Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version Okt 2006

Transkript

1 Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version Okt 2006 Milnersvej Hillerød Tel Fax

2 Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version Pia Knudsen, Charlotte Rossing, Dorthe Thomsen Oktober 2006

3 Evidensrapport 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version Pharmakon, oktober 2006 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

4 Forord til version 1.2 Denne evidensrapport om patientsikkerhed og medicineringsfejl er udarbejdet som en del af Apotekernes Dokumentationsdatabase, som er initieret af Danmarks Apotekerforening i Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af apotekspraksis og problemer i relation til lægemiddelanvendelse. Denne Evidensrapport 8, version 1.2, er en opdatering af version 1.1. I forhold til version 1.1 er der inkluderet 16 nye undersøgelser. Der er ikke sket en egentlig sammenskrivning af de to versioner, men hvor det har været muligt, er der i version 1.2s hovedresultater sket en sammenligning med resultaterne i version 1.1. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (Evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske Evidensrapporter. Evidensrapporten indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl samt en beskrivelse af den samlede dokumentation på området. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance og concordance 10. Opportunistiske screeninger. Denne evidensrapport om kortlægning af medicineringsfejl adskiller sig fra de første 6 rapporter ved at indeholde undersøgelser, som beskriver forekomsten af medicineringsfejl ikke kun identificeret på apotek, men i hele sundhedssektoren. Endvidere er der tale om beskrivende undersøgelser og ikke interventionsundersøgelser, som i de første 6 evidensrapporter. Evidensrapporten omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1990 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s, Apotekernes uddannelsescenter. Databasen er udviklet og finansieret af Pharmakon og Danmarks Apotekerforening i samarbejde, og den vedligeholdes af Pharmakon. De enkelte datablade kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på Evidensrapporten kan også downloades herfra og fra Danmarks Apotekerforenings hjemmeside Faglige redaktører: Pia Knudsen, Birthe Søndergaard og Hanne Herborg (Version 1.1). Faglige redaktører: Pia Knudsen, Pernille Dam, Tina Bolvig og Katja Lundberg Maric (Version 1.2). Evidensrapport 8 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Version 1.2. Oktober 2006 Pharmakon 3

5 4

6 Indholdsfortegnelse Forord til version Indholdsfortegnelse... 5 Tabelfortegnelse... 5 Litteratursøgning... 6 Hovedresultater af opdateringen... 7 Medicineringsfejl identificeret i hele sundhedssektoren... 7 Årsager til medicineringsfejlene... 9 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser... 9 Risikolægemidler... 9 Risikofaktorer og risikopatienter...10 Perspektivering...10 Oversigt over nye undersøgelser opdatering Typer og omfang af fejl...13 Årsager til medicineringsfejlene...16 Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser...17 Risikolægemidler...19 Risikofaktorer og risikopatienter...19 Datablade...21 Tabelfortegnelse Tabel 1: Medicineringsfejl identificeret i hele sundhedssektoren... 8 Tabel 2: Årsager til medicineringsfejlene... 9 Tabel 3: Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser... 9 Tabel 4: Risikolægemidler... 9 Tabel 5: Risikofaktorer og risikopatienter...10 Tabel 6: Oversigt over nye undersøgelser...13 Tabel 7: Risikolægemidler

7 Litteratursøgning Undersøgelserne i den tidligere evidensrapport om patientsikkerhed og medicineringsfejl (version 1.1) er udvalgt på baggrund af en søgning foretaget i International Pharmaceutical Abstracts (IPA) og Medline for perioden Den nye søgning fra oktober 2005 er foretaget i International Pharmaceutical Abstracts og Medline for perioden 1990 september 2005 samt i CINAHL/EMBASE 1990 oktober Der er udelukkende søgt på engelsksprogede tidsskrifter. Abstracts fra konferencer er ekskluderet i søgningen. Søgningen i oktober 2005 resulterede i 119 relevante artikler, der alle blev gennemlæst og vurderet. I alt 16 artikler blev inkluderet i opdateringen af evidensrapporten, og for disse er der udarbejdet datablade. Oversigt over referencer på artikler, der er vurderet, men ikke fundet egnet til at blive inkluderet i evidensrapporterne, kan findes på den elektroniske version af dokumentationsdatabasen på 6

8 Hovedresultater af opdateringen Søgningerne resulterede i 16 nye undersøgelser. Der er fundet 8 europæiske undersøgelser, 5 undersøgelser fra USA, en undersøgelse fra Canada samt to reviews, som omhandler hele verden. Af de 16 undersøgelser om medicineringsfejl er: 1 apoteksrelateret, 2 lægepraksisrelateret, 1 plejehjemsrelateret, 2 undersøgelser omhandler hjemmepleje/hjemmet, 7 er hospitalsrelateret, og 3 har specifikt fokus på overgangen mellem sektorer. Som det også blev fundet i version 1.1, så viser undersøgelserne generelt, at der er mange måder at kategorisere medicineringsfejl på, og der er mange steder i processen, fra ordination til monitorering, som kan opgøres. Derfor er der stor variation i resultaterne. En sammenligning af resultaterne er problematisk, og man bør derfor være varsom i en direkte sammenligning af fejlrater. Medicineringsfejl identificeret i hele sundhedssektoren Medicineringsfejl på apotek En undersøgelse så på fejlmedicinering på apoteket, og fandt en hyppighed på; 23 receptkorrektioner pr ordinationer, 2 kritiske afvigelser pr ordinationer, samt 1 fejludlevering pr ordinationer. Dette er lavere end fundet i version 1.1, men noget af forklaringen kan skyldes forskellighed i undersøgelsesdesign og forskellighed i apotekssystemer. For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen problemer med administrative forhold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre udgjorde 9,0 %. De resterende receptkorrektioner skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste kliniske korrektion skyldtes ufuldkommen eller manglende dosering (37,4 %) på recepten. Undersøgelsen understøtter version 1.1 i, at der sker fejlhændelser i alle trin af medicineringsprocessen på apoteket (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering). Version 1.1 fandt, at der var flest fejlhændelser i fremtagningen af lægemidlet samt udformningen af etiket. Denne undersøgelse fandt, at blandt fejlhændelser, der nåede kunden, var fejl i transskriptionen (overføring af information fra recept til etiket) hyppigst. De mest alvorlige her var forkert styrke og forkert dosering. Medicineringsfejl i lægepraksis To undersøgelser omhandlede medicineringsfejl i lægepraksis. En oversigtsartikel baseret på 11 undersøgelser fandt, at forekomsten af medicineringsfejl varierede fra 5 til 80 hændelser pr konsultationer. Undersøgelsen viste, at den mest almindelige fejl var i diagnosen med en hyppighed på 26 % til 78 %. Oversigtsartiklen fandt endvidere en fejlrate på mellem 1 % og 11 % i henhold til receptfejl. Dette skal sættes i forhold til Evidensrapport 1, som finder, at apoteket intervenerer på 1-4 % af receptekspeditionerne. Medicineringsfejl på plejehjem En undersøgelse omhandlede medicineringsfejl på plejehjem. På baggrund af 1089 rapporter fra plejehjemstilsynet, blev der fundet fejl og mangler i medicinhåndteringen ved 42 % af tilsyns-besøgene. Dette skal sammenholdes med version 1.1, hvor der blev fundet mangler i medicin-håndteringen i 37,3 %. Medicineringsfejl i hjemmeplejen/hjemmet To undersøgelser omhandler medicineringsfejl i hjemmet eller hjemmeplejemiljø. Forkert dosis/mængde samt undladelse af medicinen var de 2 hyppigste fejltyper. Medicineringsfejl på hospital Syv undersøgelser dækker fejlhændelser på hospital. To undersøgelser tager udgangspunkt i dispenseringsfejl på sygehusapoteket. Til forskel fra version 1.1 var etiketfejl hyppige her. Den ene undersøgelse fandt, at der var dispense- 7

