DANGLOT WEBUDGAVE (SEPTEMBER 2014) CPR: [IDNO] Efternavn: [LASTNAME] Fornavn: [FIRSTNAME] - Skema udfyldt af: Navn (læseligt): Aut.Id: _ Dato for modtagelse af henvisning i universitetscenter: [DATO_HENV] - - Dato for laryngologisk undersøgelse i universitetscenter: [DATO_LARUS] - - Patienttype: Non-neoplasi LIN T1a Cancer >T1a Cancer Inkluderet i DAHANCA 27 [DAH27_INKL] ONSTUDY (OBLIGATORISK) Information om kirurgisk strategi [PT_INFO] Informeret i henhold til Patientinformation ved forandringer i slimhinden på stemmebånd Omfang af kirurgi accepteret [KIR_ACCEPT] Henvist fra [HENV] Opererende universitetscenter [CENTER] Ja 1 Kun type I 2 Type 2 eller mere 01 RH/Gentofte 03 OUH 04 Århus 05 Ålborg 06 Slagelse 07 Køge 08 Hillerød 09 Svendborg 10 Vejle 11 Esbjerg 12 Sønderborg 13 Holstebro 14 Randers 15 Egen læge 16 Praktiserende otolog 99Andet 1 Rigshospitalet 3 Odense 4 Aarhus 5 Aalborg Ved nr 99: Beskriv [HENVAND] Alt på denne side skal: Indtastes i DANGLOT via WWW.DAHANCA.DK eller Faxes til DAHANCAs sekretariat på: 86 19 71 09 Husk også at udfylde vanlige DAHANCA papirer for ALLE patienter med CANCER 1
ONSTUDY OBLIGATORISK FORTSAT: Køn [KOEN] Første symptom (anfør det for patienten væsentligste) [SYMPTOM] Dato for første symptom (estimeres så præcist som muligt) [DATOSYMP] Tidligere biopteret/opereret på stemmelæbe(r) på aktuelle side. [TIDL_OP] Dato for tidligere biopsi/operation på stemmelæbe(r) på aktuelle side. Hvis flere vælges den seneste. [DATO_TI] Tobaksanamnese [TOBAK] Rygestart år [RSTART] Rygestop år [RSTOP] Cigaretter/cerutter/cigar/pibestop pr dag [RANTAL] Gennemsnitligt antal genstande per uge det sidste år [GENSTANDE] Bemærkninger i øvrigt 1 Mand 2 Kvinde 0 Ingen 1 Hæshed 2 Smerter i strube eller hals 16 Andet 1 20 Stemmetræthed 21 Stemmesvaghed 0 Aldrig røget 1 Tidl. Ryger 2 Ryger fortsat (åååå) (åååå) (antal) _ (antal) [BEM_ONSTUDY] HUSK AT UDFYLDE: Præoperativ stroboskopi Stemmeanalyser Eventuelt NBI og High Speed data 2
STROBOSKOPI (OBLIGATORISK) Dato for undersøgelse [STR_DATO] Type af undersøgelse [STR_USTYPE] Der regnes i forhold til operation udført ved inklusion til DANGLOT. Senere operationer påvirker ikke kontrolstroboskopier Anvendt teknik [STR_TEK] Lokalisation af eventuel læsion set ved stroboskopi. (hvis bilateral da største /mest udbredte sides forandring) enten eller NEJ 1 Præoperativ 2 6-måneders kontrol 3 3-års kontrol 4 Anden kontrol 1 Stavoptik 2 Fleksibelt laryngoskop 3 High speed camera 4 Andet Synlig læsion [STR_SL] Commisura anterior [STR_CA] Forreste 1/3 [STR_FO] Midterste 1/3 [STR_MI] Bageste 1/3 [STR_PO] Commisura posterior [STR_CP] Supraglottis [STR_SUPRA] (I Databasen har Ja værdien 1 og nej værdien 2) Bevægelighed af stemmelæber [STR_BEV] Læsionen eleveret [STR_ELE] Subglottis [STR_SUB] Bilateral udbredning [STR_BI] 1 Normal 10 Ensidig nedsat 11 Dobbeltsidig nedsat 12 Ensidig ophævet 13 Dobbeltsidig ophævet 14 Ensidig nedsat + modsidige ophævet 15 Andet 1 Læsionen exofytisk [STR_EXO] Randkantssvingninger på den/de afficerede side(r) mest udtalte forandring beskrives [STR_RAND] Mest sandsynlige stroboskopiske diagnose [STR_DIAG] 1 Normale 2 Reducerede 3 Ophævede 4 Kan ikke bedømmes 1 Karcinom 2 LIN 3 Ikke neoplasi 4 Kan ikke bedømmes 5 Recidivfri 3
Videodokumentation gemt [STR_VID] Undersøgers autorisations ID [STR_ID] STROBOSKOPI (PROJEKT OPTION) _ Baggrund for reduktion i randkantssvingninger [STR_AARS] Overkompression ad modum Koufmann [STR_OVKO] Undersøgerens vurdering af kvalitet af undersøgelsen scoret fra 0-10, hvor 0 er komplet dårlig kvalitet og 10 er helt unik kvalitet [STR_KVAL] Undersøgerens subjektive sikkerhed i diagnose scoret fra 0-10, hvor 0 er komplet usikker og 10 er helt sikker [STR_SIK] Vigtigste metodologiske problem [STR_PROBL] 1 Kun organisk påvirkning 2 Organisk og funktionel 3 Funktionel 1 Ingen 2 Type 1 3 Type 2 4 Type 3 5 Type 4 1 Ingen 2 Sekret 3 Lysforhold 4 Overblik 5 Fokus 6 Manglende patientkooperation 7 Andet Ved nr 7 Beskriv: [STR_BEM] 4
STEMMEANALYSE (OBLIGATORISK) Dato for undersøgelse [VO_DATO] Afkryds type af undersøgelse [VO_USTYPE] Fonationstid (sek) [VO_FTPR] (bedst af tre forsøg) Vitalkapacitet (liter) [VO_VCPR] (bedste af tre forsøg) Fonationskvotient (sec/liter) [VO_PQPR] Oplæst standardtekst Lyddokumentation gemt 1 Præoperativ 2 6-måneders kontrol 3 3-års kontrol 4 Anden kontrol (sek) _. _ (liter) Uredigeret fil gemt lokalt VO_SAVE_TE_LOK Uredigeret fil uploaded til centralt lager VO_SAVE_TE_CENTR Voice Handicap Index 30 (VHI 30) Udfyldt VO_COMP_VHI Holdt vokal /a/ Lyddokumentation gemt? VO_SAVE_A Kopi sendt til DAHANCA sekretariat Uredigeret fil gemt lokalt VO_SAVE_a_LOK Uredigeret fil uploaded til centralt lager VO_SAVE_a_CENTR STEMMEANALYSE (PROJEKT OPTION) Talefonetogram uredigerede data (1 min semispontan tale) Uredigeret fil gemt lokalt VO_SAVE_TF_LOK Fuldt fonetogram uredigerede data (måling af fuld stemmestemmekapacitet) Uredigeret fil uploaded til centralt lager VO_TF_S_CENTR Uredigeret fil gemt lokalt VO_SAVE_FF_LOK Uredigeret fil uploaded til centralt lager VO_SAVE_FF_CENT 5
NBI DATA (PROJEKT-OPTION) Dato for undersøgelse [NBI_DATO] Afkryds type af undersøgelse [NBI_USTYPE] Specifikation af patologiske fund ved NBI enten eller NEJ 1 Præoperativ 5 Peroperativt 2 6-måneders kontrol 3 3-års kontrol 4 Anden kontrol - - Punktformede kar (type 1) [NBI_PU] Spiralformede kar (type 2) [NBI_SP] Afferent hypertrofiske kar (type 3) [NBI_AF] (dd-mm-åå) Lokalisation af eventuel læsion set ved NBI. (hvis