R o s k i l d e A m t "Bedst og billigst" Medicinindsatsen i Roskilde Amt Sundhedsforvaltningen
Forord Der er gjort mange forsøg fra politisk side på at styre de hastigt stigende medicinudgifter. Trods disse tiltag så man i 2002 en historisk høj udgiftsstigning på området. Politikere og læger i Roskilde Amt fandt udviklingen uholdbar og besluttede i enighed at gøre en særlig indsats på området. Derfor indgik vi i oktober 2002 en samarbejdsaftale om en fælles indsats på medicinområdet i almen praksis. Politikere og læger skal sikre det faglige niveau for patienterne og har et fælles ansvar for forvaltning af de offentlige midler. Der er således behov for at samarbejde og prioritere bedst muligt i sundhedsvæsenet. "Bedst Og Billigst" bygger på de praktiserende lægers faglige interesse i at ordinere rationelt under hensyntagen til det overenskomstmæssige krav om at tage samfundsøkonomiske hensyn ved ordination af medicin. Indsatsen, med dens forskellige delelementer, har vist sig at være særdeles effektiv. Resultaterne vil få betydning for den fremtidige lokale styring på området, og bør efter vor opfattelse også kunne inspirere øvrige aktører på området. Roskilde den 9. maj 2005...... Anne Grethe Lund Hansen Formand for Sundhedsudvalget i Roskilde Amt...... Peter Magnussen Formand for Praksisudvalget i Roskilde Amt 3
Lægemiddelindsats - hvorfor og hvordan? Udgifterne stiger Højt udgiftsniveau og stor stigningstakt i medicinudgifterne i Roskilde Amt var baggrunden for den samarbejdsaftale, der blev indgået i oktober 2002 mellem politikere og praktiserende læger i Roskilde Amt med det formål at bremse udgiftsstigningen. Sygesikringens udgift til medicin steg i perioden fra 1998 til 2002 med 4-17 % årligt 1. Stigningen var særlig voldsom fra 2000 til 2002 (figur 1). Medicinudgifter i primærsektoren 1998-2004 Udgift i mio. kr. 300 250 200 150 100 Indsats 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Regnskab Budget Figur 1: Regnskabstal og budgettal 2 for Roskilde Amt i perioden 1998-2004. Hvad angår udgiften pr. indbygger lå Roskilde Amt indtil 2002 over landsgennemsnittet, når der korrigeres for forskelle i befolkningens køns- og alderssammensætning (figur 2). Medicinudgiftens afvigelse fra landsgennemsnit Afvigelse i % 3 2 1 0-1 -2 Indsats 2000 2001 2002 2003 2004-3 Figur 2: Medicinudgift pr. indbygger i Roskilde Amt. Afvigelse fra det køns- og aldersstandardiserede landsgennemsnit 4 1 Løbende priser 2 Der er budgetteret svarende til statens budgetgarantiniveau
Målrettet indsats Der var enighed blandt læger og politikere om, at denne udvikling ikke kunne fortsætte, og at det var et fælles ansvar at bremse udgifterne. Derfor indgik de praktiserende læger en samarbejdsaftale med Roskilde Amt i oktober 2002. Målet med indsatsen er at fremme rationel lægemiddelbehandling ved at sikre patienten den bedst mulige behandling til den lavest mulige behandlingspris. Derfor har indsatsen kørt under mottoet: "Bedst Og Billigst" (BOB). Aftalen forpligter parterne til at Udarbejde vejledninger for behandling med lægemidler inden for 5 udgiftstunge grupper: Gigtmedicin, antidepressiva, mavesårsmedicin, blodtryksmedicin og kolesterolsænkende medicin Følge lægernes fravalg af substitution Følge udviklingen med statistikker, køns- og aldersstandardiseret, på yderniveau og således at sammenligning med kolleger er mulig 5
