Psykologisk betinget fedme & Overspisningsforstyrrelse (BED)

Psykologisk betinget fedme & Overspisningsforstyrrelse (BED) - perspektiver på overspisningsadfærd og diagnosticering Foto: Colourbox.dk Christina Villendrup Lynge Institut for Psykologi - Københavns Universitet - 2012 Vejleder: Susanne Lunn

Indholdsfortegnelse Abstract... 4 Kap 1. Indledning... 5 Problemformulering... 9 Anvendt teori, metode og videnskabeligt perspektiv... 9 Anvendte teorier... 10 Afgrænsning... 11 Definitioner og anvendelse af begreber... 12 Emotions- og affektbegrebet... 12 BMI (Body Mass Index)... 14 Energibalance og overvægt... 15 Klassifikation af overvægt/fedme... 16 DSM- IV- TR & ICD- 10 diagnostiske kriterier for spiseforstyrrelser... 17 Epidemiologi og BED... 20 AFSNIT I BIOLOGISKE FORKLARINGSMODELLER... 21 Kap 2. Biologiske forklaringsmodeller for fedmeudvikling... 21 Genetiske dispositioner... 21 Hjernens belønningscenter... 23 Set- point- teorien... 24 AFSNIT II PSYKOLOGISKE TEORIER OM FEDMEUDVIKLING OG SPISEFORSTYRRELSER... 26 Kap 3. Psykopatologi i et udviklingsperspektiv... 26 Alan Carrs biopsykosociale model... 27 Prædisponerende faktorer... 29 Udløsende faktorer... 29 Vedligeholdende faktorer... 30 Beskyttende faktorer... 30 Hilde Bruchs udviklingsperspektiv... 31 Bruchs kategorisering af fedme:... 31 Kap 4. Emotionsregulering og følelsesmæssig spisning... 34 Emotionsregulering som årsag til spisning... 35 Emotionsreguleringsstrategier som årsag til spisning... 36 Teorien om restriktiv spisning... 42 Rommel og kollegers teori om følelser og restriktiv spisning... 44 Kap 5. Mentalisering og affektregulering... 47 Mentalisering... 47 Affektregulering... 49 Udvikling af evnen til mentalisering og affektregulering... 50 Spejling... 51 Mentaliseret affektivitet og overspisning... 52 Opsummering afsnit II... 54 2

AFSNIT III: DIAGNOSTICERING... 56 Kap 6. Diagnosticering af overspisning... 56 Forstyrret spiseadfærd... 56 Selvkontrol ved spisning... 58 Psykiatrisk klassifikation... 59 BED og komorbiditet... 59 Forudsætninger for diagnosticering... 61 Diagnosticering af BED... 63 Validering af BED diagnosen... 64 Forholdet mellem BED diagnosen og de psykologiske teorier om overspisningsadfærd... 65 Overspisningsepisoder (tid, mængde, hastighed, hyppighed)... 65 Kompensatorisk adfærd... 66 Kontroltab og automatisk adfærd... 67 Følelser (ikke- sult, ubehag, skyld, skam, tristhed)... 67 Ændringer til BED klassifikationen... 68 Yderligere diagnosticering af overspisningsadfærd... 70 Opsummering afsnit III... 72 AFSNIT IIII: FEDMEBEHANDLING... 74 Kap 7. Behandling... 74 Fedmebehandling i Danmark... 74 Behandling af BED... 76 Adfærdsterapi (BT)... 77 Kognitiv adfærdsterapi (CBT)... 79 Mentaliseringsbaseret psykoterapi (MBT)... 81 Mindfulnessbaseret psykoterapi (MFN)... 82 Vurdering af behandlingsmetoder... 85 Opsummering afsnit IIII... 87 Kap 8. Specialets konklusioner... 89 Metodekritik... 92 Kap 9. Diskursen omkring sygdom og sundhed... 93 Litteraturliste... 97 Tabel 1: WHO s klassifikation af helbredsrisiko ved overvægt Tabel 2: DSM- IV- TR diagnosekriterier for spiseforstyrrelser Tabel 3: ICD- 10 diagnosekriterier for spiseforstyrrelser Figur 1: WHO s model for fysiologiske processer involveret i vægtregulering Figur 2: Alan Carr s model for ætiologiske og beskyttende faktorer ved spiseforstyrrelser: Figur 3: Grunert s model for spiseadfærd som følelsesregulering Figur 4: Rommels et al. s model for følelser og restriktiv spisning 3