bilateral da største /mest udbredte sides forandring) Synlig læsion [NBI_SL] Commisura anterior [NBI_CA] enten eller NEJ Forreste 1/3 [NBI_FO] Midterste 1/3 [NBI_MI] Bageste 1/3 [NBI_PO] Commisura posterior [NBI_CP] Supraglottis [NBI_SUPRA] Subglottis [NBI_SUB] (I Databasen har Ja værdien 1 og værdien 2) Bilateral udbredning [NBI_BI] Mest sandsynlige NBI diagnose [NBI_DIAG] Vigtigste metodologiske problem [NBI_PPROBL] Videodokumentation gemt [NBI_VID] Undersøgerens vurdering af kvalitet af undersøgelsen scoret fra 0-10, hvor 0 er komplet dårlig kvalitet og 10 er helt unik kvalitet [NBI_KVAL] Undersøgerens subjektive sikkerhed i 1 Karcinom 2 LIN 3 Ikke neoplasi 4 Kan ikke bedømmes 5 Recidivfri 1 Ingen 2 Sekret 3 Lysforhold 4 Overblik 5 Fokus 6 Manglende patientkooperation 7 Andet Ved nr 7 Beskriv: [NBI_BEM] 6
diagnose scoret fra 0-10, hvor 0 er komplet usikker og 10 er helt sikker [NBI_SIK] Autorisations ID undersøger [NBI_ID] _ HIGH SPEED CAMERA (PROJEKT-OPTION) Dato for undersøgelse [HSC_DATO] Afkryds type af undersøgelse [HSC_USTYPE] Lokalisation af eventuel læsion set ved high speed camera. (hvis bilateral da største /mest udbredte sides forandring) enten eller NEJ 1 Præoperativ 2 6-måneders kontrol 3 3-års kontrol 4 Kontrol udenfor planlagte intervaller Synlig læsion [HSC _SL] - - Commisura anterior [HSC _CA] Forreste 1/3 [HSC _FO] Midterste 1/3 [HSC _MI] (dd-mm-åå) Bageste 1/3 [HSC _PO] Commisura posterior [HSC _CP] Supraglottis [HSC _SUPRA] (I Databasen har Ja værdien 1 og nej værdien 2) Bevægelighed af stemmelæber [HSC_BEV] Randkantssvingninger på den/de afficerede side(r) mest udtalte forandring beskrives [HSC_RAND] Vigtigste metodologiske problem [HSCPPROBL] Videodokumentation gemt [HSCVID] Undersøgerens vurdering af kvalitet af undersøgelsen scoret fra 0-10, hvor 0 er komplet dårlig kvalitet og 10 er helt Subglottis [HSC _SUB] Bilateral udbredning [HSC _BI] 1 Normal 10 Ensidig nedsat 11 Dobbeltsidig nedsat 12 Ensidig ophævet 13 Dobbeltsidig ophævet 14 Ensidig nedsat + modsidige ophævet 15 Andet 1 1 Normale 2 Reducerede 3 Ophævede 4 Kan ikke bedømmes 1 Ingen 2 Sekret 3 Lysforhold 4 Overblik 5 Fokus 6 Manglende patientkooperation 7 Andet Ved nr 7 Beskriv: [HSC_BEM] 7
unik kvalitet [HSCKVAL] Autorisations ID undersøger [HSC_ID] _ PRIMÆRE OPERATIVE INDGREB (OBLIGATORISK) Dato for kirurgi [DATO_KIR_OBS] Anvendt operationsmikroskop [KIR_MIK] Narrow band imaging (NBI) anvendt i forbindelse med operation [KIRNBI] Laser anvendt [KIR_LAS] Lokalisation hvis bilateral beskriv da største / mest udbredte sides forandringer [KIR_LOK] enten eller NEJ 3 Anden optik Commisura anterior [KIRCA] Forreste 1/3 [KIRFO] Midterste 1/3 [KIRMI] Bageste 1/3 [KIRPO] Commisura posterior [KIRCP] Supraglottis [KIRSUPRA] (I Databasen har Ja værdien 1 og nej værdien 2) Hydro-dissektion anvendt [KIR_HYD] Frysemikroskopi [KIR_FRYS] Operationsomfang [LARYNX_PIC] Operation vurderet radikal af operatør [KIR_RAD] Operatørs autorisations ID [KIR_ID] Operatørs initialer [KIR_INIT] Subglottis [KIRSUB] Bilateral udbredning [KIRBI]. 