ARBEJDSPROCESSEN 1 Opgaven aftalt i forbindelse med sundhedsaftalerne 2007 Kommissorium (uddrag), godkendt august 2007: Udarbejde forslag til fælles målsætninger for samarbejdet om alvorligt syge og døende, herunder afgrænsning af målgruppe. Beskrive forslag til en fremtidig harmoniseret palliativ indsats i patienternes eget hjem, herunder opgaver for egen læge, kommune, palliativt team og sygehus. Beskrive forslag til harmonisering af øvrige ordninger og tilbud, herunder psykologbistand, fysioterapeutisk behandling, befordring mv. Udarbejde forslag til samarbejdsaftale omfattende alle involverede parter Beskrive relationerne til regionens hospicefunktioner. Arbejdsgruppe nedsat i 2007 Sygehuse, kommuner, almen praksis, palliative team, hospicer, regionen. Formand: Birthe Mette Pedersen. 2
ARBEJDSPROCESSEN 2 Efterår 2007 forår 2008: Arbejdsgruppen arbejder Sommer efterår 2008: Pause. Den generelle samarbejdsaftale (SAM:BO) og sundhedsaftaler 2008 afventes. Vinter forår 2009: Færdigbearbejdning og redigering Udkast forelagt det administrative kontaktforum april 2009 Høringsfase juli september 2009 Supplerende analyser november 2009 Indarbejdelse i sundhedsaftalerne 2011-14 3
FORMEL RAMME Samarbejdsaftalen gælder for palliative patientforløb på tværs af sektorerne i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen tiltrædes af regionsrådet og kommunalbestyrelser og indarbejdes i sundhedsaftalerne 2010. Aftalen vil findes på den regionale informationsside VisInfoSyd www.visinfosyd.dk 4
Udkast til samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende - MÅLGRUPPE Patienter med alvorlig, livstruende, uhelbredelig sygdom med palliative problemstillinger med behov for tværfaglig indsats. Målet er, at patienten opnår bedst mulig lindring, og at patienten og pårørende oplever livskvalitet gennem hele forløbet, trods de symptomer og problemer sygdommen medfører. Kriterierne jf. Serviceloven kapitel 23: Hospitalsbehandling er udsigtsløs Prognosen er kort levetid Patienten skal være plejekrævende. 5
GRUNDPRINCIPPER FOR SAMARBEJDET Principper fra den generelle samarbejdsaftale (Sam:bo): Sammenhængende patientforløb Parterne har ansvar for at sikre og koordinere Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Klare aftaler og løbende proaktiv dialog Patienten inddrages Dialogbaseret information og hensyn til patientens og pårørendes tilkendegivelser Fælles udskrivningsplanlægning Værdigrundlag for samarbejdet om udskrivning mv. 6
PRINCIPPER FOR DEN PALLIATIVE INDSATS Sundhedsstyrelsens retningslinjer fra 1999: At patientens mulighed for at vælge, hvor han/hun ønsker at tilbringe den sidste tid af sit liv, i videst muligt omfang tilgodeses At patienten og pårørende får den nødvendige viden om eksisterende muligheder til at kunne træffe det for dem rigtige valg, og at valget ikke begrænses af den enkeltes økonomiske muligheder At den palliative indsats, uanset hvor patienten ønsker at tilbringe sin sidste levetid, er af høj faglig kvalitet. 7
PALLIATIVE INDSATS PÅ BASISNIVEAU Sundhedsstyrelsens faglige retningslinjer: At der afsættes den fornødne tid og opmærksomhed til de uhelbredelige og døende patienter og støtte til de pårørende En sufficient symptomkontrol, og herunder smertebehandling baseret på god klinisk praksis og ajourført viden En åben og direkte kommunikation med patienten og pårørende præget af professionel engagement At de fysiske rammer for indsatsen er hensigtsmæssige (enestuer, mulighed for ophold og overnatning for pårørende, de nødvendige hjælpemidler i hjemmet m.v.) At der trækkes på særlig viden og erfaring fra specialistniveau At kvaliteten af den palliative indsats løbende vurderes At der etableres det nødvendige samarbejde mellem afdelingen og den primære sundhedstjeneste, herunder aftaler vedrørende åben indlæggelse. At palliation indgår i den løbende uddannelse og undervisning af sundhedspersonalet 8
