Faglig Guide til de fire nye hjemmeplejesygehus standarder. Indlæggelsesrapport XDIS16 Plejeforløbsplan XDIS21 Melding om færdigbehandling XDIS19 Udskrivningsrapport XDIS18 MC-S231 / REVIDERET UDGAVE JUNI 2013
2 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Indholdsfortegnelse Kontaktpersoner... 3 Indledning... 4 Hvad er MedComs fire nye hjemmepleje- sygehus standarder?... 6 Implementeringsplan for de fire nye hjemmepleje-sygehus standarder Nye standarder nye muligheder... 8 Anvendelse af den elektroniske indlæggelsesrapport... 12 Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten... 14 Trin for trin- guide Anvendelse af den elektroniske plejeforløbsplan... 20 Sådan udfylder du plejeforløbsplanen... 22 Trin for trin- guide Anvendelse af den elektroniske melding om færdigbehandling... 26 Trin for trin- guide Anvendelse af den elektroniske udskrivningsrapport... 28 Sådan udfylder du udskrivningsrapporten... 30 Trin for trin- guide
Indholdsfortegnelse og kontaktpersoner 3 Bilagsoversigt... 35 Bilag 1: Ordliste til Faglig Guide... 36 Bilag 2: Flowskema indlæggelser og udskrivninger... 38 Bilag 3: Funktionsevne... 40 Bilag 3: Funktionsevne og gradienter... 42 Kontaktpersoner Projektkonsulent Jeanette Jensen jej@medcom.dk Projektleder Dorthe Skou Lassen dsl@medcom.dk Udgivet af MedCom oktober 2011. Revideret marts 2012 og juni 2013 Tekst: Dorthe Skou Lassen, Jeanette Jensen, Lars Vibild Redigering og tilrettelægning: arki tekst kommunikation Fotos: Colourbox (side 1, 9, 19, 34 og 48), Creas (side 11) Layout: Christen Tofte Grafisk Tegnestue Tryk: Oberthur Grafisk Oplag: 1. udgave 1.000, 2. udgave 3.000, 3. udgave 2.000 Online-version: Web2it ISBN: 9788791600289
4 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Indledning Denne Faglige Guide henvender sig først og fremmest til sundhedsfagligt personale i primær og sekundær sektor. Guiden giver en kort introduktion til fire nye nationale standarder*, der kan bruges til elektronisk kommunikation mellem hjemmepleje og sygehus, når en borger indlægges og udskrives. Implementeringsplan for de fire nye hjemmepleje-sygehus standarder Det var forventet at kommunikationsstandarderne var fuldt udbredt i Danmark ved udgangen af 2012. Status ved udgangen af 2012 var at 3 regioner og ca. 55 kommuner var i drift. Administrativt personale herunder projektledere, implementeringsansvarlige og it-personale i sundhedssektoren, som har berøring med kommunikationsstandarderne, kan med fordel læse med. Ud over denne Faglige Guide har MedCom udgivet en Guide for hjemmepleje-sygehus standarder, hvor man kan få et dybere indblik i standarderne, herunder en nærmere beskrivelse af baggrunden for samt anbefalinger til implementering af standarderne. Begge guider findes både i en trykt udgave og som online-kataloger på www.medcom.dk Figur 1. n Region Nordjylland n Region Midtjylland n Region Syddanmark n Region Sjælland n Region Hovedstaden * Se ordlisten Kommunikationsstandard, bilag 1, side 37.
Indledning 5 Status implementering af de fire standarder Pilotkommuner Langsigtet plan Region Nordjylland Test og pilotimplementering startet oktober 2011. Fuld drift i hele regionen fra uge 6, 2012. l Aalborg l Hjørring l Brønderslev l Frederikshavn Overgang til ny version planlægges. Region Midtjylland Region klar til test forår 2013. Enkelte kommuner er klar. Deltager ikke i pilotimplementering. Overgang til fuld drift planlægges i klynger i takt med at parterne bliver klar 2013/14. Region Syddanmark Pilotafprøvning forår 2013. NB: Implementerer ikke melding om færdigbehandling. l Assens l Fredericia l Odense l Vejle Fuld drift kommuner og region fra 3. kvartal 2013. Region Sjælland Regionen i fuld drift fra november 2012. 16 kommuner i drift maj 2013. Deltager ikke i pilotimplementering. Alle kommuner er på senest ved udgangen af 1. kvartal 2013. Region Hovedstaden Ved starten af 2. kvartal 2013 er alle kommuner og regioner i drift. l Frederiksberg l Halsnæs l Hillerød Fuld drift ved udgangen af 1. kvartal 2013.
6 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Hvad er MedComs fire nye hjemmepleje-sygehus standarder? Her får du en introduktion til de fire nye standarder for kommunikation mellem hjemmepleje og sygehus. Standarderne bruges til udveksling af vigtige oplysninger under en borgers indlæggelses- og udskrivningsforløb. De fire nye kommunikationsstandarder er: l Indlæggelsesrapporten. Sendes fra kommunen (EOJ*) til sygehuset (EPJ*). Den er en kort beskrivelse af borgerens helbredstilstand umiddelbart inden indlæggelsen. Den første rapport fra kommunen sendes automatisk på baggrund af et indlæggelsesadvis fra sygehuset. Da den automatiske indlæggelsesrapport ikke kan indeholde alle relevante oplysninger, kan der være behov for efterfølgende at sende en manuelt opdateret version med yderligere relevante oplysninger, f.eks. ændringer i borgerens funktionsevne, årsag til aktuel indlæggelse samt pårørende. l Plejeforløbsplanen. Sendes fra sygehus (EPJ) til kommune (EOJ) inden hjemsendelse og har til formål at oplyse borgerens hjemkommune om eventuelle ændringer i borgerens funktionsevne/ plejebehov. Plejeforløbsplanen kan fungere som adviseringsredskab (varsling*) i forhold til indgåede sundhedsaftaler*. l Melding om færdigbehandling*. Sendes fra sygehus (EPJ/PAS) til kommune (EOJ). Den har ikke noget sundhedsfagligt indhold, men er en administrativ servicemeddelelse, som sikrer, at borgerens hjemkommune får elektronisk besked om, at borgeren er registreret færdigbehandlet på sygehuset. l Udskrivningsrapporten. Sendes fra sygehus (EPJ) til kommune (EOJ). Den indeholder relevante sundhedsfaglige oplysninger vedrørende borgerens aktuelle indlæggelse herunder evt. ændringer i medicin og funktionsevne. Medicindata udveksles kun, indtil det fælles medicinkort (FMK) er udrullet. Flere regioner anvender allerede FMK og sender ikke medicindata i udskrivningsrapporten. * Se ordliste, bilag 1, side 36 37.
Hvad er MedComs fire nye hjemmepleje-sygehus standarder? 7 Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar SYGEHUS Indlæggelsesrapport Plejeforløbsplan Melding om færdigbehandling KOMMUNE Udskrivningsrapport Udskrivningsadvis EPJ/PAS system EOJ system Figur 2. Oversigt over elektroniske kommunikationsflow med de fire nye kommunikationsstandarder og de allerede implementerede automatiserede advis-meddelelser.
8 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Nye standarder nye muligheder Serviceydelser og sygeplejehandlinger Kommunikationsstandarderne indeholder mulighed for, at kommunen sender en oversigt over, hvilke serviceydelser, herunder sygepleje, borgeren normalt får fra kommunen, samt eventuelle bemærkninger til ydelserne. Det er muligt at angive frekvens for de enkelte serviceydelser. Dette giver sygehuspersonalet en fornemmelse af, hvor meget hjælp borgeren modtog fra kommunen inden indlæggelsen. Sygehuspersonalet har ligeledes mulighed for at orientere kommunen om, hvilke sygeplejehandlinger der er sket under borgerens indlæggelse, samt hvilke der eventuelt skal fortsætte efter udskrivning. Medicin Standarderne indeholder mulighed for at udveksle information om borgerens aktuelle medicin. Den aktuelle medicinliste vil dog kun indgå i standarderne indtil både sygehuse og kommuner anvender det fælles medicinkort, FMK. Når det fælles medicinkort er taget i anvendelse vil oplysninger knyttet til borgerens medicin stadig være relevante at udveksle ved sektorovergange, så fejl og misforståelser undgås. Det drejer sig fx om medicin, som kun skal gives kortvarigt, baggrund for aktuelle medicinændringer og medicin med op- og nedtrapningskure mv. Hjælpemidler og behandlingsredskaber Kommune og sygehus har løbende mulighed for at informere hinanden om, hvilke hjælpemidler eller behandlingsredskaber borgeren har behov for, for at han/hun kan fungere i det daglige. Samtykke ved udveksling af hjemmepleje-sygehus standarderne Udveksling af borgerens/patientens helbredsoplysninger mellem kommune og sygehus i indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport kræver som udgangspunkt borgerens/patientens samtykke. Udveksling kan ske uden samtykke, når den sker som led i et aktuelt behandlingsforløb og er af åbenbar interesse for borgeren/patienten. I praksis kan sygehuspersonalet åbne den automatiske indlæggelsesrapport med lovhjemmel i Sundhedslovens kapitel 9, 42a om indhentning af elektroniske oplysninger uden
Nye standarder nye muligheder 9 patientens samtykke. Patienten kan dog frabede sig, at udvekslingen finder sted. Pårørende Standarderne indeholder mulighed for information om borgerens/patientens pårørende. Det er desuden muligt, at skrive relevante og vigtige oplysninger relateret til disse, f.eks. om de pårørende er informeret. Regionale forskelle herunder sundhedsaftalerne Som forklaret i indledningen, er standarderne en slags struktur, som man kan anvende til at formidle informationer/budskaber med. For at kommunikationen skal blive vellykket, kræver det, at der puttes nogle budskaber ind i strukturen. Det kan ske automatisk eller manuelt og i større eller mindre omfang. Hvorledes strukturen, dvs. standarderne, benyttes, afhænger af de kommuner og sygehuse, der kommunikerer med hinanden. Derfor er det vigtigt, at parterne sammen finder ud af, hvordan og i hvilket omfang det er meningsfuldt at benytte standarderne til lige præcis deres kommunikation. Det kan f.eks afhænge af, hvordan de har formuleret deres indbyrdes
10 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder sundhedsaftaler. F.eks. har Region Syddanmark valgt ikke at benytte standarden melding om færdigbehandling, fordi dette budskab ikke indgår i deres sundhedsaftaler. Gensidige forventninger I al kommunikation afhænger tilfredsheden til dels af, hvad parterne forventer af hinanden, og der vil helt sikkert være mange, som har høje forventninger til den elektroniske kommunikation, som standarderne muliggør. I det ene tilfælde får sygehusene ikke helt den information, de skal bruge, og i det andet tilfælde skal kommunen eller sygehus f.eks. tilkøbe ekstra muligheder i deres it-system. Det er derfor vigtigt at kommune og sygehus får afstemt deres forventninger til hinanden, f.eks. i det lokale samordningsudvalg, og har forståelse for, hvordan kommunikationen har indflydelse på den anden parts arbejdsprocesser. Det er også vigtigt at have store forventninger og visioner for den bedst mulige kommunikation inden for sundhedsvæsenet. Men det er lige så vigtigt at have tiltro til, at de parter, man kommunikerer med, gør deres bedste. I nogle kommuner og regioner passer systemerne og organisationerne bedre til standarderne end i andre. Eksempelvis kan der være kommuner eller sygehuse, som ikke har lige nøjagtig den type information, der efterspørges, liggende klar i deres systemer. I sådanne tilfælde kan man vælge at bruge informationer, der ligger tæt på det, der efterspørges, eller man kan vælge at lave om på kommunens/ sygehusets system.
12 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Anvendelse af den elektroniske indlæggelsesrapport Indlæggelsesrapporten sendes fra kommunen til sygehuset, når en borger bliver indlagt. På baggrund af disse sundhedsfaglige oplysninger får sygehuspersonalet mulighed for at iværksætte den bedst mulige behandling og pleje af patienten. Indlæggelsesrapporten afsendes automatisk, når kommunens EOJ-system modtager et indlæggelses-advis på en borger, som modtager hjemmehjælpsydelser og/ eller hjemmesygepleje. Indlæggelsesrapporten kan opdateres manuelt med supplerende oplysninger se i skemaet, hvilke data der typisk kan sendes automatisk og manuelt. Den opdaterede indlæggelsesrapport sendes til sygehuset i overensstemmelse med de lokale sundhedsaftaler, eksempelvis senest 24 timer efter indlæggelsen. Indlæggelsesrapport Indhold som typisk kan sendes i den automatisk genererede indlæggelsesrapport Indhold som oftest må korrigeres (opdateres) i den manuelt opdaterede indlæggelsesrapport Afsender og modtager Adresser Lokationsnumre Sygehusafdelingsnummer Kommunenummer Oplysninger på kontaktperson i kommunen Er kommunens kontaktoplysninger korrekte? Figur 3. Viser oversigtsskema over indholdet i indlæggelsesrapporten, herunder hvad der typisk kan sendes i den automatisk generede indlæggelsesrapport, og hvad der oftest må eftersendes manuelt.