9 ringsfejl i 12,5 % af recepterne, og at de hyppigste fejl var hjælpeetiket, manglende etiket om generisk substitution og forkert mængde på etiketten. Den anden undersøgelse viste, at en eller flere fejl blev identificeret ved det endelige tjekstadie på apotekshospitalet - her var 60 ud af de 130 fejl identificeret som etiket fejl og 70 som indholdsfejl, samt uden for apotek her var 21 ud af de 32 fejl identificeret som indholdsfejl og 11 som etiket-fejl. Fem undersøgelser så på medicineringsprocessen på hospitalet. Som det også gjaldt for version 1.1, blev uoverensstemmelser i overføringen af information undersøgt. En oversigtsartikel med 22 undersøgelser, omhandler uoverensstemmelser i forbindelse med medicinanamneser ved indlæggelser. Undersøgelserne viste, at 10 % - 67 % af patienterne oplevede mindst 1 uoverensstemmelse i medicineringen ved indlæggelsen. For 10 % - 61 % af patienterne omhandlede det en eller flere reduktioner i ordinationerne. Dette blev understøttet af en undersøgelse på 151 patienter, hvoraf 53,6 % af patienter havde mindst en uoverensstemmelse mellem den gennemgåede historie over medicinbrug og medicinordre ved indlæggelse. Som det blev fundet i version 1.1 viste flere af undersøgelserne, at fejl kunne placeres gennem hele medicineringsprocessen, og at der var stor spredning i hyppigheden af medicineringsfejl. Undersøgelserne her viste, at flest fejl blev identificeret i transskription, administrationen samt udskrivningsresumeet. En undersøgelse viste desuden, at af tilfældigt indsamlede ordinationer, var der medicineringsfejl i 14,4 % af tilfældene. Dette skal ses i forhold til version 1.1, hvor de fleste undersøgelser viste en andel af fejl under 10 %. Medicineringsfejl i overgangen mellem primær og sekundær sektor Tre undersøgelser omhandler specifikt medicineringsfejl i overgangen mellem primær og sekundær sektor. En undersøgelse fandt, at når hospitalsreferater og medicineringsadministrationsoptegnelse blev sammenlignet med udskrivningssedlen, var der uoverensstemmelser i hhv. 28% og 45% af tilfældene. En anden undersøgelse fandt, at der gennemsnitligt var 2 fejl hver gang en patient blev overflyttet mellem primær og sekundær sektoren. En tredje undersøgelse, fandt, at 14,1 % af patienterne havde 1 eller flere uoverensstemmelser i deres medicinering ved overflytning mellem sektorerne. Den mest almindelige fejl ved indlæggelse var seponering af lægemidlet, og mest almindelige fejl ved udskrivning var, at et lægemiddel fejlagtigt blev tilføjet. Tabel 1. Medicineringsfejl identificeret i hele sundhedssektoren 8

10 Årsager til medicineringsfejlene Mundtlig og skriftlig kommunikation er, som også fundet i version 1.1, årsager til fejlhændelser. Generelt skyldtes uoverensstemmelser fejlagtig, ufuldstændig, upræcis eller ulæselig overlevering af dokumentation samt involvering af flere dokumenter. Denne manglende dokumentation og overførelse kommer også til udtryk i de elektroniske systemer. Desuden er fejlagtig brug af it-systemet også et problem. Ved overgangen mellem sektorer blev der desuden peget på forvirring omkring generiske navne samt dobbeltudskrivning som årsager til uoverensstemmelser. Årsager til dispenseringsfejlene på et sygehusapotek inkluderer mærkning og opbevaring af beholdere, hvor dispenseringen sker, afbrydelser travlhed, uro, stress, tidspres samt forstyrrelser. Kultur er ligeledes en faktor. I lighed med version 1.1 er forveksling af patienter og præparater årsager til medicineringsfejl. Forkortelser, faktorfejl og generelle beregningsfejl er ligeledes årsager til fejlhændelser. For transskriptionsfejl på apoteket, blev fire kerneårsager identificeret: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; forvekslingsfælder og fælder i styrke og dosering, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektiv kontrol; og afbrydelser. Dette understøtter årsagsfundene i version 1.1. Manglende viden, information samt misforståelser hos henholdsvis patient og læge er årsag til fejlhændelser i hjemmet. Specifikt for plejehjem er fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt dosis), medicin over sidste anvendelsesdato, anvendelse af fælles medicin og medicin udtaget af original-pakninger ligeledes årsager til fejlhændelser. Tabel 2. Årsager til medicineringsfejlene Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser I lighed med version 1.1 fandt flere undersøgelser potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser i relation til medicineringsfejl. Fem hospitalsundersøgelser pegede på potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser i relation til medicineringsfejl, og der blev identificeret mellem 7,7 % - 59 % hændelser med klinisk relevans. 12 % af de uoverensstemmelser, der blev fundet ved sektorovergang havde højst sandsynligt klinisk relevans. En oversigtartikel, som omhandlede medicineringsfejl i lægepraksis, fandt, at fejl associeret til diagnose havde størst sandsynlighed for, at resultere i alvorlig skade hos patienten. På tværs af undersøgelserne blev mellem 1 % - 5,7 % af hændelserne vurderet som alvorlige, herunder fatale. Tabel 3. Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Risikolægemidler På tværs af sektorerne skal risikolægemidler primært findes blandt lægemidler til centralnervesystemet og infektionssygdomme, og understøtter hermed fundene i version 1.1. Undersøgelserne her fandt desuden, at lægemidler til hjerte og kredsløb var risikolægemidler. Tabel 4. Risikolægemidler 9