Statistikker og fælles vejledninger De 5 vejledninger for lægemiddelordination er udarbejdet i et samarbejde mellem primær- og sekundærsektor og udsendt til læger i almen praksis og på sygehusene. Brug af billigste synonyme 3 og analoge 4 lægemidler skulle fremmes i overensstemmelse med anbefalingerne, og graden af målopfyldelse følges løbende for hvert ydernummer. Derfor har Roskilde Amt udviklet et IT-værktøj (BOB-systemet 5 ), der gør det muligt for den enkelte læge at følge sin egen ordinationspraksis på de 5 udvalgte områder. Det er nu muligt at sammenligne egne ordinationer med kollegernes. Statistikkerne korrigeres for køns- og aldersfordelingen for patienter tilmeldt praksis. Den mulige besparelse, hvis billigste anbefalede lægemiddel var ordineret, beregnes for den enkelte praksis og fremgår af statistikken (figur 3). Mulig besparelse ved billigste analog ydernumre Figur 3: Statistikeksempel for 2. kvartal 2004. Mulig besparelse ved brug af billigste analoge lægemiddel for den viste praksis sammenlignet med de øvrige praksis i Roskilde Amt 3 Synonyme lægemidler er lægemidler med samme aktive lægemiddelstof, men fra forskellige producenter 4 Analoge lægemidler, er lægemidler, der ligner hinanden kemisk og har næsten samme virkning 5 Udviklet i samarbejde med firmaet Rehfeld Partners A/S 6
I dialog med kolleger og amt og med udgangspunkt i økonomien får den enkelte læge mulighed for at fremme rationel ordination af lægemidler. Med statistikker og anbefalinger anvises konkrete handlemuligheder for opnåelse af besparelse i den enkelte praksis, samtidig med at kvaliteten fastholdes. Enkeltlæger og/eller grupper af læger har i hele forløbet kunne få uddybende statistik og rådgivende besøg af amtets lægemiddelkonsulent og en praktiserende læge fra Praksisudvalget, hvilket ca. 60 % af lægerne har benyttet sig af. Målrettet rådgivning har endvidere været tilbudt læger med særligt afvigende ordinationsmønster. Sygehusene Patienters køb af medicin udskrevet på recept af sygehusets læger i forbindelse med udskrivning eller ved behandling i ambulatorier udgør ca. 17 % af medicinudgifterne i primærsektoren. På grund af en særlig indkøbsordning på sygehusene kan man her på visse præparater opnå store rabatter ved fælles indkøb, hvilket ikke er muligt på de private apoteker. Dette kan få uheldige økonomiske konsekvenser, hvis sygehusene ordinerer medicin, der er billig i sygehusregi, men dyr i primærsektor. Det er derfor vigtigt, at samme indsats gennemføres i begge sektorer. Via driftsaftaler forpligtes sygehusene derfor til at følge anbefalingerne om billigste præparat i primærsektor ved udskrivning af recept på medicin. 7
Evaluering af indsatsen For at kunne evaluere, om den indsats, der startede 4. kvartal 2002, har haft effekt på lægemiddelforbruget, er udviklingen analyseret fra 1. kvartal 2000 til 3. kvartal 2004. Data vedrørende den ordinerede medicin stammer fra apotekernes registrering af receptekspeditioner fra almen praksis. Data vedr. den enkelte praksis omhandler kun ordinationer til patienter tilmeldt den pågældende praksis. I alt er der i interventionsperioden (4. kvartal 2002-3. kvartal 2004) indsamlet data fra 3.161.737 ordinationer svarende til 142.092.568 DDD 6. For at kunne vurdere effekten af indsatsen ses der i analysen på udviklingen i det samlede udgiftsniveau, mængden af ordineret medicin, udviklingen i pris per dosis og i størrelsen af den mulige besparelse per dosis. De samlede udgifter til medicin er blevet reduceret med 0,2 %, og for de 5 medicingrupper ses et fald på 8,6 %. Dette skyldes ikke fald i ordinationsmængden, idet der for alle 5 indsatsområder ses en stigning i den ordinerede mængde (DDD) som vist i figur 4. 1.600.000,00 Mavesår (A02BC) 1.400.000,00 1.200.000,00 Blodtryk (C09) Antal DDD 1.000.000,00 800.000,00 600.000,00 Kolesterol (C10) 400.000,00 Gigt (M01A) 200.000,00 0,00 200001 200002 200003 200004 200101 200102 200103 200104 200201 200202 200203 200204 200301 200302 200303 200304 200401 200402 200403 Depression (N06A) Kvartaler Figur 4: Udviklingen i ordinationsmængden på de 5 indsatsområder i perioden 1. kvartal 2000 til 3. kvartal 2004. 6 Daglig defineret døgndosis beregnes som gennemsnitsdosis for en voksen person givet på hovedindikationen. 8
