ADHD - fra barn til voksen - diagnose, årsager, Torben Isager Psykiatriformidlingen Frederiksberg torben.isager@dadlnet.dk Psykiatrifonden Plan Udvikling i medicinering for ADHD ADHD: Diagnose Årsager Behandling Forældrerådgivning og specialpædagogik 4. december 2015 Medicin 4 ADHD-medicin til børn, unge og voksne i Danmark 2000-2013 methylphenidat Ritalin Motiron Equasym Concerta Medikinet 25 20 15 10 0-4 år 5-9 år 10-14 år 15-19 år Antal personer i pr. 1000 personer i aldersgruppen 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 Isager 2014 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 20-39 år 40-64 år 6 (Kilde: medstat.dk) 10 Hvad ved vi om ADHD? Syndromet ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Neurogenetisk niveau Impulsivitet Neuropsykologisk niveau Adfærd Opmærksomhedsforstyrreles Hyperaktivitet 12 13 Torben Isager 1
Hyperkinetisk forstyrrelse ICD-10: Kernesymptomer Udredning af ADHD hos børn og unge Opmærksomhedsforstyrrelse (6/9 kriterier) Fastholde koncentration med indre styring Undgå afledning Hyperaktivitet (3/5 kriterier) Fin- og grovmotorisk rastløshed Støj! Impulsivitet (1/4 kriterier) Afbryder, kortluntet, handling før tanke Flere situationer, betydelig belastning Debut før 7 års alder (DSM-5: 12 år) 14 Diagnose Klinisk interview Anamnestiske oplysninger, også hjerte-kar Observation 360 o : Kontor + ADHD-RS Differentialdiagnose og comorbiditet Klinisk interview Screening for comorbiditet, fx K-SADS/PSE interview Evt. neuropsykologisk undersøgelse Somatisk undersøgelse efter klinisk vurdering Højde, vægt, puls, BT, syn, hørelse 15 Vurderingsskema ADHD Rating Scala ( DuPaul ) Tvillingestudier ved ADHD Adfærdsbeskrivende Hyperaktivitetimpulsivitet (HI) Opmærksomhedsproblemer (A) Barnets dagligdag i hjem, skole og daginstitution Mads, 9 år, før 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Enæggede Toæggede 16 18 Psykosociale faktorer Inkonsekvent, kritisk opdragelse Negativt forældre-barn forhold Økonomiske og sociale belastninger i familien Uenighed og konflikt mellem forældre Psykisk sygdom hos forældre Ikke-forstående skolemiljø ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Frontallap Neuropsykologi: Eksekutive funktioner Striatum Posteriort opmærksomhedssystem Cerebellum 19 Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser Torben Isager 2
Neuropsykologi: Eksekutive funktioner ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum 23 Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser Udviklingsforstyrrelser ADHD COMORBIDITET Svenske skolebørn Psykiatriske forstyrrelser ADHD 13% Mental retardering 47% Motorisk udviklingsforstyrrelse 40% Læse-/skriveforstyrrelse 7% Asperger 33% Tics 60% Oppositionel adfærdsforstyrrelse (ODD) 27 Affekt- og angstforstyrrelser er ikke medtaget Kadesjö & Gillberg 2001 Casebeskrivelse Kernesymptomer Begrebsdannelse Klassifikation Epidemiologi Ætiologi Komorbiditet Omkostninger Konsekvenser UNGE (13-17 år) KLINISK BILLEDE Forstyrrelsens forløb Vanskelighed med planlægning og organisation Vedvarende uopmærksomhed Fra motorisk uro til indre uro Associerede problemer aggressiv, antisocial og kriminel adfærd alkohol- og narkotikaproblemer emotionelle problemer ulykker Klinisk billede Undersøgelse Differentialdiagnose Konklusioner Lichtenstein P et al. 2012 Registerstudie i Sverige N = 25.656 ADHD 16.087 9.569 Follow-up 2006 2009 +/- ADHD medicin 10:1 kontrolpersoner 31 Torben Isager 3
Lichtenstein P et al. 2012 ADHD og kriminalitet m./u. medicin Registerstudie i Sverige N = 25.656 ADHD 16.087 9.569 F.-u. 2006 2009 +/- ADHD medicin 10:1 kontrolpersoner Dom for kriminalitet ADHD: 37 % Kontrolp. 9 % Dom for krim. ADHD: 15 % Kontrolp. 2 % 32 Lichtenstein P et al. 2012 : 32 % reduktion med medicin : 41% reduktion med medicin 33 I did it again!! Michael Phelps 35 36 Motion øger ens velbefindende Motion giver energi Motion gør kroppen stærkere Motion modvirker stress Motion kan virke angstdæmpende Motion kan medvirke til en bedre nattesøvn Motion styrker immunforsvaret Motion stimulerer fordøjelsen og holder maven i orden Motion regulerer appetitten Motion kan give selvværd Torben Isager 4
Normaliseringsrate (%) Multimodal MTA-studiet: Symptomatisk normalisering Psykosocial Forældrerådgivning Specialundervisning Social træning Kognitiv adfærdsterapi Netværkskoordination Medicinsk 80 70 60 50 40 30 20 10 0 25 Standard 34 56 68 Psykosocial Medicin Medicin + psykosoc. beh. Swanson et al 2001 40 44 Overblik Interventionernes effekt Undervisning Psykofarmakoterapi Adfærdsmodifikation Algoritme QA Konklusioner Mindre medicinforbrug v. kombinationsbeh. Pædagogiske hovedhjørnestene Ref. MTA Group Arch Gen Psychiatry 56, Dec 1999, 1073 1086 1. Tæt guidning 2. Klare, overvejende positive konsekvenser 3. Aldrig skælde ud eller på anden måde nedgøre personen 47 Hørt over hegnet i børnehaven: Hvor tit skal jeg sige, at jeg ikke vil have, at I kaster med grus det kan I ikke være bekendt! 48 Guidening Gentagelse Visualisering Skærmning 49 Torben Isager 5
Time out! Time Timer Godt at se dig igen! Hvornår det starter Hvornår det slutter Hvornår der er 5 min. tilbage.. 50 Time Timer for tablet 52 Interessekonflikt? for Torben Isager Methylphenidat (MPH) 1954 Har deltaget i kongresser og symposier sponseret af Novartis Janssen Cilag Eli Lilly Shire - og deltaget i forskning og konsulentgrupp e sponseret af Eli Lilly Shire 62 Præparater i DK: Ritalin (Uno), Motiron, Concerta, Equasym, Medikinet Centralstimulerende, amfetaminlignende stof Paradoksal beroligende virkning på impulsivitet, uro og opmærksomhed hos 70% af børn med ADHD, ca. 60% af voksne Virkningen starter e. 30 min. og varer 3-5 timer efter den enkelte dosis Bivirkninger: Mavegener, appetit, søvn, vækst, hjertefunktion Ingen eller ringe tilvænning eller abstinens Ca. 300 kontrollerede korttidsstudier siden 1960 63 Vurderingsskema ADHD Rating Scale DuPaul DuPaul - efter Adfærdsbeskrivende Hyperaktivitetimpulsivitet (HI) Opmærksomhedsproblemer (A) Barnets dagligdag i hjem, skole og daginstitution Mads, 9 år, før Mads, 9 år Efter ca. 1 års med methylphenidat Aktuelt Ritalin Uno 40 mg H-I score 5, A- score 5 Sv. t. middelværdi for normale børn 64 65 Torben Isager 6
Change in ADHD-RS Total score Least squares mean ± standard error Mean d,l-methylphenidate plasma levels (ng/ml) The CONCERTA Formulation Sammenligning af MPH depotpræparationer 20 15 Ritalin 20 mg morg. + midd. Concerta 54 mg Medikinet CR 60 mg Ritalin Uno 40 mg Laser-Drilled Hole MPH Compartment #1 10 MPH Overcoat MPH Compartment #2 5 Tablet Shell Push Compartment 66 0 0 5 10 15 Time (h) * For comparative purposes only, not the results of a single head-to head trial. Gonzalez MA, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2002;40:175-184. Data on file, Novartis Pharmaceuticals. PSYKOFARMAKOTERAPI Dopamin- og noradrenalinsynapser DA DOPAMINNEURON DA DOPA DA DA DOPA- R decarboxylase MAO 3,4-dihydroxyfenylalanin DAT DOPA Dopamin DA Dopamintransporter HVA DAT MAO Monoaminooxidase Præsynapse HVA Homovanillinsyre NA Noradrenalin NA MHPG 3-methoxy-4-hydroxyfenylglykol DOPA DA NA DOPA- Dopamin-bdecarboxylase hydroxylase MAO NORADRENALINNEURON Overblik Interventionernes effekt NA MHPG NA R NAtransporter DA Synaptisk kløft NA Postsynapse Undervisning Psykofarmakoterapi Adfærdsmodifikation Algoritme QA Konklusioner R R Receptorer Receptorer PSYKOFARMAKOTERAPI Mest almindelige bivirkninger C-stimulantia Hovedpine Mavepine Nedsat appetit Indsovningsproblemer Tristhed Uro Hjertesymptomer, BT Overblik Noradrenerge Mavesmerter (0,3% oph.) Nedsat appetit (0,0 % oph.) Kvalme og opkastninger Hovedpine Irritabilitet Træthed Tristhed Hjertesymptomer, BT De fleste bivirkninger er forbigående Interventionernes effekt Undervisning Psykofarmakoterapi Adfærdsmodifikation Algoritme QA Konklusioner 69 Atomoxetin/Strattera smlg. med placebo. lisdexamfetamin/elvanse 0-5 -10-15 -20-25 Data source: Tables 10.4, 10.10 p=0.192 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Overall treatment p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 p<0.001 Placebo Atomoxetine Effect size: 0.3 1.1 1.1 1.2 1.3 Week (p-values are for the between-treatment comparison at indicated time point) Godkendt DK 2013 Prodrug for amfetamin: spaltes til amfetamin og..af enzym på erythrocytterne Kapsler 30, 50, 70 mg Virkningsvarighed 12 14 timer Indiceret til B+U når responset til tidligere med MPH anses for at være utilstrækkeligt Bivirkninger > 10 %: Appetit og vægt Mavesmerter, hovedpine Søvnløshed Misbrugspotentiale??? 71 Torben Isager 7
Min ADHD har det allerbedst i de perioder, hvor jeg virkelig tager den alvorligt og gør det til en naturlig del af min hverdag at tage Ritalin på klokkeslæt og skrive alt ind i min kalender og generelt følge en lang række af de råd, som efter sigende skulle være gode for sådan nogle som mig. Caroline Dam 73 Torben Isager 8