Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og medbringe det til undersøgelsen. Når du skal have skrevet journal, bliver spørgeskemaet brugt som udgangspunkt for vores samtale. Du bedes udfylde spørgeskemaet så præcist som muligt. Dato: Fulde navn: Cpr.nr.: Tlf.privat: Tlf.arb.: Mobiltlf.: Din højde: cm Vægt: kg Navn på din nærmeste pårørende: Relation: Tlf.privat: Tlf.arb.: Mobiltlf.:
Tidligere indlæggelser og operationer Har du tidligere været indlagt? Hvis ja: Årstal Hvilket sygehus Hvorfor var du indlagt Hvis du blev opereret, hvilken operation Lider du, eller har du lidt af følgende sygdomme eller symptomer (sæt kryds) Hjertebanken eller uregelmæssig puls? Forhøjet blodtryk? Smerter i brystet? Åndenød ved anstrengelse? Natlig åndenød? Hævede ben? Astma? Kronisk bronkitis? Sukkersyge? Epilepsi? Gulsot eller leverbetændelse? Andre sygdomme? Hvis ja, da hvilke? Ryger du? Hvis ja, hvor meget? (f.eks. antal cigaretter pr. dag) Har du et ugentligt forbrug af alkohol? Hvis ja, hvor mange genstande pr. uge?
Symptomer Beskriv med dine egne ord det problem, som du er henvist for MRSA (Multiresistente bakterier/methillinresistente Staphylococcus Aureus) Har du indenfor de sidste seks måneder modtaget behandling på et hospital eller en klinik i udlandet? Har du indenfor de sidste seks måneder haft direkte kontakt med en svinebesætning, dvs. har du, eller personer i din husstand arbejdet i en svinestald eller på anden måde arbejdet med levende svin? Har du tidligere fået påvist MRSA? Har du inden for de sidste seks måneder haft kontakt med en person, der har MRSA Graviditeter, fødsler og gynækologiske forhold Har du tidligere været gravid? Hvis ja, hvornår og hvordan forløb graviditeten?: Årstal Fødsel Spontan abort Provokeret abort Graviditet udenfor livmoderen (køn og vægt) (sæt X) (sæt X) (sæt X)
Menstruationsforhold og prævention Har du regelmæssige menstruationer? Hvis ja, hvornår var sidste menstruations første dag? Hvis blødningerne er ophørt, da hvornår (årstal)? Hvis du har regelmæssig menstruation, hvor lang tid går der fra den første dag i den ene menstruation til den første dag i den næste (dage)? Hvor lang tid varer menstruationen (dage)? Er der blødning imellem menstruationerne? Er der blødning ved samleje? Anvender du prævention? Hvis ja, hvilken? Evt. problemer i forbindelse med tidligere operationer og bedøvelser Hvis du tidligere er blevet opereret, var der da problemer i forbindelse med operationen eller bedøvelsen? Hvis ja, hvilke problemer? Har der i din familie været alvorlige problemer i forbindelse med bedøvelse? Hvis ja, hos hvem i familien, og hvilke problemer var der tale om? Tandstatus Har du stifttænder eller broer? Allergi/overfølsomhed Lider du af allergi eller anden form for overfølsomhed? Hvis ja, da for hvad?
Er der medicin, du ikke kan tåle? Hvis ja, da hvilken medicin? Sygdomme i familien Forekommer der i din familie tilfælde af kræft, hjertesygdomme, sukkersyge eller andre sygdomme? Hvis ja, hvilke sygdomme og hvilke familiemedlemmer drejer det sig om? Medicin Tager du daglig medicin? Hvis ja, skriv herunder medicinens navn, styrke og hvor meget du tager dagligt og hvornår: Navn på medicin Styrke Hvornår og hvor mange tabl.pr.dag/uge Eks. Tabl. Furix 20 mg 2 tabl. Eks. Bricanyl 0,5 mg 2 pust morgen og 2 pust aften Har du tidligere taget kvindelige hormoner Hvis ja, indtil år: Hvis ja, hvor mange år har du taget: P-piller (antal år i alt): Lokalt hormon (antal år i alt): Anden hormonbehandling (antal år i alt): Beskriv mærke: