ANSØGNINGSSKEMA til puljen i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012 1 Ansøger: Gladsaxe Kommune 2 Titel: Implementering af den kommunale del af forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel-skeletsygdomme i regi af Klyngesamarbejdet ved Herlev Hospital. 3 Organisatorisk ejerskab: Social og Sundhedsforvaltningen Gladsaxe Kommune Rådhus Alle 3 2860 Søborg Projektleder (juridisk og økonomisk ansvarlig): Ældrechef Herle Klifoth telefon 39 57 55 25, sochek@gladsaxe.dk Kontaktpersoner: Vicekontorchef Anne Skjoldan telefon: 39 57 55 26, email: sofasp@gladsaxe.dk Leder af Gladsaxe Kommunes Forebyggelsescenter Dora Fog, telefon: 39 57 57 51, email:dbefog@gladsaxe.dk 4 Baggrund: Der ansøges hermed om andel i puljen til en forstærket indsats for patienter med en kronisk sygdom. Dele af denne ansøgning og dette projekt er udformet af Herlev Hospital og kommunerne i Herlev Hospitals optageområde i fællesskab (særligt formål 1). I forbindelse med sundhedsaftalerne er der blevet etableret et samarbejde mellem Herlev Hospital og hospitalets optagekommuner under navnet klyngekommuner. Klyngekommunesamarbejdet består af Rødovre, Herlev, Ballerup, Gladsaxe og Furesø Kommune samt Herlev Hospital, og har hidtil vist sig meget frugtbart. Det er derfor naturligt for parterne at fortsætte dette tætte samarbejde i arbejdet med at udvikle og implementere forløbsprogrammer. De konkrete aktiviteter, som Gladsaxe Kommune i nærværende ansøgning søger om penge til, er koordineret og afstemt med de andre deltagere i klyngesamarbejdet, herunder med Region Hovedstaden ved Herlev Hospital. Region Hovedstaden ved Udviklingsforum med repræsentanter fra regionen og kommunerne har siden 2007 arbejdet med udviklingen af forløbsprogrammer. Status er, at der er udarbejdet forløbsprogrammer for henholdsvis KOL og type 2 diabetes, som delvist er implementeret i Gladsaxe Kommune. Der skal herudover udfærdiges forløbsprogrammer for hjertekarsygdomme og muskelskeletsygdomme i løbet af projektperioden, og disse skal efterfølgende implementeres i kommunen. Ansøgningen her tager udgangspunkt i, at der søges om midler til dels at udvikle de to manglende forløbsprogrammer i samarbejde med Udviklingsforum, dels at implementere alle fire forløbsprogrammer fuldt ud i Gladsaxe Kommune. Det er således det overordnede formål at implementere de fire forløbsprogrammer, for at kunne minimere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter og dermed sikre en J. nr. 29.00.00P20 1
bedre livskvalitet for de borgere, som er berørt af kronisk sygdom. Implementeringen af forløbsprogrammerne stiller krav om faglig opkvalificering hos de involverede aktører for at opfylde anbefalingerne. På den baggrund ønsker klyngekommunerne og Herlev Hospital at igangsætte et forløb for kompetenceudvikling og uddannelse af det relevante personale på hospitalet og i kommunerne, herunder alt basispersonale i kommunernes ældrepleje. Formålet med at udbyde tværsektoriel kompetenceudvikling er at udvikle den tværsektorielle forståelse og tilgang i opgaveløsningen, således at målet om sammenhængende patientforløb af høj kvalitet kan opfyldes. Desuden kan det være med til at opbygge en fælles kultur og begrebsforståelse baseret på et fælles vidensgrundlag på tværs af sektorer og faggrænser, hvilket understøtter synergieffekten i det allerede eksisterende klyngekommunesamarbejde. Udover faglig opkvalificering fordrer implementeringen af forløbsprogrammerne en omstilling i kommunerne vedrørende de interne arbejdsgange og samarbejdsrelationer samt eksterne samarbejdsrelationer i forhold til hospital og almen praksis. Som anført har Gladsaxe Kommune inden for kronikerområdet etableret dele af patientforløbsprogrammerne inden for KOL og type 2 diabetes. I forhold til disse 2 forløbsprogrammer vil kommunen derfor lægge vægt på, at den eksisterede indsats evalueres i samarbejde med de berørte borgere og dokumenteres i forhold til evidensen for de valgte programmer. Gladsaxe Kommune har stor fokus på kronikerområdet og vil i naturlig forlængelse af arbejdet med de fire diagnoseområder, der med denne ansøgning søges om midler til at gennemføre, udarbejde en samlet kronikerhandleplan i kommunen, som er færdig til politisk behandling i løbet af 2010. Det skal præciseres, at de foreslåede initiativer i denne projektbeskrivelse indgår som supplement og videreudvikling af de eksisterende indsatser og tiltag i kommunen. Der søges således ikke om midler til aktiviteter, der allerede er gennemført. 