APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE KERNEÅRSAGSANALYSER Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005
Apotekets forebyggelse af fejl Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser Rapportsammenfatning Pia Knudsen 2, Hanne Herborg 2, Martin Stausholm Knudsen 1, Asger Rosenkilde Mortensen 1, Annemarie Hellebek 3 (proceskonsulent). Danmarks Apotekerforening 1, Pharmakon 2, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen 3, juni 2005
Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Rapportsammenfatning Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005 Format: pdf Version: 1.4 ISBN: 87-88873-85-4 Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423 Postboks 2181 3400 Hillerød Kettegårds Alle 30 1017 København K 2650 Hvidovre Tel 3376 7600 Tel 4820 6000 Tel 3632 2171 Fax 3376 7699 Fax 4820 6060 Fax 3632 3607 http://apotekerforeningen.dk www.pharmakon.dk www.patientsikkerhed.dk
Forord Hver dag fanger apotekerne fejl og mangler i de recepter, som de ekspederer. Nogle af fejlene er alvorlige og kunne få konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net af kontrolsystemer har huller, så apotekerne begår også selv fejl. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet af fejlbehæftede recepter og fejludleveringer, så sættes det lidt i relief af, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets apoteker. Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet af fejl og i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor tog Apotekerforeningen initiativ til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen Apotekets forebyggelse af fejl, der er gennemført i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon og finansieret af Apotekerfonden af 1991. I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere fejludleveringer og receptkorrektioner på apoteket, og i dette projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne. Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den havner i den rette mund, virker og er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter også. Sikkerheden kan øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren. Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som deltog i projektet, projektets følgegruppe og analysegruppe. Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek Formand for Danmarks Apotekerforening Læsere, som ønsker yderligere detaljer, henvises til rapporten Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2005. 4
Indhold Formål 6 Metode 6 Forekomst af fejlhændelser 7 Årsager til fejl 7 Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne 8 Konklusion og perspektivering 9 Bilag 1 11 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam 11 Bilag 2 13 Kort liste over handlingsplaner 13 5
Formål et Apotekets forebyggelse af fejl har haft som formål at øge patientsikkerheden under brug af lægemidler i primærsektor. et har fokuseret på apotekets udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og på fejlanvendelse af lægemidler. Det var målet at; måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår vurdere og måle alvoren af fejlene vurdere forbedringspotentialet for fejlene gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet. Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give projektgruppen input. Til at gennemføre de aggregerede kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam. ets proces samt deltagerne i projektgruppe, følgegruppe og analyseteam er refereret i bilag 1. Metode Dataindsamling 40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataindsamlingen fra oktober 2004 til februar 2005. Dataindsamlingen omfattede fire typer skriftlig dokumentation af fejl opfanget på apoteket: 1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Receptbekendtgørelsens 27. Her defineret som de handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til fejl og mangler i receptordinationen (Eksisterende registrering på apotekerne) 2. Rapporter om fejludleveringer. Her defineret som fejl i forbindelse med receptekspeditionen, hvor lægemidlet er udleveret til kunden (Eksisterende registrering på apotekerne) 3. Rapporter om kritiske afvigelser. Her defineret som interne fejl, som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering (Eksisterende registrering på apotekerne. Registreres primært på apoteker, som er certificeret eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringssystem) 4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling. (Til projektet blev der oprettet et fælles webbaseret indrapporteringssystem, hvor hændelserne løbende blev rapporteret). Dataanalyse De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt og dels i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systematisk indsamling og behandling af data med henblik på at afdække de grundlæggende årsager til, at en fejlhændelse kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå læring og dermed forhindre gentagelser med henblik på at forbedre patientsikkerheden. Til kerneårsagsanalyserne blev fejludleveringerne og de utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med udleveringsfejl, som var karakteriseret ved at omfatte fejl, der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl. Denne datamængde var for stor til, at alle data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse ved et tværfagligt analyseteam. gruppen anvendte derfor