2003 16 Søndergaard B, Herborg H, Jörgensen T et al. Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Rapport. Hillerød: Pharmakon, 2001. 17 Pultz K, Søndergaard B, Herborg H. Evalueringsrapport. Farmaceutisk rådgivning til plejehjem. Hillerød: Pharmakon, 2003 18 Damsø LB, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug. Hillerød: Pharmakon, 2003. 19 Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm 1990;47:533-543 20 Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Januar 2003 Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 13

Bilag 1 21 Hepler DC, Segal R. Preventing medication errors and improving drug therapy outcomes. A management systems approach. CRC Press, Washington, D.C. 2003 22 Sikkerhed og kvalitet i medicineringsforløbet. - Rapport fra H:S medicinudvalg. Januar 2001. Bedre brug af medicin på plejehjem Pharmakon 2005 14

Bilag 2 Bilag 2: Operationalisering af Beers criteria i projektet Bedre brug af medicin på plejehjem Alvor Nr. Præparater og ATC-koder Beskrivelse Høj 1 Chlorzoxazone (M03BB03) Muskelrelaksantia og antispasmodikum som tolereres dårligt af ældre pga. utilsigtet antikolinerg effekt, sedation og svaghed. Derudover er det tvivlsomt om de har effekt ved de doser ældre kan tolerere Høj 2 Oxybutynin (G04BD04) Antikolinergt lægemiddel (depotplaster) med virkning på blæren Høj 3 Amitriptylin (N06AA09) Stærk antikolinerg effekt og kraftigt sløvende, derfor ikke et passende valg af antidepressiv til ældre Høj 4 Doxepin (N06AA12) Stærk antikolinerg effekt og kraftigt sløvende, derfor ikke et passende valg af antidepressiv til ældre Høj 5 Høj dosis af korttidsvirkende benzodiazepiner: doser større end lorazapam 3 mg (atc N05BA06), oxazepam 60 mg (atc N05BA04), alprazolam 2mg (N05BA12), triazolam 0,25mg (N05CD05) Høj 6 Langtidsvirkende benzodiazepiner: chlordiazepoxid (N05BA02), diazepam (N05BA01) Lav 7 Digoxin (bør ikke overstige 0,125 mg/dag bortset fra v. atrie arytmi (C01AA05) Lav 8 Korttidsvirkende dipyridamol (persantin tbl. 100 mg B01AC07) Pga. større følsomhed for benzodiazepiner hos ældre vil mindre doser ofte være effektive og sikrere at bruge. Samlet daglig dosis bør sjældent overstige anbefalet max dosis Disse lægemidler har en meget lang virkningstid hos ældre (ofte flere dage) med forlænget sedation og forøget risiko for fald og brud. Kort eller middellangtidsvirkende benzodiazepiner bør foretrækkes hvis et benzodiazepin er nødvendigt Nedsat nyrefunktion og dermed nedsat renal clearance kan øge risikoen for toksisk effekt Kan give ortostatisk hypotension. Dette gælder ikke for langtidsvirkende dipyridamol, som har bedre effekt hos ældre, bortset fra patienter med kunstige hjerteklapper Høj 9 Methyldopa (C02AB01) Kan give bradykardi og forværret depression hos Høj 10 Hyoscyamin (Egazil Duretter) (A03BA03) Høj 11 Propanthelinbromid (Ercoril) (A03AB05) Belladonnaalkaloider? Høj 12 Prometazin (R06AD02) Diphenhydramin (R05DB20) Hydroxyzin(N05BB01) Dexchlorpheniramine (R06AB02) ældre GI antispasmodiske lægemidler som har kraftig antikolinerg virkning og usikker effektiveness. Bør undgås (især langtidsbrug) GI antispasmodiske lægemidler som har kraftig antikolinerg virkning og usikker effektiveness. Bør undgås (især langtidsbrug) Visse antihistaminer har antikolinerg effekt. Ikkeantikolinerge antihistaminer er at foretrække til ældre Høj 13 Diphenhydramin (R05DB20) Kan forårsage konfusion og sedation. Bør ikke bruges som sedativ, og bør bruges i mindst mulig dosis ved behandling af akut allergisk reaktion Lav 14 Ferro-sulfater i doser > 325 Så høje doser øger ikke dramatisk den absorberede mg/dag (B03AA07) dosis, men øger risikoen for forstoppelse betydeligt Høj 15 Alle barbiturater (der er Barbiturater er kraftigt afhængighedsskabende og

