DEPRESSIONENS BLINDE VINKEL

Nr. 7 2019 5. årgang DEPRESSIONENS BLINDE VINKEL Mennesker med depression kan få alvorlige kognitive senfølger derfor skal vi revurdere måden, vi screener og behandler depressionsramte patienter på, mener forskere. 4

134.000 medlemmer får både afkast og ansvarlighed KR 8,4 % Fra 2009 til 2018 har MP Pension fået et afkast på 8,4 % i gennemsnit pr. år. Det er blandt de bedste afkast i pensionsbranchen. Max 2 Vores investeringspolitik understøtter Paris-aftalens målsætning om max 2 global opvarmning. Derfor har vi også valgt at sælge vores aktier i olie, kul og tjæresand. 5 mia. til klimaet Vi har oprettet en klimapulje på 5 mia. kr. Lige nu har vi i alt grønne og klimavenlige Ratepension til 38.000 Vores 134.000 medlemmer har livsvarig pension, men 38.000 af dem har også valgt at have en ratepension hos MP Pension. Lige nu har de 38.000 opsparet over 1,3 mia. alene i ratepension. * Medlemsdemokrati MP Pension er en medlemsejet pensionskasse. Derfor får medlemmerne pension og forsikringer til kostpris. Bestyrelsen er valgt af medlemmerne, og med- den årlige generalforsamling. Pension til selvstændige offentlige overenskomster, men når du er magister, gymnasielærer eller psykolog, kan du altid få pension hos os. mppension.dk

Efter folkedrabet I april gik Rwanda i officiel sørgetilstand over starten på folkedrabet for 25 år siden. Men hvilken betydning har de store mindehøjtideligheder på folkesjælen? 20 Det er ikke altid dem, der klager mest, der vil klare sig dårligst på neuropsykologiske test. De kan også undervurdere sig selv på grund af selve depressionen. Derfor kan det ikke nytte kun at bruge deres subjektive fortællinger til at afgøre, om de har behov for yderligere behandling af kognitive vanskeligheder. 8 App-terapi Terapi på skærmen boomer i Sverige, og fænomenet har også vokseværk herhjemme. 12 Mor, barn og krop Ph.d.-stafet: Forskningsområdet forælder-barn-samspil er begyndt også at få fokus på kroppen så hvordan indgår motorisk aktivitet, fysisk nærhed/afstand og berøring i det tidlige mor-barn samspil? 26 Indhold 3 2019 Nr. 7

NÅR DEPRESSIONER SKADER HJERNEN Depressioner kan udløse kognitive skader, ligesom de menes at øge risikoen for at blive ramt af demens. Alligevel behandles der i dag ofte ensidigt for depressionssymptomerne, og der screenes sjældent for de kognitive vanskeligheder. Det kan få alvorlige konsekvenser for patienternes liv, siger psykolog og professor i neuropsykologi, Kamilla Miskowiak. Af Jannie Iwankow, journalist Foto af Katrine Møbius Forskning 5 2019 Nr. 7

Alle, der har været ramt af en depression eller har været tæt på et menneske, der er depressivt, ved, hvor ødelæggende denne sygdom kan være, og hvor hårdt et aftryk den kan sætte på livskvaliteten. Hvad færre måske ved er, at de, der har haft flere depressioner, ofte risikerer at måtte slås med invaliderende senfølger, der rammer deres kognitive evner. Kamilla Miskowiak er psykolog og professor i kognitiv neuropsykiatri på Institut for Psykologi på Københavns Universitet samt leder af Neurocogniation and Emotion in Affective Disorders (NEAD) på Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet. Hun og hendes forskningsgruppe forsker bl.a. i de kognitive senfølger, der kan følge i kølvandet på depressioner, og ifølge hende er der meget, der peger på, at nogle mennesker får reelle skader i hjernen som følge af depressioner. Det er relativ anerkendt efterhånden, at der er eftervirkninger især hos patienter, som har haft flere depressioner. Har man derimod kun haft en enkelt depression, er risikoen for at få senfølger kun lav. Men man ved også, at det øjeblik, man først har haft en depression, har man en forøget risiko for at få endnu en, siger hun. De kognitive senfølger spiller negativt ind på patientens livskvalitet, funktionsniveau og sygdomsprognose således, at dem med kognitive senfølger, efter de ellers er velbehandlede for depression, har øget risiko for tilbagefald måske på grund af øget stress, selvbebrejdelse og manglende forståelse for omgivelserne. Hvor stor en procentdel, der rammes af kognitive senfølger, vides ikke. Men ser man nærmere på, hvem der primært rammes, danner der sig et mønster. Således spiller både alder, uddannelse og socialklasse en rolle. Store metaanalyser viser bl.a., at de, der debuterer med en depression efter 60-årsalderen, får flere vanskeligheder med især verbal hukommelse og psykomotorisk tempo. I de tilfælde skyldes det ofte såkaldt vaskulære depressioner, hvor der optræder små blodpropper i hjernen, som kan ses ved scanninger. Også hvad angår uddannelse og social kapital rammer kognitive skader efter depression skævt. Jo dårligere et udgangspunkt du har, jo mere vil du blive påvirket kognitivt. Man taler om kognitiv reserve, som er hjernens evne til at bevare de kognitive funktioner på trods af sygdom, hvilket bl.a. hænger sammen med intelligens og uddannelsesniveau. Jo længere uddannelse og jo bedre arbejdsfunktion, og jo mere aktiv du er i dit sociale liv, jo bedre kognitiv reserve har du. Du kan på den måde også selv være med til at opbygge din kognitive reserve ved at holde fast i uddannelsen, arbejdet og dit sociale liv på den måde sætter du ind på bankkontoen, så du i svære tider, fx i forbindelse med en depression, har mere modstandskraft og en bedre sygdomsprognose, end hvis du har en lav kognitiv reserve, forklarer Kamilla Miskowiak. For meget af den gode kortisol Hvad det er, der helt præcis sker i hjernen, som forårsager kognitive skader hos mennesker, der har været ramt af flere svære depressioner, er endnu ikke fuldstændig kortlagt. Men noget tyder på, at stresshormonet kortisol spiller en rolle i en del tilfælde. Således viser undersøgelser af biologiske markører, at halvdelen af patienterne har en forhøjet aktivitet i den såkaldte HPA-akse, hvor kortisol udskilles. Hormonet kortisol er rigtig godt og hjælper os, når vi fx skal kæmpe, flygte fra farer eller gå til eksamen. Men det er ikke godt, når man får en kronisk høj mængde kortisol i kroppen, hvilket vi kan måle i blodprøver hos halvdelen af de patienter, der har været ramt af flere svære depressioner. De er ikke er i stand til at dæmpe mængden af kortisol i kroppen, når faren er drevet over og mangler så at sige en negativ feedback-mekanisme. Det har især en skadelig virkning i den del af hjernen, der hedder hippocampus, som er vigtig bl.a. for hukommelsen, siger Kamilla Miskowiak. Processerne omkring den øgede mængde kortisol i kroppen forklarer imidlertid ikke det hele. Der er bl.a. også lavet videnskabelige studier, der viser, at man ved depressioner kan måle en let forhøjet betændelsestilstand i blodet. Dette antages også at have en negativ effekt på hjernen, ligesom man ved, at de proteiner, som er vigtige for hjernens regenerative processer, heller ikke fungerer, som de skal ved depression. Der er derfor stadig et stykke vej at gå, før fagkundskaben vil sidde med et fuldt udbygget billede Nr. 7 2019 6 Forskning