11 Risikofaktorer og risikopatienter Evidensen fra version 1.1 om, at medicineringsfejl stiger med alderen, blev bestyrket. Desuden viste en undersøgelse om medicineringsfejl i hjemmeplejen, at ældre patienter var involveret i 24 % af hændelserne, og at småbørn desuden var involveret i 11 % af hændelserne. Når patienterne blev udskrevet fra hospitalet, udgjorde det specifikke medicindispenseringssystem en signifikant risiko for medicineringsfejl. Patienter, der oplevede uoverensstemmelser ved overflytning mellem sektorer, var i behandling med signifikant flere præparater end de, der ikke oplevede uoverensstemmelser. Forekomsten af genindlæggelser inden for 30 dage, var større hos patienter, hvor der var fundet uoverensstemmelser i deres medicinering. Antal lægemidler var ikke associeret med genindlæggelser. Tabel 5. Risikofaktorer og risikopatienter Perspektivering Som det også blev konkluderet i version 1.1, findes der endnu forholdsvis få undersøgelser, som har fokus på medicineringsfejl i primærsektoren. Der er derfor generelt et behov for mere forskning omkring medicineringsfejl og i særdeleshed inden for apotek, hjemmepleje, plejehjem og lægepraksis for at styrke patientsikkerheden i primærsektoren. 10

12 Oversigt over nye undersøgelser opdatering 2005 Opdatering i 2005 resulterede i 16 nye undersøgelser. Der er fundet 8 europæiske undersøgelser, 5 undersøgelser fra USA, en undersøgelse fra Canada samt to oversigtsartikler, som omhandler hele verden. Type af artikel/design, artiklens tema samt hvor undersøgelsen er gennemført, fremgår af nedenstående tabel. Type Datablad Titel Gennemførelse Land Oversigtsartikel 8.37 The frequency and nature of medical error in primary care: understanding the diversity across studies. Primær sektor (primært læger) Verden Sanders J, Esmail A Family practice 2003; 20,3: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. Hospital Verden Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, et al. JAMC 2005, 30. aug.; 173(5) Prospektiv undersøgelse 8.35 Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences. Hospital DK Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Int J Qual Health Care 2005;17(1): Medication discrepancies on admission to a nursing home. Overgang mellem sektorer USA Siple J F, Joseph C L. Am J Hosp Pharm.1992;49: Plejehjemstilsyn Sundhedsstyrelsen og embedslægerne 2005 Plejehjem DK 8.44 Prescribing medications errors in hospitalised patients: A prospective study. Hospital Kroatien Vrca V B, Becirevic-Lacan M, Birus M. Acta Pharm. 2005;55: Posthospital Medication Discrepancies. Prevalence and Contributing Factors. Coleman EA, Smith JD, Raha D, Min S. Arch Intern Med 2005; 165: Overgang mellem sektorer USA 11

13 8.48 Unintended Medication Discrepancies at the Time of Hospital Admission. Hospital Canada Cornish P L, Knowles S R, Marchesano R, Tam V, Shadowitz S, Juurlink D N, Etchells E E. Arch intern med.2005;165: Temarapport 2005: Medicinering. Hospital UK Sundhedsstyrelsen December Retrospektiv undersøgelse 8.34 Accuracy of dispensing in a high-volume, hospital-based outpatient pharmacy. Sygehus USA Kistner UA, Keith MR, Sergeant KS, Hokanson JA. Am J Hosp Pharm 1994;51: (USA) Medication Safety Review. Preventing Medication Errors that Occur in the Home. Hjemmet USA Santell J P, Cousins D. US Pharmacist Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Overgang mellem sektorer Sverige Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P Pharm World Sci (2005) 27: Patient safety: lessons from litigation. The epidemiology of error: analysis of databases of clinical negligence litigation. Primær sektor (primært læger) UK Fenn p, Gray A, Rivero-Arias O, Trevethick G, Trevethick K, Davy C, Walshe K, Esmail A, Vincent C. School of Primary Care, University of Manchester; Manchester Centre for Healthcare Management, University of Manchester; Clinical Safety Research Unit, Imperial College, London; Nottingham University Business School; health Economic Research Centre, University of Oxford. August

14 8.45 Assessing and Preventing Medication Errors in Home care. Cowley E. P. Home Health Care Consultant (3): Hjemmepleje USA Retro- og prosektiv undersøgelse 8.41 Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregeret kerneårsagsanalyse. Teknisk rapport. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for patientsikkerhed, juni 2005 Apoteket Danmark 8.43 The frequency and potential causes of dispensing errors in a hospital pharmacy. Beso A, Franklin B D, Barber N. Pharm World Sci (2005) 27: Tabel 6. Oversigt over nye undersøgelser Hospital UK Typer og omfang af fejl Medicineringsfejl på apotek I undersøgelse 8.41 blev der blandt 40 tilfældigt udvalgte apoteker indsamlet; 976 cases med receptkorrektioner, 229 cases med kritiske afvigelser, 203 cases med fejludleveringer, og 198 cases med utilsigtede hændelser, hvilket resulterede i en hyppighed på; 23 receptkorrektioner pr ordinationer, 2 kritiske afvigelser pr ordinationer, samt 1 fejludlevering pr ordinationer. For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7 %) problemer, der tilskrives administrative forhold, og den hyppigste administrative korrektion skyldtes, at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner (51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold, og den hyppigste kliniske korrektion skyldtes ufuldkommen eller manglende dosering (37,4 %) på recepten. De kritiske afvigelser var for svagt dokumenteret til at kunne kategoriseres dybere. Der blev identificeret fejlhændelser i alle trin af medicineringsprocessen (ordination, transskription, dispensering, administration og monitorering). Fejludleveringerne og de utilsigtede hændelser blev samlet til ét datasæt, karakteriseret ved at være hændelser som var nået ud til kunderne. Tilsammen var dette 401 fejlhændelser. Fejl i transskriptionstrinnet (overførelse af data fra recept til etiket) udgjorde den største gruppe med 237 (64,9 %) hændelser. De mest alvorlige fejl i dette trin forekom inden for forkert styrke og forkert dosering. Den hyppigste fejl, som starter hos lægen (ordinationen), var anvendelse af forkert patient ID som følge af, at lægens EDB-system rummer mulighed for, at have adgang til flere patienter ad gangen. 13