Bilag 2 registreret 4 stk. i DK men kun primidon og phenobarbital er til oral brug): primidon (N03AA03), phenobarbital (N03AA02) (phenobarbital er dog ok når det bruges til at forebygge epileptiske anfald) giver flere uønskede virkninger end andre sedativa eller hyptonika hos ældre Høj 16 Ketorolac (S01BC05) Mellem-langtidsbrug bør undgås os ældre, idet flere har asymptomatisk patologiske GI tilstande Høj 17 Anorektia (A08AA) Disse lægemidler kan forårsage afhængighed, hypertension, angina og myokardie infarkt Høj 18 Langtidsbrug af fuldt-doserede non-cox selektive NSAID med længere halveringstid såsom naproxen (M01AE02), piroxicam (M01AC01), phebylbutazon (M01AA01), meloxicam (M01AC06), nabumeton (M01AX01), tenoxicam (M01AC02) Høj 19 Fluoxetin (N06AB03) til daglig brug Høj 20 Langtidsbrug af stimulerende laksantia såsom bisacodyl (A06AB), bortset fra når det gives sammen med et smertestillende opioid Kan forårsage GI-blødninger, nyreinsufficiens, hypertension og hjerteinsufficiens Har lang halveringstid med øget risiko for overstimulation af CNS, søvnforstyrrelser, og forøget agitation. Sikrere alternativer findes Kan forøge mave-tarm dysfunktion Høj 21 Amiodaron (C01BD01) Er associeret med QT interval problemer og kan fremprovokere torsades de pointes. Manglende effekt af præparatet hos ældre Høj 22 Orphenadrin (N04AB02) Giver mere sedation og flere antikolinerge bivirkninger end sikrere alternativer Høj 23 Nitrofurantoin (J01XE01) Risiko for nyre insufficiens, sikrere alternativ findes Høj 24 Doxazosin (C02CA04) Kan give hypotension, tør mund og urinretention Høj 25 Nifedipin (C08CA05) Risiko for forstoppelse og hypotension Lav 26 Clonidin (N02CX02) Risiko for ortostatisk hypotension og uønskede CNS-effekter Lav 27 Østrogener til oral brug (G03CA03, G03CA04) Evidens for cancerrisiko og manglende hjertebeskyttende effekt hos ældre kvinder

Bilag 3 Bilag 3 Projektnummer: «ID» Borgerens medicinbrug Vi vil gerne vide noget omkring de praktiske omstændigheder ved borgerens medicin og om eventuelle problemer i borgerens medicinbrug. 1. Hvem bestiller borgerens medicin? (Sæt kun ét kryds) a. Borgeren selv... b. Pårørende... c. Hjemmepleje/plejehjem... d. Læge... e. Borgerens medicin dosisdispenseres... 2. Hvem fylder borgerens medicin op? (Sæt kun ét kryds) a. Borgeren selv... b. Pårørende... c. Hjemmepleje/plejehjem... d. Borgerens medicin dosisdispenseres... 3. Hvem sørger for at borgeren får taget sin medicin? (Dvs. sørger for at borgeren fx sluger sine tabletter) (Sæt kun ét kryds) a. Borgeren selv... b. Pårørende... c. Hjemmepleje/plejehjem... 4. Hvilke af nedenstående hjælpemidler bruger borgeren til at holde styr på sin medicin? (Fx til at huske sig selv på at bestille og/eller tage sin medicin) (Sæt gerne flere krydser) a. Dosisdispensering... b. Observeret medicinindtagelse (dvs. plejepersonale udleverer alle doser medicin og observerer at de bliver taget)... c. Doseringsæske... d. Pilleæske (med kun et rum)... e. Husketeknikker (fx placering af medicin ved siden af tandbørsten)... f. Hjælp fra pårørende... g. Ur med alarm... h. Tabletbeholder med alarm... i. Dagbog... j. Kalender... Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 1

