N O T A T Fælles sprog II, version 2 - Resultatet af projekt Den fælles plan Den 18, marts 2009 Ref MVP mvp@kl.dk Indledning Her præsenteres projekt Den fælles plan, foreløbige resultater (benævnt Fælles sprog II version 2) og det videre forløb. Projektet blev igangsat i juni 2007 og sluttes i december 2009. Herefter forventer KL, at projektet fortsætter i step 3 der starter primo 2010 og slutter medio 2011. Projektet er opdelt i 3 step. Step 1: Udvikling af forslag til struktur på kliniske data samt forslag til systematik til opstilling af mål og opfølgning på opnåede resultater. Step 2: Tester det første foreløbige forslag til Fælles sprog II, version 2. Heraf følger, at de resultater, der præsenteres i dette notat, er foreløbige og kan ændre sig på baggrund af testen. Dir 3370 3285 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk Side 1/1 Step 3: Forventet demonstrationsprojekt. Endelig version af Fælles sprog II, version 2. implementeres i 10 kommuner. Fra Fælles sprog II, version 1 til 2 Når der sker ændringer i lovgivningen, kommunernes praksis/klinikken, teknologisk eller opstår nye samfundstendenser, der påvirker politisk interesse og fokus, skal Fælles sprog udvikle sig. Fælles sprog skal til stadighed udvikle sig for at være et nyttigt og relevant redskab for kommunerne. Projekt Den fælles plan er det naturlige næste skridt i udviklingen af Fælles sprog.
Da Fælles sprog II, version 1 (2001-2003) blev udviklet, var der særlig fokus på afgørelser, god sagsbehandling og brugerinddragelse. Udviklingen af version 2 skal ses i lyset af fokus på sammenhæng, kvalitet, kvalitetsudvikling og ikke mindst effektmåling. Figur 1 illustrerer fokus i henholdsvis Fælles sprog II, version 1 og 2. Illustrationen baseres på en procesmodel, der afspejler et borgerforløb i kommunalt regi og tager afsæt i organiseringen i BUM. Det skal understreges, at det ikke er en forudsætning for brugen af Fælles sprog II, version 2, at man har etableret BUM på alle indsatsområder. Figur 1 Fælles sprog II fra version 1 til 2 Opfølgning Udførelse Levering Fokus i version 2 2010 Sagsåbning Sagens oplysning Fokus i version 1 2003 Sagsvurdering Planlægning Afgørelse Myndighed Planlægning Udredning Bestilling Leverandør I Fælles sprog II version 1 fokuseres i særdeleshed på myndighedsvaretagelsen (de stiplede cirkler). Formålet var at dokumentere afgørelser samt at understøtte god sagsbehandling, borgerens retssikkerhed og sikre borgerinddragelse. Med Fælles sprog II, version 2 sættes der fokus på de processer, der vedrører leveringen af indsats. I version 1 var der særlig fokus på at dokumentere afgørelser, god sagsbehandling, retssikkerhed og brugerinddragelse. Version 1 dækker i særdeleshed visitators dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov. I version 2 fokuseres på leverandørens behov. Resultaterne af projekt Den fælles plan bygger på og supplerer Fælles sprog II version 1. Der ændres ikke i det eksisterende Fælles sprog II (version 1). 2
Fælles sprog II version 2 tilvejebringer rammerne, så eksisterende dokumentations-, informations- og kommunikationsbehov dækkes. Det betyder, at version 2 ikke stiller krav om ny dokumentation. Redskabet skal bruges reflekteret og kan bruges til både enkle og komplekse sager. I de enkle sager hvor der er få data, vil dokumentationen være begrænset. I de komplekse sager, hvor der er mange data, vil en større del af rammerne være udfyldt. Fælles sprog II, version 2 er klar primo 2010. Der er derfor god tid til, at kommunerne kan implementere version 1 og dermed forberede brugen af version 2. Formålet med Fælles sprog II, version 2 Det overordnede formål er at skabe sammenhæng i indsatsen over for voksne borgere (+18 år). Med Fælles sprog II, version 2 fokuseres der på sammenhæng på tværs af følgende kommunale funktioner/områder: myndighed/leverandør sundhed træning sygepleje hjemmepleje hjælpemiddelområdet. Sammenhæng forudsætter og skabes ved: 1. At samarbejdet på tværs af fagligheder og organisatoriske opdelinger internt i kommunen er velfungerende, koordineret og målrettet. 