Abstract Obesity is a major worldwide health problem, which is associated with morbidity and failure to thrive. Almost half of the population in the Western world is overweight and the problem is still growing. There is considerable disagreement about the phenomenon etiology, despite the fact that research into obesity has increased in the last decade. Some researchers point out to a positive correlation between the prevalence of obesity and an eating disorder known as binge eating disorder (BED) and they continue to argue that obesity should be classified in a diagnostic statistic manual (DSM) as a mental disorder similar to BED. BED is currently classified in DSM- IV- TR under the category of eating disorders not otherwise specified (EDNOS). Based on literature review of theory and empirical evidence about the psychological underlying problems associated with binge eating behaviour and eating disorder BED, is the thesis aimed at broadening understanding of the phenomenal causal explanations. Although an analysis of the relationship between psychological causal explanations for overeating behaviour and BED is based on causal models and descriptive factors, one must assume a certain degree of similarities between the two phenomena. In a psychological perspective, we can think of eating behaviour as a result of a dysfunctional management of emotional states. Emotional eating is considered as a control strategy for avoiding negative emotions. The causes of disturbed eating can be attributed partly to a perspective of psychological developmental and to some extent as a lack of mentalization. A traumatic upbringing, traumatic events and conflicts are also considered as legitimate reasons for the development of eating disorders and binge eating behaviour. The biological paradigm attaches primary causes of genetic predispositions leading to obesity development and neural and hormonal mechanisms. The efficacy of treatment for patients with binge eating problems shows that behavioural therapy (BT) is best in the short term, with cognitive behavioural therapy (CBT) and interpersonal therapy (IPT) as most effective in the long term. Mentalizing therapy (MBT) and mindfulness therapy (MFN) are also considered to be targeted towards psychological issues related to overeating problems. 4

Kap 1. Indledning Som psykiateren Hilde Bruch (1973) formulerer det: I forhold til fedme, uanset hvilke undergrupper man vælger at påhæfte, er der brug for at differentiere imellem to grundlæggende grupper: Dem som kan følge en diæt og befinde sig godt med det, og de andre som støder på alvorlige vanskeligheder og finder det utåleligt (Bruch, 1973, s. 4, (min oversættelse)). Det er netop de andre som dette speciale omhandler. Fedme er i stigende grad blevet et globalt sundhedsproblem. Undersøgelser viser, at omkring halvdelen af befolkningen i den vestlige verden i dag lider af overvægt, og at problemet er steget markant indenfor de seneste årtier. 47% af den voksne befolkning er overvægtige, og omkring 13% af befolkningen er svært overvægtige. Næsten 100.000 mennesker i Danmark vejer så meget, at de vil få helbredskomplikationer i forbindelse med deres overvægt (Nationale sundhedsprofil, 2010). Siden 1987 er der sket en stigning i prævalensen af overvægtige på 75%. Stigningen har især fundet sted i de yngste aldersgrupper og hos personer med lav uddannelse. Svær overvægt er forbundet med øget sygelighed og dødelighed, samt med dårlig trivsel og social udstødelse. De svært overvægtige rammes oftere af kroniske sygdomme, hvor den hyppigst forekomne kroniske sygdom blandt svært overvægtige, er type- 2 diabetes. Opgørelser foretaget af Steno Diabetes Center viser, at ca. 80% af de personer, der er diagnosticeret med type- 2 diabetes, er svært overvægtige (Sundhedsstyrelsen, 2003),(Kjøller, Juel, Kamper- Jørgensen, & Syddansk Universitet. Statens Institut for Folkesundhed, 2007). Ved overvægt opstår der forstyrrelser i kroppens stofskifte, som spiller en rolle for udviklingen af type- 2 diabetes, hjerte- /karsygdom, slidgigt og visse cancerformer. Mere end 85% af patienter med nyopdaget diabetes er moderat eller svært overvægtige, og risikoen stiger kontinuerligt med stigende vægt Sygelighedsrisikoen stiger med graden af overvægt, 5

og især overvægt lokaliseret i bughulen spiller en rolle uanset graden af overvægt (Sundhedsstyrelsen, 2003). Desuden øger overvægt risikoen for slidgigt, lungeproblemer og søvnforstyrrelser. Blandt børn er der sket en foruroligende stigning i forekomsten af svær overvægt gennem de senere år. I 1997 var 7-10% af børnene i 8.- 9. klasse overvægtige. Ca. 4% var svært overvægtige, hvilket betyder en tredobling i perioden fra 1972-1997. Udviklingen i Danmark afspejler en global trend, som ifølge WHO indebærer, at hvis udviklingen fortsætter som hidtil, vil 60-70% af alle europæere være overvægtige i 2030. Fedme er ofte forbundet med stigmatisering. Den almindelige opfattelse er, at mennesker med fedme er dovne og mangler viljestyrke, hvilket er en opfattelse, der deles af offentligheden og af sundhedssystemet (Kjøller et al., 2007). Konsekvenserne af overvægt viser i undersøgelser (Wadden & Stunkard, 2004) at personer med overvægt er udsat for diskrimination og fordomme når de søger optagelse på studier, et job eller en bolig. Psykosociale problemer er almindelige blandt personer med moderat overvægt og fedme, og de negative sociale konsekvenser er årsag til betydeligt forringet livskvalitet, som kan sammenlignes med alvorlige og livstruende sygdomme (Kjøller et al., 2007). Ofte er de psykosociale problemer større for den overvægtige person end de umiddelbare fysiske gener. Også sundhedspersonale har fordomme over for den overvægtige person, som bliver anskuet som karaktersvag og ude af stand til at gennemføre en evt. behandling. Der er en øget forekomst af manglende selvværd, social isolation, depression og angst blandt personer med fedme (ibid.). Fedmemiljø er det såkaldte miljø som via flere påvirkende faktorer fremmer og vedligeholder overspisning og fedme, og som i sig selv kan være en risikofaktor. Den kulturelle adfærd, som dels er indlært igennem opvæksten og dels skabt af udefrakommende påvirkninger fra medier og det offentlige, har betydning for vores madvalg og fysiske aktivitetsniveau. Betydelige forskelle i prævalensen af fedme imellem populationer indikerer at kulturelle traditioner modererer effekterne af de stigende fedmerater (WHO Consultation on Obesity, 2000). Mange industrialiserede lande har de sidste 3 årtier været vidne til markante ændringer i holdningerne til kropsform og kropsvægt. Slanke kvinder er blevet et symbol på kompetence, succes, kontrol og seksuel tiltrækning, imens overvægtige repræsenterer 6