af, hvad præcis det er, der sker i hjernen, når mennesker rammes af kognitive senfølger ved depressioner. En af udfordringerne er ifølge Kamilla Miskowiak, at man i mange år har behandlet patienter med depressioner på samme måde ud fra en antagelse af, at depression er en og samme sygdom. En antagelse, hun mener, man er nødt til at revurdere. Depressioner er i virkeligheden mange ting og udtryk for forskelligartede sygdomsprocesser i hjernen, og depressionsramte har derfor også meget forskelligartede symptomer. I dag bruger vi IC10-klassifikationssystemet, hvor man skal have visse symptomer over en vis periode, før man får diagnosen klinisk depression. Hvis man har det, vil man blive tilbudt behandling for depressionssymptomerne. Men man forsømmer ofte at diagnosticere og behandle de kognitive vanskeligheder, der er forbundet med en depression, siger hun. Screening med SCIP Skal mennesker, der har været igennem en eller flere depressioner, screenes for kognitive vanskeligheder, er det nødvendigt, at de udfører neuropsykologiske test. Det er ikke nok at have en samtale med patienterne, for ofte vil der være stor forskel på det, de fortæller, og det resultat, de vil få i en test. Har man en depression, vil ens selvbillede, billede af verden og af fremtiden være negativt påvirket, og ofte vil man undervurdere sine hukommelsesevner. Men selv om en patient i en samtale giver udtryk for at have kognitive vanskeligheder, er det langt fra sikkert, at det er en patient, der rent faktisk er ramt af kognitive vanskeligheder. Se symptomer frem for diagnose Ud over flere og bedre videnskabelige longitudinelle studier af sammenhængen mellem depressioner og kognitive vanskeligheder efterlyser Kamilla Miskowiak derfor også en ny tilgang til behandlingen af patienter med psykiatriske diagnoser generelt. Patienter bør i højere grad behandles ud fra deres kognitive præstationer frem for deres individuelle diagnose. I USA er man begyndt at have en forskningstilgang, Research Domain Criteria (Rdoc), der har udgangspunkt i, at forskellige personer med samme diagnose kan have en pallette af forskellige symptomer. Herunder kognitive vanskeligheder, anhedoni, problemer med sociale interaktioner eller med døgnrytmen. Rdoc er imidlertid endnu blot en ramme for forskningen i mentale lidelser og kan ikke erstatte de nuværende diagnosesystemer. Men tilgangen kan inspirere til større skræddersyning af behandling til den enkelte patient. Derfor bør behandlingen i højere grad skræddersys symptomerne frem for diagnosen. Men det er et meget tungt system at få vendt og en tankegang, hvor psykiske lidelser ikke længere skal ses som kategorier, ligger stadig langt væk. Vi ved ganske enkelt endnu heller ikke nok om neurobiologien ved mentale lidelser, siger hun. Forskning 7 2019 Nr. 7

Det er ikke altid dem, der klager mest, der vil klare sig dårligst på neuropsykologiske test. De kan også undervurdere sig selv på grund af selve depressionen. Derfor kan det ikke nytte kun at bruge deres subjektive fortællinger til at afgøre, om de har behov for yderligere behandling af kognitive vanskeligheder, siger Kamilla Miskowiak. En fuld neuropsykologisk udredning vil imidlertid tage minimum et par timer at gennemføre. Det er der ikke ressourcer til i det danske sundhedssystem, og derfor skal der tænkes i andre baner for at få fanget de patienter, der har behov for yderligere hjælp i forhold til kognitive senfølger. Kamilla Miskowiak og hendes kollegaer har derfor arbejdet med at oversætte og validere et screeningsredskab, der hedder SCIP (Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry). Ved hjælp af dette kan man på 15 til 20 minutter identificere de patienter, der har brug for yderligere undersøgelser for kognitive vanskeligheder. SCIP ligger allerede klar til at blive brugt af sundhedsprofessionelle, men det skal kun bruges som en screening og kan ikke stå i stedet for en egentlig neuropsykologisk test, understreger hun. EPO og evidens I dag er der ikke megen hjælp at hente for de patienter, som efter en depression er ramt af senfølger på det kognitive område. Der mangler stadig afgørende forskning på området, der kan vise, at den behandling, man nogle steder er begyndt at benytte til patienterne, har en reel virkning. En særligt lovende psykologisk behandling kaldes kognitiv remediering og går ud på, at man træner hjernens kognitive funktioner. Dels ved øvelser på computer og dels ved at lære patienterne at kompensere for deres vanskeligheder på forskellig vis. Det kan fx være at lære at bruge kalenderen i sin telefon til at huske de ting, man har svært ved. Også forskning i farmakologisk behandling med EPO viser lovende resultater, og Kamilla Miskowiak og hendes kollegaer er derfor i gang med et replikationsforsøg, hvor de skal se, om de kan genfinde den positive virkning på hukommelsen og hippocampus. Kamilla Miskowiak synes, behandlingsmetoderne ser lovende ud, men som videnskabskvinde holder hun fast i, at der endnu ikke er tilstrækkelig med evidens for, at de er virksomme. Der har været mange studier uden kontrolgrupper, der viser forbedringer hos patienterne. Men i randomiserede, kontrollerede studier har ingen endnu kunnet fastslå, at de, der trænes ved hjælp af kognitiv remediering eller får farmakologisk behandling for kognitive vanskeligheder, klarer sig bedre end kontrolgruppen, siger hun. En del af problemet er bl.a, påpeger Kamilla Miskowiak, at man i undersøgelserne ikke på forhånd har screenet patienterne for målbare kognitive vanskeligheder via neuropsykologiske test. Det påvirker selvsagt resultaterne, for hvis patienterne ingen reelle kognitive vanskeligheder har haft, kan der naturligt nok heller ikke måles nogen forbedringer i deres neuropsykologiske testpræstation Derfor er det afgørende, at der fremadrettet screenes fx med et objektivt redskab som SCIP, inden patienter inkluderes i videnskabelige forsøg. Det vil øge chancen for at finde en klinisk effekt. Kognitive skader koster Professor i klinisk psykiatri ved Københavns Universitet og overlæge ved Psykiatrisk Center Glostrup, Poul Videbech, bekræfter, at der i dag ikke findes solide behandlingstilbud til depressionsramte, der slås med kognitive skader. Derfor vil han og hans forskningsgruppe i disse år bl.a. arbejde med en app, der ved hjælp af kunstig intelligens har til formål at hjælpe denne patientgruppe med at genoptræne deres kognitive evner. Men der vil gå en årrække, inden man står med evidente resultater. Det er ulykkeligt, for behovet for at kunne hjælpe denne gruppe er stort. Både på individplan og på socioøkonomisk plan. Vi ved ikke præcis, hvor mange mennesker det drejer sig om. Men man regner med, at depressioner koster Danmark 10 milliarder kroner årligt. Kun en fjerdedel af pengene går til behandling resten til sociale foranstaltninger. Der er derfor virkelig noget at vinde ved at få hjulpet disse mennesker, som nemt kommer til at køre i ring i systemet, siger han. En af årsagerne til, at disse mennesker ofte har svært ved at finde nyt fodfæste i livet efter deres sygdom, er ifølge Poul Videbech, at de ofte behandles forkert af sagsbehandlerne i kommunerne. De vurderes raske, når de ikke længere er depressive og sendes så tilbage på arbejdsmarkedet, selvom de har store vanskeligheder med fx at koncentrere sig og huske. Når de oplever ikke at kunne præstere på arbejdspladsen, er det langt fra noget særsyn, at de får tilbagefald og igen må sygemeldes med en depression. Disse mennesker er meget følsomme over for stress, og det er svært for dem at overskue situationer, hvilket kan blive et stort handicap. Terapi har de oftest heller ikke stor gevinst af, for hvis ikke man kan huske, er det svært at modtage terapi, siger Poul Videbech og tilføjer, at kognitiv genoptræning og Nr. 7 2019 8 Forskning