2. At sundhedsloven og sundhedsområdet integreres i Fælles sprog II. 3. At alle involverede aktører arbejder med det samme retningsgivende formål for øje. 4. At der er sammenhæng mellem formål, mål og delmål. 5. At alle aktører kan få et aktuelt billede af borgerens tilstand, mål, iværksatte indsatser og opnåede resultater. Herunder at det er muligt at få overblik over borgerens tilstand, opstillede mål, iværksatte indsatser og opnåede resultater. 6. At datakvaliteten højnes, så man genbruger dokumenterede data om borgerens tilstand, mål, indsatser og resultater frem for at indsamle dem på ny. Ovenstående punkter opnås ved løsning af to konkrete opgaver. For det første udvikles struktur til dokumentation af kliniske data og for det andet udvikles en systematik til opstilling af mål og opfølgning på opnåede resultater. Forudsætningen er, at resultaterne it-understøttes optimalt. 3
Fælles sprog II, version 2 (testversion) I dette afsnit præsenteres principperne i testversionen af Fælles sprog II, version 2. Testversionen af Fælles sprog II, version 2, er i gang med at blive testet i praksis i Lolland og Solrød kommune og tingene kan derfor ændre sig på baggrund af data og erfaringer fra testen. Derudover får en gruppe på ca. 10 projektkommuner indflydelse på, hvordan de endelige specifikationer skal konstrueres. Dette er et arbejde, som foregår i andet halvår 2009. En endelig version 2 præsenteres primo 2010. Ved udviklingen af Fælles sprog II er ICF valgt som overordnet forståelsesramme. ICF anvendes ligeledes i version 2. Det er en af årsagerne til, at de to versioner supplerer hinanden. Foruden ICF-strukturen skelnes der mellem, hvorvidt data vedrører borgerens tilstand (funktionsevne), mål, indsatser og resultater. Dette er illustreret i figur 2 nedenfor. Figur 2: Skellet mellem tilstand, mål, indsats og resultat Tilstand Resultater Mål Indsatser Skellet er væsentligt, da det gør det muligt, at se baggrunden for (tilstand), at en indsats iværksættes, med hvilke forventelige resultater, dette gøres (mål), hvilken indsats, der gøres (indsatser) og endeligt, hvilke resultater, der opnås (resultater). Medarbejderen, der anvender Fælles sprog II, version 2, skal ikke kunne skelne eksplicit mellem tilstand, mål, indsatser og resultater det gør it-løsningen, der understøtter redskabet. I det efterfølgende gennemgås de datafelter, der er udarbejdet til dokumentation af henholdsvis tilstand/funktionsevne, mål, indsatser og resultater. Gennemgangen er forholdsvis overordnet, men giver et billede af hvilken strukturering og standardiseringsgrad, Fælles sprog II, version 2 giver. 4
Dokumentationen af borgerens tilstand/funktionsevne sker inden for rammerne af Diagnoser, Kroppens anatomi, Kroppens funktioner, Aktivitet/deltagelse, Kontekstuelle faktorer og Symptomer, jf. figur 3 nedenfor: Figur 3: Datafelter til dokumentation af borgerens tilstand Diagnoser Kroppens anatomi og funktioner Aktivitet/deltagelse (Hverdagsliv inkl. Borgerens hverdagsliv og Den faglige vurdering) Kontekstuelle faktorer: Omgivelsesfaktorer Personlige faktorer Symptomer (Krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer) I de følgende punkter knyttes kommentarer til de enkelte datafelter: Diagnoser er lægeligt udredte diagnoser. Diagnoserne er klassificeret jf. ICPC (praktiserende læger) eller ICD-10 (special- og sygehuslæger). Når det på sigt er muligt at udveksle diagnoser elektronisk, vil datafeltet udelukkende være et felt til visning af data, der genereres af eksterne samarbejdsparter: Praktiserende læger, special- og sygehuslæger. Kroppens anatomi og kroppens funktioner. Dokumentationen sker i struktureret fritekst, jf. afsnitsoverskrifterne i ICF-klassifikationen, af kroppens anatomi og funktioner. Det vil sige, at dokumentationen er emnebaseret. Når der sker ændringer opdateres data frem for at ændringer tilføjes kronologisk. Dokumentationen er problemorienteret. Aktivitet/deltagelse (inkl. Borgerens hverdagsliv og Den faglige vurdering fra Fælles sprog II, version 1). Dokumentationen sker i struktureret fritekst svarende til afsnitsoverskrifterne i ICFklassifikationen af aktivitet/deltagelse. Der skelnes ikke eksplicit mellem aktivitet/deltagelse, det vil sige at både udførelse og involvering dokumenteres i det samme felt. Dokumentationen er emneba- 5