Indlæggelsesrapporten 13 Personoplysninger Serviceydelser Funktionsevne Hjælpemidler Medicin Aktuel indlæggelse Bopælsadresse Evt. c/o-adresse Cpr. nr. Telefonnummer Oplysninger på pårørende Hjemmehjælp Sygepleje Rengøring Træning Boligtype Personlig pleje Mad og drikke Mobilitet Sammenhæng i hverdagen Forebyggelse af forværring Evt. kommentarer Rollator Kørestol Briller Høreapparat Aktuel medicin Evt. HMInummer Dispenseringsform Dosis Præparatnavn Indikation Cave Vanligt apotek Evt. årsag til aktuel indlæggelse. Evt. kommentarer til indlæggelsen. Dosisdispensering Er de pårørende informeret om indlæggelsen? (Det er sygehusets opgave). Er oplysningerne om de pårørende korrekte? Kommentarer til ydelser, f.eks. om der i perioden op til indlæggelsen var bevilget ekstra hjælp. Er funktionsevne opdateret i forhold til aktuel situation ved indlæggelsen? Kommentarer vedrørende hjælpemidler, f.eks. om der er hjælpemidler som er bestilt, men endnu ikke er leveret. Kommentarer vedr. medicin, f.eks hvornår der sidst er givet pn. medicin. Om medicin data er opdateret. Kort beskrivelse af helbredstilstand. Årsag til aktuel indlæggelse. Evt. kommentarer til indlæggelsen.
14 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Sådan udfylder du indlæggelsesrapporten Mange felter i indlæggelsesrapporten bliver udfyldt automatisk med eksisterende data fra EOJ-systemet. Der kan være lokale forskelle fra kommune til kommune. Der kan også være tilfælde, hvor stamdata ikke umiddelbart bliver vist. I det viste eksempel er der markeret nogle røde M er (for Mandatory). De betyder, at feltet skal indeholde tekst/data, for at beskeden kan sendes. Indlæggelsesrapporten præsenteres forskelligt i kommunernes EOJ-system, afhængig af hvilken systemleverandør kommunen benytter, men det sundhedsfaglige indhold er det samme. Trin for trin-guide til indlæggelsesrapporten Indlæggelsesrapporten er i virkeligheden ét langt dokument, men for overskuelighedens skyld har vi skåret det over i fire dele. På de følgende fire sider kan du gennemgå alle indlæggelsesrapportens felter ét for ét.
Indlæggelsesrapporten 15 1. Modtager Modtagersygehus, afdeling, hvorfra indlæggelsesadvis er modtaget. 2. Afsender Information om afsender-enhed i kommunen, herunder lokationsnummer, kommune-nummer samt organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. Der er mulighed for at anvende erstatnings-cpr. 4. Adresse Patientens folkeregisteradresse. Der er mulighed for at medsende C/O opholdsadresse, f.eks. hvis borger indlægges fra aflastningsenhed. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Egen læge Navn, telefonnummer og ydernummer på patientens læge. 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende (op til fem pårørende kan medsendes). Vær opmærksom på at oplyse, om pårørende er informeret om indlæggelsen. 8. Er informeret Marker her, om den pårørende er informeret om indlæggelse. 9. Kommentar Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for hospitalet. Lokationsnr. Sygehusafdeling snummer Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse C/O adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse 1 Privatnummer Arbejdsnummer Mobilnummer 3 4 7 Lokationsnr. Kommunenum mer Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse 2 8 8 9 Pasning af hunden
16 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder 10 Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum Navn Tlf. Tidsrum 11 Hjælpemiddelinstituttet Udleveret Beskrivelse 12 Primært om morgenen 13 10. Kontakt i kommunen Kontaktoplysninger på distrikter i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, som patienten er tilknyttet. Vil være udfyldt automatisk. 11. Hjælpemidler/behandlingsredskaber Her angives oplysninger om borgerens hjælpemidler. Det er en fordel, hvis EOJsystemet kan levere HMI-nr. 12. Kommentar til hjælpemidler/ behandlingsredskaber Kommentarer vedr. hjælpemidler. Hvis der er bestilt hjælpemidler, som ikke er leveret endnu, kan det tilføjes i kommentarfeltet. 13. Serviceydelser Ydelser vedr. hjemmehjælp og sygeplejeydelser samt evt. træning. Det er en fordel, hvis hyppighed/frekvens pr. dag/ugebasis medsendes. 14. Boligtype Oplysninger om typen af bolig, f.eks. ældrevenlig bolig, plejebolig. 15. Kommentar til serviceydelser Brug kommentarfeltet til at gøre opmærksom på vigtige oplysninger om pleje og behandling, så sygehuset kan fortsætte denne. F.eks. sårpleje, skylning af kateter og andre særlige forhold. 14 15
Indlæggelsesrapporten 17 16. Aktuel medicin Oplysninger om aktuel medicin. Dispenseringsform, præparatnavn, dosis, ordinationsdato og evt. seponeringsdato, samt indikation. Det skal fremgå om medicin er fast eller PN. 17. Cave Her angives lægemidler (eller indholdsstoffer), som patienten er allergisk over for. 18. Kommentar Der kan tilknyttes kommentarer til medicinen. 19. Apotek Her skal stå navn og telefonnummer på borgerens vanlige apotek. 20. Dosisdispenseret medicin Angiv, at patienten modtager dosisdispenseret medicin. 21. Medicinansvar Angiv, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration. 22. Dato funktionsevne Dato for udfyldelsen af funktionsevne. Ved automatisk overførsel fra EOJ-system til indlæggelsesrapport overføres også dato for udfyldelsen. Funktionsevnen, som sendes til sygehuset, er borgerens habituelle funktionsevne. 23. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. (24 og 25. Se næste side...) Ordineret: Indikation: Ordineret: Seponeret: Ordineret: Indikation: Funktion Score Beskrivelse 17 18 16 20 21 19 22 23 24 25
18 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder 26 27 28 29 24. Score Angiv tal for funktionsevne, 0, 1, 2, 3, 4. Udfyldes med tallet 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 25. Beskrivelse Til hvert funktionsområde kan knyttes en beskrivelse eller kommentar. Oplys særlige forhold, som er vigtige for plejen af borgeren under indlæggelse. I bemærkninger kan også angives, hvis borgeren klarer sig hjemme trods begrænsninger i funktionsevne med hjælp fra andre ressourcer i hjemmet, f.eks. ægtefælle. 26. Beskrivelse af helbredstilstand Aktuel beskrivelse af helbredstilstand, herunder kendte sygdomme/diagnoser. 27. Årsag til aktuel indlæggelse Sygdomsforløb, hændelse op til indlæggelsen. 28. Manuel opdatering Med angivelse af ja vises her, at indlæggelsesrapport er manuelt opdateret. 29. Dato og underskrift Navn på personale i kommunen (bruger, som er logget på), som har udfyldt den automatiske indlæggelsesrapport, samt dato.
