Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem

Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Evalueringsrapport April 2010 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 ww.pharmakon.dk

Rapport: Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem - Et udviklings- og pilotprojekt for en kontrolleret undersøgelse Version 1.1 April - 2010 Forfattere: Charlotte Rossing, Mira El-Souri, Hanne Herborg, Kirsten Pultz og Linda Aagaard Thomsen

Pharmakon, april 2010 ISBN 978-87-91598-35-7 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Rapporten præsenterer resultater fra projektet Bedre brug af medicin i hjemmepleje og på plejehjem. I projektet blev der udviklet og afprøvet en model for anvendelse af klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem, med det formål at støtte plejepersonalet i at skabe kvalitet i medicinadministrationen og sikker medicinering for borgere i hjemmepleje og på plejehjem. Desuden var det projektets formål at udvikle en styrket model for samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle, der er involverede i lægemiddelbehandlingen af borgere i hjemmepleje og plejehjem. Projektet forløb i perioden januar 2007 - december 2009 Rapporten henvender sig til beslutningstagere med ansvar for implementering af lægemiddelbehandlingen, der bliver tilbudt i hjemmepleje og på plejehjem. Desuden henvender rapporten sig til de faggrupper, der varetager lægemiddelbehandlingen og den daglige omsorg for borgere i hjemmepleje og på plejehjem. Projektet er gennemført i regi af Forskningscenter for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse ved Københavns Universitets farmaceutiske fakultet. Projektet er finansieret af Sundhedsministeriets Compliancepulje og medfinansieret af Danmarks Apotekerforening og Pharmakon, apotekernes uddannelsescenter. Tak til borgere og deltagere fra plejesektor, apoteker og almen praksis, som har bidraget til projektets gennemførelse. 4

Læsevejledning Rapporten er opbygget således at resultatafsnittet først beskriver udviklingen og afprøvningen af kompetenceløftet til plejepersonalet samt udviklingen og afprøvningen af to ydelser og samarbejdsmodellerne omkring dem. Efterfølgende beskrives de foreløbige effekter af den samlede intervention. Virkningsevaluering bruges som metode til sammenfatning af resultaterne. Kapitel 1: Sammenfatning Kapitel 2: Baggrund Kapitel 3: Metode Kapitel 4: Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Kapitel 5: Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Kapitel 6: Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt Kapitel 7: Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering Kapitel 8: Diskussion og anbefalinger Kapitel 9: Konklusion Kapitel 10: Perspektivering Kapitel 1 er en sammenfatning af de vigtigste elementer i rapporten. Herunder kan du læse formålet med projektet, den anvendte metode, resultaterne, herunder udviklingen og afprøvningen af de forskellige elementer i interventionen samt en foreløbig effektundersøgelse. Afslutningsvis er der en kort diskussion og anbefalinger samt en konklusion. I kapitel 2 er baggrunden for udviklingsprojektet beskrevet, herunder kan du finde en præsentation af hvilke problemer, udviklingsprojektet forsøger at løse samt på hvilke andre undersøgelser det bygger på. Her kan du læse om formål og delmål, om organiseringen bag projektet samt om hvordan projektet er finansieret og hvilke anmeldelser, der er foretaget. Kapitel 3 beskriver den anvendte design samt evalueringsmetode og overvejelserne bag valget af den. Desuden kan du finde en beskrivelse af de forskellige enheder, der er med; herunder plejeenheder, borgere, apoteker og læger. Forskningsgruppens opgaver er også beskrevet her. Kapitel 4 omhandler kompetenceløftet af plejepersonalet. I dette kapitel kan du læse om resultaterne fra en behovsafdækning af social- og sundhedsassistenter om hvilke problemer de selv oplever med borgerne og deres lægemiddelbehandling. Desuden kan du her læse om ønskerne fra social- og sundhedsassistenterne samt fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje til kompetenceløftet. Hvordan kompetenceløftet blev implementeret og hvordan det blev evalueret af plejepersonalet kan du også læse om i dette kapitel. Kapitel 5 beskriver udviklingen af en model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter omkring dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin og som desuden omfatter et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov. Desuden er en model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug også beskrevet. Du kan også her læse om hvordan de to modeller blev implementeret og modtaget i praksis. Kapitel 6 omfatter en evaluering af udviklingsprojektet. Først er der en beskrivelse af de inkluderede borgere, herunder køn- og aldersfordeling, diagnoser samt lægemiddelforbrug. Derefter vurderes hvorvidt de udviklede evalueringsredskaber er brugbare i forhold til en kontrolleret undersøgelse. Desuden omfatter kapitlet en foreløbig effektundersøgelse af den samlede intervention; herunder omfanget og arten af de identificerede problemer, ændringer i kvaliteten af lægemiddelbehandlingen, ændringer i borgernes helbredsstatus, ændringer i plejepersonalets viden og selvoplevet handlekompetence samt tilfredsheden blandt de deltagende sundhedsprofessionelle. 5

I kapitel 7 benyttes virkningsevaluering, som et andet analyseniveau, til at beskrive udviklingsprojektets resultater og sammenhængen imellem. Her kan du se virkningsmekanismerne for de enkelte aktiviteter, de foreløbige effekter, sammenhængen mellem de enkelte aktiviteters foreløbige effekter samt de faktorer, der har været medvirkende til udfaldet af aktiviteternes effekt. I kapitel 8 diskuteres implementerbarheden af de enkelte aktiviteter, de foreløbige effekter af den samlede intervention med udgangspunkt i den opstillede model for virkningsmekanismer (Kapitel 7). Herudover kan du få indblik i vurderingen af den anvendte metode. Kapitel 9 beskriver konklusionen af udviklingsprojektet. I kapitel 10 kan du læse perspektiveringen samt anbefalinger til fremtidige undersøgelser. 6

Indholdsfortegnelse Forord... 4 Læsevejledning... 5 Indholdsfortegnelse... 7 Figurfortegnelse... 10 Tabelfortegnelse... 10 Bilagsoversigt... 11 Kapitel 1. Sammenfatning... 12 1.1 Baggrund... 12 1.2 Projektets formål og delmål... 12 1.3 Metode... 13 1.4 Resultater... 14 1.4.1 Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet... 14 1.4.2 Udvikling af ydelser og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering... 15 1.4.3 Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt... 16 1.4.4 Samling af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering... 18 1.5 Diskussion og anbefalinger... 19 1.5.1 Diskussion af interventionen... 19 1.5.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 19 1.5.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller... 19 1.5.1.3 Tjek på kvalitet... 20 1.5.1.4 Den samlede intervention... 20 1.5.2 Diskussion af de foreløbige effekter... 20 1.5.3 Diskussion af metode... 21 1.6 Konklusion... 21 Kapitel 2. Baggrund... 23 2.1 Formål og delmål... 24 2.2 Organisering... 24 2.3 Finansiering og anmeldelser... 25 Kapitel 3. Metode... 26 3.1 Design og enheder... 26 3.1.1 Plejeenheder... 27 3.1.2 Borgere... 27 3.1.3 Apoteker... 27 3.1.4 Pharmakon... 27 3.1.5 Lægerne... 27 3.2 Evaluerings- og dokumentationsredskaber... 28 3.2.1 Implementeringsredskaber... 28 7