Besparelsespotentialet Som det bedste mål for effekt af indsatsen anvendes "besparelsespotentialet pr. DDD" - den besparelse, der kan opnås, hvis billigste analoge lægemiddel var ordineret - idet der herved tages højde for ændringer i ordinationsmængden. Der er tale om et brugbart og handlingsrettet instrument i den kvartalsvise tilbagemelding til den enkelte læge, og udviklingen er vist i figur 5. Det fremgår at besparelsespotentialet pr. DDD er faldet i perioden for alle 5 lægemiddelgrupper. 8,00 Mavesår (A02BC) Besparelsespotentiale/DDD 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 Blodtryk (C09) Kolesterol (C10) Gigt (M01A) 0,00 200001 200002 200003 200004 200101 200102 200103 200104 200201 200202 200203 200204 200301 200302 200303 200304 200401 200402 200403 Depression (N06A) Kvartaler Figur 5: Besparelsespotentiale pr. DDD i almen praksis for de 5 indsatsområder i perioden 1. kvartal 2000 til 3. kvartal 2004. 9
Dyre analoge lægemidler ordineres ikke længere så hyppigt, eksempelvis er brugen af dyre gigtmidler (af typen COX-2 hæmmere) faldet, og faldet er større i Roskilde Amt end i resten af landet (figur 6). 35% 30% Andel i % (DDD) 25% 20% 15% 10% 5% 200203 200204 200301 200302 200303 200304 200401 200402 200403 Kvartaler Ej Roskilde Roskilde Figur 6: COX-2 hæmmernes (M01AH) andel af gigtmidlerne (M01A) i Roskilde Amt og i resten af landet (almen praksis). Synonyme lægemidler Hvad angår synonyme lægemidler, hvor formålet var at begrænse brugen af "Ej S" (fravalg af substitution), viser evalueringen at: Der er sket et fald fra 10% til 6% i lægernes brug af "Ej S", og lægerne er mere enige om brugen. Roskilde Amt har siden 2. kvartal 2003 haft den laveste fravalgsprocent i landet Størrelsen af den enkelte læges besparelsespotentiale pr. dosis er uafhængig af fravalgsprocentens størrelse Variationen blandt lægerne Det er for hver af de fem lægemiddelgrupper undersøgt, hvordan den enkelte læges ordinationsmønster har ændret sig. Undersøgelsen viser, at Læger med et højt besparelsespotentiale ved projektstart udviser det største fald i besparelsespotentiale pr. DDD Lægernes indbyrdes variation er mindsket Variationen i brugen af synonyme lægemidler er mindsket 10
Sammenligning med udviklingen på landsplan For hver af de fem udvalgte lægemiddelgrupper var stigningen i de anbefalede lægemidlers andel af ordinationsmængden større i Roskilde Amt end i resten af landet. Resultatet af at lægerne i stor udstrækning fulgte anbefalingerne er, at der kan registreres et fald i de samlede medicinudgifter, i besparelsespotentialet pr. DDD og i apotekets udsalgspris pr. dosis (AUP/DDD). Interventionen i Roskilde Amt blev fulgt af større fald i priser (AUP/DDD) end i resten af landet. De samlede udgifter på de fem lægemiddelområder faldt med 8,6 %, mens faldet i resten af landet var 2,2 %. For de fem udvalgte lægemiddelgrupper blev indsatsen fulgt af et fald i besparelsespotentialet pr. DDD, og faldet var større end i de andre amter (figur 7). Fald i % 25% 20% 15% 10% 5% 0% Fald i besparelsespotentiale pr. DDD Roskilde Fr.berg Fr.borg Kbh.Amt Fyn Ribe Sønderjyl. Nordjyl. Storstrøm Kbh.Kom. Viborg Århus Bornholm Ringkøbing Vejle Vestsjælland Andre amter Roskilde Figur 7: Fald i besparelsespotentiale pr. DDD i Roskilde Amt sammenlignet med de øvrige amter. 11
