Unødig brug af antibiotika truer

Unødig brug af antibiotika truer menneskers sundhed Bakterier har millioner af menneskeliv på samvittigheden. Det stærkeste våben mod bakterier er antibiotika, men forkert brug af netop antibiotika betyder, at bakterierne vænner sig til det. Og så bliver bakterierne igen farlige for mennesker. sundhed Af Tina Struve, Kopenhagen Diagnostik tst@kopenhagenfur.com og Mette Kragh, Kopenhagen Diagnostik mkj@kopenhagenfur.com Foto: Jesper Clausen Mekanismen bag udvikling af resistens Gennem menneskehedens historie har infektionssygdomme været en trussel mod dyr såvel som mennesker. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har opgjort antallet af dødsfald, der skyldes infektioner til at være 14,7 millioner på verdensplan i 2002. Det svarer til, at 25,9 % af alle dødsfald på verdensplan i 2002 skyldes infektioner. Det er langt fra et nyt fænomen, at infektioner er årsag til en stor andel af dødsfald blandt mennesker. Af de mest kendte epidemier kan nævnes den sorte død som dræbte 25 millioner mennesker, tyfus som dræbte 17 millioner mennesker og tuberkulose som udryddede ca. en fjerdedel af Europas befolkning i 1900-tallet. Opdagelsen af antibiotika i 1928 af Alexander Fleming havde derfor en betydelig indflydelse i hele verden. Der var tale om et videnskabeligt gennembrud af de helt store, for nu havde man for første gang et lægemiddel, der kunne helbrede de store dræbersygdomme. Effekten af antibiotika blev dog hurtigt omfattet af Darwins princip om den stærkeste overlever : Ved at fjerne de svage bakterier, giver man bedre mulighed for at fremme væksten af de bakterier, der kan overleve påvirkning fra antibiotika. Derved tilegner bakterierne sig mekanismer, der gør dem modstandsdygtige over for antibiotika og resistens opstår. Resistens Bakterier kan beskytte sig mod antibiotika ved at udvikle modstandsdygtighed (resistens) for eksempel ved at udskille enzymer, der nedbryder penicillin eller andre antibiotika. Denne resistens er ofte kodet af gener, som indbygges i bakteriens eget DNA. Det bevirker, at når der først er udviklet resistens over for antibiotika, vedbliver bakterierne med at have de mekanismer, der be- betyder, at bakterierne ikke længere kan slås ihjel med bestemte antibiotika. Forekomsten af antibiotika-resistente bakterier var af afgørende betydning for, at der hele tiden fandtes nye virksomme antibiotika, efterhånden som effekten af de allerede kendte stoffer aftog. I dag er vi imidlertid i en situation, hvor der ikke er nye antibiotika på trapperne. Samtidig forekommer der resistens over for almindeligt anvendte antibiotika. Vi kan altså igen komme i en situation, hvor vi ikke kan behandle helt almindelige sygdomme blandt mennesker. I sidste ende kan det føre til dødsfald hos både dyr og mennesker. Det er derfor vigtigt, at vi værner om de midler, vi på nuværende tidspunkt har til rådighed. Mange har sikkert fulgt med i medierne igennem de seneste år, hvor der har sidder evnen til at bære resistens selv længe efter, at den naturlige favorisering i form af antibiotikabrug ophører (Aarestrup et al., 2001; Maynard et al., 2003). Det betyder, at selv den mindste brug af stofferne fremover hurtigt bevirker en opformering af resistente bakterier, idet bakterien så at sige er parat med en forsvarsmekanisme kodet i deres gener. været stort fokus på udviklingen af resistente bakterie. Især svineproduktionen har været under angreb på grund af forbruget af antibiotika. I den forbindelse nævnes ofte de to betegnelser MRSA og ESBL. I medierne fremlægges det ofte som om, disse to er nye og særlige dræberbakterier. Det er dog ikke sandt. Her følger en forklaring af MRSA og ESBL. MRSA Forkortelsen MRSA (Methicillin Resistent Stafylokokkus Aureus), anvendes om stafylokokker, der er resistente over for det antibiotika, der hedder Methicillin. Vi har alle bakterier på hudoverfladen som en del af en normal hudflora. Stafylokokker (Staphylococcus aureus) er én af de bakterier, som naturligt findes hos omkring halvdelen af alle mennesker (Sundhedsstyrelsen, 2013). Oftest vil man ikke 6 TIDSSKRIFT FOR DANSK PELSDYRAVL