3.2.2 Evalueringsredskaber... 29 3.2.3 Plejepersonalets vurdering af borgernes helbredsstatus... 31 3.2.4 Tilfredshedsmåling hos sundhedsprofessionelle... 31 3.2.5 Fokusgruppeinterview vedrørende tilfredshed - plejehjem... 31 3.3 Interventionen... 31 3.3.1 Dataindsamling og evaluering... 32 3.3.2 Statistik... 34 Kapitel 4. Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonale... 35 4.1 Metode... 35 4.2 Social- og sundhedsassistenternes oplevelser af problemer med medicin... 35 4.2.1 Substitution... 35 4.2.2 Sektorovergange... 35 4.2.3 Samarbejde internt og eksternt... 36 4.2.4 Manglende sammenhængende medicineringsforløb... 36 4.2.5 Problemer på borgerniveau... 36 4.2.6 Dosisdispensering... 37 4.3 Udvikling af kursusforløb... 37 4.3.1 Kursusforløb til social- og sundhedsassistenter... 38 4.3.2 Kursusforløb for social og sundhedshjælpere... 38 4.3.3 Evaluering af kursusforløbet... 38 4.4 Kompetenceløft ud fra observations- og dokumentationsredskab... 39 4.4.1 Implementering af observations- og dokumentationsredskab... 40 4.5 Delkonklusioner... 41 Kapitel 5. Udvikling af ydelserne og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering... 42 5.1 Metode... 42 5.2 Udvikling af Medicinomsorg... 42 5.3 Samarbejdsmodel... 43 5.4 Implementering af Medicinomsorg... 44 5.4.1 Plejepersonalets forberedelse... 44 5.4.2 Farmaceutens forberedelse... 44 5.4.3 Medicindialog... 44 5.5 Evaluering af samarbejdsmodel... 45 5.6 Udvikling af Tjek på kvalitet... 45 5.6.1 Plejehjemmet... 46 5.7 Implementering af Tjek på kvalitet... 46 5.8 Evaluering af Tjek på kvalitet... 46 5.9 Delkonklusioner... 47 Kapitel 6. Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt... 48 6.1 Metode... 48 8

6.2 Beskrivelse af de inkluderede borgere... 48 6.2.1 Karakteristika af de inkluderede borgere... 48 6.2.2 Diagnoser hos de inkluderede borgere... 49 6.2.3 Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere... 49 6.3 Implementerbarhed... 51 6.3. 1 Lægemiddelopfølgning... 51 6.3.2 Medicinadministration... 55 6.3.3 Tidsforbrug... 56 6.4 Foreløbige effekter... 57 6.4.1 Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen... 57 6.4.2 Borgernes helbredsstatus... 61 6.4.3 Kompetence hos personale... 62 6.4.4 Personaleudskiftning... 63 6.4.5 De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed... 64 6.5 Delkonklusioner... 66 Kapitel 7. Opsummering af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering... 68 7.1 Virkningsevaluering... 69 Kapitel 8. Diskussion og anbefalinger... 73 8.1 Diskussion af interventionen... 73 8.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 73 8.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller... 74 8.1.3 Tjek på kvalitet... 75 8.1.4 Den samlede intervention... 75 8.2 Diskussion af de foreløbige effekter... 76 8.3 Diskussion af metode... 76 Kapitel 9. Konklusion... 78 Kapitel 10. Perspektivering... 80 10.1 Kompetenceløft for plejepersonale... 80 10.2 Hjemmepleje... 80 10.3 Samarbejdsmodeller... 80 10.4 Fremtidig forskning... 80 Referenceliste... 81 9

Figurfortegnelse Figur 1: Overblik over projektets ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den 18 kortsigtede virkning af projektets intervention Figur 2: Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg 43 Figur 3: Plejepersonalets registrerede aktioner 52 Figur 4: Registrerede lægemiddelrelaterede problemer 53 Figur 5: Lægemiddelgrupperne bag de opfangede lægemiddelproblemer 54 Tabelfortegnelse Tabel 1: Lægemiddelindikatorerne i projektet 30 Tabel 2: Oversigt over dataindsamling og evalueringsparametre i projektet 33 Tabel 3: Evaluering af kursusforløbet 39 Tabel 4: Indhold, overordnede emner samt målgrupper for de 4 tjeklister 40 Tabel 5: Karakteristika af de inkluderede borgere 48 Tabel 6: Diagnoser hos de inkluderede borgere 49 Tabel 7: Lægemiddelforbrug hos de inkluderede borgere 50 Tabel 8: Problemer relaterede til lægemiddelbehandlingen fra BBM-journalerne 51 Tabel 9: Lægens vurdering af relevansen af henvendelsen 55 Tabel 10: Registrering af fejl og utilsigtede hændelser i BBM-journalerne 55 Tabel 11: Plejehjemmenes egne registreringer af fejl og utilsigtede hændelser 56 Tabel 12: Tidsforbrug og antal Medicinomsorg på de forskellige plejeenheder 57 Tabel 13: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende psykofarmaka 58 Tabel 14: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende antidiabetika 59 Tabel 15: Lægemiddelforbrugsindikatorer vedrørende smerte 59 Tabel 16: Andre lægemiddelforbrugsindikatorer 60 Tabel 17: Brug af antidepressiva i forhold til depressionsscore 62 Tabel 18: Resultater fra spørgeskemaet vedrørende kompetence videnspørgsmål 62 Tabel 19: Resultater fra spørgeskemaet vedr. kompetence selvoplevet handlekompetence 63 10

Bilagsoversigt Bilag 1: Projektbeskrivelse Bedre Brug af Medicin i Hjemmepleje og på Plejehjem Bilag 2: Oversigt over de anvendte Beers-kriterier Bilag 3: Spørgeskema om borgernes helbred Bilag 4: BBM-journal Bilag 5: Tjekliste 1: Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Bilag 6: Tjekliste 2: Tjek af borgerens medicin Bilag 7: Tjekliste 3: Vigtige lægemiddelrelaterede problemer Bilag 8: Tjekliste 4: Interventioner og handlinger Bilag 9: Medicineringsforløbet for plejehjemsbeboere i projektet 11