20 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Anvendelse af den elektroniske plejeforløbsplan Sygehuspersonalet anvender plejeforløbsplanen til at informere hjemmeplejen, om der efter udskrivningen er behov for en revurdering af de ydelser, som borgeren modtager fra kommunen. Flere af felterne i plejeforløbsplanen kan være forudfyldt automatisk på baggrund af data fra indlæggelsesrapporten. Figur 4 viser, hvilke data der ofte er indhentet fra indlæggelsesrapporten, samt hvilke data der skal indtastes/justeres manuelt af sygehuspersonalet. Plejeforløbsplanen indeholder også en kort orientering om indlæggelsesforløbet samt mulighed for at oplyse, om der er behov for yderligere koordinering i forhold til udskrivning, f.eks. afholdelse af udskrivningskonference samt en advisering (varsling) af forventet færdigbehandlingsdato. Plejeforløbsplan Indhold, som typisk kan overføres/genbruges fra indlæggelsesrapporten til plejeforløbsplanen Indhold, som må indtastes manuelt af sygehuspersonalet i plejeforløbsplanen Afsender og modtager Adresser (sygehus/kommune) Lokationsnumre Sygehusafdelingsnummer Kommunenummer Oplysninger på kontaktperson/ sygehus. Check evt., at afsenderoplysningerne er de rigtige. Figur 4. Viser oversigtsskema over indholdet i plejeforløbsplanen, herunder hvad der typisk kan overføres/genbruges fra indlæggelsesrapporten, samt hvad der oftest må indtastes manuelt af plejepersonalet.
Plejeforløbsplanen 21 Personoplysninger Forventet færdigbeh. dato Koordinering inden udskrivning Funktionsevne ved udskrivning Indlæggelsesforløb Bopælsadresse Cpr. nr. Indlæggelsesdato og tidspunkt. Årsag til aktuel indlæggelse Telefonnummer Oplysninger på pårørende Er de pårørende informeret om indlæggelsen? (Det er sygehusets opgave). Er oplysningerne om de pårørende korrekte og tidssvarende? Forventet færdigbehandlingsdato. Evt. kommentarer til forventet færdigbehandlingsdato. Obs: Evt. ny ansvarlig for behandlingen. Skal der ske en justering af ydelser? Behov for boligændringer? Behov for genoptræning? Behov for nye hjælpemidler? Behov for sygepleje? Er der sket ændringer i funktionsevnen? Angiv evt. ændringer i funktionsevnen, som har betydning for hjemkommunen, f.eks. i forhold til senere plejeopgaver. Evt. tilføjelser/ ændringer i årsag til aktuel indlæggelse. Beskrivelse af forventet indlæggelsesforløb. Hvis der ikke er sammenfald mellem forventet færdigbehandlingsdato og udskrivning, skal der angives en udskrivningsdato. Angiv evt. smitterisiko. Behov for udskrivningskonference?
22 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Sådan udfylder du plejeforløbsplanen Opstart af plejeforløbsplanen bør ske allerede ved indlæggelsen på sygehuset. Flere felter i plejeforløbsplanen kan være forudfyldt automatisk på baggrund af indlæggelsesrapporten og/eller data fra EPJ. Der kan være regionale/lokale aftaler, som bevirker, at der kan komme supplerende oplysninger fra den manuelt opdaterede indlæggelsesrapport. Plejeforløbsplanen bør derfor tage udgangspunkt i den senest modtagne indlæggelsesrapport. Trin for trin-guide til plejeforløbsplanen Plejeforløbsplanen er i virkeligheden ét langt dokument, men for overskuelighedens skyld har vi skåret det over i tre dele. På de følgende tre sider kan du gennemgå alle plejeforløbsplanens felter ét for ét. Hvis der ikke er modtaget en indlæggelsesrapport om nye patienter, starter sygehuspersonalet på plejeforløbsplanen. I det viste eksempel angiver de røde M er, at feltet skal indholde tekst/data, for at beskeden kan sendes.
Plejeforløbsplanen 23 1. Modtager Angiv kommune (bopælskommune). 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og organisation. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse. Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer. 6. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende, kan være overført fra indlæggelsesrapporten, opdateres om nødvendigt af sygehuspersonale. 7. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job 1 3 4 5 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. 2 6 Navn CPR nr. Adresse Privatnummer Navn Adresse 7 Pasning af hunden
24 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder 15 11 8 16 13 14 12 9 10 8. Tidspunkt for indlæggelsen Dato og klokkeslæt for indlæggelsen. 9. Forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato Her skrives dato for den forventede færdigbehandlingsdato, der som udgangspunkt også forventes at være udskrivningsdato. 10. Kommentar til forventet udskrivnings-/færdigbehandlingsdato. Her kan skrives forklarende kommentar. Hvis ikke en dato er udfyldt i felt 9, er det påkrævet at der udfyldes en kommentar. 11. Aftalt udskrivningsdato Såfremt der er aftalt en senere udskrivningsdato end en evt. færdigbehandlingsdato, skrives denne her. 12. Kommentar til Aftalt udskrivningsdato Der kan tilføjes en kommentar til aftalt udskrivningsdato.x 13. Årsag til aktuel indlæggelse Beskrivelse af hændelsesforløbet op til nuværende indlæggelse. 14. Forventet indlæggelsesforløb Her skrives kendte planer for undersøgelse og behandling samt oplysninger om evt. fundne diagnoser. 15. Smitterisiko Oplysning om evt. smitte. 16. Yderligere koordinering Angiv ud for de enkelte punkter patientens behov for sygepleje og andre foranstaltninger som skal koordineres før udskrivning, samt behov for evt. udskrivningskonference. Der er mulighed for at skrive en bemærkning til de enkelte punkter.
Plejeforløbsplanen 25 17. Udskrivningskonference Der skal tilføjes klokkeslæt på udskrivningskonference. Feltet skal kun udfyldes, hvis der er svaret ja til udskrivningskonference under punkt 15. 18. Videokonference Det kan angives om udskrivningskonferencen skal foregå på video. 19. Kommentar til Udskrivningskonference Kommentarfelt kan fx bruges til at skrive opkaldsadressen for videokonference. 20. Forventet funktionsevne ved udskrivning Skema for forventet funktionsevne udfyldes efter behov. Der skal altid medsendes en talscore. 21. Dato funktionsevne Dato for udfyldelse af funktionsevne. 22. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. 23. Score Angiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2, 3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 24. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen om særlige forhold vedr. plejen. 25. Dato og ansvarlig Navn på personale på afdelingen, som har udfyldt plejeforløbsplanen, samt dato. Funktion 22 Score 23 Beskrivelse 25 17 19 18 24 20 21
26 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Anvendelse af den elektroniske melding om færdigbehandling Melding om færdigbehandling vil blive sendt som en automatiseret servicemeddelelse fra sygehuset til den færdigbehandlede patients hjemkommune, når en sygehuslæge har vurderet, at patienten er færdigbehandlet*, og ordinationen er blevet registreret i sygehusets PAS-system. Det er vigtigt, at selve registreringen i PAS-systemet foregår tidstro. Trin for trin-guide til melding om færdigbehandling På næste side kan du gennemgå alle meldingens felter ét for ét. Genoptages behandlingen efter den dato, som er registreret som færdigbehandlingsdato, skal tidligere registreret færdigbehandlingsdato annulleres i PAS-systemet, og en ny plejeforløbsplan sendes med en ny forventet færdigbehandlingsdato. I det viste eksempel angiver de røde M er, at feltet skal indholde tekst/data, for at beskeden kan sendes. * Sundhedsloven, Lov nr. 546. * Se ordliste, bilag 1, side 37.