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Problemer med medicin Nogle situationer gør det sværere end andre, at få taget sin medicin. Vi vil gerne vide hvilke problemer borgeren har med at tage sin medicin. Nedenfor er nogle situationer, hvor du bedes vurdere hvor ofte borgeren har problemer med at få taget sin medicin. 5. Hvor ofte tror du, at borgeren ikke får taget sin medicin...? a) hvis borgeren oplever praktiske problemer med at tage medicin (svært ved at åbne pakke, sluge etc.)?... Altid Næsten altid Nogle gange Næsten aldrig Aldrig b) hvis borgeren føler sig genereret af bivirkninger?. c) hvis borgerens medicin skifter navn/udseende (substitution)?... d) hvis borgeren er utryg ved sin medicin?... e) hvis borgeren ikke kan mærke nogen effekt af medicinen?... f) hvis borgeren skal tage mange forskellige slags medicin?... g) hvis borgeren skal tage medicin mange gange om dagen?... h) hvis borgerens behandling varer i kortere tid (fx en antibiotikakur)?... i) hvis borgerens medicin ændres?... j) hvis der sker ændringer i borgerens hverdag? (fx ferie, aktiviteter uden for hjemmet etc.)... k) hvis der ikke er nogen til at minde borgeren om at tage medicinen?... Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 2

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Borgerens psykiske tilstand Vi vil gerne vide noget om, hvordan borgeren har det psykisk. Derfor er her nogle spørgsmål, der handler om borgerens psykiske tilstand, som du skal udfylde udfra din vurdering af borgeren. 6. Dette spørgsmål handler om en generel vurdering af, hvordan borgeren har følt og handlet i den seneste tid. (Sæt et kryds for hvert spørgsmål) Har borgeren...? Ja Nej a. anlæg for bekymring?... b. været trist eller været nedtrykt i den sidste måned?... c. følt at livet ikke var værd at leve?... d. ikke været glad i den sidste måned?... e. været generet eller deprimeret grundet tendens til ensomhed? f. dårlig appetit, uden en oplagt medicinsk årsag?... g. været, langsommere i sine bevægelser?... h. ikke følt sig glad overhovedet?... Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 3

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Borgerens funktion De nedenstående spørgsmål handler om borgerens funktionsniveau, dvs. i hvilken grad borgeren er afhængig af enhver hjælp, verbalt som fysisk. 7. Vurdér borgerens funktion på de nedenstående områder Område Funktionsniveau Beskrivelse (Sæt ét kryds for hvert område) Spisning Selvhjulpen Er i stand til at betjene spiseredskaber, skære ud, smøre brød osv. blot maden er placeret indenfor rækkevidde Hjælpekrævende Behøver vejledning eller hjælp til udskæring, smøring og lignende, men kan selv betjene spiseredskaber Afhængig Skal mades eller sondemades Badning Selvhjulpen Kan selv komme ind og ud af badekar/bruser. Kan selv vaske sig over det hele Hjælpekrævende Behov for hjælp eller vejledning Personligt toilette Selvhjulpen Kan selv klare alle aktiviteter, fx sætte hår, barbere sig, børste tænder, vaske hænder. Hjælpekrævende Behov for hjælp eller vejledning Af- og påklædning Selvhjulpen Klarer alt selv, inklusive knapper, lynlåse og snørebånd Hjælpekrævende Behøver hjælp, men ordner mindst halvdelen selv (fx hjælp til TED strømpe) Afhængig Afhængig af hjælp Forflytning (Fra seng til stol og tilbage) Selvhjulpen Let hjælpekrævende Meget hjælpekrævende Afhængig af hjælp Kan det hele selv (også bremse evt. kørestol) Behov for vejledning eller let støtte af en person Massiv støtte (fysisk hjælp af en stærk person eller to normale, lift) Kun med hjælp ingen siddende balance, skal løftes fra liggende Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 4

