Forebyggelse på tværs Merete Nordentoft Professor Københavns Universitet mn@dadlnet.dk
Mennesker med psykiske lidelser skal søge hjælp i fragmenterede systemer ligesom andre mennesker
Centrale elementer Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning Kognitiv adfærdsterapi Behandling af samtidigt misbrug Kognitiv træning Støtte til beskæftigelse Støtte til sund kost Fysisk aktivitet Rygestop
Faser i udviklingen af psykose Forkortelse af varigheden af ubehandlet psykose Behandling af debuterende psykose Intervention i grupper med høj risiko for psykose Birth Teenage years Alder
547 patients included and randomised 275 patients allocated to OPUS team treatment and treated for two years. 272 patients allocated to standard treatment All patients were offered standard treatment for another three years 301 interview after five years (56%) 347 interview after ten years (70%)
Elementer i OPUS behandlingen Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning (Kognitiv adfærdsterapi) Behandling af samtidigt misbrug (Støtte til beskæftigelse)
Two-year follow-up,n=369 OPUS (N=205) Standard treatment (N=164) Estimated mean difference (95% CI) P value of difference Psychotic 1.06 (1.26) 1.27 (1.40) -0.32 (-0.58 to 0.06) 0.02 dimension Negative 1.41 (1.15) 1.82 (1.23) -0.45 (-0.67 to 0.22) <0.001 dimension Disorganized 0.37 (0.56) 0.50 (0.73) -0.12 (-0.25 to 0.00) 0.06 dimension GAF 51.18 (15.01) 48.67 (15.92) 2.45 (-0.32 to 5.22) 0.08 symptoms GAF function 55.16 (15.15) 51.13 (15.92) 3.12 (0.37 to 5.88) 0.03 Cohen s d 0.16 0.34 0.20 0.16 0.26 User satisfaction 26.1 (3.7) 22.9 (5.2) 3.09 (2.10 to 4.04 <0.001 0.67 Petersen et al BMJ 2005. Nordentoft et al Early Intervention in Psychiatry 2013
OPUS: Billigere og bedre? Figure 1. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of OPUS over 5 years (based on 1000 replicates). Hastrup et al, Br J Psych 2013 e-pub ahead of print
Gennemsnitlige totalomkostninger per patient i løbet af 5 år, 2009-priser 1200000 Supported housing facilities Hastrup, Br J Psych 2013 1000000 Medical specialists 800000 Prescription drugs 600000 400000 Out-patient and emergency room visits Somatic hospital Emergency rooms (psychiatric) 200000 Out-patient visits (psychiatric) 0 OPUS group Control group Psychiatric hospital
OPUS, en evighedsmaskine, der kan finansiere resten af psykiatrien?
Forventet livslængde
Forventet livslængde for psykiatriske patienter og baggrundsbefolkningen i Danmark, Finland og Sverige 1987 2006 Wahlbeck, Westmann, Gissler, Laursen and Nordentoft, Br J Psych, 2011
Tabte leveår sammenlignet med baggrundsbefolkningen 30 25 20 15 10 5 Men, Denmark Men, Finland Men, Sweden Women, Denmark Women, Finland Women, Sweden 0 1987-1991 1992-1996 1997-2001 2002-2006
Forskelle i forventet livslængde sammenlignet med baggrundsbefolkningen, mænd Denmark Finland Sweden 23,6 23,2 21,3 20,1 19,9 19,9 21,9 17,4 15,5 15,6 17,3 13 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)
22,6 Forskelle i forventet livslængde i forhold til baggrundsbefolkningen, kvinder 20,6 Denmark Finland Sweden 20 17,6 17,3 15,9 12,5 10,9 11,1 13,6 15,5 14,5 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)
Life expectancy in men with schizophrenia in Denmark compared to life expectancy in other countries in the world Men with schizophrenia in DK: 55.7 years DK general population DK schizophrenia Reference : http://en.wikipedia.org/wiki/ List_of_countries_by_life_expectancy
Overall mortality Nordentoft M, Wahlbeck K, Hallgren J, Westman J, Osby U, Alinaghizadeh H, et al. Excess mortality, causes of death and life expectancy in 270,770 patients with recent onset of mental disorders in Denmark, Finland and Sweden. PLoS One 2013;8(1):e55176.