dovenhed og manglende viljekraft. Forskning viser, at når mere traditionelle kulturer inkorporere flere af de industrialiserede landes værdier og idealer, ser man en stigende tendens til spiseforstyrrelser og usunde vægtkontrolmetoder (WHO Consultation on Obesity, 2000). Spiseforstyrrelser er ligeledes blevet sat i relation til den moderne vestlige kulturs skønhedsideal, kropskultur og fokus på det enkelte individ og dets præstationer en kultur som ikke er begrænset til de vestlige lande i geografisk forstand (Lunn, Rokkedal, & Rosenbaum, 2010). Der er således ikke alene tale om en æstetisk idealisering af den slanke krop, men også et moralsk pres mod at føre det rigtige og sunde liv i forhold til mad, krop, udseende, vægt og motion. Medierne er blevet kritiseret for at bidrage til en forstærkning af kropsidealer og for at reklamere for usund mad og drikkevarer. Carr (2006) nævner ligeledes at en nem tilgang til mad, kan gøre det vanskeligt at begrænse sit madindtag, hvilket er vanskeligt for overvægtige personer i en kultur, som lægger vægt på slankhed. Undersøgelser fra Socialforskningsinstituttet fra 1999 viser, at fedme ikke kun hænger sammen med udbuddet af mad, men kan være socialt determineret og ramme de dårligst stillede i samfundet. Ud fra et samfundsperspektiv og fra et individperspektiv, er det vigtigt at sætte fokus på svær overvægt og tage de nødvendige initiativer (IM, 2007). Psykologisk behandling af overvægt er ikke særlig udbredt i Danmark. Dette til trods for at forskning viser (Shaw et al., 2007), at motion og diætistvejledning til overvægtige ikke medfører stabile vægttab, men at det giver bedre vægttabsresultater med kognitiv adfærdsterapi. Resultaterne giver psykologer, sundhedssektoren og politikere en klar indikation for, at inddrage psykologiske metoder i kampen mod overvægt, på lige fod med andre interventionsformer som motion- på- recept og diætistvejledning. Birgitte Hansen som er Landsformand for Adipositasforeningen udtaler i en telefonsamtale d. 3. oktober 2012: Som situationen er nu, er der næsten ingen behandling til overvægtige eller til svært overvægtig (fraset gastric bypass). Politikerne tror, at der er en hel masse i gang ude i Regioner og Kommuner. Men det er der ikke! Vi har altså at gøre med en gruppe medborgere, som har en alvorlig/livstruende lidelse, som vores sundhedssystem ikke vil vide af. 7