Kapitel 1. Sammenfatning 1.1 Baggrund Mange plejehjemsbeboere og brugere af hjemmepleje er medicinbrugere, og mange af dem er i behandling med flere lægemidler (polyfarmaci). Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer 1. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer. I en rapport, der beskriver omfanget og arten af utilsigtede hændelser i den kommunale hjemmepleje, er der ved gennemgang af 600 sygeplejejournaler fundet 671 utilsigtede hændelser i 229 af journalerne. De mest fremtrædende utilsigtede hændelser indtraf i forbindelse med medicineringsprocedurer (35,6 %) 2. Der foreligger dokumentation for, at et kompetenceløft for det daglige plejepersonale, kan medføre et forbedret udbytte for plejehjemsbeboerne 3. Derudover har farmaceutisk rådgivning til plejehjem som en sammensat intervention 1 af undervisning af plejepersonale, implementering af et kvalitetssikringssystem samt en farmaceutisk medicingennemgang i flere projekter vist et godt udbytte for plejehjemsbeboere og personale 4,5,6. En anbefaling fra projekterne var, at der bør udvikles stærkere modeller for samarbejdet mellem plejehjem, praktiserende læge og apotekspersonale vedrørende håndtering af lægemiddelrelaterede problemer 7. Udviklingsprojektet blev på denne baggrund etableret med henblik på at udvikle og afprøve en model, der satser på at anvende klinisk farmaci til empowerment 2 af plejehjem og hjemmepleje i deres arbejde for mere sikker medicinering for borgerne. 1.2 Projektets formål og delmål Formålet med udviklingsprojektet var, at hjemmepleje og plejehjem kunne opnå en styrket model til at kvalitetssikre lægemiddelanvendelse og -administration samt opfange problemer og implementere relevante løsninger med henblik på at sikre den sikreste og mest rationelle lægemiddelbehandling for borgere i plejehjem og i hjemmepleje og for samfundet. Dette formål søgtes nået ved at anvende en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem, og derigennem støtte plejepersonalet i at skabe kvalitet i medicinadministrationen og sikker medicinering for brugerne af hjemmepleje og plejehjem. Desuden var det projektets formål at udvikle en styrket samarbejdsmodel mellem de sundhedsprofessionelle, der er involverede i lægemiddelbehandlingen af brugere af hjemmepleje og plejehjem. Projektets delmål var: 1. at udvikle materiale og gennemføre kurser til et generelt kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler 2. at udvikle og implementere en samarbejdsmodel vedrørende a) medicingennemgang til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgerens behandling b) kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen 1 Intervention vil sige en eller flere aktiviteter, som fx kan være blodtryksmåling, forskellige former for rådgivning. En intervention bliver gennemført med henblik på at forbedre borgernes sundhed og/eller opnå andre positive effekter. I projektet er aktiviteterne i interventionen: kompetenceløft, medicingennemgang, kvalitetssikring af medicinhåndtering samt samarbejdsmodeller. 2 Empowerment betyder bemyndigelse eller styrkelse af handlekraft 12

3. at gennemføre en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Det var desuden et mål, at udviklingsprojektet efterfølgende kunne anvendes som et forstudie til en kontrolleret effektundersøgelse. 1.3 Metode Projektet blev designet som en formativ og udviklingsorienteret evaluering i et interventionsstudie. Det vil sige, at evalueringen foregik sideløbende med, at interventionen blev udviklet og tilpasset konteksten. Formålet med at bruge denne evalueringstype var at opnå den bedst mulige læring og optimering af interventionen. Udviklingsprojektet havde desuden det mål at udvikle og afprøve evalueringsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. For at udvikle en model for hjemmepleje og plejehjem, der sikrer rationel og sikker lægemiddelanvendelse og administration, blev følgende plejeenheder og apoteker inkluderet: Plejeenheder: Hillerød Kommune: Plejecentret Sophienborg, Plejecenteret Skanselyet, Birgittehjemmet, samt hjemmeplejen. Rødovre Kommune: Plejehjemmet Ørbygård. Apoteker: Hvidovre Apotek Hillerød Frederiksborg Apotek Hillerød Krone Apotek Frederiksværk Apotek. Desuden blev der inkluderet en population af 222 borgere fra hjemmeplejen og plejehjemmene. Inklusionskriterierne for borgerne var, at de var 65 år eller ældre og i behandling med mindst 2 lægemidler, heraf mindst et fra lægemiddelgrupperne: psykofarmaka (herunder midler mod depression, sovemedicin, beroligende medicin og antipsykotika), smertestillende medicin eller antidiabetika. For at udvikle modeller og redskaber til interventionen blev der foretaget en behovsafdækning hos plejepersonalet i hjemmeplejen og på plejehjemmene. Desuden blev ledelsen både i hjemmeplejen og på plejehjem inddraget i udviklingen af kompetenceløftet. I et introduktionsseminar for de sundhedsprofessionelle, der var involveret i de ældres lægemiddelbehandling, blev der udviklet nogle konkrete og lokalt forankrede samarbejdsmodeller for de to ydelser, der skulle afprøves i projektet. Plejepersonale fra hjemmepleje og plejehjem, farmaceuter samt praktiserende læger deltog i introduktionsseminaret. Den i projektet udviklede intervention havde følgende delelementer: En kursusrække til kompetenceløft af plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem Et observationsredskab, der havde til formål at øge personalets handlekompetence i forhold til observation og dokumentation af borgernes lægemiddelanvendelse En model til samarbejde med lokale apoteksfarmaceuter omkring dialog om gennemgang af den enkelte borgers medicin - modellen omfattede desuden et samarbejde med borgernes praktiserende læger ved behov En model til gennemgang af plejehjemmets rutiner vedr. kvalitetssikring og dokumentation af medicinbrug. Evalueringsspørgsmålene var: Hvordan fungerede de udviklede evalueringsredskaber i den foreløbige effektundersøgelse, og hvorvidt kan de anbefales til brug ved en kontrolleret undersøgelse? 13