copingstrategier, fx ved en neuropsykolog, sandsynligvis er vejen frem. Kamilla Miskowiak påpeger, at der generelt er et behov for øget kendskab til de kognitive problematikker, der kan følge efter svære og/eller gentagne depressioner. Både hos de ramte selv, hos de pårørende og i befolkningen generelt. Det ville kunne hjælpe dem, der slås med de her ellers usynlige kognitive vanskeligheder efter depressioner til at få en bedre dagligdag. På andre mennesker kan de måske virke sløsede og ligeglade, selvom det slet ikke er det, der er tale om, når de fx må gå tilbage til supermarkedet for anden gang, fordi de har glemt at købe halvdelen af det, de skulle bruge. Hvis pårørende og kollegaerne på arbejdspladserne vidste, hvad de sloges med, ville de kunne vise større forståelse og omsorg, som ville betyde, at de ikke ligeså nemt røg ind i en ond spiral, hvor depressionen kommer tilbage igen og igen, siger hun og slår samtidig fast, hvad hendes første faglige milepæl på området er. Målet er at få udbredt SCIP-redskabet i Danmark til kognitiv screening af patienter, der har haft en svær depression, eller som har haft minimum to tidligere depressioner. Det skal ske helt automatisk, at man screenes fx et par måneder efter udskrivelse. Så kunne der laves en udtalelse på baggrund heraf til arbejdspladsen, resultaterne kunne sendes til patientens privatpraktiserende psykiater, og der kunne gives psykoedukation til dem. Sådan som vi allerede gør det for patienter, der har været med i forskningsprojekter på Psykiatrisk Center København, Rigshospitalet eller som går på Kompetencecenter for Affektive Lidelser på Rigshospitalet, siger hun. Forskning 9 2019 Nr. 7

BØGER slog det mig, at mange misforståelser omkring hvordan kognitive metoder udføres kunne opklares ved læsning af denne bog ( ) Anmeldt af Josefine Schmidt, psykolog ( ) Når man læser bogen, får man en oplevelse af at sidde over for forfatteren med en kop kaffe i den ene hånd og interviewblokken i den anden, mens de mange års erfaring med strategisk arbejde perler af ham ( ) Forældremagi. Syv enkle trin til at lykkes med opdragelsen Anmeldt af Dea Henriette Franck, cand. psych.aut.spec. Kvalitets- og forbedringschef på psykiatrisk center Sct. Hans og indehaver af Psykolog Dea Franck Af Hedvig Montgomery. Akademisk Forlag (2019), 200 s./,249,95 kr. ( ) Bogen er oplagt for alle forældre, uanset om du er første- eller flergangsforældre. Det er en meget letlæst bog med konkrete tips og redskaber til, hvordan man kan øge selvværdet og fremme tilfredsheden i barnet og derved også i familien ( ) Anmeldt af Julie Hjorth Kruse, psykolog Grundbog i kognitive metoder Af Irene Oestrich (red.). Dansk Psykologisk Forlag (2019). 428 s./529 kr. Sorg, mit barn. Om at miste et ufødt barn Af Lisa Meisner Kofoed. Turbine (2019). 186 s./249,95 kr. ( ) Lisas bog viser mig, at det er en kunst at kunne lytte til en fortælling som hendes. En kunstart, der kræver ydmyghed, mod, nænsomhed og omtanke. Kunne jeg uddele hjerter for denne bog, ville jeg give fem ud af fem mulige ( ) Anmeldt af Cathrine Kingo, psykolog Psykiatriboken. Sinn kropp samfunn Af Finn Skårderud, Svein Haugsgjerd, Erik Stänicke. Gyldendal, Norge (2018). 600 s./629 NOK ( ) Bogen har en tværfagligt og overordnet samfundsmæssigt orienteret forståelse af, hvad psykisk lidelse er. Generelt er det en ret psykologisk psykiatrigrundbog, som er kendetegnet ved et fokus på almenpsykologiske kernebegreber (fx tilknytning, mentalisering, affektregulering) som afgørende i forståelsen af udvikling af psykopatologi ( ) Anmeldt af Emil Hvidberg Christensen, psykolog, Psykiatrisk Center København ( ) Bogen her kan både bruges af psykologer, som vil introduceres til de kognitive metoder, men er også på et plan, som er tilgængeligt for andre faggrupper. I min læsning af bogen Strategi på kanten Ledelsesværktøjer til en ny tid Af Anders Drejer. DJØF Forlag (2019). 240 s./309 kr. Nr. 7 2019 10 Bøger

