1 Label: Dato: Primær visitation af Orto-kirurgiske patienter Henvisende: Undersøger:
2 Til sikring af Kæbekirurgisk Afdelings behandlings-kvalitet bedes du venligst udfylde nedenstående spørgeskema. Af hensyn til brugbarheden af dine svar, er det vigtigt, at du svarer så oprigtigt og ærligt som muligt. Hvilke forventninger og ønsker har du til en eventuel behandling af din tand-/kæbestillingsafvigelse: (sæt ét kryds for hvert spørgsmål): JA NEJ A: Jeg forventer bedring af: TYGGEFUNKTION? B: Jeg forventer bedring af: TALEPROBLEM? C: Jeg forventer bedring af: SMERTER I KÆBELED OG/ELLER TYGGEMUSKLER? D: Jeg forventer bedring af: HOVEDPINESYMPTOMER? E: Jeg forventer et: FORBEDRET ELLER ÆNDRET UDSEENDE? F: Er tidligere informeret om, at manglende behandling evt. senere kan indebære: TANDTAB, KÆBELEDS-PROBLEMER ELLER HOVEDPINE. Dette er grunden til, at jeg vil behandles? G: Har du selv behov for behandling?
3 I,A. Har du på nuværende tidspunkt tygge- eller afbidningsproblemer? I,B. Har du på nuværende tidspunkt talefunktionelle problemer? I,C. 1. Er du på nuværende tidspunkt generet af smerter i tyggemuskler? I,C. 2. Er du på nuværende tidspunkt generet af smerter i kæbeled? KÆBELEDSSYMPTOMER Højre Venstre Ja Nej Kæbeledsknæk (hvis Ja, angiv led) Kæbeledsknæk, smertefuldt? Kæbeledskrepitation (hvis Ja, angiv led) Kæbeledslåsning (hvis Ja, angiv led) Hyppighed? BEHANDLING FOR MUSKEL- OG LEDSYMPTOMER Nej Ja Bidskinnebehandling tidligere? Hvis Ja, effekt (symptomfrihed) Ingen Nogen Fuldstænd ig
4 I,D. Er du for tiden generet af hovedpine? I,D,a Hvor hyppigt har du hovedpine? (sæt ét kryds i én af firkanterne til venstre) 9 = 0 Aldrig hovedpine 9 = 1 Daglig hovedpine 9 = 2 Hovedpine 1-6 gange ugentligt 9 = 3 Hovedpine 1-3 gange månedlig 9 = 4 Hovedpine sjældnere end 1 gang månedlig I,D,c,1-5 Hvor er din hovedpine lokaliseret? (sæt ét kryds i én 9 i hver linie: 0=nej, 1 = højre, 2 = venstre, 3 = begge sider) Nakke 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Tinding 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Pande 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Øjenregion 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 Isse 9 = 0 9 = 1 9 = 2 9 = 3 I,D,d Indtager du smertestillende tabletter p.g.a. hovedpine? (sæt ét kryds i én af firkanterne til venstre) 9 = 0 Nej 9 = 1 Ja, daglig 9 = 2 Ja, 1-6 gange ugentlig 9 = 3 Ja, 1-3 gange månedlig 9 = 4 Ja, mindre end 1 x månedlig I,E Er du på nuværende tidspunkt generet af dit udseende p.g.a.din tand-/kæbestilling? Uddybes: Tidligere tandregulering? JA NEJ Hvilken: LUFTVEJE Ja Nej
5 Har du svært ved at trække vejret gennem næsen? Er du mundånder? Sover du uafbrudt? Snorker du meget? Har din kæreste/ægtefælle/venner/familie oplevet at du stopper med at trække vejret om natten? Er du søvnig i løbet af dagen? Hvis Ja til > 2 udfyldes Epworth søvnighedsskala ESS. Epworth=s søvnighedsskema (ESS) Hvor sandsynligt er det, at du vil døse hen/falde i søvn (i modsætning til blot at føle dig træt) i følgende situationer i dagligdagen? Benyt denne skala til at vælge de mest passende tal for hver situation: 0 = Ville aldrig døse hen/falde i søvn. 1 = Lille sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. 2 = Moderat sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. 3 = Stor sandsynlighed for at døse hen/falde i søvn. Situationer i dagtiden 0 1 2 3 Sidder og læser. Ser TV. Sidder inaktivt et offentligt sted, ex. teater, venteværelse, møde. Som passager i en bil i én time uden pause. Ligger for at hvile om eftermiddagen, når situationen tillader det. Sidder og taler med nogen. Sidder roligt efter en frokost uden alkohol. Sidder i en bil, mens den holder stille nogle minutter i trafikken. SUM /24 Hvis ESS $ 9 henvises til søvnundersøgelse. OBJEKTIV UNDERSØGELSE
6 UNDERSØGELSE AF ANSIGTET SET EN FACE Pupillinie, kaudalt hældende mod: Højre Venstre Vandret NÆSEN Deviation af dorsum nasi Højre Venstre Ingen Septum nasi deviation Højre Venstre Ingen Bredden af næsen ved ala nasi () Deviation af 1 + 1 (hvis Ja, angiv til højre/venstre) Overlæbe - incisalkant af 1 + 1 Højre Venstre Nej Afslappet () Smil Deviation af hagen i CR (hvis Ja, angiv til højre/venstre) Højre Venstre Nej Angulus kaudalt hældende mod Højre Venstre Vandret Kanting (vurderet med patienten i naturlig hovedholdning) Ja Nej Overkæben: Kaudalt hældende mod Underkæben: Kaudalt hældende mod Højre Højre Venstre Venstre UNDERSØGELSE AF ANSIGTET I PROFIL Projektion af zygoma og de infraorbitale områder Projektion af paranasale områder Nasolabial vinkel: Læbetrappe: Spina nasalis ant. - overlæben () x < 90 90 < x < 120 X > 120 Neutral Positiv Negativ. Interlabial afstand med tænder i okklusion (). Kæbevinkel Norm alt Ant. rot. Post. rot. Projektion af hagen i forhold til ansigtet Sulcus mentolabialis/mentalmuskulatur
7 MASSETER dx. palpationsømhed MASSETER sin. palpationsømhed TEMPORALIS dx. palpationsømhed TEMPORALIS sin. palpationsømhed NAKKEFÆSTER palpationsømhed KÆBELEDS-KNÆK dx.* KÆBELEDS-KNÆK sin.* KÆBELEDS-KREPITATION dx.* KÆBELEDS-KREPITATION sin.* KÆBELEDS-PALPATIONSØMHED lat. dx. KÆBELEDS-PALPATIONSØMHED lat. sin. GABEEVNE (interincisalt) MM Syetrisk Ja Nej * Stetoskopisk. ** Intet stetoskopisk knæk og klinisk nedsat translation i aktuelle side ved gabning (evt. asyetrisk gabning ved énsidig affektion), som ikke ved manipulation kan normaliseres og OP-rtg. med åben mund viser nedsat translation. Dvs. kliniske diagnoser er: Closed lock. OKKLUSION vurderet i CR CR = IP Horisontalt overbid 1"1 () Vertikal okklusion 1"1 () Midtlinie 1-1 i forhold til 1+1 () Sagittal okklusion (målt i cuspbredde) Transversel okklusion JA NEJ Normal Distal Mesial Kryds Saks Normal Tandkontakter ved habituel okklusion (indtegn områder med antagonistkontakt) 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1 + 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
8 Rev. 26.10.11/kh