Melding om færdigbehandling 27 1. Afsender Information om, hvilket sygehus og afdeling der sender melding om færdigbehandling. 2. Modtager Angiv, hvilken kommune der skal modtage melding om færdigbehandling. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr. og navn. 4. Adresse Patientens adresse. 5. Tidspunkt for færdigbehandling Færdigbehandlingsdato og klokkeslæt. 6. Dato og ordinerende læge Navn, dato og klokkeslæt på den læge, som har vurderet færdigbehandlingen. Melding om færdigbehandling Modtager Lokationsnr. Kommunenumm er 5790000121441 M 461 M Enhed Æbleblomsten Afdeling Hjemmeplejen Organisation Odense kommune Adresse Flakhaven 2 5000 Odense C Patient CPR nr. Navn 2 3 4 Afsender Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation 5790001354145 M 4202360 M Q Infektionsmedicinsk Afdeling Odense Universitetshospital M Adresse Sdr. Boulevard 29 5000 Odense C Tlf. +4566131372 Kontaktperson Medicinsk speciale 2512484916 M Anders Petersen M Adresse Hinbærvej 23 5260 Odense S Hjallese Tlf. +4523321234 Job Tømrer 1 Lone Poulsen +4565633231 lone.poulsen@regionsyddanmark. dk Man. og ons. mellem 10.00 og 13.00 Almen medicin Tidspunkt for indlæggelse Tidspunkt for færdigbehandling 5 2009-09-04 M 2009-09-06 kl. 14:00 M Dato og underskrift 6 2009-09-05 M Overlæge M Lone M Poulsen M
28 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Anvendelsen af den elektroniske udskrivningsrapport Udskrivningsrapporten anvendes af sygehuspersonalet i forbindelse med udskrivning af en patient, der har behov for pleje eller behandling i sin hjemkommune. Med den elektroniske udskrivningsrapport kan sygehuspersonalet informere hjemmeplejen om relevante data fra indlæggelsesforløbet, samt om der er et eller flere plejebehov, som bør fortsætte efter udskrivningen. Udskrivningsrapporten sikrer desuden, at det bliver præciseret, om der i forbindelse med udskrivningen er behov for nye eller ekstra hjælpemidler/behandlingsredskaber i hjemmet, samt hvem der er ansvarlig for at anskaffe disse hjælpemidler. Oplysninger på kontaktperson til sygehus er de rigtige og tidssvarende? Udskrivningsrapport Indhold som evt. kan overføres/ genbruges fra plejeforløbsplanen til udskrivningsrapporten Indhold som må indtastes manuelt af sygehuspersonalet i udskrivningsrapporten Afsender og modtager Adresser (sygehus/kommune) Lokationsnumre Er patientens opholdsadresse forskellig fra folkeregisteradressen? Sygehusafdelingsnummer Kommunenummer Er adressen, som patienten udskrives til den samme, som da vedkommende blev indlagt? Personoplysninger Bopælsadresse Cpr. nr. Telefonnummer Oplysninger på pårørende Er de pårørende informeret om indlæggelsen? (Det er sygehusets opgave). Figur 5. Viser oversigtsskema over indholdet i udskrivningsrapporten, herunder hvad der evt. kan overføres fra plejeforløbsplanen, samt hvilke oplysninger der skal indtastes manuelt af plejepersonalet.
Udskrivningsrapporten 29 Hjælpemidler og behandlingsredskaber Funktionsevne ved udskrivning Aktuel medicin Indlæggelsesforløb og udskrivning Se evt. oversigt over kendte tidligere benyttede hjælpemidler i indlæggelsesrapporten. Hvis der ikke er sket ændringer i funktionsevnen i forhold til beskrivelsen i plejeforløbsplanen. Årsag til aktuel indlæggelse. Færdigmeldingsdato. Angiv om der medfølger behandlingsredskaber i forbindelse med udskrivning samt evt. aftaler om tilbagelevering. Er der bestilt nye hjælpemidler evt. til senere levering? Angiv evt. ændringer i funktionsevnen, som har betydning for hjemkommunen, f.eks. i forhold til senere plejeopgaver. Er der sket medicinændringer, i forhold til hvad patienten fik før nuværende indlæggelse? Skal der ske en op-/nedtrapning af medicin? Medgives der medicin? Recepter? Dosisdispensering er det genbestilt? Evt. tilføjelser/ ændringer i årsag til aktuel indlæggelse. Beskrivelse af indlæggelsesforløb. Hvis der ikke er sammenfald mellem forventet færdigbehandlingsdato og udskrivning, skal der angives en udskrivningsdato. Evt. fremtidige aftaler. Aftaler om kost i det første døgn efter udskrivning. Angiv evt. smitterisiko. Behov for hjælp i forbindelse med medicinindtagelse i hjemmet? Udskrivningsdiagnoser. Sygeplejehandlinger.
30 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Sådan udfylder du udskrivningsrapporten Det anbefales, at plejepersonalet på sygehuset opstarter udfyldningen af udskrivningsrapporten så tidligt som muligt i forløbet. Derefter udfyldes udskrivningsrapporten løbende. Nogle af felterne vil på baggrund af indlæggelsesrapporten og plejeforløbsplanen allerede være udfyldt. Trin for trin-guide til udskrivningsrapporten Udskrivningsrapporten er i virkeligheden ét langt dokument, men for overskuelighedens skyld har vi skåret det over i tre dele. På de følgende tre sider kan du gennemgå alle udskrivningsrapportens felter ét for ét. I det viste eksempel angiver de røde M er, at feltet skal indholde tekst/data, for at beskeden kan sendes. Flere regioner sender ikke medicindata med i udskrivningsrapporten pga. manglende integration mellem sygehusenes medicinmodul og journalmodul samt arbejdsgangene mellem faggrupper. I stedet printes medicindata ud og medgives patienten.