15 Blandt andre hyppige transskriptionsfejl var forkert lægemiddel, primært som følge af navnelighed. Den hyppigste dispenseringsfejl var valg af forkert styrke pga. lighed i varenumre og ens pakningsstørrelser. Blandt administrationsfejlene var den hyppigste fejl forveksling af patienter pga. deres navne eller adresser ved udlevering. Medicineringsfejl i lægepraksis Oversigtsartiklen 8.37 omhandler 11 undersøgelser om forekomsten af fejl og typer af fejl identificeret i primærsektoren. Forekomsten varierer fra 5 til 80 medicineringsfejl pr konsultationer. Fejl i diagnose var den mest almindelige kategori, og identificerede fejl varierede fra 26 % til 78 %. Der var en fejlrate på mellem 1 % og 11 % i henhold til receptfejl. I undersøgelse 8.42 blev der undersøgt data fra eksisterende databaser, omhandlende klinisk forsømmelse med retslig udgang i primærsektoren. 990 cases blev identificeret, og omkring 60 % af disse relaterede til fejlslagen og forsinket diagnose samt fejldiagnose og henvisning. Omkring 6 % af hændelserne relaterede til uhensigtsmæssig udskrivning af medicin. Knapt 4 % af hændelserne relaterede til ukorrekt eller uhensigtsmæssig udskrivning og administration af dosering. 5 % af tilfældene handlede om fejlslagen advarsel eller genkendelse af bivirkninger. Medicineringsfejl på plejehjem Undersøgelse 8.38 fandt blandt 1089 rapporter fra plejehjemstilsyn, at der blev fundet fejl og mangler ved medicinhåndteringen ved 42 % (mod 37 % året før) af tilsynsbesøgene. Hyppigste problemer: Manglende overensstemmelse mellem medicinoptegnelserne i den plejefaglige dokumentation og på medicinkortet Fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt doseret) Medicin over sidste anvendelsesdato Præparatnavn ikke ændret på doseringsskemaet ved anvendelse af synonympræparater Ændringer i ordinationsskemaet med overskrivning/stregning/sletning/slettelak Doseret medicin ikke bekræftet med dato og initialer Medicin udtaget af originalpakning Anvendelse af fælles medicin Medicin og doseringsæsker ikke mærket med beboernavn og bolignummer Medicin omhældt til umærket glas og medbragt på fællessal, fx cafeteria At beboerne fik en anden medicin end den ordinerede Manglende dokumentation af, at ordineret medicin ikke er givet til beboeren. Medicineringsfejl i hjemmeplejen/hjemmet Undersøgelse 8.39 er baseret på indrapporteringer fra hospitaler og sundhedsvæsenet, omkring medicineringsfejl sket i patienternes hjem, til databasen MEDMARX i perioden fra 1. september 1998 til 31. august 2003 og fra United States Pharmacopeia (USP) Medication Errors Reporting (MER) Program i perioden fra 1991 til august Der blev registreret 759 fejlhændelser. Forkert dosis (36 %) og undladelse af medicinen (28 %) var de to hyppigste fejltyper. Derefter fulgte ekstra dosis (12 %), uautoriserede dosis (8 %), indtagelse på forkert tidspunkt (7 %), og ordinations-fejl (6 %). Undersøgelse 8.45 beskriver medicineringsfejl i hjemmeplejemiljø, der er blevet indrapporteret til United States Pharmacopeia (USP) Medication Errors Reporting (MER) Program i perioden fra 1991 til august af de 63 rapporter (97 %) involverede faktiske fejl. 14

16 De hyppigste fejltyper ved hjemmebehandling var: forkert dosis/mængde (26) patient får lægemiddel, som ikke er udskrevet af lægen (13) manglende administrering af lægemiddel (7) forkert lægemiddelformulering (5) forkert lægemiddeladministration (4) Medicineringsfejl i hospitalssektoren To undersøgelser havde udgangspunkt i sygehusapoteket. Undersøgelse 8.34 fandt, at ud af 9846 recepter ekspederet på et sygehusapotek, var der dispenseringsfejl i 12,5 % af recepterne. De hyppigste fejl var hjælpeetiket, manglende etiket om generisk substitution og forkert mængde på etiketten. Undersøgelse 8.43 fandt, at blandt 4849 enheder dispenseret, blev en eller flere fejl identificeret ved det endelige tjekstadie på apotekshospitalet i 130 (2,1 %) af tilfældene samt i 32 (0,02 %) af tilfældene uden for apoteket. Af fejl identificeret ved det endelige tjekstadie var 70 ud af 130 indholdsfejl (ex. ukorrekt lægemiddel, ukorrekt styrke, glemt dosis, dosis tilføjet), og 60 etiketfejl (ex. ukorrekt patientnavn, ukorrekt lægemiddelnavn, ukorrekt lægemiddelmængde, ukorrekt instruktion). Af fejlene uden for hospitalsapoteket var 21 ud af 32 indholdsfejl og 11 var etiketfejl. Fem undersøgelser så på medicineringsprocessen på hospitalet. Undersøgelse 8.46 omhandler 22 undersøgelser om fejl i forbindelse med medicinanamneser ved indlæggelser. Undersøgelsen viste, at 10 % - 67 % af patienterne oplevede mindst én uoverensstemmelse i medicineringen. For 10 % - 61 % af patienterne omhandlede det en eller flere reduktioner i ordinationerne. I undersøgelse 8.48 blev 151 patienter med mere end 4 receptpligtige lægemidler undersøgt for uoverensstemmelser mellem den gennemgåede historie over medicinbrug og medicinordre ved indlæggelse, og 81 (53,6 %) patienter havde mindst en uoverensstemmelse. Den hyppigst forekommende uoverensstemmelse var udeladelse af et lægemiddel, som patienten normalt brugte regelmæssigt. Undersøgelse 8.35 undersøgte fejl i medicineringsprocessen. Af 2467 muligheder for fejl blev 1067 (43 %) fejl identificeret i medicineringstrinnene: ordination (39 %), transskription (56 %), dispensering (4 %) og administration (41 %) samt udskrivningsresumeet (76 %). Ved ordinationen var det; forkert lægemiddelformulering og forglemmelse af administrationsvej, der var de hyppigste fejl. Ved transskriptionen var den hyppigste fejl; ikke ordineret lægemiddel. Ved dispenseringen var den hyppigste fejl; forglemmelse af dosis. Ved administrationen var de hyppigste fejl; ikke ordineret dosis og manglende patientidentifikation. I udskrivningsresumeet var den hyppigste fejl; forglemmelse af lægemidler. Undersøgelse 8.49 er baseret på indrapporteringer af fejlhændelser fra sekundærsektoren til Sundhedsstyrelsen i 2004 i kategorien Klinisk betydende hændelser i forbindelse med medicinering indrapporteringer vedrørte egentlige medicineringshændelser, og af disse kunne 1524 placeres i medicineringsprocessen, hvor de fleste hændelser skete i administrationstrinnet. Generelt var de hyppigste fejlhændelser: forkert dosis (604 rapporter), forkert præparat (318 rapporter) samt ingen medicinering (275 rapporter). I undersøgelse 8.44 var 4951 ordinationer tilfældigt indsamlet, og der blev identificeret 727 medicineringsfejl (14,4 %). Medicineringsfejl var begrænset til at blive identificeret ud fra dosis og dosisinterval i henhold til de officielle lægemiddeldata, dublering af lægemidler i forhold til deres terapeutiske klasse, samt interaktioner og klinisk signifikante interaktioner. Hyppigheden af medicineringsfejl i hele stikprøven inklusiv potentielle lægemiddelinteraktioner var 14,7 %, svarende til én fejl pr. 6-7 recepter. 15