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 5

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Område Mobilitet (Indendørs) Funktionsniveau Beskrivelse (Sæt ét kryds for hvert område) Selvhjulpen Går uden personstøtte (Gerne med rollator, stok og andre hjælpemidler) Let hjælpekrævende Meget hjælpekrævende Afhængig af hjælp Går med støtte af højst én person (verbal eller fysisk støtte) Færdes i kørestol uden hjælp, inklusive at dreje om hjørner og komme igennem døre. Støtte af mere end én person Immobil Trappegang Selvhjulpen Selvhjulpen Hjælpekrævende Behov for vejledning, personstøtte eller fx hjælp til at bære gangredskab Kan ikke færdes på trappe Kan ikke færdes på trappe Toiletbesøg Selvhjulpen Inklusive af- og påklædning, tørring, håndvask Blærekontrol (Forudgående uge) Nogen hjælp Afhængig af hjælp Kontinent Lejlighedsvise uheld Inkontinent Kan tørre sig selv plus væsentlig del af af- /påklædning og håndvask Kan ikke tørre sig selv og må have hjælp til alt Holder klæder og sengetøj tørt, evt. med hjælpemidler (passer selv kateter) - Men højst én gang dagligt og/eller behov for hjælp eller vejledning (fx til pose- eller bleskift) - eller andre sørger for pose-, bleskift mv. Tarmkontrol (Forudgående uge) Kontinent Lejlighedsvise uheld Inkontinent Holder sig ren og klarer selv administrering af klysma o.lign. Lejlighedsvis ufrivillig afføring højst én gang ugentligt og/eller behov for hjælp eller vejledning til anvendelse af hjællpemidler, klysma o.lign. Hvis klysma o.lign gives af personale, så inkontinent Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 6

Bilag 3 Projektnummer: «ID» Bedre Brug af Medicin Projektafslutning Pharmakon 2009 7

Bilag 4 «Projektnr» Bilag 4: BBM-journal Kvalitetssikring af lægemiddelbehandling BBM-journalen beskriver forløbet af identifikation og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Skemaet startes som oplæg til medicinomsorg og for at dokumentere opfølgning på effekt af intervention. Det anvendes desuden til løbende kvalitetssikring af borgerens lægemiddelbehandling. Dato: SSA: (Hændelse 1 - ) Sygeplejerske: (Hændelse 1 - ) Hændelse og medicinnavn 1 Fejl eller utilsigtet hændelse (Liste 1) Problem, som kan skyldes lægemidler (Liste 2) Intervention er/ handlinger (Liste 4) Type af ændring (Liste 4) Opfølgning (Liste 4) Problem, som kan skyldes lægemidler (Liste 2) Intervention er/ handlinger (Liste 4) Type af ændring (Liste 4) Opfølgning (Liste 4) 2 3 4 5 Bedre brug af Medicin i Rødovre Pharmakon. Marts 2008

Bilag 4 «Projektnr» Der er på denne side plads til kort at beskrive forløbet Hændelse 1: Hændelse 2: Hændelse 3: Hændelse 4: Hændelse 5: Bedre brug af Medicin i Rødovre Pharmakon. Marts 2008