I et oplæg til en national handlingsplan mod svær overvægt (Sundhedsstyrelsen, SST, 2003) peges der på, at det er en samfundsmæssig opgave at sørge for, at svært overvægtige mødes af et sundhedssystem bestående af såvel kvalificeret personale, som kvalificerede tilbud. Undersøgelser omkring sundhedspersonalets holdninger til overvægt har vist, at der er en udbredt usikkerhed omkring, hvorledes man skal tackle problemet både i medicinsk og psykologisk forstand. Anbefalingerne i rapporten peger på, at det offentlige må udvikle redskaber til kategorisering og styring af indsatsen mod svær overvægt, fx gennem definition/klassifikation af svær overvægt/overspisning i diagnoseregisteret. Anbefalingen om at anskue fedme som en mental forstyrrelse på lige fod med andre spiseforstyrrelser, støttes desuden af flere forskere (Devlin, 2007)(Marcus & Wildes, 2009). Årsagen til dette er, at psykiatrisk klassifikation af fedme kan åbne op for andre behandlingsmuligheder. At fedme opstår som en energimæssig ubalance er det enighed om, men teorierne omkring årsagerne til denne ubalance er indbyrdes meget forskellige. Indenfor det biologiske paradigme peges der på genetik og fysiologisk regulering. I den psykologiske teori lægges der mere vægt på faktorer, som motiverer spiseadfærden, herunder følelsesmæssige regulering, eller forsøg på følelsesmæssig regulering. Samlet set er der stor uenighed om fænomenets ætiologi, på trods af at forskningen i fedme er steget over de sidste årti (Wadden, Brownell, & Foster, 2002). Dette understreger vigtigheden af yderligere forskning på området. En forbedret forståelse af fænomenet og en samlet viden, kunne forbedre de muligheder, sundhedssystemet har for at behandle og forebygge fedme. En forståelse, som ikke kun ville få samfundsøkonomiske gevinster, men som også vil betyde en afgørende forskel for de personer, som lider af fedme. I dette speciale vil jeg dels fokusere på de biologiske og psykologiske teorier, der er dominerende i feltet omkring overspisningsadfærd, især de teorier som omhandler emotioner og affektregulering, og dels vil jeg fokusere på de diagnostiske præmisser for fedmeproblematikken. Afslutningsvis vil jeg rette fokus på mulige psykologiske behandlingsmetoder for fedme og spiseforstyrrelser. Med denne indledning vil jeg formulere problemstillingen således: 8

Problemformulering Hvorledes kan vi forstå fedme som et resultat af overspisningsadfærd, motiveret af følelser og forsøg på at regulere følelser samt hvilke behandlingsmetoder kan være anvendelige i forbindelse med psykologisk betinget fedme og overspisningsforstyrrelse (BED)? Hvilke kriterier skal være opfyldt for at kunne diagnosticere overspisningsforstyrrelse og hvad er forholdet imellem BED diagnosen, fedme og psykologiske teorier omkring overspisningsadfærd. Hvilken betydning kan en diagnose have for personer som lider af psykologisk betinget fedme eller overspisningsforstyrrelse (BED)? Anvendt teori, metode og videnskabeligt perspektiv Metode Besvarelsen af problemformuleringen vil tage afsæt i en teoretisk forståelse af de underliggende psykologiske problemer forbundet med overspisningsadfærd. Fremgangsmåden har været søgninger i flere forskellige elektroniske databaser (REX, Psych Info og Pub Med) efter relevante forskningsartikler og teorier, som kunne have relevans for besvarelse af problemformuleringen. Anvendte søgeord: Eating behavior, obesity, binge eating disorder, BED, stress, coping, emotional eating, eating disorders, affect regulation, food addiction, DSM, ICD- 10, body image, dietary restraint, normal eating, self- esteem, weight control, diagnosis, mental disorders, psychological obesity, mentalisering, emotional regulation, alexithymia. 9

Biopsykosocial sygdomsforståelse Den biopsykosociale model (Engel, 1977) er den primære overordnede ramme for anvendte teorier, da tilgangen giver mulighed for at undersøge sygdom indenfor rammer, som udvider den reduktionistiske biomedicinske model til således at inkludere sociale, psykologiske samt adfærdsmæssige dimensioner. Dette er nødvendigt for at danne en basis for forståelse af determinanter af sygdom og sundhed og disses kompleksitet. Modellen muliggør at forskning anvendeliggøres til forbedrede behandlingsmetoder i det kliniske sundhedssystem, idet den inddrager de faktorer, som er i samspil med patientens hverdag. Baggrunden for at vælge en integrativ forståelsesramme er det faktum, at fedme i overvejende grad har været opfattet, som henhørende i det medicinske paradigme, hvor en psykologiske forståelse vil kunne tilføre feltet ny viden til brug for diagnosticering og behandling af fedme, og eventuel en ny beskrivemåde af fænomenet. Problemet med de hidtidige opdelinger er, at de modeller som anvendes til at definere og beskrive fedme, er modsætningsfyldte og behandler lidelserne forskelligt. Ved at anvende den biopsykosociale tilgang, som integrerer det naturvidenskabelige og det humanistiske paradigme, er hensigten at fedme kan opfattes på en måde, som integrerer de to paradigmer. Anvendte teorier Der har historisk set været mange teorier om årsagerne til fedmeudvikling hos mennesker. I forsøget på at klarlægge de faktorer som bidrager til overspisning, har psykologisk forskning bidraget med en række forskellige teorier, som vil blive anvendt i dette speciale. Det teoretiske landskab i relation til overspisning er bredt og varieret og strækker sig fra teorier af ren biologisk art fx Munsch & Beglinger's (2005) og Wadden et al.'s (2002) teorier om at fedme skyldes genetiske dispositioner, over teorier om, at overspisning skyldes udviklingspsykologiske årsager, der forklares med ydre og indre begrundede begrænsninger i forældrenes evne til empatisk at imødekomme barnets behov (Kohut, 1971). Jeg har valgt at fokusere på følgende psykologiske teorier, der alle beskæftiger sig med 10

