Lokal binyrebarkhormon-injektion

Artikel: 12224 Af Finn Elkjær Johannsen Kontakt Finn.Elkjaer.Johannsen@ regionh.dk Biografi Finn Elkjær Johannsen, speciallæge i reumatologi ved Furesø-reumatologerne og overlæge på idrætsmedicinsk afdeling BBH. Derudover er han redaktør for injektionsbehandling i Medicin.dk. Lokal binyrebarkhormon-injektion i overekstremiteten Denne artikel er 2. artikel i en serie om steroidinjektion til bevægeapparatslidelser. Artiklen omhandler injektion i overekstremiteten. Forfatter er reumatolog og ser disse patienter dagligt. Selvom vi ser mange bevægeapparatslidelser i praksis, er det næppe dagligt, at vi kaster os over at give steroidinjektioner. Artiklen illustrerer forfatters bud på injektionsteknik, der kan bruges i praksis. RESUME: I denne artikel beskrives teknikkerne til injektion i overekstremiteten, som vil kunne benyttes uden anvendelse af ultralydsscanning. Det drejer sig dels om injektioner i led, men også om injektioner ved overbelastningsskader i sener, seneskeder og slimsække. Som beskrevet i en tidligere artikel har steroidinjektion effekt ved synovitis som følge af både artritis og artrose med begrænsede bivirkninger. Effekten ved overbelastningsskader er mere omdiskuteret, og steroidinjektion som monoterapi bør undgås og altid kombineres med hensigtsmæssig aflastning og systematisk genoptræning. I artiklen beskrives faldgruber i forhold til injektionsteknikken, der bør beherskes, før man begynder. for steroidinjektion Virkning og bivirkning til binyrebarkhormon er tidligere gennemgået i dette blad (virkning og bivirkning ved lokal binyrebarkhormon-injektion, maj 2018). Her gennemgik jeg de vigtigste indika-tioner for injektion af binyrebarkhormon: Det har solid dokumenteret effekt ved inflammatoriske gigtsygdomme (eksempelvis leddegigt), og selv ved aggressiv behandling med op til 4 ml hver anden uge (gennemsnitlig 6 ml de første 3 måneder) hos patienter med aktiv leddegigt fandt man kun meget beskedne bivirkninger (1). Ved degenerative lidelser som slidgigt (artrose) er der i reglen mindre inflammatorisk reaktion, men også her er der god dokumentation for en god korttidseffekt, selvom progressionen af den degenerative sygdom naturligvis ikke ændres (2). 1

Du bør undgå at injicere glukokortikoider i subcutis, da det vil medføre fedtatrofi, depigmentering og evt. sårdannelse. Et led kan også hæve op og blive inflammeret ved overbelastning eller traumer. Årsagen er ofte en vævsskade på brusk, ledkapsel, ligamenter, menisk/ledlæber, som skal behandles særskilt, men ved protraheret inflammation eller inflammation uden anden vævsskade end traumatisk synovit kan injektion af binyrebarkhormon være indiceret. Overbelastningsskader er primært lokaliseret ekstra-artikulært sv.t. sener, seneskeder og slimsække, hvor injektion af binyrebarkhormon kan være indiceret som et supplement til den aktive aflastning med stimulerende træning af den skadede struktur. Diagnostik forud for injektion Eksakt diagnose er vigtig, inden man injicerer. Derfor har jeg indsat de vigtigste tests for de enkelte diagnoser. De anviste tests er ikke alene tilstrækkelige til at stille diagnosen, men hvis disse tests er negative, skal man tænke sig ekstra om, inden man injicerer! I tvivlstilfælde kan man evt. nøjes med at injicere en lille mængde lokalbedøvelse og så teste før og efter. Dette kaldes en diagnostisk blokade, og hvis der er god effekt, er diagnosen sandsynlig, og man har desuden dokumenteret, at man behersker injektionsteknikken. 2Månedsskrift for almen praksis november 2018 Injektionsteknik Injektioner med binyrebarkhormon skal gives med steril no touchteknik, hvor man spritter injek-tionsstedet af 2 gange i spiraler indefra og udefter. Huden skal tørre mellem afspritningerne, og før du injicerer. Du kan evt. markere injektionsstedet med kanylehætten inden afspritning. Fiksér det led, du vil injicere med den ene hånd med fingre placeret på udvalgte punkter som guide til indstikssted og injektion. Hvis du har adgang til en UL-scanner, bør du give injektionen ultralydsvejledt for at øge præcisionen. Væske- og steroidmængden afpasses efter lokaliteten. Se de følgende vejledninger til injektion i de enkelte led. Du bør undgå at injicere glukokortikoider i subcutis, da det vil medføre fedtatrofi, depigmentering og evt. sårdannelse. Vær derfor opmærksom på, at der ikke må komme en subcutan tumor i huden i forbindelse med injektionen. For at undgå at glukokortikoidet siver tilbage gennem stikka-