Bilag 5 Bilag 5: Liste 1 Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Dette er en oversigt over de mest almindelige kvalitetsproblemer med medicin. Listen er erfaringsbaseret, og den er genereret ud fra bl.a. litteratur og workshops med praktikere. Listen er beregnet til at støtte plejepersonalet i at opfange mulige problemer med henblik på langsigtet at kunne forebygge fejl og utilsigtede hændelser ved medicinadministration. Formålet er, at få et overblik over mulige problemer for at blive mere opmærksom og for at få problemerne registreret, så der effektivt kan iværksættes handlinger til at forebygge, at de opstår. Mulige problemer, som identificeres, registreres i BBM-journalen. 1.1 Bestilling 1.1.1 Medicinen er ikke blevet bestilt 1.1.2 Medicinen er ikke leveret fra apoteket 1.1.3 Beslutninger om ændringer i medicinen har ikke resulteret i en ændret ordination 1.2 Modtagelse 1.2.2 Den leverede medicin svarer ikke til det, der er bestilt 1.3 Opbevaring 1.3.1 Medicinen er opbevaret forkert 1.3.2 Medicinen er for gammel 1.4 Ophældning 1.4.1 Fejl i ophældning af medicin a. medicinen mangler b. forkert medicin c. forkert antal tabletter 1.4.2 Bekymring for fejlmedicinering som følge af erstatning af billigere kopimedicin (substitution) 1.4.3 Borgeren har ikke hentet medicin, der er bestilt på apoteket 1.4.4 Der er ikke tilstrækkelig medicin til hele ophældningsperioden 1.5 Medicingivning 1.5.1 Plejepersonalet har ikke givet borgeren sin medicin 1.5.2 Medicin er givet 2 gange 1.5.3 Medicin givet til forkert borger 1.5.4 Forkert medicin givet til borgeren 1.5.5 Medicin givet på et forkert tidspunkt 1.5.6 Forket afrivning af dosispakker 1.5.7 Borgeren har ikke taget medicinen 1.5.8 Borgeren har kun fået dele af sin medicin, fordi den administreres på flere måder (fx dosisdispenseret + ophældt + øjendråber + mikstur osv.) 1.6 Observation 1.6.1 Der er ikke fulgt op på behandling 1.7 Lager og kassation 1.7.1 Der er indkøbt for store mængder af samme type medicin, evt. pga. substitution 1.7.2 Medicin, der ikke bruges længere, er ikke blevet kasseret 1.7.3 Kasseret medicin er smidt i skraldespanden i stedet for at blive sendt til apoteket 1.8 Dokumentation 1.8.1 Doseringskort eller medicinskemaer er mangelfulde 1.8.2 Doseringskort eller medicinskemaer er ikke opdateret 1.8.3 Observationer er ikke blevet registreret Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2007

Bilag 5 1.9 Andet 1.9.1 Andre problemer noteres under hændelser på BBM - journalens side 2. Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2007

Bilag 6 Bilag 6: Liste 2 Tjek på borgerens medicin Dette er en liste over mulige problemer og tegn på problemer med borgerens medicin. Listen er baseret på litteratur om emnet, på anerkendte anbefalinger og på praktikernes erfaringer. Formålet med listen er, at støtte plejepersonalet i at være endnu mere opmærksomme på tegn på lægemiddelrelaterede problemer hos borgerne. Listen er beregnet til at støtte social- og sundhedsassistenten i at opdage tegn på mulige lægemiddelrelaterede problemer. Plejepersonalet, som har den daglige kontakt med borgerne kan også bruge den. Endelig er listen et redskab til social- og sundhedsassistentens dialog med sygeplejersken. 2.1 Praktisk brug af lægemidlerne 2.1.1 Problemer med at huske at tage medicinen (generelt) 2.1.2 Problemer med at huske, om specifikke doser er taget (fx doser midt på dagen eller om aftenen) 2.1.3 Medicinen bliver taget i andre doser og på andre tidspunkter, end anbefalet af lægen 2.1.4 Vanskeligheder med medicinens emballage 2.1.5 Problemer med at læse etiketter og indlægssedler 2.1.6 Besvær med at synke tabletter, dele tabletter 2.2 Dosisdispensering 2.2.1 Problemer med at åbne dosisposerne 2.2.2 Problemer med at læse hvad der står på poserne 2.2.3 Uorden i brugen af poserne (fx poser glemmes, tabletter udtages) 2.2.4 Brug af gamle dosispakker 2.2.5 Forkert afrivning af poser 2.2.6 Al borgerens faste doserede medicin indgår ikke i dosispakkerne 2.3 Opbevaring 2.3.1 Uorden i medicinen (fx løse tabletter, medicin i uoriginal pakning) 2.4 Forhold til medicinen 2.4.1 Borgeren er utryg ved sin medicin 2.4.2 Borgeren vil ikke tage sin medicin 2.4.3 Borgeren føler ikke, at medicinen hjælper 2.4.4 Borgeren siger, at han/hun har fået det værre af medicinen 2.4.5 Borgeren eller pårørende ønsker bedre information om medicinen 2.4.6 Forvirring eller utilfredshed pga. substitution 2.5 Symptomer, som kan skyldes lægemidler, og som man skal bekymre sig om 2.5.1 Maveproblemer (fx sure opstød) 2.5.2 Hovedpine 2.5.3 Kvalme 2.5.4 Opkastning 2.5.5 Diarré 2.5.6 Forstoppelse 2.5.7 Forvirring 2.5.8 Søvnforstyrrelser mareridt 2.5.9 Tør hoste 2.5.10 Ansamling af væske hævelser 2.5.11 Åndenød 2.5.12 Feber 2.5.13 Vandladningsbesvær 2.5.14 Hjertebanken 2.5.15 Vægtøgning 2.5.16 Vægttab Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2007

