Nr.: Emne Navn: Antipsykotika Antipsykotika er en heterogen gruppe af stoffer, der alle blokerer dopamin-d-2 receptorerne samt andre receptorer (serotonin-, acetylcholin-, noradrenalin- og histaminreceptorer) i varierende grad. Antipsykotika anvendes til behandling af psykoser eller agiteret depression og -for visse antispykotika- som antiemetikum. Synonymer: Psykofarmaka Generisk navn Handelsnavn Døgndosis voksen (børn) Melperon Buronil 100 600mg Pipamperon Dipiperon 100 400mg Chlorpromazin Largactil 100 600mg Periciazin Neulactil 10 100mg Levomepromazin Nozinan 100 600mg (2 mg/kg) Prochlorperazin Stemetil 10 200 mg Chlorprothixen Truxal 100 600 mg *Zuclopenthixol Cisordinol 10 75 mg *Perphenazin Trilafon 4-64 mg Haloperidol Serenase 2 20 mg (1-3 mg) Flupentixol Fluanxol 5 20 mg Pimozid Orap 1 20 mg *Fluphenazin Siqualone 5 10 mg *Penfluridol Semap 20-60 mg x 1 per uge Amisulpirid Solian 400 1200 mg Aripiprazol Abilify 15 30 mg Clozapin Clozapin/Leponex 50 600 mg Olanzapin Zyprexa 5 40 mg Quetiapin Seroquel 50-800 mg *Risperidon Risperdal 1 8 (-16 mg) Sulpirid Dogmatil 300 1800 mg Ziprasidon Zeldox Ziprasidon inj. 80 160 mg 10 20mg (max 3 dage) Acepromazin Plegicil 10 60 mg Tetrabenazin Nitoman 37.5 150 mg * Findes også som depotpræparat (Vedr. dosering se medicin.dk) Afgrænsning Midlerne omfatter såvel de typiske antipsykotika 1, der omfatter højdosis antipsykotika (melperon, pipamperon, chlorpromazin, levomepromazin/nozinan og chlorprothixen/truxal), middeldosis antipsykotika (zuclopenthixol/cisordinol, perphenazin/trilafon, periciazin og prochlorperazin) og lavdosis antipsykotika (haloperodol/serenase, flupenthixol, pimozid og fluphenazin) med tilhørende depotpræparater samt de atypiske antipsykotika (aripiprazol/abilify, clozapin/leponex, olanzapin/zyprexa, quetiapin/seroquel, risperidon/risperdal, sulpirid/dogmatil og ziprasidon/zeldox) med tilhørende depotpræparater. Side 1 ud af 7
Virkningsmekanisme Samtlige antipsykotika blokerer dopamin-d2-receptorer. Endvidere blokeres diverse andre receptorer (serotonin-, acetylcholin-, noradrenalin- og histaminreceptorer) i varierende grad. Den anti-dopaminerge effekt menes at være ansvarlig for den anti-psykotiske og anti-emetiske effekt samt visse bivirkninger -ekstrapyramidale symptomer (EPS), herunder parkinsonisme, akut- og tardiv dystoni, dyskinesi og akatisi samt prolaktinstigning-. Den anti-adrenerge effekt manifesterer sig ifa. ortostatisme samt reflekstakykardi. Den anti-adrenerge effekt kan bidrage til miosis. Den anti-adrenerge og anti-histaminerge effekt bidrager til sedation. En anticholinerg virkning indebærer dels en indbygget antiparkinsonistisk effekt, dels risiko for autonome bivirkninger (mydriasis, akkomodationsforstyrrelser, mundtørhed, urinretention, nedsat gastrointestinal motilitet og hos ældre konfusion. EPS forekommer mest udtalt ved typiske lavog middeldosis antipsykotika. De atypiske antipsykotika blokerer de dopaminerge receptorer i mindre grad end de typiske antispykotika, og fremkalder i terapeutiske doser færre EPS end de typiske antispykotika. De fleste atypiske antipsykotika blokerer endvidere de serotonerge (5HT2) receptorer. Endelig har de atypiske antipsykotika færre kardiovaskulære bivirkninger. I terapeutiske doser er antipsykotika receptorspecifikke, men ved forgiftning kan selektiviteten mistes. Kinetik Antipsykotika absorberes hurtigt fra mave-tarmkanalen og har en biotilgængelighed på 20-60%. Maksimal plasmakoncentration nås typisk efter 1-3 (-8) timer, men antipsykotika med udtalt anticholinerg virkning kan på grund af nedsættelse af tarmmotiliteten absorberes langsommere i en forgiftningssituation. Antipsykotika har generelt et stort fordelingsvolumen og/eller stor protein binding, hvilket forhindrer elimination ved hæmodialyse. Risikovurdering Antipsykotika giver ofte bivirkninger allerede i terapeutiske doser, og forgiftningssymptomer kan ses allerede ved indtagelse af terapeutiske doser. Forgiftningsbilledet kan opfattes som en aggravering af stoffernes bivirkninger Tabel 1 Lægemiddel Handelsnavn Døgndosis (mg) Toksisk dosis (mg) Melperon Buronil 100-600 225 6000 Pipamperon Dipiperon 100-400 Chlorpromazin Largactil 100-600 750-4000 Børn: 50 mg Periciazin Neulactil 10-100 Levomepromazin Nozinan 100-600 Børn: 1.5-2mg/kg Maksimal tolereret dosis (mg) 30000 Minimal-le dosis (mg) Prochlorperazin Stemetil 10-200 Chlorprothixen Truxal 100-600 Voksne: 500-1500 Børn: 50 mg Zuclopenthixol Cisordinol 10-75 7500 1500 *Zuclopenthixol Cisordinol depot 50-200 mg i.m. hver uge til hver 2. uge Perphenazin Trilafon 4-64 Side 2 ud af 7
deka- Trilafon dekanoat *Perphenazin noat 54-216 mg i.m. hver 1. - 4. uge Haloperidol Serenase Voksne: 2-20 Børn: 1-3 mg dgl. 40-100 mg Børn: 0.5-16 mg 1000 *Haloperidol Flupentixol Serenase dekanoat Fluanxol 50-300 mg i.m. hver 3. - 4. uge 5-20 20 mg (EPB) *Flupentixol Fluanxol Depot 20-60 (-100) mg Børn: 1 mg i.m. hver 2. 4. uge Pimozid Orap 1-20 *Fluphenazin Siqualone Siqualone dekonat 5 10 12.5 100 mg i.m. hver 2.- 4. uge *Penfluridol Semap 20-60 mg x 1 per uge Amisulpirid Solian 400-1200 Aripiprazol Abilify 15-30 180 Clozapin Clozapin/Leponex 50-600 12500 2000 Olanzapin Zyprexa 5-40 Voksne: Mild: 50-360 Moderat: 140-580 Børn: 10 mg 1500 450 Quetiapin Seroquel 50-800 24000 10000 Risperidon Risperdal 1 8 (-16 mg) Voksne: Mild: 10 30 Moderat: 30 100 Alvorlig: 100 360 Børn: > 4 mg 270 *Risperidon Risperdal Depot 25 (-50) mg i.m. hver 2. uge Sulpirid Dogmatil 300-1800 Voksne: Mild: 4000 Ziprasidon Zeldox Ziprasidon inj. 80 160 Voksne: Mild: > 480 10 20 (-40) mg dgl. i max 3 dage Moderat: 3000 12800 Acepromazin Plegicil 10 60 Tetrabenazin Nitoman 37.5-150 * Depotpræparat Side 3 ud af 7
Tabel 2 Lægemiddel Handelsnavn Bivirkning: Bivirkning: Bivirkning: Terapeutisk sedation anticholi- EPS plasmakoncennerge tration i SI enheder (nmol/l) Melperon Buronil ++(+) + + Pipamperon Dipiperon ++ (+) ++ + Chlorpromazin Largactil +++ +++ + 150-1000 Periciazin Neulactil ++ +(+) ++ Levomepromazin Nozinan +++ +++ + Prochlorperazin Stemetil ++ +(+) ++ Chlorprothixen Truxal +++ +++ + Zuclopenthixol Cisordinol ++ ++ ++ 7-15 *Zuclopenthixol Cisordinal depot 7-15, < 30 Perphenazin Trilafon ++ ++ ++ 2-4,5 *Perphenazin Trilafon dekanoat 2-4,5, < 6 dekanoat Haloperidol Aloperidin/Serenase + + ++ 15-30 *Haloperidol Serenase dekanoat 15-30, < 45 dekanoat Flupentixol Fluanxol + + ++ 2-8 *Flupentixol Fluanxol Depot 2-8, < 15 Pimozid Orap + + ++ *Fluphenazin Flufenazin dekanoat + + ++(+) 1-6 Penfluridol Semap + + ++ Amisulpirid Solian + Aripiprazol Abilify + Clozapin Clozapin/Leponex +++ +++ (+) 300-1200 Olanzapin Zyprexa + +(+) + 25-150 Quetiapin Seroquel ++ ++ (+) 50-650 Risperidon Risperdal + + +(+) 15-120 * Risperidon Risperdal Depot 15-120, < 240 Sulpirid Dogmatil + + + Ziprasidon Zeldox + + + 50-300 Acepromazin Plegicil ++ Tetrabenazin Nitoman ++ + * Depotpræparat Side 4 ud af 7
