Dansk Cardiologisk Selskab

Dansk Cardiologisk Selskab GODKENDELSE AF ESC GUIDELINE VEDRØRENDE ATRIEFLIMMER (2012 UPDATE) Henrik Kjærulf Jensen Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.

Godkendelse af ESC guideline vedrørende atrieflimmer (2012 update) DCS møde den 10. januar 2013 Nyborg Strand Henrik Kjærulf Jensen Overlæge, klinisk lektor, dr.med., PhD Hjertemedicinsk afdeling B Aarhus Universitetshospital Skejby

DCS arbejdsgruppe: Arytmi, pacemaker og ICD Skrivegruppen Axel Brandes Ole Dyg Pedersen Christian Gerdes Steen Husted Arne Johannessen Henrik Kjærulf Jensen Steen Pehrson

2010 - Den forestående godkendelse af nye farmaka som vernakalant og dabigatran. - Dertil kommer publicering af flere større randomiserede undersøgelser om de nye antitrombotiske farmaka (AVERROES, ROCKET-AF, ARISTOTLE) - Samt noget uventede data om dronadaron fra PALLAS studiet, der blev stoppet før tid, og rapporter om hepatotoksicitet forbundet med dette farmakon.

Hvorfor fokus på AF? Prævalensen af atrieflimren udgør nu ca. 2% af befolkningen i den udviklede del af verden og er stigende. Atrieflimren er associeret med en 5-fold øget risiko for stroke, en 3-fold øget incidens af hjerteinsufficiens, en øget mortalitet og en øget hospitaliseringsgrad. Atrieflimren er således fortsat en stor udfordring for sundhedsvæsenet.

Indhold Der er tale om en beskeden opdatering af retningslinjerne fra 2010. Opdateringen indeholder nye afsnit om bl.a. - tromboembolisk og blødningsmæssig risikostratificering - nye perorale antikoagulantia - venstre aurikel lukning - farmakologisk konvertering - perorale antiarytmika - kateter-ablation. Overordnet set finder vi, at den opdaterede rapport er god, og at den kan implementeres i Danmark, dog med følgende kommentarer.

ESC guidelines 2010 for AF: Natural time course of AF

Screening for AF Det er positivt, at der nu er rettet fokus på screening for atrieflimren af personer over 65 år ved pulspalpation og efterfølgende evt. ekg-12 via egen læge. Men før et sådant tiltag kan implementeres i det danske sundhedsvæsen, er det af afgørende betydning, at de praktiserende læger inddrages. Det bør i så fald foregå ved dialog mellem DCS og PLO.

Risikofaktorer for iskæmisk stroke/tia/ systemisk emboli hos patienter med AF The Swedish Cohort Atrial Fibrillation study Friberg et al. EHJ 2012

For at opnå bedre risikostratificering har man nu helt forladt CHADS 2 -scoren til fordel for CHA 2 DS 2 -VASc scoren

Desuden har man nu evidens for at CHA 2 DS 2 -VASc scoren bedre identificerer reelt lav risiko personer For at med opnå atrieflimren. bedre risikostratificering har man nu helt forladt Dette betyder CHADS at en 2 -scoren patient såvel til kvinde fordel som mand for med CHA atrieflimren, 2 DS 2 -VASc som er yngre scoren end 65 år med isoleret atrieflimren ("lone atrial fibrillation") og lav risiko for tromboemboliske komplikationer, ikke skal behandles med blodfortyndende medicin og for kvinder er det nyt siden 2010. Hos alle andre AF patienter er der indikation for antikoagulationsbehandling med warfarin eller en af de nye thrombin- eller faktor X a -hæmmere. Det er vigtigt at bemærke at kvinder i CHA 2 DS 2 -VASc scoren får et point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofakor.

Desuden har man nu evidens for at CHA 2 DS 2 -VASc scoren bedre identificerer reelt lav risiko personer For at med opnå atrieflimren. bedre risikostratificering har man nu helt forladt Dette betyder CHADS at en 2 -scoren patient såvel til kvinde fordel som mand for med CHA atrieflimren, 2 DS 2 -VASc som er yngre scoren end 65 år med isoleret atrieflimren ("lone atrial fibrillation") og lav risiko for tromboemboliske komplikationer, ikke skal behandles med blodfortyndende medicin og for kvinder er det nyt siden 2010. Hos alle andre AF patienter er der indikation for antikoagulationsbehandling med warfarin eller en af de nye thrombin- eller faktor X a -hæmmere. Det er vigtigt at bemærke at kvinder i CHA 2 DS 2 -VASc scoren får et point, men altså ikke, hvis det er den eneste risikofakor. I CHA 2 DS 2 -VASc scoren er definitionen af C - altså hjerteinsufficiens - ændret lidt siden 2010, idet en anamnese med hjertesvigt ikke umiddelbart defineres som en risikofaktor. Der kræves nu enten en dokumenteret moderat-til-svær systolisk dysfunktion (nedsat LVEF) eller at dekompenseret hjerteinsufficiens har medført hospitalisering uanset LVEF.