BØGER eller et dilemma, som barnet kan spejle sig i. Barnet får et indblik i andre børns liv, og bøgerne danner et udgangspunkt for at prøve at sætte sig i andres sted ( ) Anmeldt af Freja Meng Andresen 7 år & Lene Gam Jørgensen, specialpsykolog Jeg er autist en kat i en verden af hunde Af Hildur Grauslund Nielsen. Gyldendal (2019). 190 s./269,95 kr. ( ) Jeg er autist er en bog om at have autisme set indefra, hvor symptomer og udfordringer bliver beskrevet med humor, indsigt og sproglig finesse. Det er samtidig en bog om autisme set udefra, hvor forfatteren på en let tilgængelig måde formår at give læseren et overblik over relevante eksperter og teorier på området ( ) Anmeldt af Jens Einar Jansen, psykolog, specialpsykolog i psykiatri, specialist i psykoterapi, ph.d. Når udviklingshæmmede sørger. En bog om tab, sorg og trøst Af Susanne Hollund & Line Rudbeck (2018). 129 s./175 kroner. ( ) Om end værket på så fin vis kan være gavnligt for andre end fagpersoner og pårørende til udviklingshæmmede, er værket med dets fokus en let og interessant indføring i den kompleksitet, det kan være at arbejde med mennesker, der ikke er på et alderssvarende kognitivt niveau ( ) Anmeldt af Susanne Lip, cand.psych. Vores klasse (serie) Af Anna-Marie Helfer. Dansk Psykologisk Forlag (2019). 32 s./119,95 kr. ( ) Serien tager udgangspunkt i en almindelig skoleklasse med forskellige børn. Serien indvier læseren i klassekammeraternes forskellige liv og hverdag. Hver bog behandler et tema Læs boganmeldelserne i deres helhed på Magasinet P s bogside online: dp.dk/p-psykologernesfagmagasin/boganmeldelser Bøger 11 2019 Nr. 7

Af Thomas Møller Larsen, journalist I Nr. 7 2019PSYKOLOGEN LOMMEN Terapi på skærmen boomer i Sverige, efter en række virksomheder begyndte at tilbyde det sidste år. Et par hundrede psykologer er nu involveret, vurderer redaktør for svensk psykologmagasin, der har fulgt tendensen. Fænomenet har også vokseværk herhjemme. 12 Diagnoser

At gå til psykolog kan næppe gøres meget nemmere end hos det svenske firma Mindler. Firmaet garanterer en tid inden for 24 timer, og svenskerne behøver ikke at rejse sig fra sofaen for at gå i terapi. Det hele foregår på mobilen via firmaets video-app. Der er ikke brug for en henvisning. Du skal bare hente appen og booke en tid, står der på firmaets hjemmeside. Mindler havde sin første klient i april 2018, og siden er det gået stærkt. I dag har firmaet holdt omtrent 25.000 videosamtaler med svenskere om emner som angst, depression og udbrændthed. Godt 120 autoriserede psykologer er tilknyttet en tredjedel er ansat, mens resten er løst tilknyttet. Psykologerne benytter sig af flere metoder, primært kognitiv adfærdsterapi, men også fx ACT eller DAT, og sessionerne varer en halv time. Klienterne betaler 100 svenske kroner pr. session, mens det offentlige betaler resten. I Sverige er digital og fysisk terapi nemlig i store træk ligestillet. Ny bølge Og Mindler er ikke alene. En hel række svenske virksomheder er begyndt at tilbyde terapi på skærmen på det seneste. Min Doktor, Pratamera, Doctor 24, Kry og Dialog24 er blandt udbyderne. Lennart Kriisa er chefredaktør for det svenske magasin Psykologtidningen, der udgives af Sveriges Psykologförbund, og har fulgt tendensen tæt. Det begyndte i starten af 2018, da Kry hyrede deres første psykolog. Nu vil jeg sige, at et par hundrede psykologer arbejder med det, vurderer han. Og antallet står til at vokse. I juni sagde driftslederen hos Dialog24, Shervin Bastansiar, til Psykologtidningen: For nogle uger siden var vi 8 psykologer, nu er vi 21 psykologer, og om et år er vi nok 100. Flere af firmaerne startede med traditionel lægehjælp og supplerede siden med psykologer, mens Mindler og Dialog24 er rendyrkede psykolog-services. Fri adgang Svenskerne skal ikke leve op til nogen særlige kriterier for at benytte de subsidierede tjenester. Du kan ringe til dem med et hvilket som helst problem, men det er ikke egnet til alvorlige problemer. Hvis problemet er for alvorligt hvis du fx er bipolar eller selvmordstruet accepterer de dig ikke som klient. Så vil de anbefale dig at tage kontakt til det ordinære sundhedssystem, opsummerer Lennart Kriisa. Hos Sveriges Psykologförbund ser man lyst på tendensen. Her siger forbundets formand Anders Wahlberg: Vi har hele tiden været positive af forskellige årsager. Én ting er, at det er meget vanskeligt at få samtaler med en psykolog i det primære sundhedsvæsen i Sverige. Vi har kun psykologer i 75 % af vores primære sundhedscentre. Så de her nye tjenester udfylder et tomrum. Han peger også på, at de nye tjenester gør terapi mere tilgængeligt for svenskere i landområderne. Og så er han glad for, at svenskerne kan benytte de digitale tjenester uden en henvisning fra lægen. Det er godt for professionen. Det giver psykologer højere status, siger han. Vi mener også, det er nemmere at ringe til en psykolog end at sidde i klinikkernes venteværelser. Vi håber, det får folk til at søge hjælp i tidligere stadier af deres problemer, siger Anders Wahlberg. Nu vil Mindler til Danmark Mindler planlægger nu sin entré på det danske marked, fortæller firmaets direktør Rickard Färdig. Men først skal firmaet lære det danske system at kende. Især perspektiverne for offentligt tilskud er svære at finde rundt i. Vi prøver at finde ud af, hvordan det danske sundhedssystem fungerer. Det ser ud til at være ret ufleksibelt og Diagnoser 13 2019 Nr. 7

bureaukratisk, siger Rickard Färdig. Fysisk og digital terapi er endnu ikke ligestillet herhjemme. Det vender vi tilbage til. Men tendensen er også i gang på dansk grund. Flere traditionelle klinikker tilbyder videoterapi, og nye firmaer satser på det som kerneopgave. Hos danske Go Mentor kan man købe samtaler med psykologer og andre faggrupper på skærmen. Sidste år lancerede danske We Care en softwareløsning, som klinikker kan bruge til at holde videosamtaler via en krypteret linje. Og i maj begyndte We Care også selv at tilbyde videosamtaler. Da Magasinet P taler med We Care i starten af juni, har deres psykologer holdt de første 400 sessioner. Men modsat Sverige, skal de danske klienter selv betale hele regningen. En lægehenvisning sikrer ellers, at det offentlige betaler 60 % af psykologregningen hos danskere med fx angst og depression. Men kun når terapien finder sted i den fysiske virkelighed. Jeg vil tro, at en tredjedel af dem, der henvender sig, kommer med lægehenvisninger. Og det er en vigtig pointe, at borgerne sidder derude og rigtig gerne vil have psykologhjælp online, men at vi ikke må tage imod dem, siger We Cares direktør, Linisha Palm. I januar fik hun analysehuset Kantar Gallup til at undersøge befolkningens syn på online-terapi. Undersøgelsen var repræsentativ og viste, at tre % af befolkningen allerede havde prøvet videosamtaler med en psykolog. Og at 29 % var positivt indstillede over for psykologhjælp på nettet. Linisha Palm, hvordan vil du beskrive markedet herhjemme på nuværende tidspunkt, sammenholdt med det svenske marked? Det halter meget bagefter, desværre. Nye forhandlinger De danske myndigheder viser dog interesse for tendensen. Danskere med angst og depression kan allerede i dag få gratis kognitiv adfærdsterapi på skærmen. Det sker i forsøgsordningen Internetpsykiatrien, som Region Syddanmark står bag, men som hele landet har adgang til. Terapien består primært af hjemmeøvelser, men alle forløb starter og slutter med en video-samtale med en psykolog. Projektet løber til marts 2020. Og måske kommer endnu et tilbud snart på banen. Dansk Psykolog Forening ligger aktuelt i overenskomstforhandlinger med Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN). RLTN ønsker i deres forhandlingsudspil, at psykologbehandling kan foregå på nye måder, eksempelvis med brug af telemedicinske løsninger. Forhandlingerne kan føre til, at digitale samtaler kommer ind under den såkaldte psykologordning. Som ordningen ser ud i dag, betaler det offentlige 60 % af regningen, når danskere med fx angst og depression får traditionel psykologbehandling. Men altså kun når terapien finder sted i den fysiske virkelighed. Det handler om lige adgang til sundhed På Aarhus Universitetshospital i Skejby forsker Kim Mathiasen i e-mental sundhed en samlebetegnelse for brug af teknologi i psykologien og psykiatrien. Han ser store perspektiver i terapi på skærmen. Det handler om lige adgang til sundhed. At alle, uanset hvor de bor, kan få hurtig og billig adgang til hjælp Nr. 7 2019 14 Diagnoser

