Myokardieskintigrafi

i Side 1 af 15 Formål At undersøge den regionale perfusionsfordeling i myokardiet under koronar vasodilatation. Ved sammenligning af hvile- og stressoptagelser opnås en kvalitativ og semikvantitativ vurdering af den maksimale regionale flowstigning (den koronare flowreserve). Målgruppe og anvendelsesområde Denne instruks gælder personaler på klinisk fysiologisk /nuklearmedicinsk afdeling, Glostrup Hospital. Undersøgelsesprincip Sporstoffet 99m Tc Stamicis (MIBI) fordeles flow-afhængigt i myokardiet. Ved tomografisk skintigrafi (gammakamera) afbildes perfusionsfordelingen. Den regionale perfusionsfordeling i myocardiet undersøges i hvile samt under medikamentel belastning med Adenosin eller Dobutamin. Ved reversibel iskæmi ses typisk normal perfusion i hvile men relativ hypoperfusion under medikamentel belastning. Ved tidligere myokardieinfakt findes hypoperfusion både i hvile og under belastning. Princip Sporstoffet 99m Tc Stamicis (MIBI) optages i myokardiets mitokondrier, hvor fordelingen afhænger af den regionale gennemblødning på injektionstidspunktet. Indikationer Udredning af patienter som mistænkes for iskæmisk hjertesygdom Terapivalg hos patienter med angiografiverificerede stenoser Indentifikation af høj- og lavrisikopatienter efter AMI (akut myokardieinfakt) eller forud for ikke-kardiel kirurgi Kontraindikationer Absolutte kontraindikation: Allergi overfor indholdsstoffet. Relative kontraindikationer: Arytmier: dysreguleret atrieflimren/flagren; paroksystiske supraventrikulære og ventrikulære takykardier. Akut febersygdom, endocarditis, myocarditis Kontraindikation ved Adenosin se side 3 og Dobutamin se side 7. Udarbejdet af LL/MG 02.02.2010 Erstatter: af 24.08.2005 Godkendt af: LTJ 07.03.2011 Revideres senest: 02.02.2012 Placeringer: Fil:

Side 2 af 15 Graviditet og amning Relativt kontraindiceret ved graviditet. Amning er tilladt uden pause, men stråledosis ved, at være tæt på moder, skal overvejes. Forberedelse Patienterne skal faste 6 timer inden mødetid, men må gerne drikke vand. Specielt kaffe, te, cola, kakao, og chokolade må ikke indtages og rygning skal undgås. Det er nødvendigt at holde pause med visse typer af medicin. Dette skal aftales med en læge. Stress Patienterne kan enten være belastet (stress test) med Adenosin eller Dobutamin, se side 3: Adenosin stress test eller Dobutamin stress-test side 7 Hvile undersøgelse Patienten udspørges om fulde navn og fødselsdato. Tjek henvisning og at oplysningerne stemmer overens med Arcus. Der anlægges venflon og 99m Tc Stamicis (MIBI) injiceres og der skylles efter med 0,9 % natriumklorid. Patienten skal have en bakke med 2 ostemadder, kaffe/the og 1 liter vand. Efter 1 time startes billedoptagelsen. Lægemidler, aktivitetsmængde og stråledosis Lægemiddel: 99m Tc-mærket Isonitril (Stamisis) Aktivitetsmængde 600 MBq Effektiv dosis. Isonitrili: 7,9 µsv/mbq. Gammakameraoptagelse Optagelse på GE Infinia se side 12 Optagelse på GE Discovery se side 14 Ansvar og organisering Afdelingsledelsen har ansvar for at udarbejde, godkende og realisere denne instruks. Alle ansatte har ansvar for at kende og følge denne vejledning. Definitioner RCU ~ remote kontrol enheden Referencer, relevant lovgivning

