ÅRSRAPPORT 2002 FERTILITETSKLINIKKEN JULIANE MARIE CENTRET RIGSHOSPITALET ANA, Rigshospitalet, marts 2003. fil.årsrapport.2002
2 Årsrapporten er udarbejdet med henblik på at orientere fagkolleger om Fertilitets klinikkens arbejde i 2002. FUNKTIONSOMRÅDER. Fertilitetsklinikken varetager primært infertilitetsbehandling men derudover en vis udredning. Fertilitets klinikken forestår flere behandlingstyper, hvoraf de væsentligste behand linger er: 1. IVF behandling, herunder behandling med frosne æg og ægdonation. 2. Mikroinsemination, såkaldt ICSI 3. Intrauterin insemination med mandens sæd (IUI-H) 4. Intrauterin insemination med donorsæd (IUI-D) 5. Operativ behandling 6. Præimplantations genetisk diagnostik (PGD) 7. Kunstig befrugtning af HIV positive 8. Kryopræservering af ovarievæv forud for behandling af malign sygdom. PERSONALENORMERING Faggruppe Fuldtidsstillinger Ansatte Læger 2 afdelingslæge, 2 overlæger 5 personer (1) Biolog 1 biolog 1 person Molekylærbiolog 1 biolog 1 person Sekretærer 2.5 lægesekretærer 3 personer Laboranter 5 laboranter 6 personer Sygeplejersker 4 sygeplejersker 5 personer BUDGET Klinikkens budget var Budgettet blev knapt overholdt med et samlet forbrug på kr. 10.89mill. 11.04 mill. Klinikkens personale budget var 9.03 mill. Klinikken havde derudover et fonds finansieret budget som har lønnet personale udover det ovenfor angivne: det drejer sig om 1 laborant, 1 læge, 1 biolog og 5 Ph.D. studerende. (1) Den ene lægestilling svarer til hvad der ydes af vagter i gynækologisk/ obstetrisk afdelings vagtberedskab. AKTIVITET HERUNDER FORDELING MELLEM AMTSKOMMUNER OG H:S Aktiviteten omfatter alle ambulante ydelser, inkluderende patienter med habituel abort. H:S Amter Ialt Budget Ydet Budget Ydet Budget Ydet Ambulante ydelser 2.759 2.319 467 2.114 3.927 4.674 IVF, ICSI, FER, ED, PGD 493 510 532 525 1.091 1.005 (forløbstakster) Ovennævnte inkluderer alle Fertilitetsklinikkens takstbelagte aktiviteter. Som det ses var halvdelen af klinikkens behandlinger af udenamts patienter. Der er imidlertid ved at ske en gradvis forskydning mod at flere udenamts par kommer her som basis takst (fritvalgstakst) patienter, mens antallet der kommer her med kaution vil falde markant. Den samlede aktivitet i klinikken berøres ikke af dette 2
3 3
4 FERTETSKLINIKKENS "ÅRSRESULTAT": I nedenstående tabel gives en oversigt over antallet af graviditeter der er opnået i 2002. Der angives det forventede antal fødsler (afsluttet med levedygtig graviditet efter 7 uge) og det forventede antal børn, der vil blive født. Behandling Gravide Forventet antal fødsler Børn (afsluttet med levedygtig graviditet) IVF-almindelig 163 122 153 IVF-ICSI 153 114 132 IVF-frysning-optøning 50 30 35 IVF-ægdonation 2 0 0 Insemination, homolog (IUI-H) 46 34 38 Insemination, donor (IUI-D) 32 23 24 Andre behandlinger 0 0 0 Præimplantationsdiagnostik 5 2 3 Spontant gravide 1 21 19 19 I ALT 472 344 404 ialt (2001) (476) (333) (400) ialt (2000) (486) (375) (449) ialt (1999) (417) (300) (376) Ialt (1998) (439) (301) (370) Ialt (1997) (490) (330) (403) Ialt (1996) (466) (304) (367) Ialt (1995) (362) (225) (276) 1 Kun kliniske graviditeter registreret. Som det ses, har klinikkens ydelse stabiliseret sig i de sidste 5-6 år. Med de nuværende ressourcer og teknologi ske muligheder giver Fertilitetsklinikkens samlede behandlings kapacitet godt og vel 300 fødsler af knap 400 børn om året. 4