Udskrivningsrapporten 31 1. Modtager Angiv modtagerkommune. 2. Afsender Information om afsendersygehus, afdeling og afsnit. 3. Personoplysninger Patientens cpr.-nr., og navn. 4. Patientens adresse Vær opmærksom på, hvis patientens opholdsadresse er forskellig fra folkeregisteradresse. 5. Telefonnummer Patientens telefonnummer 6. Egen læge Patientens egen læge 7. Pårørende Navn og kontaktoplysninger på pårørende og om de evt. er blevet informeret. Kan være overført fra indlæggelsesrapporten. 8. Bemærkning Skriv særlige forhold vedr. patientens pårørende, som er vigtige for kommunen. 9. Tidspunkt for indlæggelsen Dato og tidspunkt for indlæggelse på sygehus. 10. Færdigbehandlingsdato Dato og tidspunkt for endelig færdigbehandling. Vil formentlig blive autogenereret fra PAS-system. 11. Tidspunkt og dato for udskrivning Dato og tidspunkt for udskrivning. Lokationsnr. Kommunenumm er Enhed Afdeling Organisation Adresse CPR nr. Navn Adresse Tlf. Job Navn CPR nr. Adresse Privatnummer 1 3 4 7 8 Lokationsnr. Sygehusafdelin g Enhed Afdeling Organisation Adresse 5 6 Tlf. Kontaktperson Medicinsk speciale Ydernummer Navn Tlf. Navn Adresse Pasning af hunden 2 9 11 10
32 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder Diagnosekode Klassifikation Beskrivelse Funktion 18 Score 19 Beskrivelse 20 Hjælpemiddelinstituttet Udleveret Beskrivelse 15 16 13 14 12 22 17 21 12. Årsag til aktuel indlæggelse Kort beskrivelse af hændelsesforløbet op til den nuværende indlæggelse. 13. Indlæggelsesforløb Beskrivelse af indlæggelsesforløb. 14. Sygeplejehandlinger Såfremt der er sygeplejehandlinger, som skal fortsætte, kan det skrives her. 15. Smitterisiko Såfremt patienten har nogen smittefarer, kan det skrives her samt evt. tilhørende bemærkninger. 16. Diagnoser Patientens udskrivningsdiagnose(r). 17. Funktionsevne ved udskrivningen Skema for forventet funktionsevne udfyldes efter behov. Der skal altid medsendes en talscore. 18. Funktioner Angiv begrænsninger i forhold til funktioner inden for personlig pleje, mad og drikke, mobilitet, sammenhæng i hverdagens aktiviteter, forebyggelse af forværring af sygdom/tab i funktionsevne. 19. Score Angiv tal/score ud for funktioner: 0, 1, 2, 3, 4, eller 9. 9 = ej vurderet eller ikke relevant. 20. Beskrivelse Brug felterne til at oplyse kommunen om særlige forhold vedr. plejen. 21. Funktionsevne sidst opdateret Dato for sidste opdatering af funktionsevne. 22. Midlertidige hjælpemidler/ behandlingsredskaber Om medsendte hjælpemidler og evt. bestilte hjælpemidler til senere levering.
Udskrivningsrapporten 33 23. Aktuel medicin En liste over aktuel medicin ved udskrivelsen. Angiv i felter nedenfor om der er sket ændringer i medicin, om der er medgivet medicin, sendt recept, aftalt afhentning/ udbringning, genbestilt dosispakket medicin. I kommentarfelt kan tilføjes bemærkninger, fx hvis der er aftalt op/nedtrapning, samt evt. seponeringsdato. 24. Cave Her angives lægemidler (eller indholdsstoffer), som patienten er allergisk over for. 25. Kommentar 26. Aftaler omkring kost 1. døgn efter udskrivning Her angives, om der er medgivet madpakke og aftalt indkøb for udskrivningsdagen. 27. Fremtidige aftaler Her skrives aftaler om ambulante besøg eller anden kontakt med sygehus eller praktiserende læge (indsæt evt. fra frasebibliotek). 28. Dato og underskrift Navn på personale på afdelingen, som har udfyldt udskrivningsrapporten, samt dato. Ordineret: Indikation: Ordineret: Seponeret: Ordineret: Indikation: 24 25 23 27 28 26
34 Faglig Guide til de fire nye hjemmepleje- sygehus standarder
Bilag 35 1. Ordliste til Faglig Guide 2. Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger 3. Funktionsevne 3. Funktionsevne og gradienter
36 Bilag 1 Ordliste til Faglig Guide Behandlingsredskaber Begrebet behandlingsredskaber bruges om hjælpemidler, som patienten udstyres med på sygehuset, mens hjælpemidler, som borgeren bevilges i eget hjem, betegnes hjælpemidler. Men den skelnen er grov og gælder ikke i alle tilfælde. Behandlingsredskaber inddeles i 5 kategorier af apparatur, redskaber og hjælpemidler: 1) Behandlingsredskaber. Udgiften afholdes af regionerne. Eksempelvis pacemakere, endoproteser og trachealkanyler, lungebehandlingsudstyr og orthoser. 2) Hjælpemidler og forbrugsgoder (Lov om social service). Udgiften afholdes af kommunerne. 3) Hjælpemidler (hjemmesygepleje, Sundhedsloven). Udgiften afholdes af kommunerne. 4) Hjælpemidler i forbindelse med genoptræning. Udgiften afholdes af kommunerne. 5) Hjælpemidler i øvrigt. (Kilde: Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, se link 1 nederst. EOJ Elektronisk Omsorgs Journal, elektronisk journalsystem, som anvendes i kommunerne. EPJ Elektronisk Patient Journal anvendes på sygehuse. FMK Det nationale projekt om fælles medicinkort, læs mere på http://nsi.dk/projekter/fmk.aspx Fælles sprog Er et dokumentationsværktøj udviklet til brug i kommunerne i forbindelse med dokumentation på områder inden for hjemmehjælp, sygepleje og træning. Fælles Sprog er oprindeligt udviklet i 1998, og denne version kaldes Fælles Sprog I. Siden er Fælles Sprog opdateret i 2004 til Fælles Sprog II. Videreudvikling af Fælles Sprog II er sket i form af Fælles Sprog II version 2, som nu kaldes Fælles Sprog III og endnu ikke er implementeret i kommunerne. 1. http://www.sst.dk/behandlingsforloeb%20og%20rettigheder/hjaelpemidler.aspx
Ordliste til Faglig Guide 37 Færdigbehandling Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, det vil sige behandling er afsluttet, eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Se link 1 nederst. Hjælpemidler Se Behandlingsredskaber... PAS Patient Administrative Systemer, som anvendes på sygehuse/hospitaler. PAS fungerer som overordnet registreringsværktøj for indlæggelser, udskrivninger og data til Sundhedsstyrelsen. Kommunikationsstandard Informationer skrevet i afsenderens, f.eks. en kommunes, system sendes via en kommunikationsstandard til modtagerens, f.eks. et sygehus system. Da de kommunikerende systemer typisk strukturerer deres informationer forskelligt, er det nødvendigt med en kommunikationsstandard, som er en meddelelse, der sikrer, at indhold ikke går tabt, når informationer videregives fra ét system til et andet. Korrespondance Er en klinisk sikker e-mail med borgereller patienthenførbare oplysninger, som udveksles på lukkede netværk. Sundhedsaftaler Sundhedsaftalerne er en samarbejdsaftale mellem den enkelte region og de tilhørende kommuner om deres fælles ansvar for en række opgaver på sundhedsområdet. Sundhedsaftalerne definerer altså ansvars- og arbejdsområder for både regioner og kommuner. Sundhedsaftaler indgik som en del af kommunalreformen 2007. Varsling Varsling er et udtryk for sygehusets orientering til kommunen om udskrivning og forventet færdigbehandlingsdato. Regler for varsling indgår typisk i lokale samarbejdsaftaler mellem kommuner og sygehuse. 1. http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/landspatientregistret/testfaellesindhold/4_6.aspx