Side 3 af 15 Adenosin stress test Kontraindikationer ved Adenosin belastning a) Atrioventrikulær blok grad II + III b) Nitrolingual 0,4 mg/dosis, Bricanyl, Seloken 1 mg/ml, Nitroglycerin, Adrenalin 1 mg/ml, Theofylamin 22 mg/ml, Atropin 1 mg/ml, Mepyramin 25 mg/ml c) Sinusknudedysfunktion med længere sinuspauser med mindre mulighed for pacing er etableret d) Ustabil angina eller AMI indtil stabil tilstand gennem mindst 1 døgn e) Svær pulmonal hypertension f) Astma, svær COLD g) Svær aortastenose h) Dipyridamol præparater skal seponeres inden undersøgelsen (5 plasmahalveringstider) Afbrydelse af Adenosininfusion ved: Svær angina og ST-depression: sporstof injiceres umiddelbart Udtalte brystsmerter uden ekg-forandringer: sporstof injiceres, om muligt fortsættes cykling i 1 minut. 2. og 3. grads blok: Adenosininfusionen afbrydes straks, eventuelt fortsætter cykling, og sporstof injiceres. Risiko for falsk negativ undersøgelser er betydelig. Udtalt dyspnø. Bronkospasme: Undersøgelsen afbrydes, sporstof injiceres ikke. Evt. gives bronkodilatator inhalation eller teofyllamin Udtalt blodtryksfald: Adenosinfusionen og cykling standses, sporstof injiceres umiddelbart. Forberedelse Beredskab: I arbejdsrummet skal der forefindes det nødvendige udstyr til behandling af arytmier og hjertestop: DC-defibrillator, hjertestopkuffert. dropstativ, Rubens maske og ballon. Nitrolingual 0,4 mg/dosis, Bricanyl,Seloken 1 mg/ml, Nitroglycerin,Adrenalin 1 mg/ml, Theolylamin 22 mg/ml, Atropin 1 mg/ml,mepyramin 25 mg/ml Modtagelse af patient: Tjek CPR og fulde navn.

Side 4 af 15 Udspørg om faste, 6 timer før mødetid skal patienten faste, men må gerne drikke vand. Specielt kaffe, te, cola, kakao og chokolade må ikke indtages og rygning skal undgås. Patienten for udleveret patientskjorte og bedes skifte tøj på overkroppen. Informering af patient: Patienten informeres om forløbet under belastningen. Herunder information om medicininfusion. Indgift af radioaktivt sporstof Cykling 6 min Evt. bivirkninger: Varme fornemmelser, hjernebanken, hovedpine, fornemmelse af vejrtrækningsbesvær Fremgangsmåde: Patient lejres og får lagt venflon (helst i højre arm) med trevejshane. Patienten får påsat 10 elektroder til EKG i 12 afledninger, R(højre) og L(venstre) højt på overkroppen, N(højre) og F(venstre)nederst på overkroppen. Se bilag: Resting ECG, electrode location. Patienten skal helst belastes på ergometercykel. Belastningen skal være 25 watt. Patient skal op på cyklen, sadlen justeres. Patienter som ikke kan cykle forbliver på lejet. Cyklens blodtrykmanchet påsættes venstre arm. Mikrofonen placeres på indersiden af overarmen i furen under deltamusklen. Tilslut EKG elektroder. Patienten er nu klar Betjening af CardioPerfect: Tænd cykel Tænd PC Log på Vælg CardioPerfect (ikon) Vælg Patient Skriv ind data: Nummer: Personnr. (giver automatisk fødselsdato) Navn Vælg køn og race Indtast vægt og højde Vælg OK Vælg ArbejdsEKG