seret, og ved ændringer opdateres data frem for at ændringer tilføjes kronologisk. Dokumentationen er problemorienteret. Kontekstuelle faktorer omfatter omgivelsesfaktorer og personlige faktorer (inkl. Boligens indretning og Borgerens mestringskapacitet fra Fælles sprog II, version 1). Dokumentationen sker i struktureret fritekst, jf. nogle overordnede overskrifter. Her dokumenteret såvel hæmmende som fremmende faktorer. Det betyder, at det er her, man eksempelvis dokumenterer borgerens ressourcer. Symptomer dokumenteres, jf. kodekort udviklet specifikt til at dække kommunernes dokumentationsbehov. Symptomer kan både vedrøre krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer. Denne del er medtaget for at sikre kommunerne grundlag for integrere forebyggelse i indsatsen, såvel i relation til den enkelte borger som i relation alle indvisiterede borgere. På et overordnet niveau dokumenteres sammenhængen mellem diagnose, kropslige funktionsnedsættelser, aktivitet/deltagelse. Det vil sige, at man synliggør, hvilke kropslige funktionsnedsættelser, der kan relateres til diagnosen og hvilke begrænsninger på aktivitet/deltagelse, der kan relateres til en specifik kropslige funktionsnedsættelse. Struktureringsgraden er her afsnitsoverskrifterne i klassifikationen af henholdsvis kroppens funktioner og aktivitet/deltagelse. Dokumentationen af mål omfatter et hierarki af mål bestående af formål, mål og delmål. Dette er nærmere illustreret i nedenstående figur 4. 6
Figur 4: Systematik for opstilling af mål og opfølgning på opnåede resultater Formål Mål Delmål Det retningsgivende formål Frit formuleret formål Aktivitet/deltagelse Aktivitet/deltagelse Krop Omgivelser Personlige faktorer Målhierarkiet er koblet til ICF-strukturen med opdeling på krop, aktivitet/deltagelse og kontekstuelle faktorer. Endeligt dokumenteres sammenhængen mellem mål og delmål samt evt. mellem delmål og delmål, hvis eksempelvis et delmål i relation til muskelstyrke (krop) er middel til at nå et delmål på aktivitet/deltagelse, eksempelvis delmål om at gå på trapper. Alle involverede medarbejdere dokumenterer mål/delmål det samme sted. Det bliver gennemsigtigt, hvilken grad, der er behov for koordinering på tværs af fag og organisatoriske enheder. Indsatser dokumenteres som i Fælles sprog II version 1. I version 2 åbnes der endvidere op for at dokumentere faglige handlinger og vejledninger/instrukser - Vel og mærket hvis det er relevant for løsningen af opgaver. Hensigten er at tilvejebringe rammer, der opfylder leverandørens dokumentations- og informationsbehov. Det nye er ligeledes, at indsatsen dokumenteres inden for rammerne af en problemspecifik journal, der gør det muligt at se relationen til den/de kropslig funktionsnedsættelser eller begrænsninger på aktivitet/deltagelse, som indsatsen iværksættes i relation til. Et resultat er udkommet af indsatser/aktiviteter. Der skelnes mellem forskellige typer af resultater, der er nærmere afgrænset, som udkommet af en specifik proces. I version 2 fokuseres på en konkretisering af udrednings-, udførelses- og opfølgningsresultater det vil sige resultater fra processerne udredning, udførelse og opfølgning. På sigt vil der blive udviklet konkrete dokumentationsskabeloner til opgørelse af forskellige resultater. Udfordringen bliver at skelne mellem, hvornår noget er en opdatering af tilstanden og 7