Bilag 6 2.6 Psykofarmaka 2.6.1 Uro, vrede, forpint af stemmer eller syner 2.6.2 Stivhed 2.6.3 Mundtørhed 2.6.4 Hukommelsessvigt 2.6.5 Ufrivillige bevægelser 2.6.6 Rastløshed 2.6.7 Apati sløvhed 2.6.8 Hjertebanken 2.6.9 Svimmelhed døsighed tendens til at falde synsforstyrrelser 2.6.10 Vægtstigning under behandlingen 2.7 Smertestillende midler 2.7.1 Smerter i hvile, selvom medicinen bliver taget som anbefalet 2.7.2. Smerter i aktivitet, selvom medicinen bliver taget som anbefalet 2.7.3 Overforbrug 2.7.4 Underforbrug 2.7.5 Dobbeltmedicinering ved brug af receptordinerede lægemidler og håndkøbslægemidler mod smerter samtidig 2.8 Lægemidler til diabetes 2.8.1 Urinvejsinfektion 2.8.2 Sår, der har svært ved at læges 2.8.3 Forkert opbevaring af insulin 2.8.4 Problemer med at injicere insulin 2.8.5 Tegn på for højt blodsukker: tørst, træthed, øget vandladning, synsforstyrrelser 2.8.6 Tegn på for lavt blodsukker: indre uro, forvirring, rysten på hænderne, svedudbrud 2.8.7 Fodproblemer: Sår, følelsesløshed 2.9. Andet 2.9.1 Ingen lægekontakt inden for de sidste 6 måneder 2.9.2 Brug af naturlægemidler, fx perikum 2.9.3 Andet (skriv stikord til hændelsen) Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2007