Observeret/forventet dødelighed, medicinske sygdomme, mænd Denmark Finland Sweden 3,3 3,1 2,9 2,9 3,3 3,2 3,4 2,4 2,6 2,2 2 1,8 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)
Observeret/forventet dødelighed, medicinske sygdomme, kvinder Denmark Finland Sweden 3,6 3,2 3,1 2,6 2,4 2,4 2,2 2,4 2,7 1,9 1,8 1,7 Substance abuse (F1) Schizophrenia spectrum (F2) Affective disorders (F3) Personality disorders (F6)
Specifikke dødsårsager
Observeret/forventet dødelighed, Danmark. Mænd 7 6 5 4 3 2 1 0 O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affectiv
Observeret/forventet dødelighed, 8 Danmark. Kvinder 7 6 5 4 3 2 1 0 O/E Circulatory system O/E Cancer O/E Infections O/E Diabetes O/E Other diseases Substance abuse Schizophrenia Affective disorder
Udvikling i hjertedødelighed, mænd Skizofreni Befolkning Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011
Dansk Skizofreni Database (NIP) En gang om året registreres alle patienter med skizofreni i Den Danske Skizofrenidatabase Indlagte og ambulante
5000 Danske patienter med skizofreni 2011, procent 70 60 50 40 30 20 10 0
Skizofreni eller anden psykose Fysisk inaktivitet Rygning Usund kost Antipsykotisk medicinering Unaturlig død Medicinbivirkninger Somatisk sygdom Underbehandling Nedsat levealder Figur: Mette Rebien
Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser
Effekter af livsstilsinterventioner blandt psykisk syge Udarbejdet af Vidensråd for Forebyggelse Forfattere: Merete Nordentoft, Jesper Krogh, Peter Lange og Ane Moltke Fagredaktion af Kirstine Suszkiewicz Krogholm
Vidensråd for Forebyggelse Sundhedsprofil2010 dokumenterer at mennesker, der selv rapporterer at have vedvarende psykiske sygdomme har mere usund livsstil men gerne vil ændre den.
Dobbelt så usund, men ligeså motiveret 80 70 60 Vedvarende psykisk sygdom Ikke psykisk syg 50 40 30 20 10 0 Dagligrygere Storrygere (15 + dagligt) Usundt kostmønster Er primært stillesiddende BMI 30 Dagligrygere der gerne vil holde op med at ryge Andel, der gerne vil spise mere sundt Andel, der gerne vil være mere fysisk aktiv
Evidens for effekt af interventioner - rygning Depression Nikotinsubstitution - 14-22 % ophør efter 6 måneder Rygestoprådgivning øger rygestop med ca. 45 %. Skizofreni Bupropion kan tredoble chancen for rygestop efter 6 måneder Vareniclin -dårligt belyst, kan på kort sigt øge chancen for rygestop. Rygestoprådgivning og nikotinsubstitution dårligt belyst
Stærk evidens Depression Skizofreni Bipolar lidelse Moderat evidens Nikotinsubstitution Bupropion Adfærdsterapi med fokus på stemningsniveau Svag evidens Antidepressiva* Vareniclin Økonomisk belønning Specialiseret rådgivning Meget svag evidens Naltrexon Nikotinsubstitution Vareniclin? Bupropion?
Evidens for effekt af interventioner livsstilsinterventioner med kost Der er moderat evidens for, at livsstilsintervention kan føre til beskedne vægttab eller til en forebyggelse af vægtøgning på i gennemsnit 3,2 kilo eller BMI (0,94 kg/m 2) Livsstilsinterventioner påvirker kroppens fedtprocent, fasteglukose, blodets indhold af fedt samt taljemål.
Stærk evidens Moderat evidens Svag evidens Meget svag evidens Mennesker med skizofreni, depression eller bipolar sygdom i antipsykotisk behandling* Livsstilsinterventioner rettet mod vægttab Livsstilsinterventioner rettet mod forebyggelse af vægtøgning
Evidens for effekt af interventioner fysisk aktivitet Depression Stærk evidens for superviserede motionsprogrammer vil bedre kondital (2,4 ml/kg/min)og muskelstyrke (12-37 %) Få studier Skizofreni
Patienter med skizofreni Patienter med depression Stærk evidens Superviserede motionsprogrammer med udholdenheds- eller styrketræning i grupper Moderat evidens Hjemmebaserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning Lav evidens Meget lav evidens Superviserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning for ikke-indlagte patienter Superviserede motionsprogrammer med udholdenhedstræning for indlagte patienter
Sct Hans Løbene næste gang 2. september 2014 www.scthanslob.dk
Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser
Når man skal til lægen, skal man have en læge med Saying i familien Nordentoft
Probability of Having an Invasive Procedure After First Contact With Heart Disease in 605 649 Patients Laursen, T. M. et al. Arch Gen Psychiatry 2009;66:713-720. Copyright restrictions may apply.