et alvorskriterie i udvælgelsen af, hvad der skulle analyseres af henholdsvis et analyseteam og af projektgruppen selv. Alvorsvurdering af receptkorrektioner Med inspiration fra de svenske apotekers indberetningssystem blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra kriterierne: alvorlige fejl, ikke alvorlige fejl og ingen fejl. De alvorlige fejl blev identificeret ud fra forud bestemte cases. Alvorsvurdering af aggregerede data Det blev i den aggregerede dataanalyse afprøvet at alvorsscore hændelserne med en scoringsmetode tillempet den SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om konsekvenser af fejl på samme niveau, som det er muligt på et sygehus. Den resulterende Alvorsscore blev udført efter følgende kriterier: 1. Minimal gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1) 2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2) 3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3). Udleveringsfejlene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle og potentielle skader, men der må tages betydeligt forbehold, idet det kun sjældent fremgik af data, om patienternes terapi blev påvirket, og derfor blev hændelserne generelt vurderet på potentiel skade. Som struktur for kodning og analyse af data om medicineringsforløb, blev Andersen, Christensen og Hilsteds 1 definition valgt. Disse definerer medicineringsfejl som fejl i et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering). 1 Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC. Medicineringsproblemer og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;163(39):5361-64 6
Ordinationen blev her set som forskriften på recepten Transskription, defineret af Andersen, Christensen og Hilsted 1 som overførsel af ordination, blev her set som overførsel af data fra recept til etiket takseringen er inkluderet i dette trin Dispenseringen, defineret som ophældning eller afmåling af lægemidler, blev her set som fremtagningen og eventuelt præparation af lægemidlet, påsætning af etiket og pakning Administration, defineret som omdeling, udlevering og indgift, blev her set som apotekets opbevaring og udlevering/udbringning af lægemidlet samt patientens opbevaring og indtagelse af lægemidlet Monitorering blev her set som overvågning af ordineret lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m. gruppen valgte herefter selv at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne, mens kerneårsagsanalysen af udleveringsfejl relateret til apotekets transskriptionsproces blev gennemført af et særligt analyseteam. Forekomst af fejlhændelser Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige fejl. I sådanne tilfælde blev en case kodet for flere fejl, hvorfor antallet af fejlhændelser i resultaterne kan overstige antallet af cases. Der blev indsamlet: 976 cases med receptkorrektioner, svarende til 1.015 fejlhændelser 229 cases med kritiske afvigelser, svarende til 234 fejlhændelser 203 cases med fejludleveringer, svarende til 209 fejlhændelser 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til 206 fejlhændelser. Dette svarer til en hyppighed på: 23 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer. To kritiske afvigelser pr. 10.000 ordinationer. En fejludlevering pr. 10.000 ordinationer. Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektioner er mindst 100.000. Dette tal angives som minimumsskøn, fordi der er konstateret systematisk underrapportering. Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være 4.400. En andel på 5 % af fejludleveringerne vurderes at være startet hos lægen. Den resterende del af fejludleveringerne starter altså på apoteket. Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 % fejludleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet registrerede i gennemsnit 0,01 % fejludleveringer og levede således op til branchens kvalitetskrav. I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at der skete flest fejl på apoteket i transskriptionstrinnet, når apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket. Receptkorrektioner For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7 %) problemer, der blev beskrevet som administrative forhold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner (51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste kliniske korrektion skyldtes ufuldkommen eller manglende dosering på recepten (37,4 %). Der blev foretaget alvorsvurdering af receptkorrektionerne, og det blev vurderet, at en andel på 12,6 % af lægernes receptfejl var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til ikke at være alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være fejl, mens det for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her tale om vurdering af den potentielle alvor af de skader, som kunne opstå, hvis receptfejlen ikke blev opfanget. 22,7 % af receptkorrektionerne blev foretaget på en håndskreven recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til receptkorrektionen angivet som ulæselig skrift. De ulæselige recepter var medvirkende til en betydeligt større andel af apotekets transskriptionsfejl. Årsager til fejl Fejlenes potentielle og faktuelle alvor Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl, karakteriseret ved at være fejl, der havde nået kunden. Scoring af fejlenes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på 360 medicineringsfejl. 28,1 % af fejludleveringerne blev vurderet til at have minimal potentiel gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1). 65,3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kunne rettes op (Alvorsscore 2), og 6,7 % ville kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3). Vedrørende alvor af fejlenes faktiske konsekvenser blev det i beskrivelserne af hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre ud af 401 medicineringsfejl blev indlagt i forbindelse med fejlen. Det vil sige, at hyppigheden af faktuel Alvorsscore 3 var mindst 0,7 %. Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination af NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om på blister og bøtte for to forskellige lægemidler; og endelig en patient som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon. 7