overspisning; nemlig Grunert s (1991) teori om følelsesmæssig spisning, Herma, Peter og Polivy s (1975) teori om restriktiv spisning, samt Fonagy og kollegers (2007) teori om mentalisering og affektregulering. Jeg har desuden hentet inspiration fra Bruch s (1974) udviklingspsykologiske teori, samt Fairburn og kollegers (2003) kognitive teori om spiseforstyrrelser. Derudover inddrager jeg Carr s (2006) biopsykosociale model for ætiologisk udvikling af spiseforstyrrelser. Ved det diagnostiske perspektiv omkring fedme, har jeg valgt at tage udgangspunkt i den amerikanske diagnoseliste Diagnostics Statistical Manual (DSM- IV- TR), da DSM oftest anvendes i forskningen. Afgrænsning Det er nødvendigt at skelne imellem fedme og spiseforstyrrelser, da det kan være forskellige problemstillinger, som knytter sig til begreberne for hhv. fedme og spiseforstyrrelser. Derfor vil jeg nedenfor opdele personer med fedme/uden fedme i 4 kategorier. Kategorierne er udtryk for, hvilke mulige sammenhænge, som kan knyttes til personer med fedme/uden fedme, i forhold til en eventuel diagnosticeret spiseforstyrrelse. Kategoriseringerne har desuden et afgrænsningsformål i forhold til fokus i dette speciale. De 4 kategorier er følgende: 1. Personer med overvægt/fedme, som skyldes psykologiske årsager, men som ikke er diagnosticeret med en spiseforstyrrelse. 2. Personer med overvægt/fedme, som har en BED 1 diagnose. Kategori 1 og 2 er kendetegnet ved at omhandle personer med fedme, som man kan sige skyldes psykologiske årsagsforklaringer. Kategori 2 er personer diagnosticeret med BED, hvilket samtidig indikerer, at disse personer har underliggende psykologiske problemstillinger. Kategori 1 er personer som ikke opfylder de diagnostiske kriterier for BED, 1 Se afsnittet nedenfor for definition af BED diagnosen. 11

eller nogen anden spiseforstyrrelse. Dette speciale vil primært omhandle problemstillinger, som knytter sig til kategorierne 1 og 2. 3. Personer med normalvægt, som har en BED diagnose. 4. Personer med overvægt/fedme, som ikke skyldes psykologiske årsager. Kategori 3 vurderer jeg ikke for særlig ofte forekommende, da en overspisningslidelse uden kompensatorisk adfærd ofte vil medføre overvægt eller fedme. Da jeg har valgt at beskæftige mig med fedmerelaterede psykologiske problemstillinger, falder denne kategori udenfor denne afgrænsning. Alligevel vil konklusioner omkring BED kunne bidrage til en forståelse af kategori 3, da de underliggende problemstillinger vil være sammenlignelige. Kategori 4 som omhandler personer med overvægt/fedme, men som ikke er begrundet i psykologiske årsager, vil ikke have relevans i forhold til problemstillingen for dette speciale.. Definitioner og anvendelse af begreber I nærværende afsnit vil jeg forsøge at foretage en afklaring af de vigtigste begreber for specialet. Da der hersker en del forvirring om omkring betydningen af emotioner, affekter og følelser, vil jeg argumentere for en forståelse af begreberne. Dernæst vil jeg definere begreber omkring klassifikation af fedme, samt opstille de diagnostiske kriterier for de i specialet anvendte spiseforstyrrelser. Emotions- og affektbegrebet Emotioner har gennem tiden været vanskeligt at definere. Der er mange grunde hertil, hvoraf nogle af grundene skyldes flertydigheden i terminologien vedrørende emotioner, uoverensstemmelser vedrørende definitionen af konceptet og påvirkningen af forskellige 12

historiske traditioner fra blandt andre Charles Darwin, William James, Walter Cannon og Sigmund Freud (Plutchik, 2003, s. 23). Ifølge Darwin har teorien om emotionelle udtryk en evolutionær betydning, hvorfor Darwins teori således førte til den evolutionære tradition af studiet af emotioner. Emotioner har et medfødt specifikt ansigtsudtryk, en særlig følelseskvalitet, og at disse medfødte mønstre er udviklet til at fungere sociale signaler, der forstås af alle medlemmer for at øge artens overlevelse. (ibid.). James, som var en amerikansk psykolog, fremsatte en ny måde at anskue emotioner på, eftersom fokus blev rettet mod, hvorledes de subjektive følelser er relateret til fysiologiske ændringer i kroppen. Denne nye anskuelse førte til omfattende studier af det autonomiske nervesystem, og hvorledes aktiveringen heraf påvirker individets emotionelle oplevelse. Cannon, en amerikansk fysiker, forsøgte at identificere de områder af hjernen, der er involveret i reguleringen af emotionelle udtryk, og han anså de mest betydningsfulde emotioner som dem, der vedrører kamp- eller flugt adfærd. I kontrast til ovenstående formulerede Freud en helt ny måde at betragte sindet på. Derfor blev emotioner betragtet som komplekse indre tilstande, der fortrænges, forvrænges og modificeres af bevidste eller ubevidste årsager, hvorfor vores viden om emotionernes eksistens og deres form er begrænset (ibid.) Som det fremgår af ovenstående, hvilket også ses i litteraturen inden for området, foreligger der, blandt teoretikere og forskere fra forskellige discipliner, divergerende opfattelser af, hvorledes emotioner skal forstås. Men på trods heraf synes de fleste perspektiver dog at have nogle fællestræk (Plutchik, 1991, s. 24). Disse fællestræk er, at emotioner er involveret i komplekse lag af processer, der befinder sig i konstant interaktion med omgivelserne interaktioner, der er forbundet med en indre følelsesmæssig tilstand, et kropsligt udtryk og fysiologiske ændringer, der i de fleste tilfælde tilvejebringer et antal af vigtige intra- og interpsykiske funktioner (Sroufe, 1997). I litteraturen skelnes der endvidere flere steder 13