Sygehusene I lighed med udviklingen i de øvrige amter steg de anbefalede lægemidlers andel af ordinationsmængden fra sygehusene i amtet 7 for de fem udvalgte lægemiddelgrupper, men stigningen var større i Roskilde Amt end i resten af landet. Prisen pr. dosis (AUP/DDD) for de fem lægemiddelgrupper faldt for sygehusordinationerne i interventionsperioden, og faldet var større end i resten af landet. Af grafen (figur 8) fremgår udviklingen på amtets sygehuse sammenlignet med resten af landet. 9,0 8,0 AUP pr. DDD 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 200001 200002 200003 200004 200101 200102 200103 200104 200201 200202 200203 200204 200301 200302 200303 200304 200401 200402 200403 Kvartaler Ej Roskilde Roskilde Figur 8: Udvikling i AUP/DDD, 2000-2004, for de fem udvalgte lægemiddelgrupper, sygehusafdelinger i Roskilde Amt sammenlignet med sygehusafdelinger i resten af landet 7 Omfatter patienters køb af medicin på recept udskrevet fra sygehusafdelinger. 12
Lægernes reaktion på indsatsen De praktiserende lægers vurdering af indsatsen blev belyst ved en spørgeskemaundersøgelse. Af 150 praktiserende læger i Roskilde Amt besvarede 119 (79 %) spørgeskemaet. 90 % af lægerne fandt, at det udsendte materiale gav brugbare oplysninger om ordinationerne 78 % oplyste, at de udsendte statistikker havde betydning for udskrivningen af recepter. 81 % anførte, at prisen i højere grad indgår i valg af lægemiddel 58 % var i nogle tilfælde blevet overrasket over, hvordan deres ordinationsniveau lå i forhold til gennemsnittet. De praktiserende lægers holdning til de udsendte vejledninger 69 % af lægerne læste de udsendte kliniske vejledninger 51 % brugte ofte anbefalingerne, 41 % brugte anbefalingerne en gang imellem eller sjældent og 6 % aldrig 13
14
Konklusion I Roskilde Amt har lægerne ændret deres udskrivning af medicin, og flere patienter behandles nu for færre penge. Forudsætningen er, at der blandt læger og politikere er enighed om mål og metode. Processen er vigtig og samme indsats må gennemføres i såvel primær- som sekundærsektor, hvis et varigt resultat skal opnås. Den undersøgte metode har vist sig velegnet til løbende kvalitetssikring og fastlæggelse af en prioriteret lægemiddelbehandling på udvalgte områder. De opstillede mål er nået både hvad angår udviklingen i selve amtet og sammenlignet med hele landet: Roskilde Amt kan som det eneste sted i landet registrere et fald i medicinudgifterne (-0,2 %) fra 2003 til 2004 Udgiften pr. indbygger ligger nu 2,2% under landsgennemsnittet (korrigeret for køn og alder), mens den lå 2,5% over gennemsnittet i 2002 Besparelsespotentialet pr. DDD er faldet 22% på de 5 indsatsområder, og faldet er større end i resten af landet Billigste analoge lægemiddel ordineres hyppigere. Lægernes indbyrdes variation er mindsket Roskilde Amt har den laveste fravalgsprocent ("EjS") i landet Vejledning og konkret lægemiddelanbefaling i kombination med regelmæssig tilbagemelding til den enkelte læge med bl.a. oplysning om besparelsespotentiale virker. En markant reduktion i udgifterne trods stigning i ordineret mængde (doser) er opnået, men besparelsespotentialet er stadig stort og mere kan nås med en fortsat indsats. Anbefaling Det anbefales, at indsatsen fortsættes og intensiveres, idet nye områder inddrages løbende, at nationale rekommandationer anvendes, ligesom der fortsat bør ske en samordning af rekommandationer for primær- og sekundærsektor. Endelig foreslås en løbende evaluering af indsatsen i form af en egentlig evalueringsrapport til den enkelte læge.
Yderligere oplysninger Evalueringsrapporten foreligger nu, dels i denne korte udgave og dels i form af den egentlige evalueringsrapport, der udover en grundig beskrivelse af selve indsatsen indeholder analyser af årsagssammenhænge og beskrivelse af de vigtigste resultater. Begge rapporter kan findes på Roskilde Amts hjemmeside www.ra.dk, hvorfra de kan downloades, eller de kan rekvireres fra: Design: ACU Roskilde ved Christian Paulsen / Oplag 800 Sundhedsforvaltningen Køgevej 80 4000 Roskilde Tlf. 46 32 32 32 E-mail: suf@ra.dk Kontaktperson: Kirsten Schæfer Tlf. 46 30 39 67 E-mail: syks@ra.dk ISBN 87-7800-643-0 Sundhedsforvaltningen