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet med alvorlige fejl, var transskriptionen på apoteket. De mest alvorlige fejl her forekom inden for forkert styrke og forkert dosering. På baggrund af alvorsanalysen valgte projektgruppen, at det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner i en aggregeret kerneårsagsanalyse. De aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen gruppen besluttede selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse af de øvrige fejltyper på apoteket (øvrige transskriptionsfejl, dispenserings- og administrationsfejl, fejl i rådgivning samt af fejl, der var startet hos lægen), idet disse fejl også rummede et betydeligt læringspotentiale. Materialet rummede 47 hændelser omhandlende transskription og valg af forkert lægemiddel. Problemet var primært navnelighed. Der blev fundet 61 dispenseringsfejl (fremtagningsfejl), hvor af tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket og to med forkert lægemiddel). Dispenseringsfejlene relaterede oftest til valg af forkert styrke. Der blev identificeret 50 administrationsfejl. Kun en af hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens navne. For administrationsfejlene var årsagen oftest forveksling af patienter. Der blev kun registreret to tilfælde af fejlrådgivning, kun det ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten. Dette tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man havde på grund af substitution ændret noget af medicinens emballage fra bøtte til blisterpakning og omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede lægemidlerne og blev indlagt. Materialet rummede 19 fejlhændelser, der var startet hos lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen rummer fire (21,1 %) fejl med Alvorsscore 3 og ni (47,4 %) fejl med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette område. Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige analyseteam bestående af repræsentanter fra apotekssektoren og de praktiserende læger, i alt syv personer. Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige hændelser. Det drejede sig om: Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbindelse med transskription. Herved forstås modtagelse af recept, elektronisk håndtering af recept, kontrol af recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl og administrationsfejl indgår ikke) 8 Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering. Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige fejl fundet i transskriptionstrinnet, og analyseteamet identificerede fire kerneårsager: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler Manglende effektivt kontrolsystem Kultur hvor man afbryder hinanden. Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne gruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne formuleret en række forslag til en handlingsplan for Apotekerforeningen, som med forskellige midler sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. For at reducere fejl og mangler i recepter og under ordinationen er der bl.a. forslag om undervisningstilbud til turnuslæger audit af recepter (sygehuse) bedre software med beslutningsstøtte til lægen under ordination at arbejde mod eliminering af recepter udfærdiget med håndskrift casebeskrivelser af fejlhændelser indsamlet på apoteker stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi, hvis de beskriver fejl, som bedst forebygges her. For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag om information om fælder og forvekslingsmuligheder til apotekerne bedre softwaredesign, så fejltagelser under taksering forebygges en præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder, som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustri (f.eks. i forbindelse med navngivning og emballering) fremme af aktiv personidentifikation af lægemiddelbruger under ekspedition på apotek kvalitetssikring gennem f.eks. Best practice projekt og selvevaluering tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser
fortsat monitorering af fejlhændelser og kerneårsagsanalyse efter behov forbedring af kvalitet af registrering af fejlhændelser. Til forebyggelse af patientfejl og rådgivningsfejl er der forslag om ændring af bekendtgørelse om substitution med henblik på at konkretisere, at visse patientgrupper, f.eks. svagtseende, ikke er egnet til substitution at kortlægning og analyse af patientfejl /rådgivningsfejl tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse ikke har fået afdækket dette område. Der er desuden også et forslag om at gøre en række uddannelsesinstitutioner opmærksom på behovet for at indarbejde patientsikkerhed i pensum. Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 2. Konklusion og perspektivering Forekomst og forebyggelse af fejl et Apotekets forebyggelse af fejl har vist, at der er en lav fejlhyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår fejl, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på niveau med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette resultat var ventet, da man også i Patientklagenævnet ser meget få sager med apoteksfejl. Samtidig dokumenterer projektet dog også, at der - med baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i absolutte tal forekommer et betydeligt antal fejl, og at en betydelig andel heraf har en mulig klinisk betydning. Der er dog kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning (f.eks. sygehusindlæggelse). De vigtigste årsager til fejl på apoteket er identificeret i forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveksling og forveksling af emballage. et dokumenterer især behov for at igangsætte forebyggende interventioner i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrolsystemerne; samt ændring af kulturer, hvor man afbryder hinanden. Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt 19 relativt alvorlige fejlhændelser, der var startet hos lægen. Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, og det er projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis regi. Som en del af kerneårsagsanalyserne er der peget på en række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigsog Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt softwareleverandører. Det har ikke inden for dette projekts rammer været muligt at dokumentere og følge op på implementeringen af projektets løsningsforslag og deres effekt på længere sigt. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en fornyet fejlundersøgelse efter et til to år samt en evaluering af virkningerne af anbefalingerne i projektet. gruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren arbejder videre med udvikling af en stabil rapporteringskultur med opfølgning, monitorering og analyse af fejl. Der bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for dokumentation, som findes i sektoren, og som dette projekt har nydt gavn af. I relation hertil anbefaler projektgruppen, at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere beskrivelsen af registreringsprincipper for receptkorrektioner, kritiske afvigelser og fejludleveringer i apotekernes kvalitetshåndbog. En bedre og mere ensartet kvalitet i registreringen af fejlhændelser på apotekerne vil kunne bidrage til muligheden for læring på basis af de beskrevne fejlhændelser og dermed til at forbedre patientsikkerheden i apotekssektoren. gruppen anbefaler endvidere, at dette arbejde gennemføres i samarbejde med den øvrige primære sundhedssektor og udvides til også at omfatte fejlrapportering for almen lægepraksis, hjemmepleje og plejehjem. Patientens rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes. Metodeudvikling et har vist, at det er muligt at etablere en frivillig fremsendelse af allerede rapporterede data fra de enkelte apoteker til en central enhed og desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en central enhed. Rapporteringsprocessen har dog ikke overraskende rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse med overførsel af informationer fra apotekerne, underrapportering og nøjagtighed i beskrivelser af hændelsesforløb. gruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med rapporteringernes form, afgrænsninger og indhold med henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem. et har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at anvende et webbaseret rapporteringssystem, og i forhold til den retrospektive dataindsamling har denne metode mange fordele. Patientfejl og rådgivningsfejl har principielt 9
kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer i enkelte cases. Forekomst og art af disse fejltyper er således ikke afdækket, og projektgruppen anbefaler, at de tages op til vurdering i andre projekter designet specifikt med dette formål. gruppen har afprøvet forskellige kategoriseringer af hændelsernes alvor og anser en modificering af H:S SAC-scoringssystem som mest egnet af disse. Det er dog projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på at udvikle robuste scoringssystemer. et har forsøgt at lægge sig op af en proces, som følger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været koblet til hospitalssektoren. et har imidlertid vist, at det er muligt at etablere et tværfagligt analyseteam og gennem dette at identificere kerneårsager til fejl i medicinudlevering samt identificere løsningsforslag. Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som systemet for sygehusene vil have effekt og nedbringe antallet af utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader patienten. gruppen anbefaler derfor, at der gennemføres forsøg med udvikling af metoder, der er relevante for primærsektoren samt forskning til undersøgelse af costbenefit ved etablering af et kontinuert rapporteringssystem for primærsektoren. 10
Bilag 1 ets proces og deltagerne i projektgruppe, følgegruppe samt analyseteam gruppen valgte at foretage analyse for systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne selv. For udleveringsfejlene (poolede cases af retrospektive fejludleveringer og prospektive utilsigtede hændelser) besluttede man at gennemføre aggregerede kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen og dels i et analyseteam (Figur 1). FIGUR 1. Arbejdsprosessen og rammerne for Apotekets forebyggelse af fejl Apotekets forebyggelse af fejl Proces Dataindsamling Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner, fejludleveringer, kritiske afvigelser) Prospektiv dataindsamling (indberetning af utilsigtede hændelser via webformular) Litteratursøgning Kerneårsagsanalyse + analyse af kvantitative data, projektgruppe Kerneårsagsanalyse, analyseteam Rapport, anbefalinger Bedre patientsikkerhed via læring 11
gruppens deltagere Martin Stausholm Knudsen (DA) Asger Rosenkilde Mortensen (DA) Hanne Herborg (Pharmakon) Pia Knudsen (Pharmakon) Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november 2004 Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF, Lægemiddelstyrelsen). Proceskonsulent Følgegruppens deltagere Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk patientsikkerhed) Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen) Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed) Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til december 2004 Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar 2005 Morten Jensen (Patientklagenævnet) Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen) Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening) Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation) Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet). Deltager fra november 2004 Analyseteamets deltagere Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker) Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren farmaceut) Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom) Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge) Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (koordinator samt erfaren farmaceut) Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativ nyuddannet farmaceut) Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativ nyuddannet farmakonom) 12
Bilag 2 Kort liste over handlingsplaner (Bilag 13 i Apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser. Teknisk rapport) Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelsesinstitutionerne, softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien, Infomatum, apotekerne. Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.1 / 2.1.1 Undervisning af turnuslæger Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 2.1.2 Audit af recepter Skema (bilag 11 i den tekniske rapport) Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 1.2 / 2.1.3 Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen 1.3 Kritiske afvigelser registreringsprincipper Overvejelse omkring indskrivning af registreringsprincipper i kvalitetshåndbogen 1.4 Utilsigtede hændelser webformular Oprettelse af webformular i forbindelse med registrering af fejlhændelser 1.5 Indrapportering - underrapportering af receptkorrektioner Henvendelse til apoteker og Lægemiddelstyrelsen 1.6 Fejl startet hos lægen beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum 1.7 Fejl startet hos lægen design Henvendelse til Lægeforeningen 1.8 Fejl startet hos lægen udveksling af data Beslutning i Apotekerforeningen om materialet må udveksles med interessegrupper i sundhedssektoren 1.9 / 1.10/ 1.11/ 1.12/ 2.2.1 / 2.2.4 Navneforvekslinger og emballageforvekslinger samt liste over fælder Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og indehavere af markedsføringstilladelser Forvekslingsmuligheder dokumenteres med fotos Liste over fælder (bilag 12 i den tekniske rapport) Information om forvekslingsmuligheder og fælder til apotekerne Bilag 2.2.2 Overvågning af nye fælder Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 2.2.3 Softwareproblemer og fælder til Lægeforeningen og softwareleverandører vedrørende fælder 13
Reference i rapport Emne Opgave Opgavetype Gennemføres ja/nej 1.13 / 1.14 Administrationsfejl Udarbejde opslag over aktiv identifikation af kunden Gentagelse af kerneårsagsanalyser i forhold til forsendelseskunder / fjernkunder 1.15 Patientrådgivning svagtseende Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til Patientforum og til Sundhedsministeriet 1.16 Patientrådgivning - få rapporter om fejlanvendelse Problem bringes op i et lokalt forankret, tværfagligt projekt om patientsikkerhed 2.3.1 Model for selvevaluering Konkret projektforslag til apotekerforeningen 2.3.2 Beslutningsstøtte i software til softwareleverandører vedrørende afsluttende skærmbillede og at se hele linjen 2.3.3 Konference om design af software til Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2.3.4 Tjekliste vedrørende dosisdispensering Konkret projektforslag til Apotekerforeningen 2.3.5 Medicingennemgang Indgå i overvejelser om dosisdispensering i Apotekerforeningen 2.3.6 Automatisk beslutningsstøtte Beslutning i Apotekerforeningen om, at materialet må bruges af Infomatum 2.3.7 /2.3.8 Kontrol af samlet ordination mod tidligere ordinationer Undersøgelser af juridiske forhold vedr. samtykke til PEM og anvendelse af gamle data 2.4.1 / 2.4.2 Ændring af kultur omkring afbrydelser Udkast til politikpapir til brug for det enkelte apotek Afbrydelser på dagsordenen internt i branchen 3.1 Uddannelse e til Pharmakon, DFU, Medicinske fakulteter, Nycomed 3.2 Best practice forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 3.3 Film forslag udarbejdes til Apotekerforeningen 14