mellem negative og positive emotioner, hvor emotioner såsom frygt og vrede betragtes som værende negative, og emotioner som interesse og glæde betragtes som positive. Damasio (1994) betegner følelser, som oplevelsen af ændringer i det kropslige landskab, som afspejles i de mentale billeder (1994, s.145). Han skelner dermed imellem primære og sekundære emotioner, hvor de sekundære emotioner udspringer af tillærte snarere end medfødte anlæg. Følelser er ifølge Damasio (2004), den eksplicitte bevidste oplevelse af emotioner. Affekt og emotion bruges af de fleste forfattere synonymt (Taylor et al., 1997). Når der differentieres mellem affekt og emotion, kan affekt angive en tilstand, som i forhold til emotion er mere langvarig, og hvor emotion er mere stimulusbundet og således opstår som en direkte konsekvens af en given situation. Ifølge Freud kunne man hævde, at affekter er udladninger af energi, som optræder som led i kropslige oplevelser, og at de må opfattes som psykisk manifestation af drifterne (Fonagy et al., 2007). Man kan derfor forstå affekter som, en kropslig intensivering af de underliggende emotioner, som har til formål at aktivere til handling, som kan opfylde det givne behov. Den kropslige komponent er relativt uspecifik; det er den erkendelsesmæssige komponent, der er afgørende for, hvilken affekt der opleves. Begrebet følelser anvendes ligeledes synonymt med både emotioner og affekter. Ofte betegnes følelser som, den neurologiske og fysiologiske oplevelse af emotioner, som medfører ændringer i fx blodtryk, åndedræt, svedafsondring, muskelspænding m.m. således, at følelser er forbundet med en kropslig oplevelse i lighed med definitionen for affekter. Når begreberne affekt, emotion og følelse efterfølgende anvendes i specialet, vil der ikke blive differentieret imellem definitionerne på disse, medmindre dette fremgår eksplicit af teksten. BMI (Body Mass Index) BMI er det mest anvendte mål til klassificering af vægttilstanden i en befolkningsgruppe og bruges til at fastslå forekomsten af overvægt i en befolkning og de dermed forbundne risici. BMI beregnes som kropsvægten (kg) divideret med højden (m) x højden (m). BMI tager 14

imidlertid ikke højde for fordelingen af kroppens fedt- og muskelvæv, og kan derfor ikke entydigt betegne graden af overvægt eller relaterede helbredsrisici hos enkeltindivider. Selvom mange undersøgelser kan påvise en sammenhæng imellem BMI og risikofaktoren for sygdomsudvikling, så er der megen lidt information gemt i højde gange vægt. Fx kan en elitesportsudøver være klassificeret med et højt BMI, selvom vedkommende har en lav fedtprocent. Dette skyldes, at en person med lav fedtprocent har en tilsvarende høj muskelmasse, som vejer forholdsvis mere end fedt. Ved at anvende vægten i forhold til højden får man ikke et ret billede af personens sundhedsrisiko. Udregningen ved BMI anvendes sandsynligvis for enkelthedes skyld, da udregningen ikke kræver rådighed over specielapparater, ligesom størrelsen af BMI har vist sig, at have en positiv korrelation med prævalensen af flere såkaldte livsstilssygdomme. BMI anvendes i dette speciale til klassificering af graden af overvægt. Hidtil er det ikke lykkedes at nå til samme enighed om at klassificere overvægt hos børn og unge som hos voksne. Hos børn ændres BMI væsentligt i løbet af væksten. BMI stiger stejlt hos spædbørn, falder i løbet af førskolealderen for atter at stige i løbet af puberteten og ungdommen. En klassificering af overvægt hos børn må derfor foretages på baggrund af aldersspecifikke BMI- grænser, der er udviklet på baggrund af internationale data for børns BMI i forhold til alder. Det enkelte barns overvægt kan bestemmes ved hjælp af højde- /vægtkurver, hvorved barnet vurderes i forhold til en normalbefolkning af børn. Energibalance og overvægt Energi måles i kilokalorier (kcal) eller kilojoule (kj), (1 kcal = 4,2 kj). Overvægt er et udtryk for, at energiindtagelsen overstiger energiudgiften, hvilket benævnes positiv energibalance. Positiv energibalance øger risikoen for overvægt (Sundhedsstyrelsen, 2003). Nedenstående tabel fremstiller klassificeringen af overvægt samt sammenhængen mellem BMI og helbredsrisiko. 15