38 Bilag 2 Samlet flowskema indlæggelser og udskrivninger Behov for kommunale ydelser efter udskrivning Borger oprettes i EOJ (Hvis borgeren ikke er kendt i kommunen) NEJ Indlæggelse Indlæggelsesadvis Borger kendt i kommunen Plejeforløbsplan senest efter X* timer JA Sygehusets opgave Automatisk indlæggelsesrapport Indlæggelse over X* timer Kommunens opgave Fælles opgave * Afhænger af regionale aftaler. Den elektroniske kommunikation kan undervejs i forløbet suppleres med korrespondancemeddelelse, men er ikke medtaget her. Manuelt opdateret indlæggelsesrapport senest efter X* timer
Flowskema indlæggelser og udskrivninger 39 Ny plejeforløbsplan (kan sendes X* flere) Melding om færdigbehandling (ikke i Region Syd) JA NEJ Ændring i forløb og ny forventet færdigbehandlingsdato NEJ Udskrivning er planlagt (evt. ved udskrivningskonference Borger kan hjemtages Udskrivning JA Indlæggelse under X* timer Udskrivningsadvis Udskrivningsrapport
40 Bilag 3 Funktionsevne Funktion Score Beskrivelse Personlig hygiejne a. bade b. vaske sig Af og påklædning Toiletbesøg Mobilitet inde a. flytte sig b. færdes i egen bolig Drikke Spise Lave mad Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Forebygge forværring af sygdom/tab i funktionsevne Figur 6: Viser oversigt over indholdet i Funktionsevneskema Funktionsevnevurderingen går kort fortalt ud på at vurdere borgerens/patientens funktionsevner inden for udvalgte områder, og skemaet til funktionsevnevurdering tager udgangspunkt i Fælles Sprog* II (se figur 6) på en skala fra 0 4 (se figur 7). Beskrivelse og graduering (scoring) af borgerens funktionsevne er et centralt sundhedsfagligt redskab i kommunikationsstandarderne. For alle parter i sundhedsvæsenet er det værdifuldt at vide, om den borger eller patient, de har med at gøre, har det bedre eller værre, end normalt. Når en borger f.eks. kommer på sygehuset, kan personalet hurtigt se, hvor dårligt vedkommende har det på det pågældende tidspunkt. Hvis de derudover på en nem måde kan få at vide, hvordan borgeren havde det i den foregående uge, kan det betyde, at borgeren hurtigere får den rigtige behandling. Funktionsevne indgår i alle hjemmeplejesygehus standarder med undtagelse af Melding om færdigbehandling. * Se ordlisten, bilag 1, side 36.
Funktionsevne 41 Funktionsniveauer 0 Ingen/ubetydelige begrænsninger 1 Lette begrænsninger 2 Moderate begrænsninger 3 Svære begrænsninger 4 Totale begrænsninger Borgeren er selvstændig og har ikke behov for personassistance for at udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan med let personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er den aktive part og kan under forudsætning af moderat personassistance udføre aktiviteten. Borgeren deltager og kan under forudsætning af omfattende personassistance udføre aktiviteten. Borgeren er ude af stand til at udføre aktiviteten og har brug for fuldstændig personassistance. Figur: 7 Skema over de forskellige funktionsniveauer/gradueringer. Kilde: Fælles Sprog II, side 24, KL, 1. udgave, juli 2004. Link: http://www. kl.dk/imagevault/images/id_39034/imagevaulthandler. aspx
42 Bilag 3 Funktionsevne og gradienter Funktionsevne 1. Personlig A) Bade hygiejne B) Vaske sig Score 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten kan tage kar- eller brusebad eller foretage etagevask. Og borgeren/patienten kan selv foretage alle trin af den valgte badeform, uden at andre personer er til stede. Opsyn af sikkerhedsmæssige grunde nødvendig, f.eks. ved tilpasning af vandtemperatur eller forflytning. Hjælp er nødvendig enten ved forflytning til bad/bruser eller til at vaske og tørre sig. Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter af badning. Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage aktivt ved badning. Borgeren/patienten kan selv vaske hænder og ansigt, rede hår og børste tænder. En mand skal ligeledes selvstændigt kunne bruge en skraber/barbermaskine. Skal selv kunne skifte barberblad eller sætte barbermaskinen i stikkontakten, ligesom han selv skal kunne tage barbermaskinen frem fra skuffe eller skab. En kvinde skal selv kunne lægge make up, hvis hun bruger dette. Borgeren/patienten er i stand til selv at udføre den personlige hygiejne, men behøver mindre hjælp før og/eller efter aktiviteten. Nogen hjælp er nødvendig på et eller flere trin i den personlige hygiejne. Hjælp er nødvendig ved alle delaktiviteter i den personlige hygiejne. Borgeren/patienten er ikke i stand til at deltage aktivt i den personlige hygiejne og er afhængig af hjælp i alle henseender.
Funktionsevne og gradienter 43 Funktionsevne 2. Af- og påklædning 3. Toiletbesøg Score 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten er i stand til at klæde sig af og på selvstændigt. Borgeren/patienten behøver kun minimal hjælp til påklædning, f.eks. til lukning af tøj (knapper, lynlåse, bh, sko m.m.) Borgeren/patienten behøver hjælp ved af og/eller påklædning. Borgeren/patienten kan deltage i nogen grad, men er afhængig i alle henseender ved påklædning. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender i forbindelse med påklædning og er ikke i stand til at deltage i denne aktivitet. Borgeren/patienten kan selv gå på toilettet, løsne og lukke tøjet, undgå tilsnavsning af tøjet samt bruge toiletpapir. Om nødvendigt kan borgeren/patienten bruge et bækken, toiletstol eller kolbe om natten. Borgeren/patienten skal selv kunne tømme og rengøre det. Opsyn er nødvendig af sikkerhedsmæssige grunde ved almindeligt toiletbesøg. Om natten kan en toiletstol, kolbe eller bækken benyttes, men borgeren/patienten behøver hjælp til tømning og rengøring. Borgeren/patienten behøver nødvendigvis hjælp ved af- og påklædning, forflytninger eller til at vaske hænder. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender ved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer 4 point, hvis borgeren/patienten slet ikke kan deltage, og scorer 3 point, hvis borgeren/patienten kan hjælpe lidt under vejledning. Borgeren/patienten er fuldstændig afhængig af hjælp ved toiletbesøg.