5 IVF BEHANDLING Kriterierne for denne behandling blev i år 2002 lempet noget pga den kortere venteliste. Der skete inegn formel ændring af kriterierne. Reglen om at vi kun behandler par hvor kvinden er under 40 år opretholdes imidlertid. Kriterierne var således i 2002: 1. At det er medicinsk rimeligt at foretage behandlingen. 2. At kvinden ikke er fyldt 40 år underbehandling. 3. Fast etableret parforhold af mindst 3 års varighed. 4. Ingen fælles børn i hjemmet. IVF behandlingsresultater (excl.nedfrysning,donation og ICSI) Antal påbegyndte behandlingscykler 453 100% Antal ægudtagninger 443 98% Antal ægoplægninger 391 86% Antal gravide (positiv hcg) 163 36% Afsluttet; klinisk graviditet uge 8. 122 27% Der forventes 95 enkeltfødsler og 23 tvillingefødsler. I alt 4 par fik en trillingegraviditet, men der indtrådte enten spontan abort af den ene eller der udførtes selektiv abort, således at der ikke vil blive født trillinger. Omkring hver fjerde påbegyndte behandling vil resultere i fødsel. Par, der ønsker at gennemgå det samlede behandlingstilbud, har derfor omkring 60-65% chance for, at IVF behandlingerne resulterer i, at de får et (eller flere) børn. I særlige tilfælde, typisk hos par der samlet har gennemgået mange transfereringer uden graviditet oplægges 3 embryoner. Dette er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. Forløbet i 2002 med 4 trillingegraviditeter, viser dog den risiko der er ved denne praksis. MIKROINSEMINATION (ICSI - intracytoplasmatisk sædcelle injektion). Kriterierne for behandlingen har været stærkt nedsat sædkvalitet hos manden eller uforklaret manglende fertilisering ved tidligere IVF behandlinger. ICSI behandlingsresultater Antal behandlingscykler 405 100% Antal ægudtagninger 389 96% Antal ægoplægninger 342 84% Antal gravide (pos. hcg) 153 38% Fortsat gravide > 8 uge 114 28% 5
6 Der forventes 96 enkeltfødsler, 18 tvillingefødsler og 0 trillingefødsel. Det relative antal af ICSI behandlinger er nu stabiliseret og udgjorde 47% af alle behandlinger med friske æg. Hos alle par, der henvises med henblik på ICSI, foretages fuld andrologisk udredning (Klinisk undersøgelse, karyotype, endokrinologi og genital ultralydscanning) på Klinik for Vækst og Reproduktion. Par hvor ejakulation opnås med elektrosti mula tion eller med epididymal sæd aspiration pga. obstruktiv azoospermi, behandles i samarbejde med urologisk afdeling D. BEHANDLING MED NEDFROSNE ÆG Behandling med optøede embryoner Antal optøninger 230 100% Antal oplægninger 213 93% Antal gravide (pos. hcg) 50 22% Antal fortsat gravide >8 uge 24 13% Der afsluttedes 30 enkeltfødsler, 4 tvillingefødsler og 0 trillingefødsler. ÆGDONATION. Der gennemførtes i 2001 kun 4 ægdonationsbehandlinger. Fire fik oplagt embryoner og to opnåede graviditet, heraf var dog ingen levedygtig. Antallet af ægdonationer falder fortsat. BEHANDLING MED STIMULATION AF ÆGMODNING OG INTRAUTERIN INSEMI NATION MED MANDENS SÆD (IUI-H) Behandlingen tilbydes par med: Uforklaret infertilitet. Let til moderat nedsat sædkvalitet hos manden. Ægløsningsforstyrrelser hos kvinden. "Kombinations-infertilitet" med såvel mandlig som kvindelig faktor. Behandling med homolog intrauterin insemination (IUI-H) Antal behandlingscykler 314 100% Antal gravide (pos hcg) 46 13% Antal fortsat grav > 8 uge 34 10% Der forventes 30 enkeltfødsler og 4 tvillingefødsler. Behandlingsresultaterne ved IUI-H har været tilfredsstillende i 2002. Dette er af særlig interesse idet langt de fleste inseminationer gennem året er udført af sygeplejerskerne. Der tilbydes i reglen op til 3 IUI-H behandlinger. Herefter overgår parret direkte til IVF be handling eller parret henvises til supplerende udredning, f.eks. laparoskopi. 6
7 BEHANDLING AF PAR MED MANDLIG INFERTILITET MED DONORSÆD. Trods etableringen af ICSI anvendes stadig behandling med insemination med sæd fra anonym sæddonor. Nogle par ønsker ikke mikroinsemination, og hos enkelte par er ICSI ikke mulig. Andre opfylder ikke kriterierne for ICSI i den offentlige sektor og vælger af den grund insemina tion. Endelig overgår visse par til IUI-D efter at have forsøgt en eller flere ICSI behandlinger. Behandling med intrauterin insemination med donorsæd (IUI-D) Antal behandlingscykler 149 100% Antal gravide 32 21% Antal fødsler (forventet) 23 15% Der forventes 22 enkeltfødsler og 1 tvillingefødsel. PRÆIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK. Klinikken har i 2002 gennemført 15 PGD behandlingsforløb med 10 transfereringer og 5 graviditeter. Der var 3 kliniske graviditeter, samt 2 biokemiske graviditeter. To par er fortsat gravide, en med et foster og en med en tvillingegraviditet. Begge er i 2. trimester. Vores PGD program synes nu at fungere tilfredsstillende med et par levedygtige graviditeter. Begge har fået lavet prænatal diagnostik og de har raske fostre. Det skal anføres at klinikken har skiftet metode med henblik på blastomer biopseringen i 2002. ABORTUS HABITUALIS KLINIKKEN Klinikken fungerer nu på sit andet år og modtager i stigende grad fra hele landet patienter med mindst tre tidlige eller to sene spontanaborter til udredning, rådgivning og eventuel behandling. Eneste ansatte på klinikken er forsat afdelingslæge, dr.med. Ole B. Christiansen. På grund af det kraftigt stigende antal henvisninger er ventelisten og ventetiden til første konsultation desværre hurtigt stigende og er ultimo 2002 ca. 6 måneder. Patienter vil efter aftale med de østdanske amter behandles mod kaution og fra den øvrige del af landet til fritvalgstakst. Ole Bjarne Christiansen er ansat i en delestilliing (50% klinisk arbejde; 50% forskning) og har derudover måtte tage enkelte døgnvagter i Gynækologisk Obstetrisk klinik. Den resurse der er tilbage til det kliniske arbejde er altså på mindre en halvtidsstilling, hvilket ikke er tilfredsstillende mhp at opretholde / opdyrke en virkelig landsdelsfunktion. Udredning og behandling foretages så evidensbaseret som muligt. Der foretages kun undersøgelse af faktorer, som beviseligt spiller en rolle for patogenesen til abortus habitualis eller har prognostisk betydning. Ved en skønnet god spontanprognose (> 50%) og normal fertilitet støttes patienterne I at forsøge graviditet endnu engang uden anden intervention end gentagne målinger af serum hcg og skanningskontroller fra den tidlige graviditet (benævnt tender love and care = TLC) Hvis spontanprognosen skønnes dårlig (<50%) eller, hvis der er samtidig subfertilitet, tilbydes immunologisk, hormonel eller antikoagulationsbehandling, hvis effekten er dokumenteret i middel til høj grad. Aktivitet fra 1. januar til 31 december 2002 Bosted Antal konsultationer H:S 265 Øvrige Danmark 336 7
8 Øvrige Norden 20 Alle konsultationer 621 fordelt på 156 patienter 8
9 Graviditetsudfald fordelt på behandlinger Behandling Fødsler Aborter Kommentar I.v. immunglobulin 10* 2 Patienter med sekundær abortus habitualis I.v. immunglobulin + 3 1 Patienter med høje anticardiolipin-titre heparin/acetylsalicylsyre I.v. immunglobulin + 0 3 Patienter med primær abortus habitualis donorlymfocyttransfusion Donorlymfocyttransfusion 7 3** Patienter med primær abortus habitualis Heparin + acetylsalicylsyre 3 3 Patienter med anti-cardiolipin antistoffer Anden aktiv behandling 1 1 Tender love and care 25* 9 Patienter med skønnet god spontanprognose Alle graviditeter 49 (69%) 22 (31%) * Hver gruppe inkluderer en dødfødsel ved terminen ** To fostre i denne gruppe var kromosomabnorme Ingen af de fødte børn havde malformationer BEHANDLING AF HIV POSITIVE Afdelingen påbegyndte i 2002 de første behandlinger af par hvor den ene partner er HIV positiv. Dette sker efter Sundhedsstyrelsens redegørelse fra februar 2002, samt efter et udvalgsarbejde, hvor medlemmer af Dansk Fertilitetsselskab og Dansk Infektionsmedicinsk Selskab er kommet med forslag til fælles retningslinier for behandling af disse par. KRYOPRÆSERVERING AF OVARIEVÆV Dette er en ny aktivitet, der foregår indenfor rammerne af det Videnskabsetiske Komite systems rammer. Kryopræserveringen foretages af Reproduktionsbiologisk Laboratorium, mens den kliniske håndtering styres af Fertilitetsklinikken i samarbejde med Gynækologisk Klinik. Alle havde en malign diagnose og fik nedfrosset et ovarium før behandling med kemoterapi/strålebehandling. Der blev i 2002 endnu ikke foretaget forsøg på tilbagelægning af optøet væv. AFSLUTTEDE PAR I 2002 Fertilitetsklinikken afsluttede i 2002 494 par. Af disse afsluttedes 338 med en gravidi tet. Et par afsluttes normalt i 8. graviditetsuge, såfremt alt ser normalt ud. Ved flerfoldsgravidite ter eller andre særlige forhold foretages yderligere et antal scanninger og kliniske kontroller før parret afsluttes. Nedenstående tabel viser en gennemgang af alle epikriser (udskrivningskort), der blev afsendt i kalenderåret 2002. Epikriser 2002 Afsluttet med graviditet 338 (68%) Afsluttet uden graviditet (Gennemgået hele behandlingsprogrammet) 73 (15% ) Afsluttet uden graviditet (Gennemgået en del af behandlingsprogrammet) 46 (9%) Afsluttet uden graviditet (Ikke modtaget nogen behandling) 37 (7% ) 9
10 I alt 494 (100%) Tabellen viser, at 68% afsluttedes med en graviditet. Hos 15 % afsluttedes parret uden graviditet efter at have gennemgået hele det behandlingsprogram, som klinikken kan tilbyde. Hos yderligere 9% opnåedes ikke graviditet efter behandling, men parret gennemgik kun en del af behandlingsprogrammet. Nogle (7%) fik ingen behandling. I langt de fleste tilfælde var dette, fordi de ikke ønskede det eller praktiske forhold, såsom overflyttelse til anden klinik, adresseændring eller personlige grunde. Hos enkelte fandt vi behandling kontraindi ceret af medicinske grunde eller skønnede at behandling var udsigtsløs. Vi foretager hvert år oprydning i vores sekretariat, hvor et antal par der tidligere er henvist, og par der har gennemgået nogle behandlinger men som vi ikke har hørt fra igennem længere tid, kontaktes med henblik på om de fortsat ønskede at komme her. Det skal