Klassifikation af overvægt/fedme I henhold til WHO s definitioner 2 (inddelingen refererer til helbredsrisikoen ved forskellige grader af overvægt, og gælder kun for voksne). Tabel 1: WHO s klassifikation af helbredsrisiko ved overvægt Klassifikation Alternativ benævnelse BMI (kg/m2) Helbredsrisiko Undervægt < 18,5 Afhænger af årsagen til undervægten Normalvægt 18,5 24,9 Middel Overvægt > 25 - Moderat overvægt 25 29,9 Let øget - Svær overvægt Fedme >30 - klasse I Fedme 30 34,9 Middel øget - klasse II Svær fedme 35 39,9 Kraftigt øget - klasse III Ekstrem svær fedme >40 Ekstremt øget Tabellen viser at svær overvægt, defineret som et BMI >30 3, er grænsen for hvad der betragtes som helbredsskadeligt. Et BMI > 30 er således forbundet med en dødelighed, der er dobbelt så stor som dødeligheden for normalvægtige (BMI:18,5 24,9). WHO s (2000) definition af fedme er et BMI >30, hvilket ligeledes er den grænse for fedme, som vil blive anvendt i dette speciale. Det skal bemærkes, at en vurdering af en persons helbredsrisiko, som alene bygger på BMI beregninger kan være misvisende, da BMI tallet hverken indeholder informationer om fedtets fordeling på kroppen, eller information om fordelingen imellem muskler og fedt. Dette har betydning, da det som bekendt ikke er sundskadeligt, at have mange muskler. 2 WHO, Obesity Preventing and managing the global epidemic. Report of a consultation on Obesity, Geneva, 1999. WHO, 2000 3 Er markeret som et gråt område i tabellen. 16

DSM- IV- TR & ICD- 10 diagnostiske kriterier for spiseforstyrrelser Binge eating disorder (BED) kaldes den tredje spiseforstyrrelse efter anorexia nervosa og bulimia nervosa og blev afgrænset i 1992 af Williams et al., og sammenlignes med bulimia nervosa uden kompensatorisk adfærd, men med oplevelsen af tab af kontrol. Kriterierne for klassifikation af BED, Anorexia Nervosa og Bulimia Nervosa er ifølge DSM- IV- TR følgende: Tabel 2: DSM- IV- TR diagnose kriterier DSM- IV- TR kriterier for Binge Eating Disorder : (Kilde: (First & Tasman, 2004: DSM- IV- TR Mental disorders, diagnosis, etiology & treatment)) A.Gentagne episoder med overspisning. En periode med overspisning karakteriseres ved følgende: 1. at mad, indenfor en tidsafgrænset periode (fx inden for 2 timer), indtages i mængder, som helt klart er større, end det de fleste ville spise i en tilsvarende tidsperiode og under tilsvarende omstændigheder. 2. en følelse af kontroltab i forhold til fødeindtagelsen (fx en følelse af ikke at kunne kontrollere hvad og hvor meget man spiser). B. Overspisningsepisoderne skal være forbundet med mere end 3 af følgende karakteristika: spiser hurtigere end normalt spiser, så man føler sig ubehagelig mæt spiser store mængder mad uden at være sulten spiser alene, fordi man skammer sig over, hvor meget man spiser føler væmmelse, tristhed eller skyld efter overspisning C.Overspisningsepisoderne skal være forbundet med betydeligt ubehag. D.Overspisningsepisoderne forekommer gennemsnitligt mindst 2 dage om ugen, set over en 6 måneders periode. E.Overspisning er ikke forbundet med regelmæssig brug af uhensigtsmæssig kompensatorisk adfærd (f.eks. opkastning, faste eller omfattende motion) og forekommer ikke i forløbet af Anorexia Nervosa og Bulimia Nervosa. 17