5 Formål: Det overordnede formål med projektet er at udvikle og implementere de fire forløbsprogrammer, for at kunne minimere uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter og dermed sikre en bedre livskvalitet for de borgere, som er berørt af kronisk sygdom. Dette sikres ved: 6 Mål 1. Fremme af klinisk kompetenceudvikling hos social- og sundhedsfagligt personale i primærsektoren med henblik på at fremme effektive forløb. 2. Fremme af effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen mv. i forhold til fælles, kronisk syge patienter, herunder implementering af tværsektorielle henvisningsvejledninger. 1. Der sikres effektive forløb for borgere med kronisk sygdom ved, at det kommunale personale bliver fagligt opkvalificeret: til at øge kvaliteten af indsatsen i forhold de enkelte kronikergrupper til tidlig opsporing af kroniske sygdomme til at styrke borgernes egne ressourcer øge den fælles begrebsforståelse på tværs af sektorer J. nr. 29.00.00P20 2
2. At omstille den kommunale organisation til tværfaglig implementering af forløbsprogrammerne, herunder at styrke den kommunale tværfaglige indsats styrke det tværsektorielle samarbejde med almen praksis og hospital øge den gensidige forståelse på tværs af sektorerne om den kontekst vi hver især befinder os i på hospital, almen praksis og kommune. 7 Indhold: Mål 1 Effektive kronikerforløb faglig opkvalificering Med henblik på faglig opkvalificering af relevant social- og sundhedsfagligt personale ønsker kommunen at søge midler til frikøb af personale til deltagelse i Region Hovedstadens uddannelsesprogrammer for kronisk sygdom. Herlev Hospital og klyngekommunerne har i samarbejde udviklet en foreløbig model for uddannelse af personale, som varetager pleje, behandling og rådgivning af patienter og borgere med en kronisk sygdom. Modellen indeholder tre uddannelsesniveauer baseret på et nøglepersons-, generalist- og basisniveau, således at den nødvendige viden kommer ud i hele organisationen (se bilag 1). Kommunerne skal selv varetage den faglige opkvalificering for basisniveauet. Til denne opgave søges der om midler til udvikling af et fælles program til opkvalificering af basispersonale, herunder hjælperedskaber i form af kronikerspil, plancher, pocket guidelines med vigtige symptomer ved opsporing af kronisk sygdom o.a. Mål 2 Omstilling af den kommunale organisation Implementering af forløbsprogrammerne vil sætte fokus på de organisatoriske overgange såvel internt i kommunerne som mellem kommune, hospital og almen praksis. Kommunen søger derfor om midler til et projekt, hvor de nuværende organisatoriske rammer analyseres for at sikre, at de understøtter omstillingen i kommunen. Der udarbejdes således en kronikerhandleplan. Der vil i projektet blive sat fokus på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde, herunder udvikling af forløbskoordinationen. Der ønskes frikøb af medarbejdere til at sikre forløbskoordination og forløbsledelse på organisatorisk niveau på tværs af sektorer, forvaltninger og afdelinger. Udarbejde en kronikerhandleplan Evaluering af eksisterende indsats på områderne, KOL og type 2 diabetes. Udvikle og sikre incitamenter (økonomiske, sociale og normbestemte) til samarbejde på tværs af såvel afdelinger som sektorer. Ledelse og koordination af patientforløb, som går på tværs af kommunens afdelinger. Fagligt orienteret koordination, som er rettet mod relevante samarbejdspartnere. Indgå i udviklingen og tilrettelæggelsen af et fælles program til opkvalificering af basispersonale Fælles for mål 1 og 2 Under Samordningsudvalget skal der nedsættes tværfaglige og tværsektorielle netværk omkring forløbsprogrammerne med henblik på at styrke en bredere forståelse af hinandens arbejdsopgaver: J. nr. 29.00.00P20 3