17 Den hyppigste fejl var forkert dosis (3,4 %) og ukorrekt dosisinterval (2,7 %). Dobbeltudskrivninger blev fundet i 1,4 % af tilfældene. Medicineringsfejl i overgangen mellem primær og sekundær sektor Undersøgelse 8.36 undersøgte uoverensstemmelser i de medicinske papirer, som følger en patient, når vedkommende indlægges på et plejehjem fra et hospital. Det blev fundet, at når hospitalsreferater og medicineringsadministrationsoptegnelse blev sammenlignet med udskrivningssedlen for 30 patienter, var der hhv. 28 % (63 uoverensstemmelser/222 ordinationer) og 45 % (125 uoverensstemmelser /276 ordinationer) uoverensstemmelser. Undersøgelse 8.40 evaluerede art og frekvens af medicineringsfejl, når patienter overføres mellem primær og sekundær pleje, og fandt, at der for 69 patienter gennemsnitligt var 2 fejl, hver gang en patient blev overflyttet mellem primær og sekundær sektoren. Den mest almindelige fejl ved indlæggelse var seponering af lægemidlet, og den mest almindelige fejl ved udskrivning var, at et lægemiddel fejlagtigt blev tilføjet. Undersøgelse 8.47 undersøgte uoverensstemmelser i patienters medicinering i forbindelse med indlæggelse fra hjem og i forbindelse med udskrivning fra hospital til hjem. Af de 375 patienter i undersøgelsen, oplevede 53 (14,1 %) en eller flere uoverensstemmelser i deres medicinering. I alt blev der registreret 124 uoverensstemmelser. Årsager til medicineringsfejlene Hospital Undersøgelse 8.34 fandt ingen sammenhæng mellem antallet af ekspederede recepter pr. time og antallet af dispenseringsfejl og alvorlige fejl. Undersøgelse 8.35 fandt, at de høje frekvenser af uoverensstemmelser i lægemiddelform mellem medicinskemaer og journaler skyldtes sygeplejerskernes fortolkning af lægemiddelordinationerne og den manglende præcisering af lægemiddelformulering i medicinskemaet. Undersøgelse 8.43 fandt, at faktorer med indflydelse på dispenseringsfejlene på et sygehusapotek inkluderede mærkning og opbevaring af beholdere, hvor dispenseringen skete, afbrydelser og forstyrrelser. Faktorer inkluderede også kulturen, hvor fejl blev set som værende uundgåelige og nogen gange acceptable samt afhængighed af andre i identifikationen af og rettelse af fejl. Undersøgelse 8.49 er baseret på indrapporteringer af fejlhændelser fra sekundærsektoren til Sundhedsstyrelsen i 2004, og havde omkring 1100 hændelser, hvor årsager var inddraget, og der blev blandt andet peget på: enstrenget medicinhåndtering herunder fejl og mangler i medicinskemaer/dokumenter, transskriptionsfejl og involvering af flere dokumenter Problemer med elektronisk medicineringsmoduler herunder manglende overføring af information, manglende dokumentation og fejlagtig brug af systemet Forkortelses- og faktorfejl (manglende nul, kommafejl, mg i stedet for ml o.l.) Beregningsfejl Forvekslinger og manglende identifikation af patient Forveksling af præparat Fejlagtig brug af infusionspumper og iv-indgift. Svigtende overførsel af informationer mellem afdelinger Andet, herunder mundtlig kommunikation og forstyrrelse under dispensering 25 % af alle rapporter angav årsager til, at der skete fejl eller nærfejl, som travlhed, uro, stress, tidspres, forstyrrelse, manglende opmærksomhed, manglende koncentration, manglende kontrol, ren fejltagelse og træthed ved medicindispenseringen (8.49). Apoteket Undersøgelse 8.41 identificerede fire kerneårsager for transskriptionsfejl: Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for fejlaflæsning; forvekslingsfælder og fælder i styrke og dosering, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler; manglende effektiv kontrol; og afbrydelser. 16

18 Af fejl som startede hos lægen (ordinationen), var den hyppigste fejl anvendelse af forkert patient ID. Denne fejlhændelse skete som følge af, at lægens EDB-system rummer mulighed for, at have adgang til flere patienter ad gangen. Blandt andre hyppige transskriptionsfejl var også forkert lægemiddel, primært som følge af navnelighed. Den hyppigste dispenseringsfejl var valg af forkert styrke pga. lighed i varenumre og ens pakningsstørrelser. Blandt administrationsfejlene var den hyppigste forveksling af patienter pga. deres navne eller adresser ved udlevering. Lægepraksis Undersøgelse 8.37 fandt ved en litteraturgennemgang af 11 undersøgelser, at årsagen til fejl i primærsektoren ofte var multipel, og at der i 50 % ikke var én årsag. Plejehjem Manglende dokumentation eller ændringer i dokumentation, samt uoverensstemmelser mellem medicinoptegnelserne i den plejefaglige dokumentation og på medicinkortet blev nævnt som hyppige problemer. Fejldosering i medicinæskerne (forkert tidspunkt, antal, glemt doseret), medicin over sidste anvendelsesdato, anvendelse af fælles medicin og medicin udtaget af original-pakninger var ligeledes årsager til fejlhændelser (8.38). Hjemmeplejen/hjemmet Undersøgelse 8.45 fandt, at medicineringsfejl i hjemmeplejen hyppigst skyldtes forkert eller undladt transskription eller manglende viden hos henholdsvis læge og patient. Undersøgelse 8.39 fandt, at årsagerne var flere: Mange af patienterne forstod ikke, hvordan de skulle tage deres medicin, misforstod doseringsforkortelserne eller spurgte ikke til de ændringer, der kunne være foretaget på deres recept eller i instruktionerne på deres lægemidler. Kommunikation (21 %), manglende viden (19 %) og utilstrækkelig eller manglende overvågning (4 %) var tilbagevendende årsager til fejl. Ingen adgang til patientinformation (10 %) blev ofte rapporteret som en medvirkende faktor. Overgangen mellem sektorer De hyppigste årsager til uoverensstemmelser var (8.47): Ubevidst non-compliance (patientrelateret) Instruktion ved udskrivelse var ufuldstændig Upræcis eller ulæselig (systemrelateret) Uoverensstemmelser i information fra forskellige kilder (systemrelateret) Forvirring omkring mærkning og generiske navne samt dobbeltudskrivning (systemrelateret). Forekomst af utilsigtede lægemiddelhændelser Hospital Undersøgelse 8.34 fandt, at der blandt 9846 ekspederede recepter på et sygehusapotek var 1,6 % alvorlige dispenseringsfejl. Den hyppigste alvorlige fejl var, at recepten ikke blev afklaret med lægen. I undersøgelse 8.44 var der 4951 ordinationer tilfældigt indsamlet på hospital, og der blev identificeret 727 medicineringsfejl, hvoraf 379 (7,7 %) var klinisk signifikante. Undersøgelse 8.48 fandt 81 patienter med uoverensstemmelser blandt 151 patienter. 5,7 % af uoverensstemmelserne blev vurderet til at forårsage alvorlig gene eller klinisk forringelse hos patienten. I oversigtsartikel 8.46 beskrev 6 undersøgelser alvoren. En undersøgelse fandt, at fejlen havde klinisk relevans i 41 % af tilfældene med fejl i medicinanamnesen ved hospitalsindlæggelse. En anden undersøgelse fandt, at 22 % af uoverensstemmelserne var potentielt skadelige, hvis ordinationen var fortsat under hele indlæggelsen, og at 59 % af dem var potentielt skadelige, hvis ordinationen fortsatte efter udskrivelse fra hospitalet. 17

19 Undersøgelse 8.35 undersøgte fejl i medicineringsprocessen på et hospital, og fandt potentielt fatale fejl i 2 % af ordinationerne, 2 % af transskriptionerne og i 1 % af administrationerne. Lægepraksis Oversigtsartikel 8.37 fandt ved en litteratur gennemgang af 11 undersøgelser, at fejl associeret til diagnosen, i modsætning til fejl associeret til behandlingen, havde størst sandsynlighed for at resultere i alvorlige skader hos patienten. I undersøgelse 8.42, som omhandler klinisk forsømmelse med retslig udgang i primærsektoren, blev det fundet, at den hyppigste konsekvens af hændelserne var død (20,7 %). Plejehjem Undersøgelse 8.38 fandt blandt 1089 rapporter fra plejehjemstilsyn, at mangler ved medicin-håndteringen i ca. 2 % af tilsynsbesøgene blev vurderet alvorlige. Hjemmeplejen Undersøgelse 8.45 identificerede 65 medicineringsfejlrapporter i hjemmeplejen, hvoraf 5 % var fejl med dødeligt udfald. Undersøgelse 8.39 fandt, at i 11 % af de medicinfejl, som forekom i patienternes hjem, resulterede det i en form for skade. Af de skadelige fejl resulterede 12 % i permanent skade (3 patienter), livstruende situationer (4 patienter) samt død (4 patienter). Overgangen mellem sektorer En undersøgelse (8.36) fandt, at når hospitalsreferater og medicineringsadministrationsoptegnelse blev sammenlignet med udskrivningssedlen, var der uoverensstemmelser i hhv. 28 % og 45 % af tilfældene. 12 % af disse blev vurderet til at have en højst sandsynlig klinisk signifikans. 18

20 Risikolægemidler A Fordøjelse og stofskiftet Datablad Datablad 8.39 A 8.40 B Insulin (7 %) Datablad 8.44 C Datablad 8.45 D Datablad 8.46 C Datablad 8.47 B + Proton pumpe hæmmere (7 %) Datablad 8.48 C B Blod og bloddannende organer Warfarin (9 %) Lægemiddelgruppe Blodfortyndende (13 %) C Hjerte og kredsløb + +* Nifedipin og verapamil# + Vanddrivende (10 %) + ACEhæmmere (10 %) Kolesterolsænkende (10 %) J Infektionssygdomme, systemisk brug Vancomucin (4 %) +* (22 %) N Centralnervesystemet Morfin (4 %) + NSAID + (Sedativer) (smertestillende) L Cytostatika (16 %) + A Hjemmet, B Overgang mellem sektorer, C Hospital, D Hjemmeplejen, * Der blev ordineret flest præparater fra denne gruppe i undersøgelsesperioden, # Blev flest gange ordineret samtidigt Ordination af behandling med flere NSAID præparater Tabel 7. Risikolægemidler. Risikofaktorer og risikopatienter Undersøgelse 8.44 fandt, at sandsynligheden for medicineringsfejl stiger med alderen. Undersøgelse 8.45 fandt, at ud af 65 rapporter om medicineringsfejl i hjemmeplejen var ældre patienter involveret i 15 rapporter (24 %), og småbørn i 7 rapporter (11 %). I overgangen mellem sektorerne fandt man, at når patienterne blev udskrevet fra hospitalet udgjorde det specifikke medicindispenseringssystem en signifikant risiko for medicineringsfejl (OR=18). 18 ud af 26 patienter som var i systemet, havde mindst én medicineringsfejl sammenlignet med 9 patienter, som ikke var med i systemet, hvoraf kun 1 havde en medicineringsfejl (8.40). Forekomsten af genindlæggelser inden for 30 dage var større (14,3 %) hos patienter, hvor der var fundet uoverensstemmelser i deres medicinering, end hos patienter hvor der ikke blev fundet uoverensstemmelser i medicineringen (6,1 %). Antal lægemidler var ikke associeret med genindlæggelser (8.47). Patienter, der oplevede uoverensstemmelser, var i behandling med signifikant flere præparater end de, der ikke oplevede uoverensstemmelser (8.47). 19

21 20

22 Datablade ID nummer 8.34 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Accuracy of dispensing in a high-volume, hospital-based outpatient pharmacy. Kistner UA, Keith MR, Sergeant KS, Hokanson JA. Am J Hosp Pharm 1994;51: (USA). Retrospektiv undersøgelse gennemført på sygehusapotek. At estimere dispenseringsnøjagtigheden på et out-patient apotek og at sammenligne antal fejl pr. time med antal recepter, der blev ekspederet. Undersøgelsen blev gennemført på et apotek, som var placeret på et sygehus. Apoteket havde åbent fra kl. 8-23, syv dage om ugen. Apoteket havde ikke et computer-dispenseringssystem. Det gennemsnitlige antal ekspeditioner per dag var 820. Alle ekspederede recepter i 12 sammenhængende dage i februar 1990 indgik i undersøgelsen. Recepterne blev manuelt gennemgået af 5 auditører, som alle var farmaceuter. Recepterne blev tjekket inden medicinen blev udleveret til patienten. Der var ikke krav om dobbeltkontrol for tidspunktet for undersøgelsens gennemførsel. Der blev anvendt en tjekliste med 38 kriterier. Potentielt alvorlige fejl blev defineret som: fejltolkning af lægens ordination, dispensering af forkert lægemiddel, forkert lægemiddelform, forkert styrke og forkert patientnavn. Alle andre fejl blev kategoriseret som diverse. Undersøgelsesparametre Antal og art af dispenseringsfejl. Systemrelaterede faktorer: arbejdsbyrde (antal ekspederede recepter). Antal og art af medicineringsfejl I alt blev der ekspederet recepter (12,5 %) af recepterne indeholdt fejl. I alt blev der identificeret fejl. 919 af fejlene (67,0 %) overtrådte reglerne for receptekspedition og 452 fejl (33,0 %) overholdt ikke politikker og procedurer på det pågældende apotek. De hyppigste fejl var: Manglende hjælpeetiketter 366 fejl Manglende etikette om generisk substitution 229 fejl Forkert mængde på etikette 188 fejl Hvor opstår fejlene? Under dispensering. Årsag til Ikke undersøgt. medicineringsfejl Systemrelaterede fejl Der var signifikant forskel på antallet af fejl begået af de 12 involverede farmaceuter (ingen data opgivet af hensyn til anonymitet). Der var signifikant forskel på antallet af fejl og antallet af 21

23 ekspederede recepter per time i løbet af dagen. Det samme var tilfældet for de alvorlige fejl. Der var signifikant forskel på antallet af fejl og antallet af ekspederede recepter per farmaceut per time: Antal recepter per farmaceut per time Nøjagtighed (%) , , , , , ,5 > 30 84,3 Der var ingen sammenhæng mellem antallet af recepter ekspederet per time og det samlede antal fejl. Der var ingen sammenhæng mellem forekomsten af alvorlige fejl og øget arbejdsvolumen (antal ekspederede recepter). Selv om der ikke var nogen sammenhæng, sås et øget antal fejl i frokostpausen og i timen før lukketid. Utilsigtede hændelser herunder utilsigtede lægemiddelhændelser 155 fejl blev klassificeret som alvorlige: Recepten blev ikke afklaret med lægen, fejlen kunne skade patienten 65 fejl Anvendelsen af lægemidlet skrevet forkert 56 fejl Forkert lægemiddel 10 fejl Manglende ampul eller i forkert pose 10 fejl Forkert styrke 8 fejl Forkert patientnavn 4 fejl Manglende patientnavn 1 fejl Forkert lægemiddelform 1 fejl Forekomsten svarede til, at 1,6 % af alle recepter indeholdt en alvorlig fejl. Risikopatienter Risikolægemidler Forfatterens konklusion Faglig vurdering og perspektivering Ikke undersøgt. Ikke undersøgt. Der blev ikke fundet nogen sammenhæng mellem arbejdsbyrde (antal ekspederede recepter per time) og antallet af fejl og alvorlige fejl. Den fundne fejlrate svarer til andre publicerede data. Undersøgelsen er gennemført i 1990 på et amerikansk sygehusapotek. I alt blev der ekspederet recepter (12,5 %) af recepterne indeholdt fejl. I alt blev der identificeret fejl. 155 fejl (12,6 % af recepterne var med fejl) blev klassificeret som alvorlige, hvilket svarer til at, 1,6 % af alle recepter indeholdt en alvorlig fejl. Der er tale om en gammel undersøgelse, der er gennemført på et tidspunkt, hvor der ikke fandtes elektroniske hjælpemidler til ekspedition af recepter. Derfor er fejlraten meget større end i nyere undersøgelser. Undersøgelsens resultater om sammenhænge mellem fejl og arbejdsbelastning er interessante, selv om sammenhængen ikke var statistisk. 22

24 23

25 ID nummer 8.35 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences Lisby M, Nielsen LP, Mainz J. Int J Qual Health Care 2005; 17(1): (DK) Prospektiv cross-sektional undersøgelse udført på hospital. En undersøgelse af frekvens, type og konsekvenser af medicineringsfejl på flere trin af medicineringsprocessen inklusiv udskrivningsresuméer. Undersøgelsen blev foretaget på en tilfældig udvalgt medicinskog kirurgisk afdeling på Århus Universitetshospital fra januar til april Studiepopulation bestod af 1. Indlagte patienter over 18 år 2. sygeplejersker, som dispenserede og administrerede lægemidlerne 3. læger, der udskrev lægemidlet samt sekretariater, som transskriberede lægemiddelvalget til den medicinske journal. Medicineringsfejl og potentiel skade blev undersøgt via 3 metoder: - Direkte observation 5 dage i træk med 8 timers direkte observation (4 dagsskift, 1 aften). 2 sygeplejersker blev observeret i ca. 4 timer i hvert skift. Alt dispenseret og administreret medicin blev registreret og derefter sammenlignet med recepter i journalen. Enhver afvigelse mellem dispenseret lægemiddel og sygeplejerskens journal blev registreret som en fejl. - Uannoncerede kontrolbesøg blev foretaget 7 uger efter det observationelle studie. Dispenserede lægemidler blev indsamlet efter dispensering og før administrering, og sammenlignet med recepterne af to farmaceutstuderende. Uoverensstemmelser blev registreret som fejl. - Journal gennemgang. Medicinskemaer og sygeplejejournaler blev screenet for uoverensstemmelser. Hvis patienter var involveret i mere end 1 stikprøve, blev kun de nye og ændrede recepter brugt. I forbindelse med denne gennemgang blev udskrivningsresuméer screenet for transskriptionsfejl. Enhver uoverensstemmelse mellem recepter, journal og udskrivningsresuméerne blev registreret som en fejl. Alle medicineringsfejl, som blev opdaget af observatør, blev afværget men blev registreret som værende fejlmedicinering. En medicineringsfejl blev defineret som en fejl i medicineringsprocessen: ordination, transskription, dispensering og administration samt udskrivningsresumeet. 24

26 Klassificeringen af fejlene var baseret på en modificeret ASHP definition. Undersøgelsesparametre Frekvens og art af medicineringsfejl samt alvor (grad af konsekvenser). Antal og art af medicineringsfejl Frekvens af medicineringsfejl: Samlet var der 2467 muligheder for fejl. Der blev i alt opdaget 1067 fejl (43 %). Den estimerede median fejl rate pr. patient i første stikprøve var 17(11-24) fejl pr. patient i den medicinske - og 13 (7-22) fejl pr. patient i den kirurgiske afdeling. Frekvensen varierede mellem de forskellige trin i medicineringsprocessen. Ved ordination: Af 433 recepter var 167 recepter eller doser behæftet med fejl = 39 %. Blandt de 167 enheder blev der identificeret 329 fejl. Fejl: Antal fejl: Lægemiddelnavn 4 Lægemiddelformulering 125 Forglemmelse af administrationsvej 114 Forglemmelse af dosis 30 Doseringsregime 18 Behandlingstid 33 Dato 1 Signatur 1 I alt 329 Ved transskription Af 558 recepter var 310 recepter eller doser behæftet med fejl = 56 %. Blandt de 310 enheder blev der identificeret 370 fejl. Fejl: Antal fejl: Lægemiddelnavn 8 Lægemiddelformulering 90 Forglemmelse af administrationsvej 21 Doseringsregime 34 Afvigelser i dosis 50 Ikke-ordineret lægemiddel 123 Forglemmelse af lægemiddel 44 I alt 370 Ved dispensering (observeret) Af 419 recepter var 17 recepter eller doser behæftet med fejl = 4 %. Blandt de 17 enheder blev der identificeret 17 fejl. Fejl: Antal fejl: Forglemmelse af dosis 7 Ikke-ordineret lægemiddel 5 Ukorrekt dosis 5 I alt 17 25