44 Bilag 3 Funktionsevne 4. Mobilitet inde A) Flytte sig B) Færdes i egen bolig Score 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten klarer selv alle forflytninger fra stol til seng uanset hjælpemiddel. Hvis kørestol anvendes, skal borgeren/patienten selv kunne køre hen til sengen og selv komme i seng uden personassistance. En anden persons tilstedeværelse er påkrævet enten for at skabe tryghed eller for at holde sikkerhedsmæssigt opsyn. Borgeren/patienten kræver hjælp fra anden person ved forflytning. Hjælpen kan gælde hvilken som helst del af forflytningen. Borgeren/patienten er afhængig af hjælp i alle henseender ved toiletbesøg. Borgeren/patienten scorer gradienten 4, hvis borgeren/patienten slet ikke kan deltage, og scorer gradienten 3, hvis borger/patient kan hjælpe lidt under vejledning. Borgeren/patienten er ude af stand til at deltage i en forflytning. To medhjælpere er påkrævet for at forflytte borgeren/ patienten med eller uden mekanisk hjælpemiddel. Borgeren/patienten er uafhængig ved gang og kan gå mere end 50 meter. Gangredskaber og andre hjælpemidler, f.eks. skinner m.m., må anvendes, men borgeren/patienten skal kunne bruge disse uafhængigt. Borgeren/patienten er uafhængig ved gang, men kan ikke gå 50 meter, uden at hjælp eller opsyn er nødvendig af hensyn til tryghed eller sikkerhed i farlige situationer. Gangredskaber og hjælpemidler må anvendes. Borgeren/patienten har brug for hjælp for at nå hjælpemidler og/eller betjene dem. En person er nødvendig for at kunne hjælpe. Borgeren/patienten har behov for konstant tilstedeværelse af en eller flere hjælpere under gang. Borgeren/patienten er totalt afhængig af hjælp til mobilitet.
Funktionsevne og gradienter 45 Funktionsevne 5. Drikke 6. Spise Score 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten kan selvstændigt drikke. Borgeren/patienten kan gøre brug af hjælpemidler, men mestrer dette selvstændigt. Borgeren/patienten kan uden hjælp drikke af en kop, men kan have behov for hjælp f.eks. til åbning af sodavand. Borgeren/patienten kan under supervision drikke selv. Hjælp er påkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at hælde vand op i et glas eller mælk i kaffen/teen. Borgeren/patienten kan bruge en kop med tud, men behøver aktiv hjælp. Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og må nødes. Borgeren/patienten kan selv spise fra en bakke eller et bord, hvis maden er inden for rækkevidde. Borgeren/patienten kan om nødvendigt gøre brug af hjælpemidler, kan skære maden ud, smøre brød og tilsætte salt og peber osv. Borgeren/patienten kan uden hjælp spise et anrettet måltid med undtagelse af at skære kød ud, tage et låg af osv. En anden persons tilstedeværelse er ikke nødvendig under spisningen. Hermed menes, at borgeren/patienten skal kunne spise selv, når maden er stillet frem. Borgeren/patienten kan under supervision spise selv. Hjælp er påkrævet ved tilknyttede opgaver, som f.eks. at komme sukker i kaffen eller teen, komme salt og peber på maden, komme smør på brødet, dreje tallerkenen eller andre tilrettende opgaver. Borgeren/patienten kan bruge et spiseredskab, sædvanligvis en ske, men behøver aktiv hjælp. Borgeren/patienten er afhængig i alle henseender og må mades.
46 Bilag 3 Funktionsevne 7. Lave mad 8. Sikre sammenhæng i hverdagens aktiviteter Score 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et måltid (varmt/koldt) og smøre mad. Borgeren/patienten er i stand til at tilberede et lille måltid eller smøre brød, hvis ingredienserne bliver stillet frem/leveret af hjælper. Borgeren/patienten er under supervision i stand til at opvarme tilberedt mad. Borgeren/patienten kan med fuld støtte og supervision deltage i opvarmning af tilberedt mad. Borgeren/patienten er afhængig af, at andre tilbereder alle måltider. Borgeren/patienten er i stand til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter, kan selvstændigt vaske tøj i vaskemaskine og holde hus, ordne og styre økonomiske forhold. Borgeren/patienten er socialt aktiv. Borgeren/patienten er den aktive part og kan med let støtte planlægge og udføre hverdagens aktiviteter. Borgeren/patienten har brug for moderat støtte til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter, men er fortsat aktiv part. Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance til planlægning og udførelse af hverdagens aktiviteter, kan med guidning deltage i begrænset omfang. Borgeren/patienten er ude af stand til at planlægge og udføre hverdagens aktiviteter.
Funktionsevne og gradienter 47 Funktionsevne 9. Forebygge forværring af sygdom/ tab af funktionsevne Score 0 1 2 3 4 Forklaring af funktionsevne Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt forståelse af egen sygdom og evt. funktionstab. Borgeren/patienten er motiveret for at genoptræne evt. tabte funktionstab, og genoptræning kan ske i egen bolig. Borgeren/patienten har en høj grad af mestringsevne. Borgeren/patienten har en god egenomsorg samt rimelig forståelse af egen sygdom og evt. funktionstab, men har brug for let støtte til at yde en aktiv indsats, og det skønnes, at borgeren/patienten kan profitere af et aktivt og målrettet træningsmiljø. Borgeren/patienten har en relativt høj grad af mestringsevne. Borgeren/patienten har begrænset forståelse for egen sygdom og forebyggelse af funktionstab og har brug for moderat assistance og støtte til at yde en aktiv indsats og deltagelse i egen forebyggelse. Borgeren/patienten har brug for omfattende assistance til at bevare og forebygge funktionstab og forebygge forværring af sygdom. Kan deltage aktivt i begrænset omfang. Borgeren/patienten har totalt manglende forståelse af egen situation og tilstand. Borgeren/patienten kan ikke motiveres til at forebygge yderligere tab af funktionsevne. Borgeren/ patienten skønnes ikke at have gavn af et aktivt og målrettet genoptræningsforløb. Borgeren/patienten skal være under opsyn hele døgnet. Kilder: Teksterne til gradienterne punkt 1 6: Oprindelig fra dansk oversættelse ved ergoterapeuterne Lene Korsholm og Eva Wæhren af New Guidelines for the Barthel Index Functions. Original reference: Shah S, Vanclay F, Cooper B. Improving the Sensitivity of the Barthel Index for Stroke Rehabilitation. J. Clin. Epidemiol. 1989; 8 (42): 703 9. Tekster til gradienter punkt 7 9 er skrevet af MedCom.