bemærke det, men bakterien kan forekomme i næsen, på huden eller på slimhinderne, og man er så en såkaldt bærer. Stafylokokkerne kan dog også leve andre steder på for eksempel dyr eller i miljøet (møbler, telefoner, håndtag osv.). Ind imellem sker det, at man bliver inficeret med stafylokokker. Det sker oftest i forbindelse med sår og operationer. Som udgangspunkt er det ikke farligt af have en infektion med stafylokokker, og det gælder også, hvis man har MRSA. En rask person har almindeligvis kun en meget lille risiko for at blive alvorligt syg af stafylokokker, hvorimod personer, der i forvejen er syge eller svækkede, kan få alvorlige infektioner og efterfølgende komplikationer. Problemet med MRSA er, at de er vanskeligere at behandle, og kræver behandling med specielle antibiotika. Derfor kan sundhedsvæsenet få problemer i forhold til behandling, hvis for mange kommer til at være bærere af MRSA i stedet for almindelige stafylokokker. Så risikerer vi, at vi ikke længere kan behandle personer med alvorlige stafylokok-infektioner. Derfor er det et ønske fra Sundhedsstyrelsens side, at holde andelen af MRSA nede. ESBL ESBL er ikke en bestemt bakterie, men en egenskab hos flere forskellige bakterier. ESBL står for Extended Spectrum Betalactamase, og det betyder, at bakterien er i stand til at danne et enzym, der gør dem i stand til at nedbryde en lang række antibiotika (herunder penicilliner og cephalosporiner). ESBL egenskaben ses særligt hos tarmbakterier. De vigtigste af disse er E. coli og Klebsiella pneumoniae, og begge disse bakterier er almindeligt forekommende i både menneskers og dyrs tarmflora. En meget vigtig detalje er, at ESBL resistensmekanismen er placeret på et meget mobilt element af bakterien og derfor nemt kan overføres mellem forskellige bakterier og dermed spredes. Især spredning til Salmonella-bakterier er meget frygtet, fordi denne bakterie ofte medfører infektioner med et alvorligt forløb (Statens Serum Institut, 2013). Hvad har man gjort historisk Favoriseringen af de resistente bakterier er som nævnt påvirket af anvendel- en frivillig aftale mellem grovvarebran- brugen af vækstfremmere som følge af sen af antibiotika, og brugen af antibiotika med yderste omtanke har været der det danske EU-formandskab i 2003 chen, landbruget og slagterierne. Un- i fokus allerede siden Landbrugs- og blev der vedtaget at udfase brugen Sundhedsministeriet i England i et af vækstfremmere til dyr i EU. Dette historisk dokument kaldet Swann-rapporten i 1969 anbefalede, at antibioderlagt det endelige forbud mod anti- medførte, at resten af Europa blev untika, der anvendes til mennesker, ikke biotiske vækstfremmere fra 1. januar anvendes som vækstfremmere til dyr. 2006. Det fik store konsekvenser i hele Ved udtrykket vækstfremmer menes, Europa, og i 2007 fulgte Verdenssundhedsorganisationen (WHO) trop med at stofferne gives til alle dyr via foderet i lav dosis over længere tid og ikke kun en liste over antibiotika, der er kritisk til dem, der er syge. Det medfører resistens hos bakterier. Der skulle dog gå sygdomme hos mennesker, og derfor vigtige til behandling af infektions- lang tid inden denne anbefaling blev kun som sidste udvej bør anvendes til anvendt til lovgivning. behandling af dyr. Som et af de første lande begyndte Danmark allerede i 1998-1999 at udfase Ligesom med MRSA, giver forekomst af Bogaard & Stobberingh, 2000, Emborg bakterier, der bærer ESBL i den normale et al, 2007; Varga et al, 2009). Især i tarmflora, som regel ikke symptomer forbindelse med brug af antibiotika til (rask bærer). Men spredes bakterierne mink kan denne problematik være af stor fra tarmen til andre steder i kroppen betydning. Det skyldes, at minken har (f.eks. blæren eller blodet), kan de give en usædvanlig kort tarmkanal i forhold anledning til symptomer på infektion. til andre husdyr, og derfor er det uvist, Det betyder, at man som bærer har en hvor stor en del af det antibiotika, der øget risiko for en senere klinisk infektion tilsættes vand eller foder, der rent faktisk optages af minken. Man kan derfor med den ESBL-producerende bakterie. Desuden kan der ske en person til