Klinisk proces i grundstrukturens begrebsmodel Klinisk dokumentation baseret på klinisk metode... Gert Galster - læge & nørd Sundhedsstyrelsens kontor for Medicinsk Informatik
Klinisk dokumentation Nødvendigheden kommunikere over tid kommunikere i og mellem faggrupper juridisk vidnesbyrd statistisk råmateriale (inkl kvalitetsvurdering) Udgangspunktet iht G-EPJ 1.0 struktureret problemorienteret baseret på klinisk proces
Klinisk proces Faglig metode for arbejde med patienter Samme metode deles af flere kliniske faggrupper under flere betegnelser Specialisering af noget meget generelt: Hvad sker Blev det, som jeg der nu??? ville have det? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre ved det? Hvad vil jeg opnå? Det vil jeg opnå! Det vil jeg gøre! Sådan blev det altså... Og nu gør jeg det!!!
Klinisk proces - overordnet Hvad sker der nu??? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre Term: ved det? "Plan"? Hvad vil "Ordination"? jeg opnå? "Handlingsplan"? Def: Et program for udførelse af en bestemt type handling Det vil jeg opnå! Term: "Diagnose"? "Problem"? Resultat Blev det, af handling som jeg Def: En manifest eller opfattes potentiel meget ville have sundhedsrelateret tilstand bredt udtrykt som: på det? grundlag af en faglig vurdering Def:... information Skal altså ikke være problematisk! om en patients Operationelt tilstand i forbindelse mål - Skal altså ikke stå i ICD10! dvs med ikke en udført hensigt eller handling formål! Det vil jeg gøre! Def: Beskrivelse af en forventet eller ønsket værdi af en parameter Sådan blev formuleret det altså... i målbare termer Og nu gør jeg det!!!
Klinisk proces - overordnet Fire fundamentale proces-trin Diagnostisk overvejelse Evaluering Diagnoser Mål Resultater Planlægning Udførelse Planer Fire fundamentale informationselementer
Dokumentation med klinisk proces Én begrebsmodel Tværfaglig dokumentation Klinisk meningsfuld struktur Effektivt data-genbrug
Begrebsmodellen samlet Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Evalueringsresultat Fokuseret oplysning Diagnostisk overvejelse Evaluering Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnoser Mål Resultater Udført handling Vejledning (for intervention) Udførelsesnotat Planlægning Udførelse Planer Formål Indikation Planlægningsnotat
1. Diagnostisk overvejelse Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Fokuseret oplysning Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Én diagnostisk arbejdsgang - ét fokus - flere diagnoser. "Intern" årsag??? Kendetegn/symptomer??? *
Diagnosehierarki Mor/datter-relation er følge af Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungebetændelse obs. pro Åndenød Angst Søskende-relation bør føre til intervention før Årsag Exacerbation af KOL Forceret vejrtrækning Slidgigt i højre hofte Kendetegn Symptomer Aktivitetssmerter Nedsat gangfunktion *
2. Planlægning Vejledning (for intervention) Diagnoser Mål Én planlæggende arbejdsgang - ét formål - flere planer og flere operationelle mål. Planlægning Planer Formål Indikation Planlægningsnotat *
Planhierarki Mor/datter-relation er del af Søskende-relation Nedarvet formål... Nedarvet indikation... bør tidsmæssigt vige for Behandling af åndenød Diagnostisk udredning Lejring siddende, fremadlænet Nasal ilt 1 l/min Røntgenundersøgelse af thorax Sikring af ekspektorat til D+R *
3. Udførelse Én udførende arbejdsgang - flere planer og handlinger - og flere resultater. Resultater Udført handling Udførelsesnotat Udførelse Planer *
4. Evaluering Evalueringsresultat Ingen arbejdsgang - tilsigter maskinel evaluering. Evaluering Mål Resultater *
Obligatorisk dokumentation Vejledning (for diagnostik) Mindst én oplysning pr diagnostisk arbejdsgang! Enhver oplysning om patienten Evalueringsresultat Fokuseret oplysning Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Evaluering Diagnoser Mål Resultater Alle handlinger! Vejledning (for intervention) Alle diagnoser! Planlægning Alle planer! Planer Udførelse Udført handling Udførelsesnotat Mindst ét formål pr plan! (nedarves) Formål Indikation Planlægningsnotat Mindst én diagnose pr plan! (nedarves)
That's all, folks! http://www.medinfo.dk/publ/
1+ Diagnostisk overvejelse Obligatorisk: Obligatorisk: Der Der kan kan ikke ikke opstilles opstilles diagnoser diagnoser uden uden at at de de er er begrundet begrundet i i en en fokuseret fokuseret oplysning! oplysning! Ekstern årsag Analyse af oplysninger Enhver registreret oplysning om patienten Arbejdsgang: Arbejdsgang: Flere Flere diagnoser, diagnoser, samme samme fokus! fokus! Hierarkisk indplacering Midlertidig diagnoseliste Fokuseret oplysning Diagnostiknotat Diagnosehierarki Komplikation til handling Opstilling af diagnose Vejledning (for diagnostik) *
2+ Planlægning Vejledning (for intervention) Operationelt mål Individualisering af vejledning Opstilling af plan Formål Arbejdsgang: Arbejdsgang: Flere Flere planer, planer, samme samme formål! formål! Obligatorisk: Obligatorisk: Enhver Enhver plan plan skal skal have have et et (evt (evt nedarvet) nedarvet) formål! formål! Midlertidig planliste Diagnosehierarki Planlægningsnotat Hierarkisering af plan Indikation Obligatorisk: Obligatorisk: Enhver Enhver plan plan skal skal have have en en (evt (evt nedarvet) nedarvet) indikation! indikation! Planhierarki *
3+ Udførelse Arbejdsgang: Arbejdsgang: Én Én til til flere flere handlinger, handlinger, flere flere notater! notater! Udførelsesnotat Resultat Midlertidig handlingsliste Udførelse af handling Udvælgelse af aktuel handling Udført handling Planhierarki Obligatorisk: Obligatorisk: Der Der skal skal kvitteres kvitteres for for enhver enhver handlings handlings udførelse! udførelse! *
4+ Evaluering Evalueringsresultat Sammenligning Arbejdsgang: Arbejdsgang: Ingen! Ingen! Tilsigter Tilsigter maskinel maskinel evaluering. evaluering. Aktuelt mål Aktuel oplysning Udvælgelse af aktuelt mål Udvælgelse af aktuel oplysning Operationelt mål Handlingsresultat *