Ansøgningsskema: Godkendelse af nye plejefamilier og kommunale plejefamilier Praktiske oplysninger Uddrag af 5 i lov om socialtilsyn Socialtilsynet træffer efter ansøgning afgørelse om godkendelse som generelt egnet af sociale tilbud m.v., jf. 4, på baggrund af en vurdering af, om tilbuddet samlet set opfylder betingelserne for godkendelsen, jf. 6 og 12-18. Plejefamilier skal fra 1. januar 2014 registreres på Tilbudsportalen for at indgå i den kommunale forsyning. Ansøgningsskemaet indeholder en række oplysninger, som bliver synlige på Tilbudsportalen, hvis familien bliver godkendt som plejefamilie. Disse oplysninger er i ansøgningsskemaet markeret med *. Personfølsomme oplysninger som fx adresse og telefonnummer bliver udelukkende tilgængelige for sagsbehandlere fra de visiterende kommuner. De får med en særlig adgangskode adgang til at søge matchningsoplysninger. Ansøgningsskemaet sendes til: Socialtilsyn Syd via sikker digital postkasse (borger.dk eller e-boks) til Faaborg-Midtfyn Kommune/Socialtilsyn Syd Hvis I er fritaget fra digital post, kan skemaet sendes til: Socialtilsyn Syd Faaborg-Midtfyn Kommune Lindevej 5A 5750 Ringe 1. Ansøgning om godkendelse som Plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Fuldtidsplejefamilie, hvor barnet bor hos familien hele tiden. Aflastningsfamilie ( 66, stk. 1, nr. 1) Plejefamilie, som tager imod barnet i weekender, ferier eller hverdage. Kommunal plejefamilie ( 66, stk. 1, nr. 2) En plejefamilie, hvor plejeforældrene har særlige kompetencer eller erfaring. 22.10.2015 Side 1 af 9
2. Ansøger 1 (primær ansøger) Fulde navn: *Køn M/K: *Adresse (+ postnummer): Tlf.nr.: *Kun fødselsåret fremgår af TP Erhverv, arbejdssted: E-mailadresse: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer! *Uddannelsesbaggrund: 3. Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fulde navn: *Køn M/K: *Adresse (+ postnummer): Tlf.nr.: Erhverv, arbejdssted: E-mailadresse: Ugentlig arbejdstid: Mødetider på arbejde: Erhvervserfaring: Vedlæg CV og evt. dokumentation for relevante kompetencer! *Uddannelsesbaggrund: 3. Civilstand Gift (skriv årstal på ægteskab, under bemærkning) Samboende Registreret partnerskab Enlig Samlivets varighed: Evt. bemærkning: 22.10.2015 Side 2 af 9
4. Kontaktoplysninger (fremgår af Tilbudsportalen) * *Telefonnummer: *E-mail: Kontaktoplysningerne vil være de kontaktoplysninger, som kommunale sagsbehandlere med en særlig adgangskode kan søge med henblik på at kontakte jer. 5. Hjemmeboende og udeboende egne børn Hjemmeboende egne børn: Hjemmeboende egne børn: Hjemmeboende egne børn: Udeboende egne børn: Udeboende egne børn: Udeboende egne børn: 12.01.2015 Side 3 af 9
Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de, der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: Øvrige medlemmer af husstanden (gælder alle de der er folkeregisteret på adressen)(husk samtykkeerklæringer af medlemmer over 15 år) Fødselsdato: Relation: 6. Fritidsinteresser *Ansøger 1 (primær ansøger) Fritidsinteresser: *Ansøger 2 (sekundær ansøger) Fritidsinteresser: *Fælles interesser: *Børn og plejebørns interesser: 7. Boligforhold m.v. *Fysiske rammer: Hus Lejlighed Fritidslandbrug Landbrug 12.01.2015 Side 4 af 9