Underbehandling med invasive procedurer (ballondilatation og by-pas) Vi skal i gang med at undersøge underbehandling af diabetes, hypertension, hypercholesterolæmi og cancer
Tre forklaringer på øget dødelighed Manglende respons på livsstilskampagner Rygestop Fysisk aktivitet Sund kost Underdiagnostik og underbehandling af somatisk sygdom Medicinbivirkninger Øget risiko for CHD, diabetes, søvnapnø, rytmeforstyrrelser
Comparative Suicide Mortality Risk in Psychopharmacology Clinical Trials Arif Khan et al, Jama Psychiatri, online first
Relationship Between Psychotropic Agents and Overall Mortality Risk Compared With Overall Mortality Risk With Placebo
Andel som har fået specifikke bivirkninger undersøgt 100 90 80 70 60 50 40 30 neurologi sedation vægtøgning libido blodsukker 20 10 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 46
Flow-chart CHANGE Det gælder livet 450 patienter med diagnose i skizofrenispektrum med øget taljemål 150 fortsætter sædvanlig behandling inklusiv monitorering af helbredstilstand 150 fortsætter sædvanlig behandling og somatisk helbredstilstand monitoreres. Care-koordinator sikrer kontakt til egen læge 150 fortsætter sædvanlig behandling, og somatisk helbredstilstand monitoreres. Tilknyttes tillige CHANGE team i et år, som tilbyder Rygestop Kostvejledning Fysisk aktivitet Sikring af kontakt til egen læge Opfølgning efter 1 år: Rygevaner, fysisk aktivitet, kostvaner, HbA1c, taljemål, blodtryk, hvilepuls, cholesterol, LDL og HDL, triglycerid
Deltagere Inklusion 1) Ambulant behandling for sygdom i psykosespektrum (icd 10: F20, F22 and F25) 2) Livvidde >88 cm og >102 cm
Primary outcome 1. PRECARD risk score for cardiovascular disease
Intervention Livsstilscoach Livsplanlægning Fysisk aktivitet Kostvejled ning Monitorering af fysisk helbred Rygestop kursus
Manualer Rygestop individuelt og i gruppe Kostvejledning individuelt og i gruppe Fysisk aktivitet Care-koordination
Forandringscirklen Tilbagefald Før Overvejelse Vedligeholdelse Tanker om forandring (overvejelse) Tænker ikke rigtigt på det Forandring (Handling) Forberedelse til forandring (Beslutning) Prochaska & DiClimente 1992 Jf. Barrowclough 2003
Livsstilscoach Caseload 1:10 Følger patienten i et år Monitorerer fysisk healbred (risikofaktorer for cardiovascular sygdom og KOL) Understøtter rygestop Understøtter kostomlægning Understøtter fysisk aktivitet Involverer netværk Implementerer i dagligdagen
There is a crack, a crack in everything - that s how the light gets in Anthem, L. Cohen
Små skridt er bedre end ingen skridt
VO2 Max
Centrale elementer Assertiv tilgang Familieinvolvering Social færdighedstræning Kognitiv adfærdsterapi Behandling af samtidigt misbrug Kognitiv træning Støtte til beskæftigelse Støtte til sund kost Fysisk aktivitet Rygestop
Forskningsenheden Psykiatrisk Center København
Funding CHANGE trial Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Region Hovedstadens Forskningsfond og Region Hovedstadens Psykiatri TrygFonden LundbeckFonden Randi Dæhnfeldts Fond
Samarbejdspartnere i CHANGE Region Hovedstaden og Københavns Universitet Merete Nordentoft Jesper Krogh Helene Speyer Henrik Lublin Charlotta Pisinger Thomas Axel Madsen Peter Krustrup Region Midt og Århus Universitet Mogens Vestergaard Ole Mors Søren Drivsholm
Thank you for your attention