1 Ikke anvendt 2 Invasivt karcinom 3 Intet malignt 4 Andet 90 Kun biopsi (er) 21 Type 1 cordectomi 22 Type 2 cordetomi 23 Type 3 cordectomi 24 Type 4 cordectomi 91 Anden operation 9 3 Kan ikke bedømmes 8
INDLÆGGELSESVARIGHED OG HISTOLOGI (OBLIGATORISK) Indlæggelsesvarighed (operationsdag tælles med) [KIR_IND] Dato for information til patienten om histologisvar [DATO_HPR] Histologi [HI_PR] Histologisk vurdering af radikalitet [HI_R_PR] Afkryds om der er usikker/manglende radikalitet i anførte lokalisationer Ved usikker/manglende radikalitet skal alle punkter udfyldes med kryds i enten eller NEJ 01 Invasivt planocellolært karcinom 20 Planocellulært carcinoma in situ 21 Svær dysplasi 22 Moderat dysplasi 23 Let dysplasi 24 Andet benignt 09 Andet malignt 9 1 Radikal operation 2 Usikker radikalitet 3 Ikke radikalitet 4 Kan ikke bedømmes pga. præparatets beskaffenhed Superiore slimhindekant [HI_SUP] Inferiore slimhindekant [HI_INF] _ (antal dage) Ende mod commisura anterior [HI_ANT] Ende mod commisura posterior [HI_POS] Profund i præparat (central del) [HI_PRO] 9
MDTC - KUN MALIGNE HIST SVAR (OBLIGATORISK) Dato for MDTC [MDTC_DATO] Vurdering af radikalitet ved MDTC (ud fra op beskrivelse og hist svar). [MDTC_RAD] Planlagt behandling ved MDTC [MDTC_PLAN] Patientens ønsker [PT_OENSK_BEH] 1 Radikal operation 2 Usikker radikalitet 3 Ikke radikalitet 4 Kan ikke bedømmes 1 Strålebehandling 2 Fornyet kirurgi 3 Observation = ingen yderligere behandling) 4 Andet 1 Patienten vurderes radikalt opereret og ønsker at indgå i DAHANCA 27 til observation 2 Patienten vurderes usikkert eller ikke radikalt opereret og ønsker supplerende stråleterapi 3 Patienten vurderes radikalt opereret, men ønsker stråleterapi 4 Patienten vurderes usikkert eller ikke-radikalt opereret, men ønsker fornyet kirurgi i stedet for stråleterapi 5 Patienten vurderes usikkert eller ikke-radikalt opereret, men ønsker kun observation Informeret om DAHANCA 27 [DAH27_INF] 9 Ikke relevant HVIS PATIENTEN INKLUDERES I DAHANCA 27 NOTERES DETTE PÅ ON-STUDYs FØRSTE SIDE VIGTIGT: PATIENTER SOM INKLUDERES TIL DAHANCA 27 SKAL OGSÅ HAVE UDFYLDT: DAHANCA ON STUDY SKEMA DAHANCA FOLLOW UP SKEMA DAHANCA RECIDIV SKEMA (VED BEHOV) DAHANCA MORS SKEMA (VED BEHOV) 10