nalen og ud i subcutis, kan du med fordel parallelforskyde huden inden indstikket, da stikkanalen så vil lukke sig, når nålen fjernes. En anden metode til at lukke stikkanalen er at aspirere, når du fjerner nålen. Du bør heller ikke injicere i kollagent væv (eksempelvis sener, ligamenter) eller brusk, da det kan medføre vævsødelæggelse. Dette kan undgås ved korrekt teknik. Vær også opmærksom på, at stemplet skal kunne trykkes ind uden modstand og uden smerter. Opfølgende behandling efter injektion Hvis man blot fjerner symptomerne ved injektion af binyrebarkhormon uden grundig vejledning i aflastning og hensigtsmæssig genoptræning, vil patienterne fejlagtigt tro, at de er raske, og vil fortsætte en forkert eller for voldsom belastning. Derfor skal al injektion med binyrebarkhormon følges op med grundig træningsvejledning, som tidligere beskrevet. I det følgende vil jeg beskrive teknikkerne ved de mest anvendte injektioner i overekstremiteten, som praktiserende læger vil kunne benytte uden anvendelse af ultralydsscanning. Hvis én blokade ikke hjælper eller kun har kortvarig effekt (få uger), bør den praktiserende læge henvise til speciallæge i reumatologi for yderligere diagnostik og evt. UL-vejledt injektion. Boks 1 / Husk at informere patienten om bivirkninger (gerne både mundtligt og skriftligt) Hyppige bivirkninger: kortvarig smerteforværring (få dage), rødme i kinderne (få dage), kraftigere menstruation, rastløshed/uro. Sjældent ses pigmentforandringer i huden, lokalt svind af fedt i underhuden. Yderst sjældent kan der opstå infektion og senesprængninger. 3

Hvis du har adgang til en UL-scanner, bør du give injektionen ultralydsvejledt for at øge præcisionen. Skulderen Subacromiel injektion Figur 1A Opfølgning Impingement, bursitis subacromiale, rotatorcuff tendinopati (infraspinatus/supraspinatus tendinopati). Udgør ca. 80 % af alle skulderlidelser. Smerter ved passiv fleksion af armen til 90 gr. og derefter indadrotation. (Hawkins test). Se figur 1A. 5 ml Træk 4 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op Grøn kanyle, 21G, 0,8 x 50 mm Patienten sidder på briksen med hånden i skødet. Find spina scapulae. 1-2 cm medialt for det posterolaterale hjørne af acromion udpalperes det bløde punkt ca. 1 cm under spina scapulae. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter vinkelret på spina scapulae og parallelt med acromions overkant. Dybde ca. 4-6 cm. Se figur 1B. Injektionen bør følges op med skulderøvelser med scapula-stabilisering, bevægeøvelser for skulderleddet, rotatorcufftræning og funktionel styrketræning Figur 1B Intra-artikulær injektion (Gleno-humeralleddet) Figur 2A Artrose, artrit, periarthrosis humeroscapularis. Indskrænket passiv udadrotation med albuen ved siden og oftest smerter i yderstilling. Se figur 2A. 5 ml (20 ml hvis distensionsbehandling) Træk 4 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon op (alternativt 19 ml lidokain og 1 ml binyrebarkhormon ved distensionsbehandling) Grøn kanyle, 21G, 0,8 x 50 mm Patienten sidder på briksen med hånden i skødet. Find spina scapulae. 1-2 cm medialt for det posterolaterale hjørne af acromion udpalperes det bløde punkt ca. 2 cm under spina scapulae. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter i retning mod processus coracoideus indtil knoglekontakt. Du er nu indenfor skulderledskapslens omslagsfold og kan injicere. Dybde ca. 3-5 cm. Se figur 2B. Figur 2B 4