Vi har hele tiden været positive af forskellige årsager. Én ting er, at det er meget vanskeligt at få samtaler med en psykolog i det primære sundhedsvæsen i Sverige. Vi har kun psykologer i 75 % af vores primære sundhedscentre. Så de her nye tjenester udfylder et tomrum. Diagnoser 15 2019 Nr. 7

for deres psykiske lidelser, så længe de har adgang til internettet, siger han. Ifølge Kim Mathiasen viser forskningen på området i store træk at der ikke er nogen forskel på fysisk og digital kontakt med psykologen, hvad angår behandlingseffekt og udredningsspecificitet. Det er det samme, om det er video eller face to face, siger han. Men samtidig understreger han, at det kun er det generelle billede. Digital terapi er ikke nødvendigvis en god løsning for alle, siger han. Og så forklarer han, at der mangler studier af de mere subtile aspekter. Der er nogle sanseindtryk, der ikke er der. Og der er en mere subjektiv oplevelsesforskel ved ikke at sidde i samme lokale. Det mangler vi forskning på. Vi mangler især kvalitative studier på de relationelle forskelle, siger Kim Mathiasen. Hos Mindler bekræfter direktør Rickard Färdig der selv er psykolog at der er væsentlige forskelle. Da klienten bruger sin telefon, ser du kun ansigtet og den øverste del af kroppen. Så måske kan du ikke se kropsholdningen, og om klienten er anspændt, fumler med fingrene eller den slags. Men du ser klientens ansigt, og du hører klientens stemme. Og jeg tror, du kommer langt med bare dén information, siger han. På den anden side er klienterne ofte mere afslappede, når de sidder i deres egne hjem, ifølge Rickard Färdig. Folk er hurtige til at åbne op dét har overrasket mig, siger han. Frygter sløseri med skattekroner Så hvad er ulemperne? Lennart Kriisa hos Psykologtidningen fortæller, at der endnu ikke har været den store debat i Sverige. Til gengæld er der debat om videosamtaler med almindelige læger, forklarer han en tendens, der også er eksploderet i Sverige, og som også er finansieret af skatteyderne. Virksomhederne er blevet kritiseret for deres reklamer. De har masser af penge, så de har råd til at reklamere i metroen, over hele byen og på fjernsynet. Og så siger de: Hvis du er forkølet, kan du ringe til os og få hjælp, siger Lennart Kriisa. Kritikerne siger: Du skal ikke gå til lægen, hvis bare du er forkølet. Det skal skatteyderne ikke betale for det er misbrug af systemet, fortæller han. På den anden side siger tilhængerne: Hvis du får så let adgang til at se en læge, vil der komme mindre pres på det offentlige sundhedssystem. Psykolog-tjenesterne har dog i store træk undgået den form for kritik, siger Lennart Kriisa. Jeg vurderer, at de her firmaer er meget seriøse. Det ville være et problem, hvis de prøvede at hjælpe folk med alvorlige problemer, men jeg har ikke hørt noget i den retning. Eller hvis de behandlede folk med problemer, der er for små. Dét siger de, at de ikke gør, men vi har ikke undersøgt det, siger Lennart Kriisa. På det seneste har psykolog-tjenesterne dog mødt økonomisk modvind fra politisk hold. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) vedtog i juni en anbefaling til de svenske landsting. SKL anbefaler landstingene der giver tilskud til firmaerne at sænke støtten fra 600 til 425 svenske kroner pr. session. Nr. 7 2019 16 Diagnoser

Et spørgsmål om kryptering Tendensen har også en anden sårbarhed: Hvordan ved vi, at de fortrolige samtaler, der nu suser gennem telemaster og fiberkabler, forbliver private? Det er med den sårbarhed in mente, at We Care har lanceret sit krypterede video-software, som danske klinikker nu kan købe. Hos svenske Mindler er videosamtalerne også krypterede. Mindlers direktør Rickard Färdig siger: Vi skal overholde en masse regler, og vi er nødt til at have maksimal cybersikkerhed omkring vores video-samtaler og den information, der bliver indsamlet. Ingen videoer bliver optaget de bliver kun streamet. Og jeg tror, at du kan være meget sikker på, at informationerne bliver holdt hemmelige. Det er et spørgsmål, vi arbejder med hver dag. Teknologien udvikler sig hver dag, og vi er nødt til at følge med, siger Rickard Färdig. Tendensen byder også på andre spørgsmål. Er det fx godt arbejdsmiljø for psykologer at arbejde foran skærmen? Det skaber i hvert fald en ny form for fleksibilitet. Vi har svenske psykologer, der arbejder for os fra alle dele af verden: Latinamerika, Afrika, Australien og selvfølgelig Europa, siger Rickard Färdig. Hos Mindler tjener en freelance-psykolog aktuelt 450 svenske kroner for en halv times behandling plus noter. Kim Mathiasen fra Aarhus Universitetshospital er ikke i tvivl om, at tendensen er positiv, set fra et borgerperspektiv. Vi har stadig en desperat underbehandling af psykiske lidelser. Og hvad som helst, der kan være med til at afhjælpe det, er kærkomment, siger han. Diagnoser 17 2019 Nr. 7

Ny forskning Delemad giver bedre samarbejde Forskellige kulturer har varierende traditioner for, hvordan man serverer mad og spiser sammen. De spanske tapas er jo fx delemad, mens man på fine franske restauranter får serveret hver sin ret, pænt anrettet på en egen tallerken. Forskerne bag dette studie ville undersøge, om måden, man spiser sammen på, også påvirker, hvordan man samarbejder generelt; altså om folk, der delte mad, ville være mere tilbøjelige til at samarbejde om andre opgaver. Deltagerne i undersøgelsen var studerende, der deltog i forskellige typer forhandlingsrollespil. Et eksperiment undersøgte lønforhandlinger og personerne, der forhandlede, kendte ikke hinanden i forvejen. Her fandt man, at når forhandlerne delte mad, inden de gik i gang med forhandlingerne, nåede de hurtigere til en aftale end dem, der fik sin egen portion at spise. Det samme viste sig, når man skulle forhandle i et slags fangens dilemma, hvor udfaldet af forhandlingen var afhængigt af begge parters valg. I det sidste eksperiment, igen et lønforhandlingsspil, undersøgte man, om det gjorde en forskel, om deltagerne var venner eller ikke kendte hinanden i forvejen. Her viste man igen, at forhandlere, der delte mad, inden de gik i gang med forhandlingerne, hurtigere kom frem til en løsning. Endvidere kom venner hurtigere frem til en aftale end personer, der ikke i forvejen kendte hinanden. Samlet ser det altså ud til, at det at dele mad (dvs. samarbejde om fordeling af maden) resulterer i mere samarbejdsorienterede løsninger, også i andre opgaver. Om dette holder uden for laboratoriet, vil formentlig være sværere at undersøge. Man skal nok læse resultaterne nøje, inden man vurderer at servere tapas til næste lønforhandling. Wolley, K. & Fishback, A. (2019). Shared Plates, Shared Minds: Consuming From a Shared Plate Promotes Cooperation. Psychological Science, 30; 541-552. The gender equality paradox Ligestillingsparadokset refererer til, at andelen af kvinder, der tager en uddannelse inden for de såkaldte STEM -områder (Science, Technology, Engineering, Mathematics), er lavere i mere ligestillede samfund. I en undersøgelse af ca. 470.000 unges præstationer i matematik, naturvidenskab og læsning i 67 lande undersøgte man medvirkende årsager til dette. De unges testpræstationer blev sammenholdt med en kønsulighedsindikator (Global Gender Gap Indicator, GGGI), hvor 1.0 betyder total lighed mellem kønnene. GGGI varierede fra 0.59 (Jordan) til 0.88 (Island). Finland bruges som eksempel på paradokset; her er der ca. 25 % kvinder blandt dem, der tager en højere uddannelse i STEM-fag, selv om landets GGGI er høj (0.86). Andelen af kvinder i STEM-fag er højere i lande med lavere ligestilling, fx er den 40 % i Algeriet (GGGI=0.63). Generelt fandt man, at piger og drenge præsterer lige godt på den naturvidenskabelige del af testen. Forskerne undersøgte derfor deltagernes individuelle styrker og svagheder inden for naturvidenskab, matematik og læsning og fandt, at selv i lande, hvor piger var bedre end drenge i naturvidenskabelige fag, var pigerne endnu bedre til læsning. Så måske bidrager en vurdering af ens egne relative styrker og svagheder til, at piger i lavere grad vælger en naturvidenskabelig karriere. I alle de undersøgte lande var der dog flere piger med naturvidenskabelig talent, end der er piger, der tager en naturvidenskabelig højere uddannelse. Hvad kan så forklare forskellen mellem landene? Her foreslår forskerne, at den relative gevinst ved en uddannelse inden for STEM-fag er højere i lande med lavere generel levestandard. En sådan uddannelse giver i disse lande adgang til en højere levestandard, mens de fleste herhjemme har en tilfredsstillende levestandard mere uafhængig af karrierevalg. Stoet, G, & Geary, D.C. (2018). The Gender-Equality Paradox in Science, Technology, Engineering, and Mathematics Education. Psychological Science, 29; 581-593. Nr. 7 2019 18 Videnskab

Af Randi Starrfelt, professor MSO, Københavns Universitet Fra ansigtsblindhed til supergenkendere Ansigtsblindhed (kongenital prosopagnosi) er en udviklingsforstyrrelse, der viser sig ved, at evnen til at genkende folk ud fra deres ansigter ikke udvikles normalt. Personer med ansigtsblindhed har således gennem livet svære vanskeligheder ved at genkende ansigter; selv venner og familie. Man anslår, at ca. 2 % af befolkningen lider af ansigtsblindhed. I de senere år er man blevet klar over, at der også findes personer, der er særligt gode til at genkende ansigter, og som hyppigt rapporterer, at de aldrig glemmer et ansigt. I litteraturen kaldes de super-genkendere, og der findes fx en særlig gruppe efterforskere i Londons politi med denne evne. At der er personer med en særlig forstyrrelse i ansigtsgenkendelse, og folk, der er bedre end forventet til det samme, kunne indikere, at der er tale om en særlig specialiseret evne. I en ny undersøgelse testede man derfor generelle genkendelsesfunktioner hos en gruppe ansigtsblinde og en gruppe super-genkendere. Man fandt, at super-genkenderne ikke blot var gode til ansigter, men også var bedre end en kontrolgruppe til at genkende objekter og ord. Hos de ansigtsblinde fandt man derimod, at de havde betydeligt større vanskeligheder med ansigter end med genkendelse af andre objekter vha. synet: Selv om enkelte havde lette vanskeligheder ved nogle objektopgaver, var de alle rigtig gode til at genkende ord. Det ser altså ud til, at ansigtsblindhed forstyrrer evnen til ansigtsgenkendelse ganske specifikt, mens de særligt gode evner hos super-genkenderne reflekterer en generelt super visuel genkendelsesevne, der ikke er begrænset til ansigter. Hendel, R., Starrfelt, R., & Gerlach, C. (2019). The good, the bad, and the average: Characterizing the relationship between face and object processing across the face recognition spectrum. Neuropsychologia, 124: 274-284. Kan fake news bekæmpes med viden og lidt mistillid? Det kan være en udfordring at skelne rigtig viden fra pseudoviden (eller news fra fake news). Der er en række eksempler på, at konspirationsteorier spredes eller deles lige så meget, som den (formentlige) sandhed: Har mennesker været på månen? Giver vacciner autisme? Der findes alternative svar på disse og mange flere spørgsmål. En mulig grund til, at vi kan være i tvivl om svarene, er netop, at alternative svar har været (bredt) præsenteret, og at vi har en tendens til at tro på det, vi læser. I hvert fald kræver det ofte flere kognitive ressourcer at afvise noget som usandt end at acceptere det som sandt. Forskeren bag denne artikel viser dog, at der findes faktorer, der leder til det, hun kalder spontaneous disbelief, som bidrager til en mere skeptisk holdning. Hvordan vi vurderer et udsagn som sandt/falsk kommer først og fremmest an på, om vi allerede har viden om sagen, og om denne er i overensstemmelse med udsagnet. Derudover kommer vurderinger af troværdighed også an på, hvordan ting præsenteres, samt hvilken tilstand vi er i, når vi modtager information. I eksperimentelle studier har man således manipuleret folks følelse af tillid og fundet, at det påvirker, hvordan man vurderer og tager stilling til forskellige udsagn. Forskeren bag artiklen kobler dette til den stigende mistillid, vi (måske) alle har over for, hvad vi læser, og konkluderer: people may be unsure of basic facts not because they believe everything but because they do not believe anything. Mayo, R. (2019). Knowledge and Distrust May Go a Long Way in the Battle With Disinformation: Mental Processes of Spontaneous Disbelief. Current perspectives on Psychological Science, DOI: 10.1177/0963721419847998 Videnskab 19 2019 Nr. 7