FOLLOW UP (OBLIGATORISK) (TIME VARIANT) (Udfyldes ved alle kontroller husk at udfylde stroboskopi- og stemmeskema ved 6 måneder og 3 års kontroller) Dato for kontrol [KON_DATO] Kontrollerende afdeling [KONAFD] Kontrol type [KONTROLTYP] Status ved sidste kontakt for LINpatienter [FOL_LIN] Ved påvist larynxcancer skal DAHANCA-skemaer udfyldes Anvendt undersøgelsesteknik [KON_TEK] enten eller NEJ 01 RH/Gentofte 03 OUH 04 Århus 05 Ålborg 06 Slagelse 07 Køge 08 Hillerød 09 Svendborg 10 Vejle 11 Esbjerg 12 Sønderborg 13 Holstebro 14 Randers 99 Anden 1 Planlagt kontrol i forløb 2 Ekstraordinær kontrol ønsket af patient 3 Ekstraordinær kontrol ønsket af læge 4 Anden type Ved nr 99: Beskriv [FOLAND]) 0 Ubehandlet LIN 1 Aldrig fri for LIN trods behandling 2 Intet recidiv efter primære behandling 3 Obs for recidiv af LIN 4 Ubehandlet recidiv af LIN 5 Behandlet for recidiv af LIN, men har stadig sygdom 6 Behandlet for recidiv af LIN, nu recidivfri 7 Fået påvist laryngeal cancer (udfyld DAHANCA-ONSTUDY) Stroboskopi [KON_STR] High speed camera [KON_HSC] NBI [KON_NBI] Andet [KON_ANDET] (I Databasen har Ja værdien 1 og nej værdien 2) Stemmekvalitet (patient vurderet hæshed) [KONSTEM] Røget inden for de sidste 3 måneder (ryger) [TOBAK2] Adhærencer/webdannelse i larynx [KONADH] Lukkedefekt i glottis [KON_LUK] 0 Ingen hæshed 1 Lejlighedsvis hæshed 2 Intermitterende, men dagligt 3 Vedvarende hæshed 4 Totalt stemmetab 0 Ikke undersøgt [KON_IKKE] 0 Ingen 1 Let (under 2 mm i længderetning) 2 Moderat (2 5 mm i længderetning) 4 Svær (over 5 mm i længderetning) 0 Ingen 1 Let 2 Moderat 3 Svær 11
REOPERATION (OBLIGATORISK VED REOPERATION) (TIME-VARIANT) Dato for REOPERATION [REOP_DATO] Reoperationsnummer. Angiv antal 1, 2, 3 efter inklusion til DANGLOT [REOP_NUM] Baggrund for reoperation [REOP_BAG] Anvendt operationsmikroskop [REOP_MIK] Narrow band imaging (NBI) anvendt i forbindelse med operation [REOP_NBI] Laser anvendt [REOP_LAS] Lokalisation hvis bilateral beskriv da største / mest udbredte sides forandringer [RE_KIR_LOK] 1 Mistanke om recidiv af tidligere LIN 2 Mistanke om recidiv af tidligere cancer 3 Andet 3 Anden optik Commisura anterior [REKIRCA] Forreste 1/3 [REKIRFO] (To cifre) enten eller NEJ Midterste 1/3 [REKIRMI] Bageste 1/3 [REKIRPO] Commisura posterior [REKIRCP] Supraglottis [REKIRSUPRA] (I Databasen har Ja værdien 1 og nej værdien 2) Hydro-dissektion anvendt [REOP_HYD] Operationsomfang [REOP_PIC] Operation vurderet radikal af operatør [REOP_RAD] Indlæggelsesvarighed (operationsdag tælles med) [REOP_IND] Histologi [REOP_HI] Subglottis [REKIRSUB] Bilateral udbredning [REKIRBI] 90 Kun biopsi (er) 21Type 1 cordectomi (kun mucosa) 22 Type 2 cordetomi (ligament medtaget) 23 Type 3-4 cordectomi (muskulatur medtaget) 91 Anden operation 9 3 Kan ikke bedømmes 01 Invasivt planocellolært karcinom 20 Planocellulært carcinoma in situ 21 Svær dysplasi 22 Moderat dysplasi 23 Let dysplasi 24 Andet benignt 09 Andet malignt 9 _ (tre tal) 12