anføres at antallet af afsluttede i 2002 er ca. 100 lavere end i de forudgående år. Det skyldes formentlig at der er en række par med uafsluttede forløb, som vi fx ikke har hørt far, men hvor sekretariatet i 2002 desværre ikke nåede at gennemgå klinikkens journaler og skrive til ikke afsluttede par med henblik på oprydning. Laboratoriedata, 2002. IVF og ICSI Antal behandlinger IVF og ICSIAntal behandlinger 858 Antal aspirationer 832 Antal transfereringer 733 Antal oocytter aspireret, (gennemsnit) 7488 Antal oocytter delt 3692 Antal embryoner transfereret, (gennemsnit) 1321 Antal embryoner cryopræserveret 1266 Manglende deling 12% Implantationsrate 26% Videnskabeligt personale ( 2002 ) Alle akademikere deltager i videnskabelig aktivitet. Derudover nedenstående Ph.D. studerende: Ph.D. studerende Elisabeth Larsen. Projekt om reproduktion efter malign sygdom i barnealderen. Ph.D.studerende Christina Hnida. Projekt om billedanalyse af embryoner. Ph.D. studerende Biljana Popovic Todorovic. Projekt om optimering af FSH dosering. Ph.D studerende Anja Pinborg. Projekt om gemelli ved assisteret reproduktion. Ph.D. studerende Kirsten Tryde Schmidt. Projekt om kryopræservering af ovarievæv. 10
11 Publikationer fra Fertilitetsklinikken 2002 Andersen AN, Popovic-Todorovic B, Schmidt KT, Loft A, Lindhard A, Højgaard A et al. Progesterone supplementation during early pregnancy after IVF and ICSI has no effect on the delivery rates. A randomised controlled trial. Hum Reprod. 2002; 17: 357-61. Christiansen OB, Pedersen B, Rosgaard A, Husth M. A randomised, double-blind, placebo controlled trial of intravenous immunoglobulin in the prevention of recurrent miscarriage: evidence for a therapeutic effect in women with secondary recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2002; 17: 809-16. Lindhard A, Bentin-Ley U, Ravn V, Islin H, Hviid T, Rex S. Biochemical evaluation of endometrial function at the time of implantation. Fertil Steril 2002; 78: 221-33. Nielsen I, Lindhard A, Loft A, Ziebe S, Andersen AN. A Wallace malleable stylet for difficult embryo transfer in an in vitro fertilization program: a case-control study. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 133-7. Andersen AG, Ziebe S, Jørgensen N, Petersen JH, Skakkebæk NE, Andersen AN. Time to pregnancy in relation to semen quality assessed by CASA before and after Percoll gradient separation. Hum Reprod 2002; 17: 173-7. Hviid TV, Hylenius S, Høgh AM, Kruse C, Christiansen OB. HLA-G polymorphism in couples with recurrent spontaneous abortions. Tissue Antigens 2002; 60: 122-32. Nygren KG, Andersen AN. The European IVF Monitoring Program. Orgyn. 2002; 4: 30-1. Nygren KG, Andersen AN. Assisted reproductive technology in Europe, 1999. Results generated from European registers by ESHRE.2002. Human Reproduction, 17, Hum Reprod 2002; 17: 3260-74. Christiansen OB, Pedersen B. Intravenous immunoglobulin treatment of recurrent miscarriage: an update of placebo-controlled trials. Reproduction and Contraception. 2002, 13, 177-86 Slama R, Eustache F, Ducot B, Jensen TK, Jørgensen N, Horte A et al. Time to pregnancy and semen parameters: Cross-sectional study among fertile couples from four European cities. Hum Reprod 2002; 17: 503-15. Strandell A, Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility? Hum Reprod 2002; 17: 1141-5. 11