27 Ved dispensering (kontrol) Af 119 recepter var 5 recepter eller doser behæftet med fejl = 4 %. Blandt de 5 enheder blev der identificeret 5 fejl. Fejl: Antal fejl: Forglemmelse af dosis 5 I alt 5 Ved administration Af 412 recepter var 166 recepter eller doser behæftet med fejl = 41 %. Blandt de 166 enheder blev der identificeret 190 fejl. Fejl: Antal fejl: Forglemmelse af dosis 1 Ikke-ordineret dosis 123 Ukorrekt 8 administrationsteknik Manglende id-kontrol 150 Ukorrekt tid 18 Ukorrekt aflevering 12 I alt 190 Ved udskrivningsresuméer: Af 526 recepter var 401 recepter eller doser behæftet med fejl = 76 %. Blandt de 401 enheder blev der identificeret 447 fejl. Fejl: Antal fejl: Lægemiddelnavn 3 Lægemiddelformulering 64 Forglemmelse af 2 administrationsvej Doseringsregime 27 Afvigelser i dosis 42 Ikke-ordineret lægemiddel 27 Forglemmelse af lægemiddel 282 I alt 447 Forkert opbevaring og brug af datooverskredet medicin blev ikke medtaget som variabel, da dette blev kontrolleret af farmaceuter 2 gange om ugen. Hvor opstår fejlene? Årsag til medicineringsfejl Systemrelaterede fejl Se ovenfor Ordination og transskription: Den høje frekvens af uoverensstemmelser i lægemiddelform mellem medicinskemaer og journaler skyldes sygeplejerskernes fortolkning af lægemiddelordinationerne og den manglende lægemiddel-formulering i medicinskemaet. Ikke undersøgt 26

28 Utilsigtede hændelser, herunder utilsigtede lægemiddelhændelser Potentielle konsekvenser af fejl: Ordination: (recepter i alt:167) Transskription: (recepter i alt:310) Dispensering, observeret: (recepter i alt: 17) Dispensering, kontrolbesøg: (recepter i alt: 5) Administration: (recepter i alt:166) Fatale Seriøse Betydelige Ikke betydelige 3(2 %) 30(18 %) 67(40 %) 66(40 %) 6(2 %) 65(21 %) 127(41 %) 111(36 %) 0 4(25 %) 9(56 %) 3(19 %) 0 1(20 %) 2(40 %) 2(40 %) 2(1 %) 3(20 %) 53(32 %) 77(46 %) Risikopatienter Risikolægemidler Ikke undersøgt Ikke undersøgt Forfatterens konklusion Der er behov for en kvalitetsforbedring, da næsten 50 % af alle fejl i dosis og recepter i medicineringsprocessen skyldtes manglende udførelse. Vi formoder, at antallet af fejl kunne reduceres ved simple ændringer i de eksisterende procedurer eller ved at implementere automatiserede teknologier i medicineringsprocessen. Faglig vurdering og perspektivering Denne undersøgelse er cross-sektorial, og foregik på en tilfældig udvalgt medicinsk- og kirurgisk afdeling på Århus Universitets-hospital fra januar til april Undersøgelsen benytter sig af tre metoder til at identificere fejl i medicineringsprocessen: direkte observation, uannoncerede kontrolbesøg og journalgennemgang. Samlet var der 2467 muligheder for fejl. Der blev i alt opdaget 1067 fejl (43 %). I et worse-case scenario blev % af alle medicineringsfejlene evalueret til at være potentielle utilsigtede lægemiddelhændelser. Den hyppigste type af fejl i medicineringsprocessen var: manglende lægemiddelformulering, ikke-ordinerede lægemidler, forglemmelse af lægemiddel/dosis og manglende id-kontrol. Forfatterne peger på, at adskillige af de identificerede fejl og fejltyper kunne være undgået ved automatiserede løsninger som fx pc-indtastede ordrer, elektroniske udskrivningsresuméer og stregkode medicineringsadministration. Flest fejl blev fundet i udskrivningsresuméet. Som rekommanderet af forfatterne, er der et behov for en generel og entydig guideline for lægemiddelordinationer i udskrivningsresuméer. 27

29 ID nummer 8.36 Patientsikkerhed og medicineringsfejl Titel og reference Kategori Formål Metode herunder setting og involveret personale Medication discrepancies on admission to a nursing home Siple J F, Joseph C L. Am J Hosp Pharm.1992;49: (USA) Prospektiv undersøgelse omkring overføring fra hospital til plejehjem At registrere udbredelsen af uoverensstemmelser i de medicinske papirer, som følger en patient når vedkommende indlægges på et plejehjem og at evaluere den kliniske signifikans af de medicinske uoverensstemmelser. Undersøgelsen foregik på The Nursing Home Care Unit (NHCU), som er en del af the Portland Veterans Affairs Medical Center (PVAMC) i Vancouver, Washington. Journaler fra 30 patienter, som blev overført fra PVAMC til NHCU i perioden fra juni til august 1990, blev evalueret. Nyindskrevne patienter samt patienter, som blev genindlagt på grund af akut sygdom eller hvis problem blev inkluderet. Når patienterne overføres fra et hospital til plejehjem medfølger 3 dokumenter med information om medicinering: en medicineringsadministrationsoptegnelse, et maskinskrevet hospitalsreferat dikteret af en læge samt en udskrivningsseddel, som er en 3-siders instruktion, som samtidig fungerer som recept på den medicin, der skal administreres på plejehjemmet. En læge eller en sygeplejerske fra plejehjemmet gennemså disse dokumenter, før der blev udskrevet medicin. Medicinsk uoverensstemmelse blev her defineret som enhver uoverensstemmelse i medicininformationen i de medfølgende dokumenter inklusiv medicintype, dosering, medicin udeladt eller tilføjet, instruktioner eller fejl i administrationsproceduren ved fx overførsel fra et dokument til et andet. Lægemiddelnavnene blev konverteret til generiske ækvivalenter før de blev undersøgt for uoverensstemmelser. Udskrivningssedlen blev brugt som standard, da dette dokument repræsenterer ordinationerne som skrevet af en læge ved udskrivningstidspunktet. Uoverensstemmelser mellem journal og udskrivningssedlen blev klassificeret som intentionel ændring ved udskrivning, hvis der var dokumentation eller noter i recept vedrørende medicinændringen eller hvis der efter en grundig gennemgang af journal kunne retfærdiggøres en ændring i medicinen. Hvis ingen af disse forhold var opfyldt, blev det klassificeret som en recept eller ordinationsfejl. Klinisk signifikans af uoverensstemmelserne blev vurderet udfra følgende: A; er en højst sandsynlig klinisk signifikans, B; er sandsynlig klinisk signifikans og C; ingen klinisk signifikans. 28