Injektion i acromio-claviculærleddet Figur 3A Artrose, artrit, traumatisk synovit Smerter ved tryk på acromio-claviculærleddet (AC-leddet) og ved cross-over- test ved at presse den syge arms albue mod modsatte skulder, hvorved AC-leddet komprimeres. Se figur 3A. Patienten sidder på briksen med hånden i skødet. Palper ACleddet. Findes lettest ved at starte palpation fra den mest laterale del af acromion og palpere medialt. Ca. 1-2 cm medialt støder man på en forhøjning, som er den laterale clavicelende. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter direkte nedad (distalt) i retning 90 gr. mod acromion og let medialt. Dybde ca. 0,5-1,5 cm. Se figur 3B. Figur 3B Albuen Injektion i albueleddet Figur 4A Artrose, artrit, traumatisk synovit Smerter og eller indskrænket bevægelighed ved passiv bevægetest: fleksion og ekstension. Se figur 4A. Patienten sidder på briksen med hånden i skødet med albuen ca. 90 gr. flekteret. Placer en finger på caput radii, epicondylus lateralis og evt. olecranon. Midt i denne trekant er der et blødt punkt, som er den letteste adgang til albueleddet (radio-humeralleddet). Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter direkte vinkelret på huden. Dybde ca. 0,5-1,0 cm. Se figur 4B, på billedet har jeg placeret tommelfinger på caput radii og pegefinger på epicondylus lateralis. Figur 4B 5

Injektion ved tennisalbue Figur 5A Opfølgning Epicondylitis lateralis humeri Direkte smerter ved tryk på laterale epicondyl. Indirekte smerter ved force-grip (kraftigt håndtryk), ved ekstension af håndled mod modstand, se figur 5A, og evt. ved ekstension af fingre mod modstand. Patienten sidder på briksen med hånden i skødet med let flekteret albue. Grib om albuen med en finger placeret på laterale epikondyl. Indstik 2-3 cm distalt for epicondylen. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter med ca. 30 gr. vinkel mod huden i retning mod den laterale epikondyl. Stikkanal ca. 2-3 cm, dybde ca. 0,5 cm (der må ikke komme en bule ud i subcutis!) Se figur 5B. Injektionen bør følges op med albueøvelser Figur 5B Injektion ved golfalbue Figur 6A Opfølgning Epicondylitis medialis humeri Direkte smerter ved tryk på mediale epicondyl. Indirekte smerter ved force-grip (kraftigt håndtryk), ved fleksion af håndled mod modstand, se figur 6A, og evt. ved fleksion af fingre mod modstand. Patienten sidder på briksen med hånden i skødet med let flekteret albue. Grib om albuen med en finger placeret på laterale epikondyl. Indstik 2-3 cm distalt for epicondylen. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter med ca. 30 gr. vinkel mod huden i retning mod den laterale epikondyl. Stikkanal ca. 2-3 cm, dybde ca. 0,5 cm (der må ikke komme en bule ud i subcutis!) Se figur 6B. Injektionen bør følges op med albueøvelser Figur 6B 6

Hånden Injektion i håndleddet Figur 7A Artrose, artrit, traumatisk synovit, distorsio sequelae Smerter ved tryk på håndleddet og ved passiv bevægelse af håndleddet ud i yderstillinger. Se figur 7A. Patienten lægger hånden på briksen med håndryggen opad. Bed patienten strække tommel- og pegefinger maksimalt, så ekstensorsenerne kan ses og/eller palperes. Lige distalt for radius imellem de 2 sener (mellem 3. og 4. kulisse) kan man tydeligt palpere ledlinjen. Marker ledlinjen med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter direkte nedad 90 gr. mod huden. Dybde ca. 0,5 cm. Se figur 7B. På billedet har jeg placeret tommelfingeren på distale radius midt mellem de 2 ekstensorsener. Figur 7B Injektion ved carpaltunnelsyndrom Figur 8A Carpaltunnelsyndrom, irritation af n.medianus i carpaltunnelen Føleforstyrrelser/sovende fornemmelser i 3 ½ radiale fingre på volarsiden. Symptomerne udløses ved Phallens test, hvor patienten holder håndryg mod håndryg og sænker albuerne så meget som muligt (op til 1 min). Se figur 8A. Træk 1 ml binyrebarkhormon op (jeg bruger ikke lidokain langs med nerver) Patienten lægger sin hånd på briksen med håndfladen opad. 2-3 cm over bøjefuren palperes den proksimale kant af fleksorretinaklet. N.medianus ligger lige radialt for palmaris longus-senen. Der foretages indstik ulnart for palmaris longus-senen (lige ulnart for midtlinjen i underarmen) for at undgå at lædere nerven. Marker punktet ved siden af senerne med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter i en vinkel på ca. 30 gr. Og 3-4 mm nede vinkles nålen næsten parallelt med underarmen. Stik i retning af håndleddet lige profundt for palmaris longus- senen. Stikkanal ca. 2-3 cm. Se figur 8B. Figur 8B 7

