Trombolyse ved apopleksi -primær håndtering Line Lunde Afd.læge Neurologisk afdeling Glostrup Hospital 24.04.14
Dagens tekst Anatomi Apopleksi fakta Trombolyse; hvem, hvad, hvor Cases
Anatomi Forreste gebet aci, acm, aca Bagerste gebet av, ab, acs, acip, acia
Fakta om apopleksi Definition: Iskæmisk apopleksi er kendetegnet af et akut opstået neurologisk deficit som skyldes en trombe eller embolus i et kar, som medfører nedsat blod- og dermed iltforsyning til det tilsvarende område i hjernen. - Incidens: Godt 10.000 nye tilfælde/år i dk - Prævalens: Ca 25.000 - Risiko stiger med stigende alder - Ca. 85% skyldes blodprop i hjernen; trombose eller emboli - Ca 15% skyldes hjerneblødning; ICH eller SAH
Mere fakta - risikofaktorer Basale: alder og køn Livsstil: rygning, alkohol, overvægt, ingen motion Helbredsmæssige: hypertension, DM, hjertelidelser (Afli, IHD), hyperkolesterolæmi, tidl. apopleksi
Det sidste fakta - behandling Rekanalisering!!!! Hurtig rekanalisering forbedret klinisk outcome Altså TIME IS BRAIN Hjernen bliver 3.6 år ældre for hver time uden behandling Hvert minut dør Hver time dør 1.9 millioner neuroner 120 millioner neuroner 14 milliarder synapser 830 milliarder synapser 12 km myeliniserede fibre 714 km myeliniserede fibre
Fakta: trombolyse ved apopleksi -Den eneste evidensbaserede behandling af akut (<4,5 t) iskæmisk apopleksi er iv trombolyse -Trombolysebehandling blev implementeret i Danmark i 2006 -Tidsvinduet for behandlingen blev udvidet i 2010 til 4,5 timer efter symptomdebut Hacke et al. ECASS III, N Eng J Med 2008;359,1317-29 Smith WS et al. Multi MERCI trial, Stroke 2008;39: 1205-1212
Trombolyse behandling - effekt NNT: 4,5 efter 90 min 9 efter 90-180 min 14 efter 180-270 min Lees et al. Lancet 2010, vol 375 1695-1701 -Trombolyse med rtpa er standardbehandlingen uanset ætiologien -Ca. 10% akutte apopleksier får iv trombolysebehandlingen internationalt -Rekanaliseringsraten er dårligere ved de centrale kar (14% ved ICA) Ingen effekt af behandlingen: Spontan lyse Ingen rekanalisering eller reperfusion er opnået Rekanalisering op reperfusion er opnået men for sent til at kunne reetablere funktionen
Trombolyse behandling - strukturen Trombolysecentre i Danmark Århus Sygehus (Holstebro) Odense Universitetshospital (Esbjerg) Aalborg Sygehus, Bispebjerg Hospital og Glostrup Sygehus (Bornholm) Roskilde Sygehus
Trombolyse behandling -Glostrup strukturen Glostrup har regionens trombolysevagt alle årets ulige datoer, fra 08.00-08.00. 1-2 speciallæger i neurologi eller læger i hoveduddannelse pr vagt. 3 senge på intensiv afsnit Y13. 1 radiolog tilknyttet neuro sektionen.
TROMBOLYSE SET-UP APOPLEKSI 112 KØRSEL VURDERING TRANSPORT MR/CT TRANSPORT TROMBOLYSE OVERFLYTNING Tid, min 10-30 10-40 20 5 30 5 Max. 180 min 24 timer 1 A 1. screening 1 B 2. screening 2A Forberedelse AMC 2 B Modtagelse AMC 3 MR/CT AMTSSYGEHUSET I GLOSTRUP 4 Trombolyse Almen viden Lægevagt Egen læge Ambulance kørsel 1 Screening Kontakt trombolyse neurolog, der adviserer AMC, radiolog og H17. Udrykning, - evnt eskorte I.v. Adgang evnt EKG AMC tilkalder: Laborant Portør Akut Modtage Center Neurologisk vurdering Samtykke Blodprøver IV adgang Portør Transport CT skanner Vurdering af MR/CT ved radiolog Endelig beslutning ved neurolog Neurointensiv Trombolyse Overvågning i 24 timer LOKALT APOPLEKSI AFSNIT Ifald trombolyse ikke er indiceret, tilbydes vanlig behandling på apopleksiafsnit
Og så det sjove... -cases