hvornår der er tale om et resultat. Testen skal bidrage med en præcisering af dette. Fælles sprog II version 2 kommer til at åbne nye muligheder for at generere statistik til fagligt, ledelsesmæssigt og politisk brug. Data, der indsamles i testen, skal bruges til at definere og udarbejde eksempler på ny information, som kommunerne får ved at implementere og anvende version 2. Det videre forløb I nedenstående punkter er den overordnet tidsplan for step 2 gengivet. Som det fremgår af planen, ligger Fælles sprog II, version 2 klar til brug primo 2010. okt. - jan. 2008 jan. feb. 2009 mar. jun. 2009 jul. - dec. 2009 Primo 2010 Rekruttering af testkommuner til step 2 samt udvikling af den prototype, der skal it-understøtte testen af Fælles sprog II, version 2. Kompetenceudvikling af testkommunernes testdeltagere. Testkommunernes forberedelse af testen. (Lolland og Solrød kommune) Test af Fælles sprog II, version 2 i Lolland og Solrød Kommune. Analyse, justeringer/ændringer på baggrund af data og erfaringer fra testen. 10 projektkommuner får mulighed for at bidrage til denne proces, og kommer dermed på forkant med udviklingen. Projektet afsluttes og følgende projektleverancer ligger klar: Fælles sprog II, version 2 (klar til it-understøttelse i EOJløsningerne), offentlig tilgængelig kravspecifikation, business case. Projektets deltagere Projekt Den fælles plan er forankret i KL og finansieret af Digitaliseringspuljen. Styregruppen består af kontorchef Peter Kjærsgaard Petersen/KL, sektorchef Ældresektoren Grete Breinhild/Lolland Kommune, bestillerchef Bente Johansen/Solrød Kommune, chefkonsulent Tina Jørgensen/KL, og projektleder Mette Vinther Poulsen/KL. Projektgruppen som stod for udviklingen af testversionen af Fælles sprog II, version 2 ( step 1) bestod af følgende kommuner: Esbjerg, Gladsaxe, Greve, Høje-Taastrup, Næstved, Odense, Vejle, Aabenraa, Aalborg og Århus. Hver af kommunerne udpegede to-tre ressourcepersoner, der tilsammen udgjorde projektgruppen. Den samlede projektgruppe var tværfagligt 8
sammensat og rummede personer med forskellig faglig baggrund 1 og forskellige daglige funktioner 2. Lolland og Solrød kommune tester i foråret 2009 en prototype på Fælles sprog II, version 2. Prototypen testes i følgende funktioner i kommunerne: Hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, træningsområdet samt visitationen inkl. hjælpemiddelområdet. Søren Vingtoft har været tilknyttet projektet og har udarbejdet kravspecifikationen til den prototype, der skal it-understøtte testen af Fælles sprog II, version 2. Han vil ligeledes tilknyttet i forbindelse med udformningen af den endelige kravspecifikation. Der er etableret en referencegruppe med deltagelse fra Servicestyrelsen og Sundhedsstyrelsen. Der er undervejs i forløbet holdt møder med SDSD 3 for at sikre koordinering og sammenhæng til andre igangværende projekter. De faglige organisationer 4 og Marselisborgcentret har deltaget i arbejdsdage med fokus på brugen af ICF. I relation til brugen af ICPC (klassifikation, som praktiserende læger anvender) har projektet været i dialog med praktiserende læge og konsulent Erik Falkø, der har kvalitetssikret kodekortet til dokumentation af symptomer i relation til ICPC samt udarbejdet oversætter/mapning mellem ICPC og ICF-klassifikationen. Endeligt har der været afholdt møder med forskernetværk tilknyttet projektet. Projekt Den fælles plan har endvidere trukket på EOJ-leverandør netværket og forskernetværket, der blev etableret ved udviklingen af Fælles sprog II, version 1. Yderligere information Yderligere information om projekt Den fælles plan og Fælles sprog II, version 2 fås ved henvendelse til projektleder Mette Vinther Poulsen, direkte telefon: 33 70 32 85 eller e-mail: mvp@kl.dk. 1 Sygeplejerske, ergoterapeut, fysioterapeut og Social-/sundhedsassistent 2 Myndighed/leverandør, ledelse/medarbejder, inde(plejebolig)/ude(bosat i egen bolig), sygepleje, træning, hjemmeplejen og hjælpemiddelområdet. 3 Sammenhængende Digital Sundhed i Danmark 4 Ergoterapeutforeningen, Danske Fysioterapeuter, Dansk Sygeplejeråd, Foreningen af Offentligt Ansatte 9