Hvad var arten og omfanget af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer, og hvordan blev disse løst? Hvilke tendenser kunne ses på de identificerede medicineringsfejl og utilsigtede hændelser? Hvad var arten og omfanget af forslag til optimering af medicinhåndtering i forbindelse med ydelsen Tjek på kvalitet på plejehjemmene? Hvordan var tidsforbruget? Hvilke tendenser ses i lægemiddelforbrug og borgernes helbredsstatus? I hvilket omfang kunne kompetenceløftet forbedre viden og selvoplevet handlekompetence hos plejepersonalet? Hvilken indflydelse havde samarbejdsmodellen på tilfredsheden mellem samarbejdspartnerne? Til vurdering af implementerbarhed blev følgende data indsamlet løbende: lægemiddelrelaterede problemer opfanget af plejepersonale, plejehjemmets/hjemmeplejens interventioner, ydelsen Medicinomsorg, anbefalede interventioner, henvendelser til praktiserende læge, lægemiddelændringer implementeret af læge og tidsforbrug. Følgende data blev indsamlet ved projektets afslutning: personalesynspunkter og tilfredshed, tilfredshed hos læge og farmaceut. Ud over udvikling og afprøvning af modeller og redskaber indgik en foreløbig effektundersøgelse af den samlede interventions effekt som led i projektet. Der blev derfor indsamlet data vedrørende plejepersonalets kompetence samt de inkluderede borgeres lægemiddelanvendelse, og i Hillerød desuden helbredsstatus ved start og slut. Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der opstillet en række lægemiddelindikatorer 3. Ved projektafslutning blev der suppleret med en tilfredshedsanalyse blandt de involverede sundhedsprofessionelle. Der er herudover anvendt virkningsevaluering (Realistic Evaluation) 8,9 som analysemetode til at samle projektets resultater og anskue sammenhængen mellem indsatser og effekter af den samlede intervention i en programteori. Afprøvningsfasen forløb over 17 måneder fra januar 2008 til juni 2009 4. 1.4 Resultater 1.4.1 Udvikling og implementering af et kompetenceløft blandt plejepersonalet Problemer med borgernes medicin Fokusgruppeinterview med social- og sundhedsassistenterne (SSA) afdækkede, hvilke problemer de oplevede i deres daglige arbejde med borgernes medicin. Temaer, der blev identificeret var: substitution, sektorovergange, samarbejde internt og eksternt, manglende sammenhængende medicineringsforløb, problemer på borgerniveau og dosisdispensering. Ønsker fra SSA erne og anbefalinger fra ledelsen på de deltagende plejehjem og hjemmepleje vedrørende kompetenceløftet SSA erne ønskede en opdatering af deres viden om sygdomme og om lægemidler, herunder interaktioner, virkning/bivirkninger og kontraindikationer. De ønskede desuden inddragelse af deres egne cases i undervisningen. De udtrykte et behov for udvikling af værktøjer, der kunne støtte deres observation i forhold til medicinen og gøre den mere systematisk. Ledelsen anbefalede, at undervisningen blev gennemført for SSA er og social- og sundhedshjælperne (SSH) hver for sig. 3 Lægemiddelindikatorer er defineret som målbare variable, som der er evidens for eller konsensus om, og som er anvendelige til at fastlægge graden af kvalitet og dermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelordinationerne 4 Projektperioden var sat til at være 1 år, men blev forlænget til juni 2009 grundet strejke hos sundhedspersonalet i 2008 14

Udvikling af afprøvning af kursusforløb Udviklingen af kursusforløbet skete ud fra dialog med ledelsen på plejehjem og i hjemmepleje og SSA er. Der blev udviklet kursusforløb for hhv. SSA er og SSH er omhandlende samme emner, men med forskellig fagligt niveau tilpasset til de to faggrupper. Udvikling og afprøvning af løbende kompetenceløft Redskabet BBM-journalen (Bilag 1) blev udviklet som et dynamisk observations- og dokumentationsredskab til at fastholde fokus på forbedret lægemiddelanvendelse hos borgerne. I den forbindelse blev der udviklet tjeklister (Bilag 2-5) til støtte for systematik i dokumentation i BBM-journalen. BBM-journalen blev ikke implementeret i hjemmeplejen og blev ikke til fulde integreret som et dynamisk fremadrettet observations- og dokumentationsredskab i plejehjemmenes øvrige dokumentationssystem. På plejehjemmene blev den i mange tilfælde benyttet i stedet til struktureret at forberede dialogen med farmaceuten op til Medicinomsorg, hvortil den fungerede fint. Der var desuden manglende tro på anvendeligheden af materialet i hjemmeplejeregi. Plejepersonalets synspunkter i forhold til kompetenceløftet Kursusforløbene blev positivt evalueret af de 2 faggrupper. Af forbedringsforslag til kursusforløbet blev der af SSA erne efterspurgt endnu mere case-arbejde baseret på egne borgere, og af SSH erne blev der efterspurgt generelt mere tid. Indholdet i de udarbejdede tjeklister blev oplevet af plejehjemspersonalet som relevant som basis for en systematisk gennemgang af borgernes medicin. Tjeklisterne vurderedes til at skabe systematik og struktur, som støttede kompetencen til at observere problemer med medicineringen. På plejehjemmene blev BBM-journalen af nogle opfattet som en ekstra dokumentationsbyrde. Derfor udtrykte deltagerne, at den burde følge strukturen for plejehjemmets øvrige dokumentationsredskaber. 1.4.2 Udvikling af ydelser og samarbejdsmodeller for medicingennemgang og kvalitetssikring af medicinhåndtering Udvikling og afprøvning af ydelsen Medicinomsorg Model for Medicinomsorg blev udviklet ved løbende dialog med kommuner og blev defineret således af forskergruppen: Medicinomsorg er en gennemgang af borgerens medicinering og en medicindialog i samarbejde mellem sygeplejerske og apotek. Medicinomsorg blev afprøvet i projektperioden både på plejehjem og i hjemmepleje baseret på apoterkernes manual til gennemførelse af Medicingennemgang på plejehejm samt BBM-journal og tilhørende tjeklister til strukturering af plejepersonalets observationer. Samarbejdsmodellen vedrørende Medicinomsorg blev tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger/hjemmeplejegrupper; specielt processen om medicindialog varierede mellem de enkelte settings. Personalet oplevede Medicinomsorg som et løbende kompetenceløft ift. medicineringsproblemer. Udvikling og afprøvning af Tjek på kvalitet Tjek på kvalitet blev tilpasset og afprøvet på plejehjemmene baseret på apotekernes manual for ydelsen. Der blev gennemført et vejledende auditbesøg og udarbejdet en rapport til hvert af de fire plejehjem over anbefalinger vedrørende kvalitetssikring af medicinhåndtering. 15