DSM- IV- TR kriterier for Anorexia Nervosa: (Kilde: (First & Tasman, 2004: DSM- IV- TR Mental disorders, diagnosis, etiology & treatment)) A. Nægter at holde legemsvægten på eller over den nedre normalgrænse for alder og højde (f.eks. vægtnedgang, som leder til, at legemsvægten konstant er mindre end 85% af det forventede). B. Har en intensiv frygt for at stige i vægt eller for at blive tyk, på trods af at personen er undervægtig. C. Forstyrret kropsopfattelse i relation til vægt og figur, selvopfattelsen overdrevent påvirket af legemsvægten og kropsfiguren; fornægter alvoren af den lave legemsvægt. D. Amenorré hos menstruerende kvinder, dvs. mindst tre på hinanden følgende menstruationer udebliver. (Menstruationerne anses som værende ophørt, hvis der kun er menses som følge af hormonbehandling, f.eks. med østrogen). DSM- IV- TR kriterier for Bulimia Nervosa: (Kilde: (First & Tasman, 2004: DSM- IV- TR Mental disorders, diagnosis, etiology & treatment)) A. Tilbagevendende episoder med overspisning. En periode med overspisning er karakteriseret ved følgende faktorer: a. (1) Spisning, inden for en afgrænset tidsperiode (indenfor en 2 timers periode) af en mængde mad, som er definitivt større, end hvad de fleste ville spise under en lignede tidsperiode og under lignende forhold. b. (2) En følelse af mangel på kontrol over spisningen under episoden (en følelse af ikke at kunne holde op med at spise eller kontrollere, hvad og hvor meget man spiser). B. Tilbagevendende uhensigtsmæssig kompenserende adfærd for at forhindre vægtøgning i form af selvinduceret opkastning; misbrug af laxativer, diuretiver eller lavementer eller anden medicin, faste eller overdreven motion. C. Overspisning og den uhensigtsmæssige kompensation herfor finder i gennemsnit sted mindst to gange ugentligt i minimum tre måneder. D. Selvopfattelsen er i urimelig grad påvirket af kroppens form og vægt. E. Forstyrrelsen forekommer ikke udelukkende under episoder med anoreksi. Specificer type: Udrensende type: under den aktuelle episode med bulimi har der regelmæssigt optrådt episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laxativer, diuretiver eller lavementer. Ikke- udrensende type: under den aktuelle episode med bulimi har der regelmæssigt optrådt episoder med anden uhensigtsmæssig kompenserende adfærd såsom faste eller overdreven motion, men der har ikke regelmæssigt været episoder med selvinduceret opkastning eller misbrug af laxativer, diuretiver eller lavementer. 18

Kriterierne for klassifikation af Anorexia Nervosa og Bulimia Nervosa er ifølge ICD- 10 følgende: Tabel 3: ICD- 10 diagnose kriterier ICD- 10 kriterier for Anorexia Nervosa: (Kilde: Psykiatrisk Hospital ved Århus. WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, 2009)) A. Vægttab, hos børn manglende vægtøgning, førende til en kropsvægt på mindst 15% under den forventede normalvægt B. Undgåelse af fedende føde. C. Forstyrret kropsopfattelse med følelse af at være for tyk og med frygt for fedme D.Endokrine forstyrrelser af hypothalamiske- hypofysæregonadale system med amenorrhoes, svækket libido og potens E.Bulimi ikke til stede ICD- 10 kriterier for Bulimia Nervosa: (Kilde: (Psykiatrisk Hospital ved Århus. WHO Collaborating Centre for Research and Training in Mental Health, 2009)) Følgende kriterier skal være opfyldt: A. Gentagne tilfælde af overspisning (spiseanfald) mindst 2 gange om ugen over en periode på 3 måneder, med indtag af store madmængder på kort tid B. Tvangspræget spisetrang (craving), sygelig optagethed af mad C. Forsøg på at modvirke vægtøgning ved mindst et af følgende: 1. selvinduceret opkastning 2. laxation 3. fasten 4. brug af diuretika, thyreoidin (stofskifteøgende medicin eller afmagringspiller) D. Forstyrret legemsopfattelse med frygt for fedme 19

Selvom de diagnostiske kriterier er listet for spiseforstyrrelserne BED, anorexia nervosa og bulimia nervosa for både diagnoselisterne ICD- 10 og DSM- IV- TR, vil det videre fokus være på spiseforstyrrelsen BED med udgangspunkt i DSM- IV- TR. Epidemiologi og BED Epidemiologiske studier indikerer, at prævalensen af BED blandt voksne er ca. 2%, og er stigende i takt med graden af overvægt til 27% 38% blandt svært overvægtige (Stunkard, 2011). Prævalens for BED blandt personer med fedme, som søger behandling er ifølge (Latner & Clyne, 2008) op imod 15 50%. DSM- IV- TR nævner ikke noget om ætiologien ved BED men slår fast at lidelsen har sammenhæng med fedme, selvom man ikke kender årsags- virkningsmekanismen. Man kan derfor ikke antage, at en person med fedme samtidig også har BED, ligesom man ej heller kan antage, at fedme skyldes psykologiske problemstillinger. Omvendt kan man heller ikke slutte, at en person med BED har fedme (se tidligere kategoriseringer af problemstillinger). I de følgende to afsnit vil jeg præsentere biologiske teorier, psykologiske teorier, samt ætiologiske faktorer for fedmeudvikling og spiseforstyrrelser. De sidste 2 afsnit vil omhandle diagnosticeringsproblematikken samt fedmebehandlingsperspektiver. 20