I april gik Rwanda i officiel sørgetilstand over starten på folkedrabet for 25 år siden. Alle skal mindes ofrene i et land, hvis befolkning i dag kan inddeles i tre grupperinger: Overlevere, vidner og gerningsmænd. Hvad siger forskningen om eksperimentet med at forsone det splittede land og hvilken betydning, de store mindehøjtideligheder hvert år har på folkesjælen? Af Helle Maj, journalist, Kigali Foto: Jørn Stjerneklar EFTERVEER AF ET FOLKEDRAB Nr. 7 2019 20 Traumer

Godmorgen, Rwanda. Er I klar til at arbejde? Sådan lød det i radioen om morgenen den 7. april i 1994. Ordene indledte verdenshistoriens hurtigste og mest horrible folkedrab. Hutuer dræbte op mod én million tutsier på kun 100 dage. Macheten var det foretrukne mordvåben. Kun 14 % døde af skudsår. Op til 210.000 hutuer deltog aktivt i nedslagtningen. Det var menneskelig kontakt i dens mest brutale form. Omverden lukkede øjnene. Så det blev eksilhæren RPF, som fik stoppet nedslagtningen. Folkemorderne flygtede med over en million hutuer foran sig som skjold til nabolandet Zaire. Herfra spredte folkemorderne sig til Europa, USA og Canada, mens deres skjold efter et par år vendte hjem. Rwanda stod tilbage med et smadret land og en befolkning af overlevere, gerningsmænd og vidner, hvoraf millioner fortsat lider af stort set Traumer 21 2019 Nr. 7

ubehandlet PTSD. 75 % af tutsierne var udslettet. PSYKISK OMSKOLING Den ny regerings første opgave var at give befolkningen en følelse af, at de nu var i sikkerhed, at der var ro på situationen. Uden nok at vide det, brugte styret en række psykologiske værktøjer i forsøget på at få folk til at forsone sig med hinanden og fortiden. Det var et socialpsykologisk eksperiment med en høj grad af omskoling. De etniske grupperinger hutu, tutsi og twa blev forbudt ved lov. I dag er alle rwandere. Om de også føler sig sådan bag hjemmets fire vægge er ikke til at sige, da de jo ikke må omtale sig selv som det, de var engang. Regeringens eksperiment krævede nogle drastiske beslutninger. For uden retfærdighed var forsoning umuligt. Der sad i 1998 130.000 hutuer tiltalt for folkedrab i overfyldte fængsler under umenneskelige forhold. Forsvarsadvokater og anklagere var enten dræbt, på flugt eller sad i fængsel. Det ville tage 200 år at få dømt de mange mistænkte. Oven i det gik der to millioner mennesker rundt, som havde deltaget i folkedrabet på mere eller mindre frivillig basis. De havde ikke slået ihjel, men de havde været med til at plyndre, sladre om, hvor tutsier gemte sig, eller sætte ild til tutsiernes hjem. Hvis Rwanda skulle rejse sig, var der et akut behov for at vise ofrene, at gerningsmændene blev stillet til ansvar for deres gerninger. Rwanda fandt en gammel tradition frem fra dengang, man løste problemerne under et træ på græsplænen hos et af landsbyens kloge hoveder. Gacaca hed systemet. Rwanda genopfandt de små landsbytribunaler. De skulle høre og afgøre de mindre forbrydelser begået under folkedrabet. Dommerne havde ingen juridisk uddannelse. De anklagede ingen forsvarsadvokater, mens landsbyens beboere skulle vidne om, hvad de vidste. Tribunalerne var en slags lokale sandhedskommisioner, men med ret til at idømme fængselsstraffe. Fra 2007-2012 kørte næsten to millioner sager gennem Gacaca. I 65 % af sagerne faldt der dom. Nogle kom i fængsel, men de fleste fik samfundstjeneste. Efter de forhåndenværende midler var Gacaca stærkt gået. Alternativet var at gøre ingenting. Overordnet har systemet været med til at styrke befolkningens retsfølelse, siger professor i folkeret, Frederik Harhoff. Størrelsen på en dom under Gacaca faldt betragteligt, hvis de dømte indrømmede deres skyld, angrede deres handlinger og bad om tilgivelse. Ofrene blev bedt om at tilgive gerningsmændene. Men kan man tilgive så massiv ondskab? For Rose Burizihza har det været en lang rejse. GUDS VIDNE OG PSYKOLOGISK TERAPI Rose overlevede, fordi en hutu-viceborgmester med et vanvidsargument besluttede sig for det. Gud har åbenbaret, at alle tutsier skal udslettes. Men han vil også have, at én tutsi skal overleve for at vidne om, at vi gjorde Guds vilje, sagde viceborgmesteren til en forsamling af folkemordere og pegede på Rose, som han havde gjort til sin sexslave. Rose dengang 24 år og mor til tre små børn fik til opgave at notere sig, hvor stærke mænd, hutuerne var. Hun så på, mens hendes mor blev spiddet gennem sin skede med en dolk, hun måtte sige farvel til sin datter Agnes, før barnet blev smidt i et dybt latrinhul for at dø langsomt. Hun så sin gravide moster få maven skåret op. Hun blev tvunget til at drikke sine brødres blod. Hendes mand, som havde bygget flere huse for viceborgmesteren, endte også i et latrinhul. Næsten hver dag blev hun voldtaget. Le, så føles det bedre, sagde viceborgmesteren. Hun blev reddet af RPF-soldater. Viceborgmesteren blev senere fanget og fik en livstidsdom for sine handlinger. Det var næppe hans mening, at Rose skulle vidne mod folkemorderne i både landsbytribunaler og i rigtige retssale i Rwanda, Nr. 7 2019 22 Traumer