Koncentrationsmåling: Der er dårlig korrelation mellem plasmakoncentration og forgiftningsgraden. Endvidere er måling af plasmakoncentrationen ofte ikke relevant i den akutte situation da analysetiden er 1-2 døgn. Risikopatienter: Ældre Interaktioner Generelt er de farmakodynamiske interaktioner betydeligt vigtigere end de farmakokinetiske i forbindelse med overdosering. Antipsykotika, specielt sederende antipsykotika, forstærker virkningen af hypnotika, stærkt virkende analgetika, antihistaminer, anxiolytika og alkohol. Antipsykotika, tricykliske antidepressiva og selektive serotonin reuptake kan gensidigt hæmme hinandens metabolisme med øget koncentration af stofferne til følge. Antipsykotika kan hæmme virkningen af levodopa og dopamin. Klinik manifestation Forgiftningssymptomer ses indenfor 1-12 timer efter indtagelse. Ved forgiftning med et atypisk antipsykotikum kan receptorselektiviteten mistes, og ved forgiftning med et atypisk antispykotikum kan der i nogle tilfælde ses samme overdoseringssymptomer som ved forgiftning med et typisk antipsykotikum. De væsentligste symptomer ved forgiftning er CNS symptomer (træthed stigende til bevidsthedssvækkelse, kramper og evt. EPS) samt kardiovaskulære (bl.a. sinustakykardi, hypotension, eller kardiale ledningsforstyrrelser: forlænget QT, QRS og PR interval, uspecifik ST- og T-taks ændringer) og anticholinerge symptomer (bl.a. mundtørhed, mydriasis, manglende sved tendens, urinretention). Forløbet kan imidlertid være atypisk og ligne opioidforgiftning hvor CNS-depression og miosis dominerer forgiftningsbilledet. Endvidere kan billedet være domineret af vekslen mellem somnolens og agitation. Mild forgiftning: Der ses sedation, ortostatisk hypotension. Desuden anticholinerge manifestationer som f.eks. mundtørhed, manglende svedtendens, tachycardi, urinretention Svær forgiftning Der ses coma, kramper, evt. respirationsstop eller EPS (alvorligst er akut dystoni samt malignt neuroleptikasyndrom). EKG kan vise QT forlængelse evt. QRS forlængelse, hypotension, manglende temperatur regulering (hypo- og hypertermi). Undertiden ses arytmier af torsades des pointes typen. Akut dystoni kan ses ved behandling med antipsykotika. Dystonien involverer ofte hoved og nakkemuskler med evt. opistonus. Tilstanden er akut behandlingskrævende. Tardiv dyskinesi er ufrivillige bevægelser som kan udvikles efter længerevarende neuroleptisk behandling. De ses især hos ældre og omfatter ofte kæbe tunge og tyggebevægelser (BML-syndrom). Tilstanden bedres ofte spontant efter ophør af stofindtagelse). Malignt neuroleptika syndrom er en akut induceret form for parkinsonisme visende sig ved muskelrigiditet, akinesi og svækket vejrtrækning samt konfusion og coma. Rigiditet kam medføre muskelskade (nekrose med forhøjet kreatinin og CK samt myoglobinuri). Der kan ses høj feber og neutrofil leucocytose, leverpåvirkning, metabolisk acidose og nyresvigt. Side 5 ud af 7