Side 5 af 15 Under protokol vælges Arbejdsprotokol: Adenosin 25 W Blodtryksprotokol: Adenosin Når patienten er tilsluttet EKG og BT, kan der vælges OK og målingerne begynder. Kald læge. Den korrekte Adenosindosis trækkes op i en 50-mL sprøjte. Se skema. Lægen kontrollerer at den optrukne dosis er korrekt. Lægen klargør sprøjte med adenosin og pumpe. Adenosin infunderes via pumpe med 140 µg/kg/min over 6 min. Start test Start testen samtidig med start af infusion og evt. cykelbelastning. Tryk ikke på stop før testen er afsluttet inkl. rest. Stamicis indgives ved 3 min. Noter tidspunkt på mærke og sæt på rekvisition. Ved indgift af Stamicis vælg kommentar/f6 Når belastningstesten er slut ved 6 min, vælg rest/f11 Når patienten er stabiliseret standses undersøgelsen på STOPF2. Patienten afmonteres BT, EKG og venflon. Lad elektroderne R, L og N blive siddende til kameraoptagelse. Edb slukkes ved at lukke programmet ned og vælge SHUT DOWN i MENU Sluk cykel Afslutning: Afslut undersøgelsen i Arcus med vægt, højde og dosis. Aflever Rekvisition/journal i kamerarum. Patienten skal have en bakke med 2 ostemadder, kaffe/te og 1L vand.

Side 6 af 15 Beregning af Adenosin-dosis: Adenosin foreligger som hætteglas med 10 ml /50 ml á 5 mg/ml. Den korrekte adenosindosis (brug nedenstående skema) trækkes op i en 60 ml sprøjte. Lægen kontrollerer dosis. Der efterfyldes med isoton NaCl til 50 ml. Sprøjten monteres i infusionpumpen. Adenosin (0,14mg/kg/min) indgives over 6 min. Infusionshastigheden vælges til 8,33 mll/min. = 500 ml/time, hvorved der infunderes i alt 50 ml på 6 minutter. Vægt Adenosin Saltvand kg mg ml ml 40 40 8 52 45 45 9 51 50 50 10 50 55 55 11 49 60 60 12 48 65 65 13 47 70 70 14 46 75 75 15 45 80 80 16 44 85 85 17 43 90 90 18 42 95 95 19 41 100 100 20 40

Side 7 af 15 Dobutamin stress test Formål Formålet med testen er at opnå 85% af den for alderen forventede maksimale pulsfrekvens før indgift af 99m Tc Stamicis. Patienten belastes med stoffet Dobutamin med stigende koncentration indtil 85% den maksimale puls((220 patientens alder)x0,85) nås, hvorefter der indgives sporstof og pulsen holdes i 2 min Indikationer: Stress myokardieskintigrafi hvor belastning ikke kan gennemføres med adenosin, f.eks. pga. svær obstruktiv lungesygdom. Kontraindikationer ved Dobutamin belastning Lungeemboli Ustabil angina eller AMI indtil stabil tilstand gennem mindst 2 døgn Svær pulmonal hypertension Svær aortastenose Hypertension, (SBT >220 mmhg, DBT>120 mmhg Svære arytmier Svær hjerteinsufficiens Myokarditis, pericarditis Forberedelse af patienter: Antianginøse midler seponeres, specielt beta-blokkere. Kaffe, te og lignende uden betydning. Beredskab: I arbejdsrummet skal der forefindes det nødvendige udstyr til behandling af arytmier og hjertestop: DC-defibrillator, hjertestopkuffert. dropstativ, Rubens maske og ballon. Nitrolingual 0,4 mg/dosis, Bricanyl, Seloken 1 mg/ml, Nitroglycerin, Adrenalin 1 mg/ml, Theofylamin 22 mg/ml, Atropin 1 mg/ml, Mepyramin 25 mg/ml Modtagelse af patient: Tjek CPR og fulde navn. Patienten for udleveret patientskjorte og bedes skifte tøj på overkroppen.

Side 8 af 15 Informering af patient: Patienten informeres om forløbet under belastningen. Herunder information om medicininfusion. Indgift af radioaktivt sporstof Cykling eller benløft på lejet Fremgangsmåde: Patient lejres og får lagt venflon (helst i højre arm) med trevejshane. Patienten får påsat 10 elektroder til EKG i 12 afledninger, R(højre) og L(venstre) højt på overkroppen, N(højre) og F(venstre)nederst på overkroppen. Se bilag: Resting ECG, electrode location. Patienten skal helst belastes på ergometercykel. Belastningen skal være 25 watt. Patient skal op på cyklen, sadlen justeres. Patienter som ikke kan cykle forbliver på lejet. Cyklens blodtrykmanchet påsættes venstre arm. Mikrofonen placeres på indersiden af overarmen i furen under deltamusklen. Tilslut EKG elektroder. Hæng 0,5L 0,9% saltvand op på pumpens bøjle og start infusion. Patienten er nu klar Kald læge Dobutamin trækkes op, se skema efter vægt. Tjek Stamicis 600 MBq og sørg for 10 ml NaCl til skyl. Betjening af CardioPerfect: Tænd cykel, Tænd PC, Log på Vælg CardioPerfect(icon) Log på som gæst Vælg Patient Skriv ind data: Nummer: cpr nr.(giver automatisk fødselsdato) Navn Vælg køn og race Indtast vægt og højde Vælg faneblad Historik og indtast Dobutamin x,x ml Vælg OK Vælg ArbejdsEKG Under protokol vælges

Side 9 af 15 Indtast bioanalytiker og tilsynsførende læge Vælg Arbejdsprotokol: Dobutamin Blodtryksprotokol: Dobutamin Når patienten er tilsluttet EKG og BT, kan der vælges OK og målingerne begynder. Den korrekte mængde Dobutamin trækkes op i en 2-mL sprøjte, se skema. Lægen kontrollerer at den optrukne dosis er korrekt, suger Dobutamin over i en 60 ml sprøjte og fylder efter med NaCl og klargør pumpen. Programmet beregner 85% af den maksimale puls som er (220-alder) x 0,85. Når de 85% nås under undersøgelsen giver programmet besked. Start test Start/F2 testen samtidig med start af infusion af dobutamin. Patienten skal skiftevis løfte begge ben for at hjælpe til at få pulsen op. Cyklen måler blodtryk hvert minut. Ønskes en ekstra blodtryksmåling kan dette startes ved tryk på knappen BT mål/f5 eller på cyklen Programmet skifter selv trin med stigende koncentation hvert 3 min. Trin 1: 100ml/h 10ug/kg/min. 3 min. Trin 2: 200ml/h 20ug/kg/min. 3 min. Trin 3: 300ml/h 30ug/kg/min. 3 min. Trin 4: 400ml/h 40ug/kg/min. 3 min. Brug knappen næste trin/f9 til at springe et trin over. Kan evt. bruges til at starte på trin 2. Så snart den forventede maksimale puls er opnået indgives Stamicis, vælg kommentar/ F6. Tiden registreres ved valg af kommentar og ikke tryk på OK. Brug knappen pause/f10 til at fastholde protokollen i indeværende trin når Stamicis er indgivet. Vælg rest. /F11 når indgift af Dobutamin standses. Tryk ikke på stop før testen er afsluttet inkl. rest. Når patienten er stabiliseret standses undersøgelsen på STOP/F2. Patienten afmonteres BT, EKG og venflon. Lad elektroderne R, L og F blive siddende til kameraoptagelse. Edb slukkes ved at lukke programmet ned og vælge SHUT DOWN i MENU Sluk cykel Afslutning:

Side 10 af 15 Efter endt arbejdstest kan der redigeres i rediger test. Patienten skal have en bakke med 2 ostemadder, kaffe/te og 1L vand. Patienten venter ca. 1 time til skintigrafi Arcus: Afslut undersøgelsen med vægt, højde og dosis. Aflever Rekvisition i kamerarum

Side 11 af 15 Dobutamin infusion Beregning af dobutamin-dosis: Dobutamin foreligger som hætteglas (12,5 mg/ml). Den korrekte dosis (se nedenstående skema) trækkes op i en 2 mll sprøjte. Lægen kontrollerer dosis, som herefter overføres til en 50 ml sprøjte. Der efterfyldes med 0.9% NaCl som anført i skemaet. Dette giver et maksimalt infusionsvolumen på 52,5 ml. Vægt Dobutamin Saltvand kg mg ml ml 45 16,2 1,3 58,7 50 18,0 1,5 58,5 55 19,8 1,6 58,4 60 21,6 1,7 58,3 65 23,4 1,9 58,1 70 25,2 2,0 58,0 75 27,0 2,2 57,8 80 28,8 2,3 57,7 85 30,6 2,4 57,6 90 32,4 2,6 57,4 95 34,2 2,7 57,3 100 36,0 2,9 57,1 Sprøjten monteres i infusionpumpen. For hvert belastningstrin vælges infusionhastighed i henhold til nedenstående skema: Hastighed Dosis Tid 100 ml/h 10 ug/kg/min. 3 min. 200 ml/h 20 ug/kg/min. 3 min. 300 ml/h 30 ug/kg/min. 3 min. 400 ml/h 40 ug/kg/min. 3 min.

Side 12 af 15 GE Infinia Der skal være udført CT kontrol: Daglig kontrol Kollimator :LEHR L-mode, vælg L-mode vhja piletasterne på RCU tryk Set Forlængerlejet påmonteres stiplet linie. Armpuden placeres ved 104 140 cm Fremgangsmåde Billedoptagelse: Opret patient: Vælg To do list vælg New Study Opret patient, husk at notere højde og vægt Under Study protocol Protocol name Myo Glo Acquire study Skintigrafi: Patienten lægges på lejet, kontroller at patientens hjerte er indenfor de to gule mærkater på lejet, af hensyn til CT-optagelsen. Ved gated studie påsættes tre elektroder, den sorte må ikke være nederst. Scan location aflæses på lejet og vælges på Infinia-skærmen grønne linier/område ~start af undersøgelsessted ca. i niveau med armhulen (110 70 ~normalt) Tryk Apply på Infinia skærmen. Tryk Set på RCU, lejet kører op og ind under kameraerne, kontroller at hjertet er helt med, juster evt. Tryk go CT-range indstilles på Infinia skærmen, hjertet ligger indenfor det valgte område, Tryk Accept og optagelsen er i gang, det tager ca 15-20 min. Efter endt optagelse køres lejet automatisk ind til CT-scanningen. Flyt evt. ekg-ledningen væk fra gantryet inden start af CT-scanningen på Start, varer ca. 3-5 min CT scanningen kan fravælges ved at fjerne fluebenet på Acquire CT/AC Billedbehandling Billedoptagelsen overføres automatisk til local (GE Common) i Xeleris Vælg QGS_QPS_Glostrup Kontroller billederne, godkendes af læge inden patienten sendes hjem.

Side 13 af 15 Optageparametere Protokol: Gated Tomo Key parameter 1. Scan locations: Range: 40 cm, Mode: L; Start angle: 0, Pt location: Feet first supine, Body part: Chest 2 Image settings Zoom:1,3, Matrix: 64 x 64, Pan Y:0 3. Scan mode Step and shoot: 25 sec Tomo corrections Energy session Tc99m SC[140 and120].15 Collimator: LEHR COR corr: V Detector 1: Tc99m 140: 140±10% Tc99m SC 120: 120 ±5% Detector 2: Tc99m 140: 140±10% Tc99m SC 120: 120 ±5% Tomo location parameters 1. Scan location 2. Dector settings: Detector 1:V, Detector 1: V 3. Rotation: Total angular range: 180, Arc pr detector: 90, View angle:3, Views: 60, Directions: CCW 4. Workflow: Release at end of scan: V 5.FOV Settings:Range: 40 cm 6. Tableheight: Default:, Absolute: 73 cm

Side 14 af 15 GE Discovery: Under udarbejdelse

Side 15 af 15 Placering af ekg elektroder