Targets for novel antithrombotic agents in the coagulation cascade 1 Tissue factor/viia Vitamin K antagonist: Tecarfarin (Ph II completed) 2 X IX Direct factor Xa inhibitors: Apixaban (Ph III completed) 5,6 Rivaroxaban (Ph III completed) 7 Edoxaban (Ph III ongoing) 8 Betrixaban (Ph II ongoing) 9 II Va Xa VIIIa IXa AT Thrombin Indirect factor Xa inhibitors: Idraparinux (Ph III terminated) 3 SSR 126517 (withdrawn 2009) 4 Direct thrombin inhibitors: Dabigatran etexilate (Ph III completed) 10 AZD0837 (Ph II completed) 11 AT= antithrombin; Ph = Phase Fibrinogen 1. Adapted from Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155 65; 2. Ellis DJ et al. Circulation 2009;22:120:1029 35; 3. Bousser MG et al. Lancet 2008;371:315 21; 4. NCT00580216; available at www.clinicaltrials.gov; accessed Sept 09; 5. Lopes RD et al. Am Heart J 2010;159:331 9; 6. Eikelboom JW et al. Am Heart J 2010;159:348 53; 7. ROCKET-AF Study Investigators. Am Heart J 2010;159:340 47; 8. NCT00781391; available at www.clinicaltrials.gov; accessed Sept 09; 9. NCT00742859; available at www.clinicaltrials.gov; accessed Sept 09; 10. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139 51; 11. Lip GY et al. Eur Heart J 2009;30:2897 907 Fibrin 14

Resume af kliniske undersøgelser af NOAC vs VKA

Behandling af blødning hos patienter i behandling med NOAC

Valg af AK-behandling Forekomsten af intrakranielle blødninger er betydelig mindre med NOAC end med VKA. Dog finder vi ikke, at tiden helt er inde til at tilslutte os et sådant fuldstændigt behandlingsskift for alle risikopatienter med atrieflimren. For eksempel mener vi ikke, der skal skiftes behandling ved velreguleret warfarin behandling, medmindre patienten har et ønske om det. Ved nydiagnosticeret atrieflimren bør NOAC dog foretrækkes, såfremt det ikke kan sikres, at patienten under behandling med VKA opnår en god kvalitet, hvilket vil sige, at tid i terapeutisk interval (TTI) for INR skal være >70%. Patient præference bør også indgå i valg af behandlingstype.

Valg af AK-behandling Man kan ikke få en CHA 2 DS 2 -VASc score på 0, hvis man siger nej til boksen med alder <65 år. Man er dog blevet enig om at beholde boksen med 0.

Risiko for blødning (HAS-BLED) En højblødningsrisiko (HAS-BLED 3) kontraindicerer ikke AK-behandling, men der tilrådes tæt patient monitorering

Definitioner HAS-BLED Hypertension: Ukontrolleret arteriel hypertension med systolisk BT >160 mmhg Abnorm nyrefunktion: Kronisk dialyse, tilstand med nyretransplantation eller S-creatinin >200 µmol/l Abnorm leverfunktion: Kronisk leversygdom eller forandringer af levertallene (bilirubinforhøjelse >2 gange øvre grænse af normalområdet, ALAT, bilirubin >3 gange øvre grænse af normalområdet) Blødning: Anamnestisk større blødning (indlæggelseskrævende, Hgb-fald 1,24 mmol/l, transfusionskrævende, intrakraniel blødning) eller prædisposition i form af anæmi Labil INR: Tid i terapeutisk interval < 60% Drugs (medicin): Trombocythæmmere eller NSAID Alkohol: >8 genstande om ugen

AF, en delikat balance Relationship of AF and stroke 2 Preventing Stroke - Avoiding Bleeds CHA 2 DS 2 -VASc - HAS-BLED

Ablation af AF og NOAC Vi fastholder fortsat, at patienter der skal have foretaget ablationsbehandling for atrieflimren skal sættes i VKA behandling forud og fortsættes mindst 3 måneder efterfølgende. Ablationsbehandling af atrieflimren foretages således ikke under behandling med NOAC pga. manglende viden om effekt og risiko for disse stoffer i forbindelse med ablation. Såfremt man således ved iværksættelse af oral antikoagulerende behandling vurderer, at patienten kan få behov for ablationsbehandling, bør man påbegynde VKA behandling frem for behandling med NOAC. Hermed undgår vi en lang række behandlingsskift

Venstre aurikel lukning Protect AF trial (Watchman device)

Behandlingsstrategier ved atrieflimren Rytmekontrol -genetablér sinusrytme -Medicinsk -DC konvertering -Ablation Frekvenskontrol -reducér ventrikelfrekvensen -Medicinsk -AV-knude (His) ablation+ pacemaker

Indications for electrical and pharmacological cardioversion, and choice of antiarrhythmic drugs for pharmacological cardioversion in patients with recent-onset AF.

Choice of antiarrhythmic drug according to underlying pathology.

Antiarrhythmic drugs and/or left atrial ablation for rhythm control in AF

Anbefaling Overordnet set finder vi, at den opdaterede rapport er god, og at den kan implementeres i Danmark, dog med de anførte kommentarer

TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN