Referat fra møde i styregruppen for sundhedsaftalerne i Horsens klyngen. Torsdag den 20. marts 2014

Referat fra møde i styregruppen for sundhedsaftalerne i Horsens klyngen. Torsdag den 20. marts 2014 Hospitalsenheden Horsens Administrationen Økonomi og planlægning

Indholdsfortegnelse Temadrøftelser... 3 1. Task Force for Nære Sundhedstilbud og sundhedsinnovation v/ Annemette Digmann... 3 2. Fælles datasamarbejde i Horsensklyngen v/ Lise V. Hansen... 4 Korte punkter... 6 3. Orientering om proces for udarbejdelsen af 3. generations sundhedsaftale v/ Nære Sundhedstilbud... 6 4. Opfølgende hjemmebesøg v/ Nære Sundhedstilbud... 7 5. Opfølgende hjemmebesøg v/ Thomas Hahn... 7 6. Følgegrupper v/lene B. Lange... 9 7. Sundhedsberedskabsplan v/ Malene Herbsleb... 10 8. Folkesundhed i Midten v/ Nære Sundhedstilbud... 10 9. Sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft v/ Inge Pia Christensen... 12 10. Palliation v/ Inge Pia Christensen... 13 Orienteringspunkter... 13 11. Telemedicinsk sårvurdering... 13 12. Neurologiomlægning... 14 13. Den ældre medicinsk patient... 14 14. Medcom standarder... 15 15. Mestring og empowerment... 15 16. Evt.... 16 Temadrøftelser, er dagsordenspunkter hvor oplæg og drøftelse danner fælles udgangspunkt for videre handling. Korte punkter, er dagsordenspunkter hvor kortere drøftelser er udgangspunktet, evt. med oplæg. Orienteringspunkter, er dagsordenspunkter der informerer uden efterfølgende drøftelser. Er der spørgsmål til punktet, er det som regel af opklarende karakter. 2

Mødedeltagere: Sten Dall Hansen Pia Mejborg Jørgen Erlandsen Inger Buhl Tage Carlsen Lise Viskum Hansen Annemette Digmann Klaus Grabbert Anne Stenbæk Mette Korr Søren Lauritsen Jens Bejer Damgaard Inge Pia Christensen Jørgen Schøler Kristensen Lene Lange Inge Gurli Henriksen Thomas Hahn Lene T. Svenstrup Temadrøftelser 1. Task Force for Nære Sundhedstilbud og sundhedsinnovation v/ Annemette Digmann At orientere om Task Force og vurdere hvilke udfordringer der indmeldes til Task Force Task forcen er helt grundlæggende optaget af at finde nye veje og gentænke vores sundhedsydelser radikalt. Vi er nødt til at handle og tænke radikalt anderledes og det er ikke tilstrækkeligt, at vi gør det hver for sig. Vi kan ikke løse vores udfordringer ved at blive i hver vores silo, men nye løsninger skal opfindes på tværs. Task force s vision er: - at skabe mere sundhed for pengene - at indsatserne i det nære sundhedsvæsen bygger på borgerens handlemuligheder og ressourcer Projekter i regi af task force skal derfor gå efter positive gevinster for sundhedsøkonomien, positive sundhedsmæssige konsekvenser og øge tilfredsheden hos borgeren Task force skal i gang med en ny runde og mødes d. 24/25 marts og skal der udvælge de wicked problems, som der skal arbejdes med i denne omgang. Vi spørger derfor: Hvad er de største, værste og mest vanskelige udfordringer, som Horsens Klyngen står overfor? TF er på jagt efter vanskelige og svære udfordringer og hvor der skal findes løsninger på tværs af sektorer. Sekretariatet er nu i gang med at indsamle svære og vanskelige udfordringer, som de opleves i klyngerne. På mødet vil vi gerne høre om jeres udfordringer. Vi vil ligeledes fortælle om de første erfaringer med task force. Lidt omtask Force for nære sundhedstilbud og sundhedsinnovation Region Midtjylland har i fællesskab med kommuner, praksisområdet og faglige organisationer nedsat Task Force for Nære Sundhedstilbud og Sundhedsinnovation. Via innovation skal Task Force udvikle og styrke det nære sundhedsvæsen. Til at understøtte målsætningen har regionsrådet afsat 10 mio. kr. pr. år. til udvikling og afprøvning, af radikale innovationsprojekter på tværs af sektorer. 3

Formandskabet for klyngestyregruppen foreslår, at der udarbejdes ansøgning til Horsensklyngens projekt om Mestring og empowerment. Drøftelse af forslag fra formandskab om Mestring og Empowerment, herunder hvad det særlige wicked problem er. Fredag den 22. marts -14 sender Inge Pia Christensen en beskrivelse af det wicked problem for projekt Mestring og empowerment til Annemette Digmann. Det blev aftalt at de øvrige forslag til wicked problems fra bilag 1, drøftes nærmere mhp at igangsætte nyt og/eller supplere med disse emner til allerede eksisterende fora. Dertil blev nedsat en arbejdsgruppe, som består af: Mette Korr, Anne Stenbæk, Pia Mejborn, Inge Henriksen, Thomas Hahn og Lene T. Svenstrup. Lene Svenstrup indkalder til møde. 2. Fælles datasamarbejde i Horsensklyngen v/ Lise V. Hansen At orietere og drøfte fremtid for fælles datasamarbejde Fælles datasamarbejde blev drøftet i forbindelse med punktet om forebyggelige indlæggelser ved klyngestyregruppemødet i oktober 2013. en blev: Lises oplæg drøftes. Der er tilslutning til at se nærmere på udvalgte patientforløb ud fra en kvalitativ tilgang. Der er fokus på udvalgte patientforløb, hvor læringscases er centrale og hvor vi holder op med at tælle. Det blev aftalt, at der også skal være fokus på genindlæggelser, hvor diagnosen falder udenfor de definerede diagnoser for forebyggelige indlæggelser. Plan for det videre arbejde er: Trin 1: Der søges om en samlet rammegodkendelse ved datatilsynet mhp på at kunne dele data på tværs mellem klyngekommuner og Hospitalsenheden Horsens. HeH er tovholder i trin 1. Kommuner og Nære Sundhedstilbud skal melde en repræsentant ind, der kan indgå i at få skabt juridisk hjemmel til at dele data på tværs af myndighederne og en teknisk platform. Indmeldelse af repræsentanter til Lene Svenstrup, senest 7/11 13. Trin 2: HeH indkalder klinikkere inklusiv de praktiserende læger til at drøfte udvalgte læringscases. Vil omfatte et arbejde der er mere klinik nært. Indkaldelse til trin 2 kommer, når trin 1 er på plads. Lene Svenstrup indkalder til møde herom. Der har været afholdt to møder siden sidste klyngestyregruppemøde vedrørende trin 1. Status herpå er en flerfaset model med et langsigtet mål, med start i mindre skala. Det langsigtede mål: reducering af indlæggelser 4

Borgere med forbrug af kommunale ydelser (Omsorg, børn & Unge, Social & Abejdsmarked ) Borgere med forbrug af somatiske ydelser Borgere med forbrug af praksis ydelser Perspektiver på anvendelse Læringsperspektiv Øget fokus på mono- og tværsektorielle projekter Øget pres på senggekapacitet betydning i andre sektorer Henvisningsmønstre Følge effekt af initiativer Borgere med stort forbrug af somatiske ydelser, der ikke er kendt af kommunen Forebygge genindlæggelser Benchmarking mellem kommunerne Det langsigtede mål hvad er nødvendigt? Ressourcer til projektbeksrivelse og afdækning, forankring ved parterne, juridisk problemstilling, økonomi samt en teknisk platform. Det langsigtede mål vurderer arbejdesgruppen er for omfattende på nuværende tidspunkt. Der er brug for mindre projekter, til at projektere omkostninger og gevinster, ved at lave en mere generisk og dynamisk deling af data. Arbejdsgrupper foreslår, at starte 3 mindre projekter, hvor der forventes: Forankring og brugerscenarier ved parterne Vise om der er konkrete gevinster ved projekterne Viden til eventruel videre projektering 5

Arbejdsgruppen indstiller, at klyngestyregruppen beslutter: 1. At indgå et forpligtende datasamarbejde, der skal imødese alle parters behov for analyse. 2. At der det næste år arbejdes med 3 mindre projekter, der har til formål at få erfaring med datasamarbejdet. Projekterne har til formål at påvise eventuelle gevinster ved en større løsning. Fx. Fælles patientpopulation som har fælles interesse hos alle parter. 3. At der skabes en juridisk hjemmel til datasamarbejdet, processen er startet. 4. At der ikke afsættes økonomi, men at projekterne kører med arbejdsgruppens ressourcer i første omgang, og dimensioneres herefter. 5. At der ikke laves en fælles teknisk platform, men istedet datadeling/overdragelse. 6. At det langsigtede mål fastholdes og at målet drøftes i 1. halvår af 2015 igen. Arbejdsgruppen indstiller, at klyngestyregruppen drøfter og giver input til hvilke 3 projekter, der skal være pilotprojekter. Arbejdsgruppen vil efterfølgende vælge projekter balanceret mellem ressourceindsatser og forventede gevinster. Flere emner drøftes og følgende aftales at arbejde videre med: 1) Genindlæggelser 2) Hot spotters ifølge Jens B. Damgaard en lille gruppe af borgere (1 %) som koster meget i forhold til øvrige borgere. Lene Svenstrup indkalder til nyt møde i arbejdsgruppen om fælles datasamarbejde, som arbejder videre med de to emner. Korte punkter 3. Orientering om proces for udarbejdelsen af 3. generations sundhedsaftale v/ Nære Sundhedstilbud At orienteringen tages til efterretning. Udarbejdelsen af 3. generations sundhedsaftalen er godt i gang. Aftalen opdeles i to en politisk aftale og selve sundhedsaftalen. Der er nedsat et sekretariat, tre hovedtemagrupper og fem tværgående temagrupper til at udarbejde aftalen. Sundhedsstyregruppen og Sundhedskoordinationsudvalget ventes at behandle første udkast til aftalen i august 2014. Aftalen sendes i høring fra 1. september 2014 til 23. oktober 2014. Aftalen godkendes i regionsråd og byråd i december 2014 og januar 2015. Processen kan løbende følges på www.sundhedsaftaler.rm.dk. Her vil temagruppereferater, materiale mv. kunne findes. 6

Jens informerer om udarbejdelse af de nye sundhedsaftaler, herunder at den værdibaserede tilgang vil få lov at fylde mere end hidtil. Den reviderede tidsplan giver temagrupperne en måned mere at arbejde i, hvilket er positivt. Fra Horsens klyngen deltager følgende i temagrupper: Temagruppen vedr. it og digitale arbejdsgange: Pia Mejborn og Inge Pia Christensen Temagruppen vedr. forebyggelse: Tage Carlsen og Thomas Hahn Temagruppen vedr. behandling, pleje, træning, rehabilitering: Inger Buhl Foged og Lene Lange 4. Opfølgende hjemmebesøg v/ Nære Sundhedstilbud At Nære Sundhedstilbud orienterer om nyt screeningsværktøj Hospitalerne har fra den 19. december -13 fået et nyt screeningsskema til opf. hjemmebesøg. En test, foretaget på alle hospitaler, viser, at det, i langt højere grad end det forrige, opfanger de patienter, der i forvejen er skrøbelige, men som ikke ændrer deres funktionsevne synderligt ligesom den generelt opfanger flere patienter og giver dem en højere pointscore. Derudover er Kvalitet og Sundhedsdata i gang med at lave et statistisk monitoreringsværktøj hvormed vi kan følge med i hvor mange hver hospitalsafdeling screener, hvor mange der heraf tilbydes besøg, samt eventuelt hvor mange skemaer der sendes videre til hver kommune. Det forventes at monitoreringsopgaven er færdig i starten af 2014. Jens B. Damgaard informere om et helt nyt monitoreringsværktøj der netop færdigt, data herfra vil snart blive sendt til klyngerne. 5. Opfølgende hjemmebesøg v/ Thomas Hahn At drøfte og beslutte om nørdegruppens forslag om at gennemføre flere opfølgende hjemmebesøg, skal træde ikraft. Nørdegruppen har udarbejdet en analyse af opfølgende hjemmebesøg samt en anbefaling til at flere får tilbud om opfølgende hjemmebesøg. Analysen af opfølgende hjemmebesøg viser, at der er flere årsagsforklaringer til at så relativt få, får tilbud om opfølgende hjemmebesøg. Nørdegruppens anbefaling beskriver hvordan man i 7

en periode kan give flere patienter tilbud om opfølgende hjemmebesøg, med det formål at give opfølgende hjemmebesøg et boost, da projektet har haft svært ved at komme i gang. Forslaget vedrører at opfølgende hjemmebesøg, i en prøveperiode på 1 år, boostes ved: at gøre det lettere for hospitalet at visitere til opfølgende hjemmebesøg ved at, a. fjerne alderskriteriet og b. give den udskrivende sygeplejerske mulighed for efter konkret klinisk vurdering at sætte klinisk kryds der i sig selv aktiverer besøg trods for lav SFI score. at bede hver kommune løbende sikre, at besked fra sygehuset vedr. visiteret patient til opfølgende hjemmebesøg når til den rette fagperson i kommunen. at lave tværsektoriel audit efter fx 6 mdr. og 12 mdr. for at sikre at kommunikationskanalerne fungerer og for at få en fornemmelse af om det er relevante patienter der tilbydes opfølgende hjemmebesøg. Forslaget drøftes ud fra flere perspektiver, nørdegruppens forslag godkendes ikke. Kommunerne ønsker at der arbejdes på at få nuværende set up for opfølgende hjemmebesøg til at fungere efter hensigten. Derefter kan det evt. drøftes, om der skal justeres i eksisterende praksis. Jørgen S. Kristensen viser tal for opfølgende hjemmebesøg trukket i TargIT. Det drøftes hvordan forløbene over sektorgrænser bliver mere gennemsigtige mhp at kunne følge forløbene hele vejen. Det aftales, at brobygger funktionen for Skanderborg Kommune og udskrivningskoordinatorerne for Horsens Kommune i april måned, indgår i arbejdet med at vurdere kvaliteten af de forløb hvor patienten takker Ja tak til opfølgende hjemmebesøg. Mulige indsatser for at kvalitetssikre implementering og opfølgning er: - Ja/Nej - er screeningsskemaet er modtaget i kommunen, hvis Ja dato for modtagelse - Dato og dokumentation for kontakt mellem kommune og borgerens egen læge om planlægning af opfølgende hjemmebesøg, herunder dokumentation fra egen læge såfremt det vurderes, at der ikke er behov for opfølgende hjemmebesøg - Dato for opfølgende hjemmebesøg med hjemmesygeplejerske og læge. Lene Svenstrup er tovholder for processen og aftaler med udskrivningskoordinatorer og brobygger og evt. øvrige personer fra Horsens og Skanderborg Kommune samt afd. sygepl. fra akut, medicinsk, ortopædkirurgisk afdeling, om de fremtidige indsatser for april måned. Der iværksættes prøvehandlinger for de aftalte indsatser i april måned med mulighed for justering samt opfølgning på næste klyngemøde. Angående sammenligningsgrundlaget med andre klynger, så bekræfter Jens B. Damgaard at Hospitalsenheden Vest har mulighed for, at inkluderer patienter der ikke opnår min. 23 point i screeningsskemaet. Det er derfor ikke realistisk, at Horsensklyngens data sammenlignes med Vestklyngens data. 8

6. Følgegrupper v/lene B. Lange At godkende videreførelse af henholdsvis følgegruppe på hjælpmiddelområdet samt følgegruppe på genoptræningsområdet. I forbindelse med implementering af den nye sundhedsaftale erstattes de regionale grupper Samarbejdsråd på området for hjælpemidler og behandlingsredskaber og Følgegruppe på genoptræning af Temagruppe behandling, pleje, træning og rehabilitering. I den forbindelse ønskes klyngegruppens godkendelse af videreførelse af to lokale følgegrupper: Følgegruppe på hjælpemiddelområdet Gruppen består af 1-2 ledere / medarbejdere fra hver kommune og hospital. Formålet er at drøfte og implementere sundhedsaftalen på hjælpemiddelområdet i praksis, at drøfte og afklare spørgsmål i det daglige samarbejde mellem sektorerne, bidrage til gode patientforløb og god dialog på hjælpemiddelområdet på tværs af sektorer samt at forholde sig til dilemmaer udfordringer og muligheder i samarbejdet. Der er et godt og konstruktivt samarbejde i gruppen, hvilket betyder, at det daglige samarbejde på hjælpemiddelområdet fungerer utrolig godt. Behovet for at mødes var størst i de første år efter kommunalreformen, men det vurderes, at det er frugtbart i forhold til samarbejdet at fastholde muligheden for dialog på tværs af alle fire klyngekommuner og hospitalet med henblik på fortsat fokus på optimering af samarbejde, implementering af nye tiltag, harmonisering og læring på tværs af klyngen.gruppen har haft 3 møder i 2013, og planlagt 2 møder i 2014. Grundet organisering, herunder ledelsesmæssige ansvarsområder i både kommuner og på hospitalet, vurderes det hensigtsmæssigt, at gruppen videreføres. Følgegruppe på genoptræningsområdet Gruppen består af 1-2 ledere / medarbejdere fra hver kommune og hospital. Formålet er bl.a. at foretage monitorering og evaluering af samarbejdet på genoptræningsområdet og at sikre fortsat faglig og kvalitetsmæssig udvikling af samarbejdet på genoptræningsområdet. Også denne gruppe er kendetegnet ved et godt og konstruktivt samarbejde, som i høj grad faciliterer det daglige samarbejde på genoptræningsområdet mellem sektorerne. En af de vigtigste opgaver i gruppen er planlægning og gennemførelse af én årlig audit på genoptræningsplaner, hvor vi bl.a. analyserer op klassificeringen af hhv. almindelig og specialiseret genoptræning er i overensstemmelse med indgåede aftaler, om genoptræningsplanen indeholder relevante og nødvendige oplysninger, ventetider på genoptræning og resultat af almindelig genoptræning. Derudover planlægger og gennemfører gruppen fælles skolebænk med 9

temaer som er relevante for kompetenceløft, kompetencedeling og samarbejde på tværs af sektorerne. Der afvikles typisk 1-2 fælles skolebænke årligt. I 2013 har været afholdt 2 møder, og der er planlagt 2 møder i 2014. Grundet organisering, herunder ledelsesmæssige ansvarsområder i både kommuner og på hospitalet, vurderes det hensigtsmæssigt, at gruppen videreføres. Det godkendes, at viderefører henholdsvis følgegruppe på hjælpmiddelområdet samt følgegruppe på genoptræningsområdet, dog foreløbig til og med 2014. Herefter drøftes det påny, hvad de nye sundhedsaftaler på området dækker samt hvad der er behov for. 7. Sundhedsberedskabsplan v/ Malene Herbsleb At drøfte og godkende om klyngekommunerne hjælper hinanden, hvis sundhedsberedskabet aktiveres. Ifølge sundhedsstyrelsens vejledning anbefales det at sende kommunens sundhedsberedskabsplan i høring i nabokommunerne med henblik på, at nabokommunerne giver tilsagn om, at vi hjælper hinanden, hvis sundhedsberedskabet aktiveres. Vi har fra Skanderborgs side valgt ikke at sende planen i høring, men vil i stedet via klyngen høre, om klyngekommunerne vil give tilsagn om, at vi hjælper hinanden, hvis sundhedsberedskabet aktiveres. Der er tilsagn fra de fire kommuner, om at man ønsker at hjælpe hinanden. 8. Folkesundhed i Midten v/ Nære Sundhedstilbud Det overvejes hvilke forskningsmæssige initiativer der kunne være relevante i forhold til Folkesundhed i Midten. Kort orienteringspunkt fra Malene Herbsleb, om Folkesundhed i Midten. Med udgangen af 2013 uddelte Folkesundhed i Midten 2,5 mio. kr til støtte til syv forskningsprojekter og to ph.d.-er i Midtjylland. Regionens i alt 19 kommuner giver i dag 1 krone pr. borger, og da Region Midtjylland gør det samme bliver det ca. 2,5 mio. kr. til ny forskning i folkesundhed. Aarhus Universitet bidrager til samarbejdet ved at vurdere forskningskvaliteten i ansøgningerne. Uddelingen sker gennem 10

partnerskabet: Folkesundhed i Midten, der på femte år uddeler forskningsmidler til at fremme folkesundheden i Region Midtjylland og kommunerne i regionen. Folkesundhed i Midten er med til at styrke forskningskvaliteten og - aktiviteten både i regionen og kommunerne og dermed udvikle det brede, tværfaglige forskningssamarbejde. Folkesundhed i Midten ønsker at sætte fokus på nye forskningsområder og inddrage faggrupper og lokale arbejdsmiljøer, som ikke har en stærk forskningsmæssig tradition. De sidste år er der kommet flere og flere gode ansøgninger, som har det primære sundhedsvæsen som omdrejningspunkt. Med det stærke felt af ansøgere har prioriteringsopgaven været svær, hvilket er et godt tegn for forskningen i det nære sundhedsvæsen. Forskningsmidlerne er fordelt således: Randers Kommune modtager 377.123 kr. til forskningsprojektet: Mødet mellem borger og sundhedssystem En komparativ sociologisk undersøgelse af deltagere, ikkedeltagere og praktiserende lægers opfattelser af sundhedsfremmende og forebyggende helbredsundersøgelser i Randers Kommune (Tjek dit helbred). Aarhus Universitetshospital, Fysioterapi- og Ergoterapiafdelingen, Akutcentret modtager 377.123 kr. til forskningsprojektet: Effekten af udredning af funktionsevne, udarbejdelse af genoptræningsplaner samt følge-hjem ordning hos ældre medicinske patienter. CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland og Aarhus Kommune, Folkesundhed Aarhus, 310.000 kr. til forskningsprojektet: Sundhedskompetence blandt personer med kronisk sygdom. Randers Kommune modtager 377.123 kr. til forskningsprojektet: Tjek på konditallet. Hospitalsenheden Horsens og Horsens Kommune modtager på vegne af 377.123 kr. til forskningsprojektet: Horsens på forkant med sundhed. Regions Psykiatrien Vest modtager 377.123 kr. til forskningsprojektet: Arbejdsrehabiliteringsindsats for deprimerede personer - sygemeldtes, psykiatriens og sagsbehandleres perspektiv. Randers Klyngen (Norddjurs Kommune, Syddjurs Kommune, Favrskov Kommune, Randers Kommune og Regionshospitalet Randers) og Aarhus Universitet 100.000 kr. til forskningsprojektet: Tværsektorielt samarbejde i praksis. En sammenlignende analyse af kommunale intermediære omsorgs- og behandlingstilbud i krydsfeltet mellem økonomiske, sundhedsmæssige og organisatoriske forhold. Konsulent Marianne Sigaard Balleby modtager 100.000 kr. til sin ph.d.-protokol: Sundhedsaftaler og deres betydning for psykiatriområdet. Videnskabelig assistent Anita Tønder Nielsen modtager 100.000 kr. til sin ph.d.- protokol: Prevention of Mental Health Disorders among Children Experiencing Parental Divorce in the Meeting between Professionals and the Affected Children. Sekretariatet anbefaler klyngerne i god til at forberede samarbejdet omkring dette års ansøgninger. Etableret samarbejde på tværs af sektorerne er en forudsætning for tildeling af 11

midler. Desuden anbefaler sekretariatet, at potentielle ansøgere ikke holder sig tilbage i forhold til at søge vejledning omkring forskningsmæssige problemstillinger i projekterne. Der er etableret gode muligheder for denne støtte. Ansøgningsfrist i 2014 er 30. september. Søren Lauritsen fortæller at det er en god idé, at være på forkant med ansøgning og sikre sig kvalificeret vejledning til udarbejdelse af ansøgning til Folkesundhed i Midten. Der er to projekter der søges om midler til: Projekt, Mestring og empowerment Præ ph.d. om forebyggelse og rehabilitering af amputationstruede / benamputerede patienter v/ Ulla Milther Sørensen. HeH har fået tilknyttet en fundraiser som hjælper med at kvalificerer ansøgningerne. Lene Lange sikrer, at ansøgningerne kvalificeres af fundraiseren. 9. Sundhedsaftale om rehabilitering i forbindelse med kræft v/ Inge Pia Christensen At orienterer om status for implementering af sundhedsaftalen på HeH og drøfte videre implementeringstiltag. Hospitalerne har ansvaret for den sygdomsspecifikke rehabilitering i hospitalsregi. Derudover skal den behandlende afdeling tilbyde at afdække borgerens rehabiliteringsbehov via et behovsvurderingsskema. Dette sker i samarbejde med borgeren i forbindelse med initial behandling. I regional regi er der fra den 15. marts 2014 udarbejdet en SFI, hvor rehabiliteringsbehov sendes elektronisk til den enkelte kommune. Link til regional retningslinje kommer snart. Kommunerne har ansvaret for at sikre, at den kommunale rehabiliterende indsats koordineres. Når borgeren begynder sin kommunale rehabilitering, udarbejdes en plan for rehabilitering sammen med borgeren. Kommunen har ansvaret for løbende at udarbejde nye behovsvurderinger sammen med borgeren, hvis det fagligt skønnes nødvendigt. HeH har afventet udvikling af SFI, som nu er klar. De relevante afdelinger på HeH er klar til at anvende SFIen pr. 15. marts 2014. SFIén sendes som en korrespondance meddelelse til den enkelte kommune. Sundhedsaftalen om rehabilitering i forbindelse med kræft: 12

http://www.rm.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundhedssamarbejde/samarbejde% 20MED%20KOMMUNERNE/Den%20generelle%20aftale/Aftaler%20vedr%20udvalgte%20patientgrupper /Kræftrehabilitering/Pæn%20aftale.pdf Behovvurderingsskema til sundhedsaftalen: http://www.rm.dk/files/sundhed/sundhedsstaben/regionalt%20sundhedssamarbejde/samarbejde% 20MED%20KOMMUNERNE/Den%20generelle%20aftale/Aftaler%20vedr%20udvalgte%20patientgrupper /Kræftrehabilitering/endeligt%20behovsvurderingsskema.pdf Kommune og hospital har hver igangsat initiativer mhp implementering af sundhedsaftalen. Det vurderes, at der er klar rollefordeling i forhold til sundhedsaftalen, og ikke behov for yderligere tiltag. 10. Palliation v/ Inge Pia Christensen Mundtlig orientering om den nye vagtstruktur i RM efter Palliationsplan 2 og afledte spørgsmål til hjemmesygeplejen i døgnvagt. Hjemmesiden for Pallitivt Videncenter (www.pavi.dk) viser den seneste statusrapport for Den Palliative Beredskabsvagt, Region Midtjylland. Se nærmere i nedenstående link. Odder: der er sat tryghedskasser ud, når der er sygeplejersker tilstede. Regionen betaler for Den palliative Beredskabsplan. Orienteringspunkter 11. Telemedicinsk sårvurdering At orientere om samarbejdsaftalen for telemedicinsk sårvurdering i Horsensklyngen Formålet med initiativet om telemedicinsk sårvurdering er, at udbrede telemedicinsk sårbehandling i alle kommuner og regioner, der ikke allerede anvender det, med henblik på at frigøre tid i både kommuner og regioner, effektivisere behandlingen og forbedre kvaliteten af behandlingen. Initiativet er en udmøntning af initiativ 5.2 Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling m.v. i den fælles offentlige digitaliseringsstrategi for 2011-15, hvor grundlaget for et koordineret nationalt implementeringsprojekt skal undersøges. 13

En tværsektoriel implementeringsgruppe blev nedsat fra efteråret 2013, og har nu udarbejdet en samarbejdsaftale. Der er planlagt prøvehandlinger mellem kommuner og sårambulatoriet i uge 12 og 13, hvor kompetencer, teknik/foto og organisering afprøves i forhold diabetiske fodsår og venøse bensår. Der er planlagt implementeringsstart pr. 1. april 2014. Implementeringsgruppen har møde den 28. marts 2014, herefter sendes samarbejdsaftalen til godkendelse hos styregruppen, der er nævnt i samarbejdsaftalen. Samarbejdsaftalen sendes til godkendelse hos styregruppen efter implementeringsgruppens møde den 28. marts 2014. Mette Korr informerer om, at almen praksis på nuværende tidspunkt ikke ønsker at tiltræde aftale om telemedicinsk sårvurdering, herunder at anvende plejenet. 12. Neurologiomlægning At orientere om møde vedrørende neurologiomlægningen, februar 2014. Der blev afholdt tværsektorielt møde den 5. februar 2014, om opfølgning på neurologiomlægningen. Fra mødet den 5. februar 2014 nævnes at neurologiomlægningen fungerer rigtig godt. Dog har der længe været henvendelser til Nære Sundhedstilbud vedrørende tilbagemelding om afregning for disse patienter, hvor der er en klar forventning om et snarligt svar på dette. Jens B. Damgaard lover at tage spørgsmålet om afregning af disse patienter med til Viborg mhp svar på afregningen og hvordan tilgangen er. 13. Den ældre medicinsk patient At orientere om status for projektet omkring forløbskoordination for den ældre medicinske patient. Det tværsektorielle arbejde med den ældre medicinske patient og implementering af initiativet om forløbskoordination begynder nu at tage form. Som opfølgning på klyngestyremødet i Horsens den 9/10 2013 er det besluttet, at Horsensklyngen arbejder med de forløb, hvor ældre medicinske patienter indgår i det udadgående geriatriske team, HEH. Det opfylder alle kriterier for arbejdet med den ældre medicinske 14

patient. Det er ikke et nyt projekt/opgave, og det skal det heller ikke være, men vi giver det et forstærket fokus og mulighed for, at monitorere/effektivisere/kvalificere koordineringen af forløb mellem geriatrisk team, praktiserende læger og kommunerne. Der er nu nedsat en monitoreringsgruppe, som skal definere konkrete målsætninger og opfølgning på målsætninger. Gruppen består af Nathalie Lafontaine (HEH) og Rie Bengtsen (Skanderborg Kommune) som nøglepersoner, samt Anne Juul Sørensen (Odder Kommune), Ulla Hjorth (Horsens Kommune) og Pia Mejborn (Hedensted Kommune) samt Peter Voss og Thue Ditlevsen. Der er endnu ikke overblik om der bliver behov for at anvende nogle af de afsatte DUT midler til fælles opgaver på tværs i klyngen. Orienteringen tages til efterretning. 14. Medcom standarder At orientere implementering af medcom standarderne. En tværsektoriel implementeringsgruppe er nedsat, der er planlagt implementeringsstart af medcom standarderne pr. 5. maj 2014. Der er planlagt test af medcom standarderne sidst i marts måned mellem EPJ produkter og kommunerne. Implementeringen vedrører indlæggelsesrapport, plejeforløbsplan og udskrivningsrapport. Der er planlagt undervisning af superbrugere den 17. og den 27. marts 14 på HeH. Implementeringsgruppen tilslutter sig notat fra AUH, om behov for fælles aftaler vedrørende plejeforløbsplaner, der er sendt til Nære Sundhedstilbud med anmodning om en fælles regional aftale. Med udgangspunkt i Notat om behov for fælles aftaler om plejeforløbsplaner, udarbejdet af AUH, så arbejder Temagruppen vedr. it og digitale arbejdsgange, allerede nu med at løfte denne op til en regional retningslinje. 15. Mestring og empowerment At orientere om status. Status fremgår af referat fra møde den 15. januar 2014. 15

Orienteringen tages til efterretning. Desuden sendes status fra fysioterapeut, Birgit Rasmussen ift. Mestring og Empowerment. Orientering: I Birgit Rasmussens kvalifikationsår retter projektet sig imod den oplevelse ældre mennesker under rehabilitering efter hoftebrud har af trivsel og velvære (well-being) og tilliden til at kunne udføre aktiviteter uden at falde (self-efficacy). Ældre mennesker genvinder ofte ikke funktionsevnen efter hoftebrudog - et review finder, at efter et år har 42 % stadig ikke genvundet tidligere mobilitet. Til trods for rehabilitering oplever mange at deres liv ændres både fysisk, psykisk og socialt. Trivsel (well-being) og grad af tillid til egen evne til at bevæge sig (self-efficay) kan have betydning for udbyttet af rehabiliteringen. Oplevelse af mobilitet efter hofte fraktur kan være forbundet med frygten for at falde og graden af selvtillid kan påvirke funktionsevne og aktivitetsudførelse i hverdagen. Den betydning well-being og self-efficay har for rehabilitering er ikke velundersøgt. Status er, at Birgit Rasmussen har indsendt protokol til systematisk review til Joanne Briggs Institute, hvorfra hun nu afventer tilbagemelding og godkendelse. Når hun har fået godkendelse laver hun litteratursøgning i 4 internationale databaser. Derefter skal de udvalgte artikler analyseres, og artiklen skrives. Birgit Rasmussen forventer, at reviewet kan give viden, der kan konkretiseres i vejledninger for sundhedsprofessionelle. Eksempelvis viden om den betydning det kan have for mennesker at få mulighed for at afbalancere risici i forhold til, på den ene side risikoen for at falde, og på den anden side ønsket om at være aktiv og gøre fremskridt. Fund i det systematiske review kan bidrage til udvikling af evt. interventioner der kan fremme funktionsevne, well-being og self-efficay. For at udvikle en intervention der er evidensbaseret vil det dog muligvis være nødvendigt at lave yderligere systematisk review. Birgit Rasmussen er samtidig ved at lave ansøgning til Region Midtjylland om et korterevarende stipendie til dækning af lønudgifter i forbindelse med udarbejdelse af ph.d.-protokol. 16. Evt. Næste klyngestyregruppemøde onsdag den 8. oktober 2014, forlænges med 1 time mhp drøftelse af den nye sundhedsaftale. Mødet planlægges til kl. 11.30 15.30. 16