i FN-tribunalet og også i USA og Canada, hvor folkemordere har stået til ansvar. Men det brugte hun de næste 20 år på. Umiddelbart så jeg ikke forsoning som muligt. Jeg var rasende på dem. Men jeg har lært det. Det har været en lang, hård rejse, men der er ingen anden vej. Vi må tale sammen og vi må tilgive. Vi er rwandere, siger hun. Rose Burizihza arbejder i dag med at hjælpe andre ofre med at komme sig over de traumer, de stadig går rundt med. Mange af dem havde forventet, at Gacaca-tribunalerne ville give dem ro og oprejsning. At de ved at stille sig op og vidne offentligt ville få deres selvværd tilbage. Men hvordan påvirkede Gacaca de enkelte individer? Det satte den rwandiske psykolog Patrick Kanyangara sig for at undersøge sammen med en belgisk og en spansk kollega. Var det virkelig sandt, at det at få sandheden frem, kunne øge forsoningen mellem ofre og gerningsmænd? Kanyangara observerede overlevende og fangers holdninger før og efter deltagelse i Gacaca-tribunalerne og sammenlignede med ofre, som endnu ikke havde deltaget i et tribunal og fanger, som ikke ville stille op i en Gacaca-ret. Et positivt resultat af de små sandhedstribunaler var, at befolkningen generelt følte, at de var med til at gøre Rwanda til et mere homogent samfund. De bidrog til at ændre gruppekategoriseringen fra en de til en vi. De samme resultater er konstateret efter sandhedskommissionen i Sydafrika, som havde til formål at forsone det tidligere undertrykte sorte flertal med de hvide fra styret under apartheid. Opbygningen af en ny fælles identitet endte med at reducere fordomme, øge tilliden og bidrage til social tilpasning. Men ser man på virkningen for de enkelte ofre, er der ikke meget at klappe i hænderne over i Rwanda. Håbet havde været, at de små sandhedskommisioner ville reducere de berørtes PTSD. Det skete ikke. 46 % af overleverne fra folkedrabet lider af kronisk PTSD, mens 36 % lider af svær depression. Gennem det at vidne oplevede de en re-traumatisering af folkedrabet. Deres negative følelser vendte tilbage. De havde svært ved at tro på, at gerningsmændene virkelig angrede, og de følte, at længere straffe var på sin plads. Deres hævnlyst voksede, og deres lyst til at have sociale relationer med hutuerne faldt. Alligevel vil Patrick Kanyangara ikke kalde Gacaca-tribunalerne for en fiasko. For overleverne oplevede en betydelig reduktion af deres skyldfølelse over at have overlevet, både på individuelt og kollektivt plan. Trods traumer ved at vidne, forlod ofrene tribunalerne med en meget større gevinst i social magt. Ifølge Nadler og Shnabel (2008) er sådan en udvikling en kritisk betingelse for en videre udvikling mod forsoning. Samtidig viste fangerne en betydelig større skyldfølelse efter deres deltagelse i Gacaca. Denne udveksling af skyld sætter scenen for forsoningseffekterne, beskrevet i den behovsbaserede model for forsoning. Det sidste Gacaca-tribunal lukkede ned i 2012. Regeringens omskoling af hutuer og tutsier til én fælles nationalitet var en realitet. Det har været godt for landet. Økonomien er boomet, og fattigdommen faldet fra 78 til 38 %. I dag har 98 % af befolkningen en sundhedsforsikring. 45.000 sundhedsarbejdere er blevet uddannet. Skolerne har fået internet. Hovedstaden Kigali er den reneste og sikreste på kontinentet. Korruption og kriminalitet er nærmest ikke-eksisterende. Hutuer og tutsier bor side om side. Men så kommer den 7. april år ud og år ind og det er tilbage til start for overleverne af folkedrabet. Hukommelsen sætter ind. Traumer 23 2019 Nr. 7

DET ÅRLIGE BRUD PÅ FORSONING Den ugelange og landsdækkende mindehøjtidelighed er ikke for sarte sjæle og sarte er overleverne fra folkedrabet i lige præcis den uge, det foregår. Folk samles ved de omkring 200 mindesmærker, som er spredt over hele landet. Mange steder ligger ofrenes kranier, tøj og sko bevaret, så ingen kan glemme. Tusindvis af overlevere får akutte traumer under mindehøjtidelighederne. For sig ser de militser bevæbnet med macheter, der angriber dem, eller de ser deres huse blive brændt. Disse episoder er forbundet med en reproduktion af, hvad de gjorde dengang: Nogle løber for at unddrage sig morderne, gemmer sig under stole, løfter hænderne for at beskytte deres hoveder mod en machete eller samle benene for at modstå voldtægt. I et forsøg på at undgå endnu en retraumatisering fik en gruppe overlevere tilbudt gruppeterapi med andre i samme situation. Resultaterne var positive på en række fronter. Deltagernes følelse af tristhed, afsky og ensomhed faldt markant. Men effekten virkede ikke under den næste mindehøjtidelighed de akutte traumer var der igen. Som under Gacaca-tribunalerne viser undersøgelser, at overleverne under mindehøjtidelighederne føler mindre lyst til at forsone sig med den gruppe, de ikke længere må kalde hutuer. Men hvordan reagerer hutuerne på mindehøjtidelighederne? Føler de sig set ned på som amoralske væsener, og får de undergravet deres selvværd? Det undersøgte en gruppe psykologer i 2014. Resultatet viste, at identifikationen med den rwandiske nation gav medlemmerne af gernings- mandsgruppen en mulighed for at genoprette den negative identitet og selvværd, der blev tildelt dem ved deres rolle i folkemordet. De udtrykte også et stort ønske om forsoning. UNGE FÅR TRAUMER FRA FORÆLDRENE Men mindehøjtideligheden i april har de senere år ført et nyt problem med sig: Flere og flere unge rammes af akutte traumer i april, selvom de var babyer eller slet ikke født i 1994. For overleveren Rose Burizihza er der flere forklaringer på stigningen. En stor gruppe børn kom til verden godt ni måneder efter folkedrabet som resultat af en folkemorders voldtægt. De er unge i dag og har en mor og en far, som aldrig har elsket hinanden, en mor, som måske har haft svært ved at elske dem, og deres far har siddet - eller sidder stadig - i fængsel for sine forbrydelser. Men der er også unge, som får traumer, fordi ondskaben pludselig synker ind, siger hun. En ny undersøgelse viser, at forældre med kompleks PTSD giver deres traumer videre til deres børn. Det faktum, at Rwandas regering de senere år har fokuseret på, at alle unge skal kende til folkedrabet, gør næppe situationen bedre. Psykologen Jean Pierre Disingizemungu har i medierne forklaret, at der alligevel er en grund til at huske og diskutere folkedrabet med de unge: Ingen bør forledes til at tro, at folkemordsideologien er mindsket. Den er en reel og stigende trussel. NYE PSYKOLOGER I RWANDA I 1998 startede en uddannelse for kliniske psykologer på et universitet i Rwanda i erkendelse af behovet efter folkedrabet. I dag har 932 fået en bachelor i psykologi, 51 har en master og 1 en ph.d. På et andet universitet er der siden folkedrabet uddannet 1.128 i klinisk psykologi. De arbejder overalt i Rwanda: På hospitaler, i militæret, på skoler, i politiet, i fængslerne. Psychological Society (RPS). Nr. 7 2019 24 Traumer