Nr 1 52 årig Slidgigt i ryggen, ellers rask, ingen dgl. medicin Debut kl 13.45 med snøvlende tale Ekskretafgang, efterflg. rodende, går omkring men trækker på hø. ben. Sløv da Falck kommer, men vækkes nemt. Ankomst 15.10 Obj: hoved og øjendrejning mod ve., hø. central facialis parese og hø. hemiparese. Global afasi. NIHSS 13
Nr 1; billeder
Nr 1; behandling, outcome 15.50 startes actilyse infusion, afsluttes 16.55 Drip and ship ; 16.57 ankomst til RH 17.05 arteriepunktur, afsluttet 17.27 Remitterer fraset diskrete tale vanskeligheder. Kontrol 10 uger efter: Velbefindende uden symptomer
Nr 2 86 årig Tidl malignt melanom. Tbl.beh hypertension, ubehandlet AFLI. Fuldstændig selvhjulpen Debut kl 14.15; hoveddrejning mod ve., fjern, udvikler GTK. Får i alt 3 x GTK, kuperes med 10 mg stesolid Obj: ve. central facialis parese og ve. hemiparese med ext. plantarrespons
Nr 2; billeder og behandling CT Cerebrum incl. angiografi: i.a Behandles med i.v actilyse Vågner gradvist mere op, 2 t efter behandling fri bevægelighed af alle 4 ekstremiteter. 24 t CTC uden infarkt, pt. uden fokale neurologiske udfald. PET-CT i.a, MRC med lakunært infarkt hø. thalamus samt infarkt seq. Udskrives velbefindende
Nr 3 46 årig Tbl.beh hypertension og hyperkolesterolæmi Gennem 3 uger nakkesmerter med udstråling til ve. arm Kl 18.55 i forbindelse med coitus akut debut af sløret tale og svimmelhed, dobbeltsyn Obj: dysartri, pupildiff. ve > hø, hø. central facialis parese, ophævet synk, tungedeviation, ataksi i hø. sides ekstrem. Nedsat sens. hø.side
Nr 3; billeder
Nr 3, behandling i.v actilyse; ingen effekt!! Overflyttes dagen efter til RH efter MRC Efter yderligere 1 døgn foretages fossa post. dekompression, derefter EVD. EVD sep. efter 15 døgn Overflyttes til rehab. 18 døgn efter iktus. Kontrol 10 mdr efter iktus: går med stok, let dysartri, trætbar, tilkommet depression.
Nr 4 73 årig Kendt AFLI, hypertension, hjertesvigt, marevan beh og pacemaker Kl. 18.50 ve. ansigtslammelse, kraftnedsættelse, dysartri Obj: ve.sidig neglekt, blikparese mod hø., ve. facialis og hemiparese. NIHSS 14 INR 1,4
Nr 4; billed
Nr 4; behandling i.v actilyse 19.52 Overflyttes til RH til EVT, arteriepunktur 21.41 24 t efter klinisk uændret, NIHSS 14, kontrol CTC med friske infarkt forandringer svt. hø. ACM Rehab på lokal sygehus
Nr 5 73 årig Tidl. rask, ingen medikamentel beh Kl 15.30 mens hun fodrer sine høns kan hun pludselig ikke støtte på ve. ben Obj: isoleret parese af ve. ue
Nr 5; billede
Nr 5, fortsat Udvikler over de næste timer tiltagende hovedpine og progredierende parese i hele ve. side incl. ansigtet
Nr 5, behandling Ingen kirurgisk eller medicinsk behandling REHAB!!
Nr 6 46 årig Tidl. rask Kl 14.15 talebesvær, hængende hø.mundvig, synkebesvær Obj: pupildiff. hø>ve, hø. central facialis parese, ve. hængende øjenlåg, tungedeviation mod ve. Måske let nedsat kraft hø.hånd. Ekstremiteter ellers i.a
Nr 6; fortsat Da CT cerebrum incl.angio er i.a i.v actilyse Fornyet undersøgelse og samtale: hø.perifer facialis parese, ve. hængende øjenlåg er væk, fortsat lille pupildiff. Tvivlsom tungedeviation. Pt fortæller at hun har haft et døgns øresmerter, kunne om morgenen ikke fløjte på sin fugl. Har været forkølet. Iflg. samlever ingen ansigtsassymmetri 1 døgn efter forværret perifer facialis parese 24 t MRC uden infarkt...heller ikke pontint!
Nr 7 11 årig Falder om i skole gården Klager over svimmelhed, dobbeltsyn, kvalme Obj: bilat. kraftnedsættelse ve>hø, bilat babinski, ve. facialis parese, ataksi
Nr 7, billeder
Nr 7; behandling Reduceret i.v actilyse dosis (0,45 mg/kg) Drip and ship ; overflyttes til EVT på RH Væsentligt bedre ved ankomst. EVT beh.; trombemateriale udhentet. Komplet remission efter 1 døgn Ekstensivt udredt uden at udløsende årsag er fundet.