Injektion ved De Quervain tenosynovitis Figur 9A Tenosynovitis i seneskeden i 1. kulisse svarende til ekstensor pollicis breve og abduktor pollicis longus ved distale radius, hvor senerne er holdt stramt ind til radius med ekstensorretinaklet. Smerter ved tryk på senerne radialt ind mod distale radius og smerter ved Finkelsteins test, hvor patienten griber med de fire ulnare fingre om sin egen tommelfinger. Lægen ulnarflekterer patientens hånd og beder patienten presse imod. Se figur 9A. Træk 0,5 ml lidokain og 0,5 ml binyrebarkhormon op Patienten lægger sin hånd på briksen med tommelfingeren opad. Patienten bedes løfte tommelfingeren op (ekstendere og abducere), hvorved tabatieren mellem 1. kulisse (m.ekstensor pollicis breve og m.abduktor pollicis longus) og 3. kulisse (m.ekstensor pollicis longus) bliver tydelig. Indstik foretages lige dorsalt for 1. kulisse i tabatieren. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Punkter i 30 gr. vinkel fra tabatieren profundt for senerne i 1. kulisse. I 3-4 mm s dybde ændres nåleretningen til parallelt med underarmen. Stikkanal ca. 0,5-1,5 cm. Se figur 9B. Figur 9B Injektion ved springfinger Månedsskrift for almen praksis november 2018 Figur 10 8 Springfinger Smerter ved passiv og aktiv fleksion og ekstension af den berørte finger svarende til fleksorsenernes forløb under retinaklet ( pulley ), der holder senerne nede mod knoglen. Ofte palperes en øm fortykkelse, og indimellem kan man låse fingeren i fleksion og udløse springfinger ved ekstension. Træk 0,5 ml lidokain og 0,5 ml binyrebarkhormon op Patienten lægger hånden på briksen med håndfladen opad. Palper det ømme fortykkede område. Indstik 1 cm proksimalt herfor lige ved siden af fleksorsenerne. Marker punktet med kanylehætten. Undlad at stikke i eller proksimalt for bøjefurene, hvor huden er stramt bundet ned til fascia palmaris. Afsprit grundigt. Punkter i en 30 gr. vinkel langs med senerne. I 3-4 mm s dybde ændres nåleretningen til parallelt med senerne. Stikkanal ca. 1,0-1,5 cm. Se figur 10.

Injektion i fingerled Figur 11 Artrose, artrit, traumatisk synovit, distorsio sequelae Smerter ved direkte tryk på fingerled og ved passiv bevægelse Træk 0,2-0,3 ml lidokain og 0,2-0,3 ml binyrebarkhormon op Lysegrå kanyle, 27G, 0,4 x 3,0 mm Patienten lægger hånden på briksen med håndryggen opad. Palper ledlinjen lige distalt for caput. Indstik dorsalt svarende til ledlinjen lige ved siden af ekstensorsener. Marker punktet med kanylehætten. Afsprit grundigt. Åbn leddet ved valgisering/varisering og punkter direkte ind mod ledlinjen pro-fundt for ekstensorsenerne. Dybde ca. 0,5 cm. Se figur 11, som demonstrerer en injektion i PIP-led digitus 2. Med tommel- og pegefinger demonstrerer jeg, hvordan jeg åbner leddet ved varisering. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. Jensen TW et al. Ann Rheum Dis 2013. Periarticular and generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis: influence of alendronate and intra-articular glucocorticoid treatment. Post hoc analyses from the CIMESTRA trial. 2. Bellamy N et al. Cochrane Library 2006. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005328. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2015;10:CD005328. 9