Ydelsen identificerede relevante kvalitetsproblemer, og personalet oplevede både auditbesøg og rapporter som en relevant støtte til kvalitetsudvikling og som et kompetenceløft ift. kvalitetssikring af medicinhåndtering. Samarbejdsmodellerne Der blev etableret et samarbejde mellem apotek og plejehjem/hjemmepleje. Farmaceuten blev af plejepersonalet benyttet som ressource mht. viden om lægemidler. Flere udtrykte ønske om at få tilknyttet en farmaceut fast til plejehjemmet/hjemmepleje for at tilbyde Medicinomsorg. Der blev, som resultat af medicindialogen, opnået en mere kvalificeret dialog ved tværfaglig tilgang mellem plejepersonale, farmaceut og almen praksis. Samarbejdet med almen praksis blev ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. 1.4.3 Evaluering af implementerbarhed og foreløbig effekt Vurdering af de udviklede evalueringsredskaber Den foreløbige effektundersøgelse viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare i en kontrolleret undersøgelse, da de viste følsomhed over for ændringer over tid. Implementerbarhed Lægemiddelopfølgning Plejepersonalet på de deltagende plejehjem registrerede løbende i alt 246 problemer i BBMjournalen, der kunne relatere sig til lægemiddelbehandlingen hos 91 borgere og reagerede herpå. Der var ingen registreringer i hjemmeplejen. Der blev identificeret i alt 344 lægemiddelrelaterede problemer hos de 135 borgere, der fik Medicinomsorg. Gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer pr. borger var 2,5. De mest fremtrædende lægemiddelrelaterede problemtype var Uhensigtsmæssigt præparatvalg, Medicinering uden begrundet indikation og Ubehandlet indikation. Der blev fundet relevante løsninger til den enkelte borger på plejehjem og i hjemmepleje via en dialog mellem plejepersonale og farmaceut. Disse løsninger blev enten implementeret af plejepersonalet eller formidlet til borgernes praktiserende læger, som vurderede 45 % af de anbefalede ændringer. 75 % af de forslåede løsninger blev vurderet som relevante eller meget relevante. Medicinadministration Der blev fundet fejl og utilsigtede hændelser ved brug af BBM-journalen og de tilhørende tjeklister. Det var med til at øge fokus på medicinhåndteringen på plejehjemmet. Der var ingen registreringer i hjemmeplejen. Ydelsen Tjek på kvalitet blev udført på de fire deltagende plejehjem. Der blev gennemsnitligt givet 15,75 forslag pr. plejehjem [12; 22]. Eksempler på forslag var: instrukser til medicinhåndtering dokumentation af medicinordinationer opbevaring af medicin ophældning af medicin medicinadministration substitution dosispakker modtagersituation utilsigtede hændelser. 16

Forslagene var tilpasset de enkelte plejehjemsafdelinger, farmaceuterne var ude at besøge. Opfølgningen på forslagene og ansvaret for implementeringen af dem lå efterfølgende hos de enkelte plejehjemsafdelinger. Tidsforbrug Tidsforbruget på de forskellige plejehjem var afhængigt af antallet af udfyldte BBM-journaler og udførte Medicinomsorg. Det gennemsnitlige tidsforbrug pr. borger varierede fra plejehjem til plejehjem. Farmaceuterne brugte mellem 15 og 240 minutter pr. Medicinomsorg, med et gennemsnit på 56 minutter (SD 39 min.). Der blev ikke registreret tid i hjemmeplejen. Foreløbige effekter Foreløbig vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen Til vurdering af kvaliteten af lægemiddelbehandlingen blev der udviklet og afprøvet 18 lægemiddelindikatorer, baseret på validerede indikatorer publiceret i litteraturen: otte lægemiddelindikatorer vedrørende psykofarmaka, to vedrørende antidiabetika, seks vedrørende smertestillende midler samt to generelle indikatorer. Af disse 18 lægemiddelindikatorer viste 12 en positiv ændring, uden at der dog kan konkluderes statistisk på den begrænsede population i udviklingsprojektet. Endvidere blev kvaliteten evalueret ved Beers-kriterier for uhensigtsmæssig medicinering, som viste forbedring fra start til slut på 6 ud af 27 kriterier. Forbedringen på de 6 af Beers-kriterier samt den positive ændring på 12 af 18 lægemiddelindikatorer viste et foreløbigt billede af, at lægemiddelbehandlingernes kvalitet blev forbedret i løbet af projektperioden. Borgernes helbredsstatus Borgernes funktion blev målt ved Barthels-indeks 10 ved start og slut. Resultatet viste, som forventet, en forringelse af borgernes funktion i løbet af projektperioden, deres alder taget i betragtning. Det blev dog vist, at der var signifikant færre borgere, der var depressive ved projektafslutning end ved projektstart, samtidig med at antallet af antidepressivabrugere, som følte sig depressive, faldt fra 30 til 24 %. Kompetenceløft hos plejepersonalet Resultaterne af spørgeskemaer til måling af kompetenceløftet mht. faktaviden om sygdomme og lægemidler viste en beskeden stigning i procentdelen af rigtige svar fra 67 % til 69 %. Det viste sig, at 34 % af personalet, der var med fra projektstart, udgik af projektet i løbet af projektperioden. Spørgeskemaet til måling af kompetenceløftet mht. handlekompetence viste en stigning i SSA ernes selvoplevede handlekompetence med en gennemsnitlig forbedring på 32 % på alle parametre. 40 % flere blev bevidste om deres ansvar i forhold til borgerens medicinering. De involverede sundhedsprofessionelles tilfredshed Spørgeskemaet om tilfredshed blev besvaret af 13 læger (svarprocent på 25), 3 sygeplejersker (svarprocent på 19), 8 SSA er, 6 SSH er (samlet svarprocent på 10) og 1 farmaceut (svarprocent på 13). Nogle læger angav, at de opnåede et tættere samarbejde med plejepersonalet. Alle tre sygeplejersker vurderede, at de opnåede et kompetenceløft på medicinområdet, og de observerede, at borgernes sygdomme blev bedre behandlet. Halvdelen af SSA erne observerede, at borgerne blev tryggere ved medicin, og over halvdelen oplevede, at både interne og eksterne samtaler blev mere kvalificerede. 17

Grundet den lave svarprocent på spørgeskemaundersøgelsen blev der foretaget et fokusgruppeinterview med en gruppe SSA er. De udtrykte, at de oplevede en stor ressource og tilgængelighed hos apoteket. Der var desuden tilfredshed med ydelserne og med farmaceuternes indsats. SSA erne udtrykte, at medicindialogen med farmaceuten var en vigtig del af det kompetenceløfte, de fik ved projektdeltagelse. 1.4.4 Samling af projektets resultater ved brug af virkningsevaluering Der blev opstillet en programteori for hver enkelt af interventionens elementer/aktiviteter. Antagelser om aktiviteternes virkningsmekanismer blev beskrevet sammen med evaluering af aktiviteterne, herunder deres implementerbarhed og foreløbige effekt. Desuden blev det beskrevet, hvilke faktorer i kontekst og setting kunne have haft betydning for de viste foreløbige effekter. Denne fremstilling synliggjorde, hvordan elementerne i interventionen var indbyrdes afhængige, og at den målte effekt ved projektafslutning var effekten af den samlede intervention. Det er desuden synliggjort, hvilke barrierer og facilitatorer havde betydning for hver af de afprøvede aktiviteter. Det tjente som et aggregeret analyseniveau og redskab til den samlede konklusion. Figur 1 giver et samlet overblik over de ressourcer, der var tilgængelige i projektet, hvilke aktiviteter blev afprøvet samt implementerbarheden af aktiviteterne og de foreløbige effekter ved den samlede intervention. Problem Formål Problemer omkring kvalitet og sikkerhed omkring medicinering af plejehjem- og hjemmeplejebrugere Udvikling og afprøvning af model for klinisk farmaci på plejehjem og i hjemmepleje, for at øge kvalitet og sikkerhed i medicinering. Ressourcer Aktiviteter Præstationer Kortsigtet virkning* 4 plejehjem 5 hjemmepleje grupper 222 borgere Personale på plejehjem og i hjemmepleje Social- og sundhedsassistenter (SSA) Social- og sundhedshjælpere (SSH) Afdelingsledere 8 apoteksfarmaceuter Borgernes praktiserende læger Kompetencestøtte kurser Kursusrække til SSA Kursusrække SSH Kompetencestøtte Observation & dokumentation BBM-journal Tjeklister Forebyggelse af fejl og utilsigtede hændelser Tjek af borgers medicin Vigtige lægemiddelrelaterede problemer (LMRP) Interventioner og handling Kvalitetssikring af medicineringsrutiner Plejehjem Ydelse: Tjek på kvalitet (TPK) Samarbejdsmodel Medicinomsorg (MO) Plejehjem og hjemmepleje Ydelse Samarbejdsmodel Deltagere i kursusrække: 48 SSA 165 SSH Tilfredshed > 50 % af de adspurgte SSA er synes at interne og eksterne samtaler om borgernes medicin er blevet mere kvalifierede. BBM-jounal er benyttet på 89 beboere Tjekliste 1-4 blev benyttet til at føre BBM-journal Tjekliste 2-3 blev desuden benyttet til forberedelse af MO 4 TPK gennemført 63 Ændringsforslag 15,75 Per plejehjem [12,22] 135 MO gennemført 344 LMRP blev afdækket 2,5 LMRP per borger [0,6] Viden SSA er: Ændring i vidensscore fra 67,3 til 69,0 % Tilfredshed med kursusindhold: 4 (skala 1-5) Selvoplevet handlekompetence: SSA er: 40 % flere var sikre på eget ansvar i forhold til borgernes medicinering Gns. forbedring i arbejdsrelateret self-efficacy på 32 % Lægemiddelindikatorer: 12 af 18 lægemiddelindikatorer udviklede sig i positiv retning Beers kriterier er benyttet og 6 indikatorer viser positive udfald Beboernes funktionsmål: Statistisk signifikant forbedring af depressionsscore for brugere af antidepressiva Eksterne faktorer Strukturreform, Strejke 2008, Hyppig personaleudskiftning på plejehjem og i hjemmepleje, Ledelsesopbakning på plejehjem og i hjemmepleje, Opbakning fra kommuner til ressourceallokering Figur 1: Overblik over projektets programteori: ressourcer, aktiviteter, præstationer samt den kortsigtede virkning af projektets intervention 18

1.5 Diskussion og anbefalinger Brugere af hjemmepleje og plejehjem er ofte i en polyfarmaceutisk behandling, som på grund af dens kompleksitet og den medførende tynde tråd mellem symptomer og bivirkninger kræver en løbende opfølgning og gennemgang 24. For at imødekomme dette krav er der behov for at styrke og støtte plejepersonalet, som er nøglepersoner, idet de er i daglig kontakt med lægemiddelbrugerne. En empowerment-model målrettet plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem blev udviklet, løbende tilpasset og evalueret. 1.5.1 Diskussion af interventionen Den udviklede og afprøvede intervention støtter op omkring standarderne for Den Danske Kvalitetsmodel for kommuner 11 - specielt standarderne om medicinering samt ansættelse og kompetenceudvikling. 1.5.1.1 Kompetenceløft for plejepersonale En ny undersøgelse foretaget af Sundhedsstyrelsen på plejehjem og bosteder i 2009 viser, at der på over halvdelen af institutionerne mangler undervisning om medicinering, og der er ligeledes et stort fravær af en behandlingsplan og vurdering af behandlingseffekten, bivirkninger med videre 12. Det kompetenceløft, der blev afprøvet i projektet, omfattede et kursusforløb, brug af et observations- og dokumentationsredskab - BBM-journalen - samt løbende dialog med en apoteksfarmaceut. For at optimere processen for plejepersonalet kunne BBM-journalen forenkles som dokumentationsredskab. Som dokumentationsredskab blev BBM-journalen ikke fuldt implementeret, da registreringsinstrumentet omfattede kodninger af hændelser og handlinger. Et forbedrende tiltag kunne være at gøre dokumentationen udelukkende kvalitativ. Det vil umiddelbart gøre BBM-journalen mere implementerbar i plejepersonalets allerede eksisterende systemer. 1.5.1.2 Medicinomsorg og samarbejdsmodeller Varetagelse af lægemiddelbehandlingen af brugere af plejehjem og hjemmepleje er en kompleks opgave, hvori der er flere sundhedsprofessionelle involverede. Ud over hjemmeplejen/plejehjemmet og den praktiserende læge er tandlæge, sygehus, skadestue/lægevagt, speciallæger, ambulatorier og apotek involveret i lægemiddelbehandlingen af de fleste brugere af hjemmepleje og plejehjem. Kommunikationsvejene mellem de forskellige involverede instanser er ikke helt gennemskuelige; og selvom ansvaret i den sidste ende påhviler den praktiserende læge, er det ikke altid tilfældet, at han/hun sidder med det store overblik 24. At yde klinisk farmaci på plejehjem har den styrke, at den sygeplejefaglige viden mødes med den farmaceutiske viden, og gennem dialogen stilles forslag til optimering af lægemiddelbehandlingen til fordel for borgeren. Denne medicindialog har været udbytterig for plejepersonalet og kan betragtes som en del af det kompetenceløft, de har fået gennem projektdeltagelsen. På samme måde har det været til fordel for farmaceuten, som på den måde kunne få et klinisk/omsorgsfagligt billede af den enkelte borger og dens præferencer. Plejepersonalets dialog med lægen er en del af det daglige samarbejde, der allerede leveres af plejepersonalet til ældre borgere, der ikke selv kan varetage deres lægemiddelbehandling. På denne måde påvirker plejepersonalet anvendelsen af lægemidler gennem observation, hvilket også fremgår af de registrerede aktioner i forhold til de observationer, de foretager sig (Figur 3). Endnu et argument for, at denne ydelse er af betydning, og at den derfor må kvalitetssikres. Medicinomsorg kan kvalificere denne dialog. Plejepersonalet følte selv, at medicindialogen om de ældres lægemiddelbehandling med farmaceuten rustede dem i forhold til dialogen herom med lægen. 19

Tidligere studier har vist, at ydelser, der omfatter farmaceutisk medicingennemgang er omkostningseffektive 13,14. En række studier viser på den anden side, at der ikke er nok fokus på samarbejdet mellem den praktiserende læge og farmaceuten 15,16,17. Desuden påpeges, at en væsentlig forudsætning er den personlige kontakt samt tillid mellem farmaceut og praktiserende læge 18. En ny rapport fra Københavns Universitet 19, som har undersøgt samarbejdsmodeller mellem læge og farmaceut, viser imidlertid, at både læger og farmaceuter fandt, at samarbejdet om medicingennemgang var givtigt, og at vejen mellem dem blev kortere. De modeller, de fandt frem til, var lokalforankrede. Der blev på samme måde lagt op til i dette projekt, at almen praksis, apotek og plejehjem/ hjemmepleje selv definerede, udviklede og tilpassede deres samarbejde omkring Medicinomsorg. Samarbejdet med almen praksis i projektet blev dog ikke implementeret til fulde, og der er behov for yderligere udvikling. Samarbejdsmodellen omkring Medicinomsorg er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. 1.5.1.3 Tjek på kvalitet Utilsigtede hændelser i forbindelse medicinering og medicinhåndtering har stort fokus på plejehjemmene i kraft af embedslægernes tilsyn og er samtidig nemmere at tage fat på for plejepersonalet, for de er målbare. Alligevel kan plejepersonalet være vant til processer og arbejdsgange, som er uhensigtsmæssige, og der er derfor fortsat behov for at medicinhåndteringsprocessen kvalitetssikres. Fra 2010 er det blevet lovpligtigt i den primære plejesektor at afrapportere utilsigtede hændelser, hvilket giver plejepersonalet en udfordring, da en ny rapport viser, at plejepersonalet både i hjemmepleje og på plejehjem finder det svært tilgængeligt og uvant at arbejde med utilsigtede hændelser 20. Den omtalte rapport viser desuden, at plejepersonalet har brug for feedback i forhold til afrapporteringerne, så de kan se anvendeligheden af at rapportere. I Tjek på kvalitet blev der taget udgangspunkt i plejepersonalets registreringer, og arbejdsprocesserne omkring medicinhåndtering blev gennemgået. Samarbejdsmodellen mellem apoteksfarmaceuten og plejehjem kan styrkes yderligere ved, at der fra apotekets side sker en opfølgning på, hvorvidt de foreslåede ændringer er implementeret, og hvorvidt der skal sættes ind andre steder for at optimere medicinhåndteringsprocessen. 1.5.1.4 Den samlede intervention Interventionens elementer komplementerede hinanden, som det også ses ved brug af virkningsevalueringen (Afsnit 7.1). En god erfaring var at kombinere kursusforløb i sygdomme og medicin og løbende observation af borgerne sammen med løbende dialog med apoteksfarmaceut. På samme måde vil det have været hensigtsmæssigt at etablere løbende dialog og opfølgning med apoteksfarmaceuten omkring Tjek på kvalitet og de deraf fremkomne kvalitetsforbedrende forslag. 1.5.2 Diskussion af de foreløbige effekter Den tilegnede viden hos SSA erne ved kursusforløbet og ved det løbende kompetenceløft i form af BBM-journal samt de afholdte medicindialoger med farmaceuten viser, at plejepersonalet fik en øget selvoplevede handlekompetence. Derimod viser resultaterne fra videnmålingen for SSA erne, at der er behov for farmaceutens lægemiddelkompetence for at fastholde det opnåede kvalitetsløft i borgernes lægemiddelbehandlinger. Plejepersonalet er blevet mere bevidst om dette behov. En faktor, som skal medregnes i forhold til levering af et kompetenceløft til plejepersonale, er personaleudskiftning, der i projektet var så stor, at hele 34 % af personalet, som var med ved projektopstart, holdt op. En undersøgelse foretaget af Anvendt Kommunal Forskning viser, at der generelt er højt sygefravær og stor personaleudskiftning på ældreområdet. 21 Der er derfor et behov for en løbende indsats eller nogle organisatoriske tiltag til at sikre, at viden ikke forsvinder ved personaleskift. Det kræver flere undersøgelser til at designe sådan et kompetenceløft. 20

Det foreløbige effektbillede på plejepersonalets kompetence og kvalitet af lægemiddelbehandling viser, at levering af klinisk farmaci til plejehjem og hjemmepleje kan bidrage til kvalitetsforbedring af borgernes lægemiddelbehandling samt af medicinadministration. 1.5.3 Diskussion af metode Det er ofte svært at drage entydige konklusioner på komplekse interventioner som denne. Udviklingsprojektets natur er at identificere brugbare løsninger ud fra en række antagelser om virkningsmekanismer. Virkningsevaluering har derfor været en brugbar evalueringsmetode til at forklare sammenhængen i interventionen. Den har synliggjort de enkelte virkningsmekanismer, der har bidraget til et billede af det samlede udbytte af projektet. Målgruppen brugere af plejehjem og hjemmepleje er en svær målgruppe at vise positiv effekt på, da deres helbred bliver dårligere over tid. I en kontrolleret undersøgelse vil det dog være muligt at eliminere denne faktor. Det benyttede Barthels-indeks viste følsomhed i løbet af projektperioden, og derfor anbefales det i en kontrolleret undersøgelse. En udfordring ved evalueringen var, at dokumentationsredskaberne fra plejehjem og hjemmepleje ikke var udfyldt tilstrækkeligt. Hertil kommer, at nogle redskaber ikke blev implementeret i hjemmeplejen. Efter yderligere tilpasning og forenkling af de udviklede dokumentationsredskaber kunne de benyttes i en kontrolleret undersøgelse. De udviklede lægemiddelindikatorer til vurdering af kvalitetsløftet i lægemiddelbehandlingen har vist sig brugbare til vurdering på populationsniveau. Antallet af lægemiddelbrugere har dog ikke været stort nok til at drage så solide resultater som ønsket. På den anden side har de indikatorer, der er blevet brugt i projektet, vist sig at være relevante til målgruppen, og de er hermed nyttige at arbejde videre med i en kontrolleret undersøgelse. 1.6 Konklusion Der er udviklet og afprøvet en model for klinisk farmaci i hjemmepleje og på plejehjem. Modellen omfatter flere elementer, herunder et kompetenceløft blandt plejepersonalet, Medicinomsorg til opfangning og løsning af lægemiddelrelaterede problemer samt Tjek på kvalitet til optimering af medicinhåndteringsprocessen. Der er udviklet og gennemført et kompetenceløft blandt plejepersonalet i hjemmepleje og på plejehjem med henblik på optimering af lægemiddelanvendelsen blandt ældre brugere af flere lægemidler. Der er udviklet og afprøvet en samarbejdsmodel vedrørende Medicinomsorg til opfangning, vurdering og løsning af lægemiddelrelaterede problemer i borgernes behandling, samt Tjek på kvalitet til kvalitetssikring af medicineringsrutiner og forebyggelse af fejl i medicinadministrationen. Der er gennemført en foreløbig effektundersøgelse, som belyser interventionens implementerbarhed, dens evne til at øge plejepersonalets kompetence samt dens evne til at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger og medicinadministration. Samarbejdet omkring Medicinomsorg er primært implementeret mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek, men ikke fuldt implementeret med almen praksis. Samarbejdsmodellen er stadig i en udviklingsfase, og parterne plejehjem og hjemmepleje, apotek og læge er alle i en læringsfase. Samarbejdet mellem plejehjem/hjemmepleje og apotek er etableret, og farmaceuten er i den sammenhæng synliggjort for plejepersonalet som en ressource til viden om lægemidler 21