*Beskriv fysiske rammer: (fx bygningskarakter, køkken og bad-faciliteter, udendørs faciliteter, fx haven, boldbane) Boligens størrelse (m2): *Er der værelse til rådighed for plejebarn: Hvis ja, værelsets størrelse (m2): Hvis ja, værelsets beliggenhed (fx stueplan): Handicaptilgængelighed (fx kørestolsbrugere): *Beliggenhed: Byzone Landzone *Beskriv boligens beliggenhed: (fx afstanden til natur, by og tilhørende faciliteter, tilgængelighed med offentlig transport) *Er der dyr i husstanden? Hvis ja, skriv hvilke her: Evt. faciliteter og muligheder for at medbringe kæledyr? Øvrige faciliteter på matriklen? (fx værksted, skov mv.) 12.01.2015 Side 5 af 9
8. Ansøgeres motivation for at blive plejefamilie og evt. overvejelser i forhold til målgruppe 9. Ansøgeres erfaring Beskriv erfaring med familieplejeområdet eller børn og ungeområdet: *Beskriv erfaring med anbringelse og døgnaflastning: (Skriv bl.a. antal års erfaring) Evt. anden relevant erfaring: Ved tidligere godkendelse som plejefamilie beskriv kommune, periode og målgruppe og baggrund for ophør: 10. Helbred Udfyldes af begge ansøgere Er der nogen i husstanden, som har fysiske eller psykiske helbredsproblemer? Hvis ja. beskriv hvilke: Ansøger 1: 12.01.2015 Side 6 af 9
Ansøger 2: Egne børn: Plejebørn: Er der nogen i husstanden, som modtager aktuel behandling eller får medicin? Hvis ja, beskriv hvilke former for behandling og medicin: Rygning Er der rygere i husstanden? Hvis ja, hvor i hjemmet ryges og hvor meget? Alkohol Beskriv dit forhold til alkohol: Hvornår og ved hvilke lejligheder der drikkes Ansøger 1: Ansøger 2: Rusmidler Bliver der indtaget stoffer, som virker beroligende eller opkvikkende? Ansøger 1: Ansøger 2: Hvis ja, beskriv hvilke: 12.01.2015 Side 7 af 9
11. Økonomi Udfyldes af begge ansøgere Samlede indtægter (brutto/netto om måneden): Månedligt rådighedsbeløb: Samlede faste udgifter (om måneden): Vedlæg budget over faste udgifter Samlede gæld: Samlede formue: Vedlæg kopi af seneste årsopgørelse for begge ansøgere. 12. Samtykke til offentliggørelse af oplysninger på Tilbudsportalen Samtykke til offentliggørelse af oplysninger er en forudsætning for godkendelse Ansøger giver samtykke til: - at blive registreret på Tilbudsportalen - at kvalitetsvurderinger under tilsynsbesøg kommer på Tilbudsportalen - at oplysninger markeret med * i dette skema må offentliggøres på Tilbudsportalen Ansøger 1: Ansøger 2: Det er en forudsætning for jeres godkendelse som pleje- eller aflastningsfamilie, at I giver samtykke til ovenstående. 13. Underskrift Undertegnede erklærer herved på tro og love ægtheden af de opgivne oplysninger Dato og underskrift - ansøger 1 (primær ansøger) Dato og underskrift - ansøger 2 (sekundær ansøger) 12.01.2015 Side 8 af 9
Samtykkeerklæringer: Plejeforældre og person(er) over 15 år i husstanden I forbindelse med godkendelse af og tilsyn med plejefamilier har socialtilsynet behov for at indhente en række oplysninger. Oplysningerne indgår i vurderingen af, hvorvidt plejefamilien fortsat kan godkendes som plejefamilie. Jf. lov om socialtilsyn 12, stk. 1 og 2, skal plejefamilien give socialtilsynet de oplysninger, der er nødvendige for, at socialtilsynet kan træffe en afgørelse. Samtykket omfatter indhentning af oplysninger fra andre myndigheder, fx kommune, egen læge og Rigspolitiets kriminalregister. Samtykket gælder et år fra erklæringen er underskrevet. Alle personer over 15 år i husstanden skal udfylde og sende de separate samtykker til rekvisition af straffe- og børneattest (kun børneattest for plejebørn). Vi anmoder digitalt om samtykke til rekvisition af straffe- og børneattest. Se mere på vores hjemmeside. Plejeforælder (primær ansøger) Plejeforælder (sekundær ansøger) Underskrift Dato 22.10.2015 Side 9 af 9