BASISFORLØB I PRIMÆR SEKTOR Egen læge og sygeplejersken udgør tilsammen behandlerteamet omkring den enkelte patient/borger og dennes pårørende. Egen læge som tovholder Kommune - sygeplejersken som tovholder 9
BASISFORLØB I PRIMÆR SEKTOR Egen læge som tovholder Lægen terminalerklærer den alvorligt syge og døende patient Lægen er ansvarlig for det lægelige behandlingsforløb i hjemmet og holder den kommunale sygepleje underrettet. Lægen er ansvarlig for, at patient og pårørende får den information vedrørende den lægelige behandling, som de ønsker og har behov for. Lægen medvirker sammen med den kommunale sygepleje i den fysiske, psykiske, sociale og åndelige omsorg for patienten. 10
BASISFORLØB I PRIMÆR SEKTOR Kommune - sygeplejersken som tovholder Koordinerer patientens pleje- og behandlingsforløb mellem primær og sekundærsektor samt holder egen læge orienteret herom. Vurderer ændringer i plejebehovet hos patienten. Kommunen iværksætter evt. ydelser. Planlægger i samråd med egen læge justeringer af den palliative behandling, evt. i samarbejde med det palliative team. 11
DEN SPECIALISEREDE INDSATS 1 Det palliative team Opgaver: Yde specialistbistand til basisniveauet, i primærsektoren, på sygehusafdelinger eller andre institutioner. Medvirke til at sikre koordineringen af den palliative indsats mellem de forskellige sektorer. Visitationskriterier til palliativ team Til det specialiserede palliative team kan henvises patienter med alvorlig, livstruende sygdom med særligt komplicerede problemstillinger af fysisk, psykologisk, social og/eller åndelig/eksistentiel karakter. 12
DEN SPECIALISEREDE INDSATS 2 Hospice: Hospice er et tilbud om kvalificeret symptomlindring, støtte og omsorg til uhelbredeligt syge og døende i de sidste levemåneder. Hospicerne følger WHO s og Sundhedsstyrelsens retningslinjer for den palliative indsats. Visitationskriterierne: uhelbredelig fremadskridende sygdom og patienten er informeret herom komplekse symptomer, der kræver specialiseret og/eller tværfaglig palliativ indsats patienten er informeret om det lindrende sigte og har ønske om at komme på hospice Ophold i forbindelse med livets afslutning Midlertidige ophold til løsning af palliative problemstillinger 13
SAMARBEJDE OG KOMMUNIKATION Samarbejdsaftalen beskriver 6 generelle forløb for de palliative patienter: Iværksættelse af palliativ indsats egen læge og kommune Iværksættelse af palliativt forløb udskrivelse fra sygehus Palliativ indsats i eget hjem basis forløb Palliativ indsats på sygehuset Det palliative team, specialiseret indsats Hospice, specialiseret indsats 14
ØVRIGE EMNER OG INDHOLD Fysioterapi samt særskilt rapport om palliativ fysioterapi. Sorg- og krisetilbud Pårørende og aflastning Befordring Nøglebegreber 15
RESULTAT AF HØRINGSFASE Generelt: Positive holdninger til fælles aftale Positive holdninger til parallelitet med generel samarbejdsaftale Positive holdninger til praktiserende læge som tovholder Spørgsmål til afklaring: Målgruppe ønskes defineret og skøn over omfang Vurderes at være udgiftsdrivende (større målgruppe, øget kvalitet) Økonomi: Kommuner tager afstand fra udgiftsforøgelse Serviceniveau: Kommunerne står fast på egne og dermed forskellige serviceniveauer Palliativ fysioterapi også en kommunal opgave? Utallige ønsker om præciseringer og tekniske detaljer 16