Tilstanden kræver behandling på intensiv afsnit for at opretholde basale organfunktioner. Undersøgelser Behandling Bevidsthedsniveau Neurologisk status BT/Puls, EKG i 12 afledninger efter fulgt af telemetri. Biokemi: Na, K, creatinin, carbamid, Mg., calcium, Syre base status. Ved mistanke om rhabdomyolyse myoglobin, CK, leukocytter, levertal Behandlingsindikation Da indtagelse af doser større end den maksimalt anbefalede døgndosis kan medføre forgiftning, gives initialbehandling på vid indikation Initialbehandling Aktivt kul: Gives hvis patienten kommer inden for 8 timer efter formodet indtagelse (forsinket ventrikeltømning). Dosis voksne 50 g. Børn 1g pr. kg. Dialyse: uvirksomt. Hæmoperfusion: Uvirksomt. Symptomatisk behandling Respiration Oprethold åbne luftveje og assister ventilation, om nødvendigt. Kramper Behandles med et benzodiazepin: Diazepam, 5-10 (-20) mg i.v. til voksne. Børn: 0.1-0.2 mg/kg i.v. Takykardi Væsketerapi (da takykardi oftest er sekundær til hypotoni) Hypotoni Behandles med væsketerapi og pressorstøtte (noradrenalin eller dopamin) om nødvendigt. EPS/ Akutte dystone reaktioner Behandles med Biperidin (Akineton), 2-5 mg i.v. Børn: 0.04 mg/kg i.m. eller langsomt i.v. Hypertermi Behandles med afkøling Arytmier Kinidinlignede cardiotoksiske arytmier (bredeøgede QRS-komplekser eller ventrikulære arytmier) behandles med Natrium-bicarbonat, 120 mmol. Ved fortsat ventrikulær arytmi på trods af Natrium-bicarbonat kan der gives Lidokain, 50-100 mg i.v. som bolus, efterfulgt af 1-4 mg/min i.v. hos voksne. Børn: 1 mg/kg i.v. som bolus, efterfulgt af 30 µg/kg/min i.v. Torsade de pointes behandles med Magnesiumsulfat; Isoprenalindrop eller pacemaker. Korrektur af syre/base- og elektrolytforstyrrelser Observation og monitorering Behandling af den sent ankomne patient Hvis patienten ankommer 24 timer efter formodet indtagelse og ikke har frembudt symptomer, kan patienten sendes hjem. Baseline ved indlæggelse (gentages 1 x i døgnet) Klinik: TP BT Puls, Bevidsthedsniveau, CNS, hjerte, Respiration, GI symptomer Paraklinik: EKG i 12 afledninger, efterfulgt af telemetri i 12 timer eller til patienten er symptomfri (også ikke kardielle symptomer). Ved arytmi skal overvågningen pågå 12 timer efter registreret arytmi. Eventuelt timediurese, Na, K, creatinin, carbamid, Mg, Ca, Syre base status. Ved mistanke om Side 6 ud af 7
rhabdomyolyse myoglobin, CK, leukocytter, levertal Observationslængde og udskrivelse: Symptomatisk patienter: Kan først udskrives 24 timer efter sidste symptom eller normalisering af biokemi Asymptomatisk patienter: Beholdes til observation af vitale funktioner og telemetri i 12 timer, og kan herefter sendes hjem, hvis observationsperioden har været uden symptomer. Opfølgning Supplerende oplysninger Referencer Bilag 1. Micromedex 2. Svenske vejledninger 2008 3. Goldfrank`s Toxicologic emergencies. 8 edition. 4. Theisen F.M. Planzapine overdose in children and adolescens: Two case reports and a review of the literature. Journal of child and adolescent psychopharmacology 2005,15:986-95. 5. Jürgens G et al. CPT 2009 Udarbejdet af: Lene Reuther (LR15) Opdateret af Gesche Jürgens (GJ02) Målgruppe: Giftinformationens personale Godkendt af: Overlæge Kim Dalhoff (KD10) Høring: Signatur fra ansvarlige på de 2 øvrige afdelinger Sidst ajourført den: 04-12-2009 Side 7 ud af 7