Der nedsættes faglige netværk for hvert forløbsprogram Der nedsættes et koordinerende netværk, som sikrer den tværkommunale fremdrift af projektet 8. Forventede resultater Det forventes, at implementeringen af de fire forløbsprogrammer minimerer uhensigtsmæssige indlæggelser og sygehuskontakter for de berørte borger. At medarbejderne i den kommunale organisation såvel klinisk som organisatorisk er fagligt opkvalificeret på et sådan niveau, at implementeringen af forløbsprogrammerne sker på en effektiv og koordineret måde såvel internt som eksternt til relevante samarbejdspartnere. 9. Operationelle målepunkter Mål 1 At der er udbudt og gennemført uddannelsesforløb i forhold til alle 4 kronikergrupper på 2 niveauer mindst én gang i projektperioden. At der er udviklet et fælles program til kompetenceudvikling af basispersonale At man har påbegyndt arbejdet med opkvalificering af basispersonalet på niveau 3 på 4 kronikergrupper mindst én gang i projektperioden. At der er udarbejdet måleredskaber til at teste personalets viden om de pågældende sygdomme Mål 2: Udarbejdelse af kommunal kronikerhandleplan i kommunen, som er færdig til politisk behandling i løbet af 2010. Igangsættelse af organisatoriske indsatser, der fremmer implementeringen af forløbsprogrammerne Fælles for mål 1 og 2: At der er etableret minimum en tværsektoriel faglig netværksgruppe pr. forløbsprogram At der er etableret et koordinerende netværk under Samordningsudvalget 10 Budget (se bilag 2) Timeantallet, som fremgår af bilag 2 til frikøb af medarbejdere til faglig opkvalificering, er vurderet ud fra et skøn fra det foreløbige uddannelsesmateriale, som er udarbejdet i samarbejde med Herlev Hospital og Klyngekommunerne. Samlet budget for de enkelte indholdsdele over de tre projekt år: Der ansøges om kr. 1.984.004 Frikøb af personale, niveau 1 og 2 1.680.360 Materialeudgifter til niveau 3-kurser 60.000 Koordination over 3 år af projektet internt i kommunen og med Herlev Hospital, så det sikres, at aktiviteterne i kommunen og på hospitalet løbende afstemmes og kvalitetssikres, og at målene med projektet nås 243.644 11 Tidsplan Mål 1 Efterår 2010 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for KOL og type 2 diabetes J. nr. 29.00.00P20 4
Forår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for hjerte-karsygdomme Efterår 2011 kompetenceudvikling på niveau 1 og 2 for muskel-skeletsygdomme Forår 2011 påbegyndelse af løbende opkvalificering af niveau 3 for KOL og type 2 diabetes Efterår 2011 påbegyndelse af løbende opkvalificering af niveau 3 for hjertekarsygdomme Forår 2012 påbegyndelse af løbende opkvalificering af niveau 3 for muskelskeletsygdomme Mål 2 Forår 2010 kronikerhandleplan udarbejdes. Fælles for mål 1 og 2 Forår 2010 nedsættelse af koordinationsnetværk under Samordningsudvalget Forår 2011 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for KOL og type 2 diabetes Forår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for hjerte-kar sygdomme Efterår 2012 nedsættelse af tværsektorielle faglige netværk under Samordningsudvalget for muskel-skelet sygdomme 13 Evaluering Den overordnede evaluering planlægges i samarbejde med regionen. Gladsaxe Kommune vil således efter nærmere aftale med Region Hovedstaden og klyngekommunerne bidrage til den regionale overordnede evaluering. Den lokale projektevaluering vil være en procesevaluering, der gennemføres undervejs i projektet, med mulighed for at foretager ændringer i projektperioden, samt når projektet er afsluttet. Evalueringen vil have både et kvalitativt og kvantitativt aspekt. Den lokale projektevaluering koordineres med udarbejdelse af en midtvejsrapport vedrørende projektets gennemførelse ultimo juni 2011 og en slutrapport ultimo december 2013. J. nr. 29.00.00P20 5