frygte, at en vis del af disse antibiotika person-smitte blandt f.eks. familiemedlemmer, også selvom man kun er bærer direkte i gylletanken og derefter ud på eller deres nedbrydningsprodukter ryger af bakterierne. I Danmark har vi indtil for marken (Se fig. 1). få år siden haft en meget lav forekomst af ESBL-producerede tarmbakterier, men Rationelt forbrug overvågning af isolater fra urin og blod Forsigtighedsprincippet i forbindelse viser, at forekomsten i Danmark er stigende (EPI-NYT 15, 2010). man skal stræbe efter at holde sit forbrug med anvendelse af antibiotika betyder, at af antibiotika til det, der er strengt nødvendigt. Det indebærer, at man så vidt En følgevirkning af resistensmekanismen er, at bakterien lettere spredes i omgivelser, hvor der er et stort forbrug af antibiling. I mange tilfælde kan management i muligt tilstræber at undgå flokbehandotika. Derfor betyder det noget, hvilken farmen være en medvirkende årsag til, at antibiotika man bruger, og hvor meget man jævnligt støder ind i problemer der antibiotika man bruger på minkfarme. for eksempel kan skyldes lagring af foder ved for høj temperatur, overbelægning, Adskillige studier har bevist en sammenhæng mellem brugen af antibiotika dersiloen med mere. Derfor kan man ved mangelfuld rengøring på farmen og i fo- og forekomsten af resistente bakterier at optimere sin management i forbindelse i raske dyr (Wise et al., 1998; van den med fodring og generel hygiejne ved Nr. 6. september 2013 7

Figur 1: Når antibiotika indgives til mink er det uvist hvor stor en del af det, der optages i minken, fordi den har en meget kort tarmkanal og dermed hurtig passagetid. Derfor kan man frygte, at en ukendt mængde af det indgivne antibiotika havner direkte i gylle-renden og dernæst køres ud på marken. pasning af dyrene komme langt i forhold behandle syge og behandlingskrævende til at begrænse behovet for brug af antibiotika ved for eksempel altid at fodre nede. Derimod skal man gerne tage de dyr uanset ønsket om at holde forbruget dyrene med foder af høj kvalitet, lagre kritiske briller på og kigge indad er der foder ved max. 5 0C for derved at undgå noget i farmens management, der kunne hurtig fremvækst af bakterier, undgå ændres, således at der bliver mindre forekomst af sygdom? overbelægning, undgå at stresse dyrene unødigt osv. Man skal dog altid huske, at minkens velfærd skal have første prioritet, derfor skal man ikke tøve med at Gennem perioden 2003-2010, har Forbruget til danske mink de Den danske model I Danmark har der siden år 2000 være sætninger samt adfærden hos landets indsamlet data for al udskrivning og dyrlæger. Data anvendes årligt i en udlevering af receptpligtig medicin. rapport (DANMAP), hvor forbruget til Således samles data for dyrlægers husdyrproduktionen beskrives sammen med overvågningen af resistente udlevering, udlevering fra apoteker samt udlevering i forbindelse med bakterier i dyr, kød og mennesker. foderblandinger i en central database Yderligere fungerer databasen VetStat (VetStat). I denne database kan man også som et redskab for Fødevarestyrelsen, når den skal målrette kontrolbe- følge forbruget af receptpligtig medicin på både farmniveau og dyrlægeniveau. søg i forbindelse med medicinanvendelse. Således har man en unik mulighed for at overvåge forbruget i de enkelte be- danske minkavlere haft en nærmest konstant stigning i det årlige forbrug af antibiotika, registreret som en 135 % stigning i VetStat (Chriél et al., 2012). I 2011 var de hyppigst anvendte antibiotika til danske mink penicilliner, tetracykliner, makrolider og sulfonamid/trimethoprim (Sulfa-TMP) (DANMAP, 2012). I tidligere tider sås et meget sæsonpræget forbrugsmønster, hvor størstedelen af antibiotikaforbruget forekom i april og maj (med tydelig top i maj). I sensommer og efterårsmånederne var forbruget kun meget sparsomt. Dette har dog ændret sig drastisk de senere år, og de seneste 4 til 6 år er der blevet anvendt stigende mængder antibiotika i sensommer og efterår (Chriél et al., 2012). Resistens i danske mink? I 2010 blev 631 mink fra 185 farme undersøgt for resistente bakterier i forbindelse med indsendelse af syge dyr til undersøgelse på Veterinærinstituttet, DTU (Chriél et al., 2012). Denne undersøgelse viste, at der forekommer udbredt 8 TIDSSKRIFT FOR DANSK PELSDYRAVL

Kom til Åbent Hus i Hedensted Fredag den 4. oktober fra kl. 12.00 16.00 Sæt kryds i kalenderen og mød op til en herlig dag sammen med kolleger og samarbejdspartnere. Der vil som sædvanlig være masser af gode tilbud på nyt og brugt grej. Vi tænder op i grillen og får lidt godt til ganen. Alle er hjerteligt velkomne! Erik Bach 20 12 32 12 Tobias Rundin 28 35 04 53 Ole Andersen 20 12 32 13 Jens Villadsen 22 69 58 10 Tonny B. Rasmussen 30 88 13 31 Heiko Andresen 20 29 32 44 Johannes Nielsen 30 80 12 00 Henrik Mortensen 20 20 56 11 Morten Ågren 22 69 58 16 Jesper Ørskov Pedersen 30 80 08 68 Vejlevej 15, DK-8722 Hedensted Telefon (+45) 75 89 12 44 Telefax (+45) 75 89 11 80 www.hedensted-gruppen.dk Døgnservice: 20 21 30 44 Nr. 6. september 2013 9

Figur 2 Forbrug af antibiotika i forhold til avlsdyrbestanden 6.000 3.500.000 5.000 3.000.000 4.000 2.500.000 2.000.000 3.000 1.500.000 2.000 1.000.000 1.000 500.000 0 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 211 2012 Kg aktivt stof Antal avlstæver antibiotikaresistens i minkene, dels over for de mest almindeligt anvendte antibiotika, men også over for antibiotika, der er på listen over stoffer, der er kritisk vigtige til behandling af infektioner hos mennesker. Således var op mod halvdelen af de isolerede bakterier resistente over for Tetracyklin, Ampicillin, Streptomycin og Sulfa-TMP præparater (Chriél et al,. 2012). Fremtiden Kopenhagen Fur har igennem et stykke tid holdt øje med udviklingen i antibiotikaforbruget, og har i den forbindelse igangsat adskillige projekter i samarbejde med såvel veterinærinstituttet (DTU) som det tidligere landbohøjskolen, nu Københavns Universitet (KU-SUND). Blandt andet undersøges det nuværende forbrug af antibiotika sat i forhold til de udbrud, der har været af smitsomme sygdomme gennem de seneste år. Formålet med dette projekt er, at belyse hvilken effekt det har på antibiotikaforbruget, når man får et udbrud af en smitsom sygdom i sin besætning. Yderligere undersøges effekten af forskellige antibiotika i forbindelse med sårbehandling for bedre at kunne iværksætte en målrettet indsats på farmen i forbindelse med sår, der kræver behandling. Som en konsekvens af den kraftige stigning i antibiotika-forbrug til mink, har Fødevarestyrelsen valgt at målrette kontrollen af minkfarmene det kommende halvår. Kampagnen er begrundet med en stigning på 100 % i mængden af antibiotika til injektionsbehandling, samt en stigning på ca. 100 % i mængden af antibiotika til vand- og fodermedicinering. Fødevarestyrelsen skriver på deres hjemmeside, at kampagnen vil fokusere på farme med et kraftigt stigende antibiotikaforbrug til bl.a. vand- og fodermedicinering samt de tilknyttede dyrlæger. Hvad kan du gøre Som minkavler er det altid dit ansvar, at den gældende lovgivning overholdes på farmen, dette betyder i denne henseende, at det er dig som avler, der har ansvaret for, at anvendelsen af antibiotika foregår efter de gældende retningslinjer. Selvfølgelig i tæt samarbejde med din tilknyttede dyrlæge. Brug af antibiotiske vækstfremmere og forebyggende behandling har gennem en årrække være forbudt, og man bør absolut undgå enhver form for rutinemæssig anvendelse af antibiotika til behandling af hele besætningen. Når dette er sagt, så er det selvfølgelig under hensyntagen til dyrenes velfærd. Man skal rationalisere sit forbrug af antibiotika til at behandle, når det er nødvendigt og ikke efter en fast rutine. Man bør som avler være bevidst om det miljø, man skaber for resistensudvikling ved uhensigtsmæssig anvendelse af antibiotika. Resistens er ikke kun et problem i forhold til dyrene i besætningen, men i høj grad også forbundet med din egen og ikke mindst din families sundhed. Forekommer der resistens i besætningen, er der risiko for, at bakterierne bringes med ud af farmen og med hjem i privaten og dermed også ud i resten af det danske samfund. Derfor er det vigtigt at have særligt fokus på dels at holde antibiotikaforbruget nede, men ligeledes at forebygge spredning af smitsomme sygdomme ved at have en rigtig god smittebeskyttelse som hegn, der effektivt holder den vilde fauna ude, og almindelig hygiejne i forbindelse med ind- og udgang af farmen. Samtidig viser en undersøgelse fra 1999 (Rattenborg et al., 1999), at en meget stor andel af diarretilfælde i minkfarme formentlig kan tilskrives generelt dårlig management samt uhensigtsmæssig håndtering og brug af råvarer og færdigfoder. Det er vigtigt, at du som avler tager ansvar for antibiotikapolitikken på din farm for din egen sundheds skyld og for at sikre, at antibiotika også i fremtiden kan bruges til behandling af syge dyr og mennesker. Referencer: Aarestrup F.M., A. M. Seyfarth, H.D. Emborg, K. Pedersen, R.S. Hendriksen, F. Bager (2001): Effect of abolishment of the use of antimicrobial agents for growth promotion on occurrence of antimicrobial resistance in fecal Enterococci from food animals in Denmark. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 45, 2054-2059 Bogaard, van den A.E. & E.E. Stobberingh (2000): Epidemiology of resistance to antibiotics Link between animals and humans. International Journal of Antimicrobials. 14, 327-335 Chriel M., J. F. Harslund, T.H. Jensen, E. Jakobsen, A.S. Hammer & A.M. Lassen-Nielsen 10 TIDSSKRIFT FOR DANSK PELSDYRAVL

Figur 3 Husdyrarters andel af den samlede biomasse og disses andel af antibiotikaforbruget i 2012. Svin, 43% Akvakultur, Svin, 43% 2% Akvakultur, 2% Pelsdyr, 1% Heste, 5% Kæledyr, 1% Heste, 5% Kvæg yngre end 1 år, 7% Kvæg ældre 1 år, 40% Kæledyr, 1% Procentdel af den samlede biomasse Kvæg yngre end 1 år, 7% Kvæg ældre 1 år, 40% Svin, 76% Svin, 76% Akvakultur, 3% Akvakultur, 3% Pelsdyr, 5% Pelsdyr, 5% Kvæg, heste, kæledyr, andre, 4% Kvæg, 11% Kvæg, Andel af heste, antibiotika-kæledyr, andre, 4% forbrug kg. Kvæg, 11% (2012): Antimicrobials in mink consumption and resistance patterns. Proceedings of the Xth International Scientific congress in fur animal production. ISBN: 978-90-8686-205-4, 165-171 DANMAP 2011 (2012): Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. ISSN 1600-2032. Også tilgængelig online på <URL: http:// www.danmap.org. Citeret: 01. August 2013 Emborg, H.D., H. Vigre, V.F. Jensen, A.R.P. Vieira, D.L. Baggesen & F.M. Aarestrup (2007): Tetracycline consumption and occurrence of tetracycline resistance in Salmonella Typhimurium phage types from Danish pigs. Microbial Drug Resistance. 13 (4), 289-294 EPI-NYT 15 (2010): Prævalens af ESBL-producerende bakterier. EPI-NYT, Overvågning og forebyggelse af smitsomme sygdomme. Tilgængelig på: http://www.ssi. dk/aktuelt/nyhedsbreve/epi-nyt/2010/uge%20 15%20-%202010.aspx Citeret: 01. August 2013 Maynard, C., J.M. Fairbrother, S. Bekal, F. Sanschagrin, R.C. Levesque, R. Brousseau, L. Masson, S. Lariviére & J. Harel (2003): Antimicrobial resistance genes in Enterotoxigenic Escherichia coli O149:K91 Isolates obtained over a 23-year period from pigs. Antimicrobial agents and chemotherapy. 47, 3214-3221 Rattenborg, E., M. Chriél & H.H. Dietz (1999): Influence of farm, feed-producer and season on incidence of gastrointestinal disorders in Danish farm mink. Preventive Veterinary Medicine. 38, 231-237 Statens Serum Institut (2013): ESBL producerende Enterobakterier (Escherichia coli og Klebsiella pneumoniae). Tilgængelig på http:// www.ssi.dk/service/sygdomsleksikon/e/ ESBL.aspx Citeret: 01. August 2013 Sundhedsstyrelsen (2013): Smitsomme sygdomme - MRSA og stafylokokker. Tilgængelig på: http://www.sst.dk/sundhed%20og%20 forebyggelse/smitsomme%20sygdomme/ MRSA.aspx Citeret: 01. August 2013 Varga, C., A. Rajic, M.E. McFall, R.J. Reid- Smith, A.E. Deckert, S.L. Checkley & S.A. McEwen (2009): Associations between reported on-farm antimicrobial use practices and observed antimicrobial resistance in generis fecal Escherichia coli isolated from Alberta finishing swine farms. Preventive Veterinary Medicine. 88, 185-192 Wise, R., T. Hart, O. Cars, M. Streulens, R. Helmuth, P. Huovinen & M. Sprenger (1998): Antimicrobial resistance. Is a major threat to public health. British Medical Journal. 317, 609-610. Nr. 6. september 2013 11