og som en god samarbejdspartner. Dialogen mellem plejepersonalet og farmaceuten er af plejepersonalet oplevet som en del af det kompetenceløft, der er iværksat i projektet. Der er etableret et samarbejde mellem apoteksfarmaceut og plejehjem omkring kvalitetssikring af medicinhåndteringen gennem ydelsen, Tjek på kvalitet. Ydelsen har identificeret problemer i forhold til rutiner for medicinadministration og opstillet løsningsmuligheder. Samarbejdet er givtigt for plejehjemspersonalet. Plejepersonalet vurderer, at de er mere bevidste i forhold til arbejdsprocesserne og rutinerne vedrørende medicinhåndteringen. Plejepersonalets selvoplevede handlekompetence er forøget i løbet af projektperioden, således at de er blevet mere sikre i deres ansvar og rolle i forhold til de ældres lægemiddelbehandling. De føler sig mere kompetente og har mere kvalificerede dialoger om medicin internt og eksternt (apotek og almen praksis). Den tilegnede faktaviden om lægemidler og sygdomme hos plejepersonalet er øget i løbet af projektperioden, men ikke i ønskelig grad. En mulig faktor kan være den hyppige personaleudskiftning. Der er behov for en løbende indsats til at fastholde et kompetenceløft og sikre, at nyt personale opnå den nødvendige kompetenceløft ved opstart. Arbejdet med Medicinomsorg har vist sig at være en vigtig del af kompetenceløftet. Ved Medicinomsorg er lægemiddelrelaterede problemer hos borgerne blevet identificeret og relevante løsninger implementeret i et samarbejde mellem plejepersonalet i hjemmepleje/på plejehjem, farmaceut og almen praksis. Ved Tjek på kvalitet er der identificeret flere kvalitetsforbedrende tiltag i medicinadministrationen. De evaluerings- og dokumentationsredskaber, der er udarbejdet ved projektstart, er løbende udviklet og tilpasset målgrupperne. Det foreløbige effektbillede viser, at de udviklede evalueringsredskaber er brugbare, idet de udviser følsomhed over for ændringer i løbet af projektperioden. Der foreligger således nu afprøvede evaluerings- og dokumentationsredskaber til brug ved en fremtidig kontrolleret undersøgelse. 22

Kapitel 2. Baggrund Brugere af hjemmepleje og plejehjem V er oftest samtidig medicinbrugere, og mange af dem er i polyfarmaceutisk behandling. Det hænger sammen med, at risikoen for at udvikle sygdomme som hypertension, åreforkalkning, diabetes, kræft og andre kroniske sygdomme stiger med alderen. Derfor stiger forbruget af lægemidlerne også 22. Omkring 60 % af alle ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen 23. Polyfarmaci er forbundet med øget risiko for lægemiddelrelaterede problemer. Der er derfor behov for redskaber til opfølgning af lægemiddelbehandlingen og identifikation af eventuelle lægemiddelrelaterede problemer, specielt hos ældre lægemiddelbrugere. Plejepersonalet har daglig kontakt med ældre på plejehjem og har derfor mulighed for løbende at vurdere effekten og eventuelle problemer relaterede til den medicinske behandling. På plejehjem foreligger der allerede dokumentationsredskaber til registrering af fejl og utilsigtede hændelser; men der er ikke på samme måde et værktøj til at kunne håndtere observationer vedrørende problemer eller manglende effekt af lægemiddelbehandlinger. Ligeledes har plejepersonalet tilknyttet hjemmeplejen mulighed for at vurdere effekt og mulige problemer med lægemiddelbehandlingen hos ældre brugere af hjemmeplejen. For ældre, der medicineres med støtte fra plejehjem eller hjemmepleje, er der i flere undersøgelser dokumenteret kvalitetsproblemer i medicinbrugen. Desuden er det vist, at plejehjemsbeboere oplever mange lægemiddelrelaterede problemer. Risikolægemidlerne i en del af undersøgelserne er midler mod depression, beroligende eller sovemedicin og antibiotika. Årsagen til en stor del af de identificerede lægemiddelrelaterede problemer er manglende monitorering af lægemidlernes effekt 24, 25. Samtidig har andre undersøgelser samt embedslægetilsynene vist, at der ofte forekommer utilsigtede lægemiddelhændelser hos plejehjemsbeboere 26, 27, 28. En undersøgelse har vist, at mere end halvdelen af de utilsigtede hændelser, der sker på plejehjem, kan undgås. Undersøgelsen viser også, at der opstår mange problemer i forbindelse med ordination af lægemidler til ældre 27. En af de få danske undersøgelser, der er foretaget i hjemmeplejen, er baseret på registrering af lægemiddelrelaterede fund over 2 dage 29. Der blev fundet fejl inden for kategorierne: planlægning, dosering, indtagelse og dokumentation. Problemet består i, at plejepersonalet, som står for plejen, herunder medicinhåndteringen, ofte ikke har lægemiddelkompetence. I en rapport, der beskriver omfanget og arten af utilsigtede hændelser i den kommunale hjemmepleje, er der ved gennemgang af 600 sygeplejejournaler fundet 671 utilsigtede hændelser i 229 af journalerne. De mest fremtrædende utilsigtede hændelser indtraf i forbindelse med medicineringsprocedurer (35,6 %) 30. Plejepersonalet bør gøres opmærksomt på sin rolle i at sikre optimal implementering af den farmakologiske behandling, herunder observation for lægemidlers effekt og mulige lægemiddelrelaterede problemer. Det kræver empowerment VI af plejepersonalet. I Projekt Psykofarmaka er psykofarmakaforbruget på plejehjem i Århus Kommune opgjort før og efter en målrettet oplysningsindsats, og der er set vigtige forbedringer 31. En af projektets konklusioner er, at de fundne forskelle og forbedringer skyldes veluddannede nøglemedarbejdere, der har engageret sig i problematikken og aktivt forsøgt at forbedre situationen. Her er der således med godt udbytte anvendt en model, der satser på empowerment af det daglige plejepersonale i form af kompetenceløft med hensyn til viden om de konkrete sygdomme og medicineringen af dem, samt med hensyn til færdigheder i observation. Klinisk farmaci er dokumenteret som en egnet mekanisme til løsning af kvalitetsproblemer ved lægemiddelanvendelse og vil kunne anvendes til at støtte implementering af nye teknologier til V I denne rapport bruges ordet plejehjem som fællesbetegnelse for både plejehjem og plejecentre VI Empowerment betyder bemyndigelse eller styrkelse af handlekraft 23