Bilag 7 Bilag 7: Liste 3 Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Dette er en liste over vigtige lægemiddelrelaterede problemer. Listen omfatter både generelle lægemiddelrelaterede problemer og problemer med de særlige terapeutiske grupper, der er udvalgt i projektet. Den er baseret på litteratur og på praktikeres erfaringer. Formålet med listen er, at sætte fokus på vigtige lægemiddelrelaterede problemer, som bl.a. kan identificeres gennem en dialog om medicinen mellem afdelingsleder og farmaceut på baggrund af såvel observationer som gennemgang af medicineringen. Løsning og forebyggelse af problemerne vil i mange tilfælde også involvere den praktiserende læge. Listen er desuden en hjælp til at skærpe opmærksomheden på de vigtige problemer, så borgernes lægemiddelbehandling hele tiden kan optimeres. Listen kan også bruges af den praktiserende læge ved medicingennemgang. 3.1. Generelle lægemiddelrelaterede problemer 3.1.1 Patienten udviser nye symptomer, som ikke er dækket af den igangværende lægemiddelbehandling 3.1.2 Patienten har symptomer, som kan skyldes den igangværende behandling, fx: a. Præparatvalget er uhensigtsmæssigt (fx i forhold til, at patienten er ældre) b. Der er interaktioner med andre lægemidler (herunder lægemidler købt i håndkøb) eller med fødemidler c. Lægemidlet er under- eller overdoseret d. Der er bivirkninger af lægemidlet e. Lægemidlet bruges uhensigtsmæssigt (compliance, praktisk anvendelse) 3.1.3 Begrundelsen for anvendelse af lægemidlet er ikke klar 3.1.4 Der er ikke fastsat behandlingsmål, herunder en tidshorisont for opfølgning på igangsat behandling 3.1.5 Der er mulighed for billigere alternativer 3.2 Mulige problemer ved antidiabetika 3.2.1 Type 2-diabetikeren er ikke i behandling med antihypertensiva og lipidsænkende midler (og lavdosis ASA) 3.2.2 Der er ikke fastsat individuelle behandlingsmål 3.2.3 Der er ikke lavet en plan for kontrol og opfølgning 3.2.4 Den antidiabetiske behandling er ufleksibel i forhold til kostvaner 3.2.5 Behandlingen giver anledning til problemer med compliance 3.3 Mulige problemer ved analgetika 3.3.1 Borgeren har fået NSAID dagligt i mere end 3 måneder, uden at seponering er forsøgt 3.3.2 Borgeren får NSAID, uden at smertebehandling med paracetamol er forsøgt 3.3.3 Ved behandling med NSAID tages stilling til supplerende behandling med PPI 3.3.4 Borgeren får opioider uden aktuel indikation og uden forsøg på smertebehandling med svagere midler 3.3.5 Borgeren har konstante og langvarige smerter og er i fast opioidbehandling med konventionelle tabletter, uden at behandling med depotformuleringer er forsøgt 3.3.6 Borgeren er ikke smertebehandlet til natten 3.3.7 Borgeren får ikke pn-medicin til trods for, at gennembrudssmerter opleves 3.3.8 Borgerens pn-medicin svarer ikke til 15-20 % (1/6) af døgndosis af opioid 3.3.9 Borgeren har obstipation pga. opioidbehandling, og får ikke peristaltikfremmende midler 3.3.10 Borgeren har neurogene smerter, men er ikke udredt eller i behandling med en lavdosis TCA eller antiepileptisk middel. 3.4 Mulige problemer ved psykofarmaka 3.4.1 Borgeren får benzodiazepiner med lang halveringstid (diazepam, nitrazepam, flunitrazepam), og der er problemer hermed (fx svimmelhed, fald, træthed) 3.4.2 Der er ikke fastsat en seponeringsplan for sovemidler (fx seponering efter 1 måned) Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2008

Bilag 7 3.4.3 Borgeren er ældre og en lav dosis er ikke forsøgt (til ældre er lave doser ofte tilstrækkeligt) 3.4.4 Borgeren får lægemidler med betydelig antikolinerg effekt (højdosis ældre antipsykotika, tri- og tetracykliske antidepressiva.) Typiske antikolinerge symptomer er: mundtørhed, forstoppelse, hjertebanken, vandladningsbesvær, akkomodationsforstyrrelser) 3.4.5 Borgeren får antipsykotika uden klar indikation: Adfærdsforstyrrelser (rastløshed, flugttendens, natteuro, råben), delir 3.4.6 Borgeren får SSRI, uden at korrekt indikation (oftest depression) foreligger 3.4.7 Borgeren har bivirkninger af TCA og er ikke forsøgt skiftet over til SSRI 3.4.8 Borgeren behandles med to eller flere psykofarmaka 3.4.9 Borgeren behandles med ældre antipsykotika, som ikke er forsøgt skiftet med nyere antipsykotika 3.4.10 Borgerens demensbehandling er ikke revurderet inden for det sidste halve år 3.4.11 Borgeren er ikke udredt for delir inden ordination af antipsykotika 3.4.12 Borgeren er ordineret et psykofarmakum uden at være blevet tilset af en læge. Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2008

Bilag 8 Bilag 8: Liste 4 Interventioner/handlinger På denne liste findes en oversigt over de interventioner/handlinger, der typisk vil blive foretaget for at forebygge og løse lægemiddelrelaterede problemer. Det er de problemer, som er identificeret ved plejepersonalets løbende observation af borgeren og registreret i det eksisterende system (Vitae) og som af social- og sundhedsassistenten er overført til BBM-journalen. Formålet med listen er at kunne registrere de faktiske handlinger og effekten heraf. 4.1 Interventioner: hvad har I selv gjort? 4.1.1 Givet medicin p.n. 4.1.2 Forstærket observation 4.1.3 Henvendelse til apotek 4.1.4 Henvendelse til praktiserende læge 4.1.5 Akut lægebesøg/læge tilkaldt 4.1.6 Akut hospitalsbesøg (angiv antal indlæggelsesdage) 4.1.7 Opfølgning 4.1.8 Andet (Skriv stikord i BBM-journalen) 4.2 Henvendelse til apotek 4.2.1 Bestilt lægemiddel i håndkøb til borgeren 4.2.2 Stillet spørgsmål om praktisk brug af medicin 4.2.3 Stillet spørgsmål om medicinens virkning, bivirkninger, interaktioner 4.2.4 Bestilt medicinomsorg 4.2.5 Andet (Skriv stikord i BBM-journalen) 4.3 Henvendelse til læge 4.3.1 Bestilt receptordineret medicin 4.3.2 Foreslået ændring af ordination 4.3.3 Stillet spørgsmål om praktisk brug af medicin 4.3.4 Stillet spørgsmål om medicinens virkning, bivirkninger, interaktioner 4.3.5 Foreslået medicingennemgang 4.3.6 Andet (Skriv stikord i BBM-journalen) 4.4 Type af ændring 4.4.1 Dosis af lægemidlet justeret op eller ned 4.4.2 Samme lægemiddel ordineret i en anden styrke 4.4.3 Lægemidlet seponeret 4.4.4 Nyt lægemiddel ordineret 4.4.5 Andet (Skriv stikord i BBM-journalen) 4.4.6 Forebyggende hjemmebesøg er gennemført af lægen 4.5 Opfølgning 4.5.1 Problemet er løst, OK 4.5.2 Problemet er ikke løst 4.5.3 Problemet er forværret Bedre Brug af Medicin Pharmakon 2007

Bilag 9 Bilag 9: Medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere i projektet Medicinomsorg Apoteket søger for levering og ajourføring af dosispakning fejl Plejepersonalet observerer mulig LRP/ medicineringsfejl Plejepersonalet vurderer type af LRP/ medicineringsfejl Medicingennemgang LPR Kontakt til apoteket Plejepersonalet vælger aktion Plejehjemmet forsøger selv at løse problemet/ fejlen Dialog mellem plejehjem og farmaceut om beboerens medicin Kontakt til lægen ang. observeret alarmsignal/muligt LRP Lægen vurderer problemet Lægen udarbejder/ ændrer terapeutisk plan for behandlingeen Medicineringsfejl Lægemiddel ordineres Ændring af dosis på et lægemiddel som gives i forvejen Lægemiddel seponeres Ingen ændring Recepten modtages på apoteket Apoteket ekspederer og dispenserer Apoteket leverer medicin til plejehjemmet Plejehjemmet dokumenterer medicin i skema (modtagelse/ ændring) Dispensering af medicin til patienten Opbevaring af medicinen på plejehjemmet Plejepersonalet administrerer lægemidlet til beboeren