Af: Karina B. Hansen, Line Stengel og Rikke Thomsen 14.moduls eksamensprojekt. December 2013.

Af: Karina B. Hansen, Line Stengel og Rikke Thomsen 14.moduls eksamensprojekt. December 2013. Vejleder: Annemette Rasmussen. Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Antal anslag inklusive mellemrum i hele projektet: 107.947 Individuelle dele: Karina: 18.375 Line: 16.824 Rikke: 18.718 Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6. Underskrift: Karina B. Hansen Underskrift: Line Stengel Underskrift: Rikke Thomsen

Resumé Dette bachelorprojekt er et kvalitativt litteraturstudie, der ønsker at udforske jordemoderens mulighed for at indhente et reelt informeret samtykke, hvor kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres. Ud fra teoretiske principper vedrørende det dialogiske perspektiv og nærhedsetikken, samt empiri der omhandler kvinders og jordemødres syn på det informerede samtykke og det frie valg, finder projektet frem til vigtigheden af, at synliggøre både jordemoderens og kvindens perspektiv, hvis et sådant reelt informeret samtykke skal indhentes. Desuden opnås indsigt i, hvilke mekanismer der kan være årsag til, at kvinden ind imellem lægger ansvaret for sin graviditet og fødsel i hænderne på jordemoderen.

Indholdsfortegnelse 1.0 PROBLEMSTILLING... 1 1.1 PROBLEMFORMULERING... 3 1.2 BEGREBSAFKLARING... 4 1.2.1 PRÆCISERING AF PROBLEMFORMULERING... 4 1.2.2 INFORMERET SAMTYKKE... 4 1.2.3 INTEGRITET OG SELVBESTEMMELSE... 4 1.2.4 AUTONOMI OG PATERNALISME... 5 2.0 METODE... 6 2.1 FORSKNINGSMETODE... 6 2.1.1 HVAD VIL DET SIGE AT FORSTÅ NOGET?... 6 2.1.2 HVILKEN METODE KAN ANVENDES FOR AT OPNÅ FORSTÅELSE? SKREVET AF KARINA... 7 2.2 ANALYSEMETODE... 8 2.3 SAMMENHÆNG MELLEM TEORI OG EMPIRI... 9 2.4 LITTERATURSØGNING... 10 3.0 PRÆSENTATION OG BEGRUNDELSE FOR VALG AF EMPIRI... 11 3.1 CARING, PATIENT AUTONOMY AND THE STIGMA OF PATERNALISM... 11 3.2 THE RHETORIC OF INFORMED CHOICE: PERSPECTIVES FROM MIDWIVES ON INTRAPARTUM FETAL HEART RATE MONITORING... 11 3.3 CHOICE IN CHILDBIRTH: A REALISTIC EXPECTATION?... 12 4.0 REDEGØRELSE FOR TEORI... 12 4.1 HJÆLPERSAMTALER SOM OVERORDNET BEGREB... 13 4.1.1 PERSPEKTIVER... 14 4.1.2 DIALOGISKE HJÆLPERSAMTALER... 14 4.1.3 RÅDGIVNINGSSAMTALER... 15 4.1.4 SELVREFERENTIALITET... 16 4.1.5 ASYMMETRI OG MAGT I RELATIONEN... 16 4.2 NÆRHEDSETIK... 17 4.2.1 DE SUVERÆNE LIVSYTRINGER... 17 4.2.2 DEN ETISKE FORDRING... 18 4.2.3 MAGT OG ANSVAR... 18 5.0 ANALYSE... 19 5.1 DIALOGISKE SAMTALER OG RÅDGIVNINGSSAMTALER SKREVET AF KARINA... 19 5.1.1 DIALOGISKE HJÆLPERSAMTALER... 20 5.1.1.1 Jordemoderens perspektiv... 20 5.1.1.2 Kvindens perspektiv... 21 5.1.1.3 Selvreferentialitet... 22 5.1.2 RÅDGIVNINGSSAMTALER... 23 5.2 NÅR DIALOG BLIVER TIL MAGTANVENDELSE - SKREVET AF RIKKE... 23 5.2.1 SELVREFERENTIALITET... 24 5.2.2 ILLUSIONEN OM ET FRIT VALG... 26

5.2.3 SKÆRPELSE AF DEN FAGLIGE ASYMMETRI OG DEN KRÆNKEDE INTEGRITET... 26 5.2.4 BEFRIELSEN I AT LÆGGE ANSVARET FRA SIG... 27 5.3 EN NÆRHEDSETISK ANALYSE - SKREVET AF LINE... 28 5.3.1 AT MØDE OG RÅDGIVE KVINDEN UD FRA EN HERMENEUTISK/FÆNOMENOLOGISK ETIK... 28 5.3.2 DET INFORMEREDE SAMTYKKE - EN ETISK FORDRING... 29 5.3.3 MAGT OG ANSVAR... 30 5.3.4 KVINDENS SELVBESTEMMELSESRET OG DEN FAGLIGE VURDERING... 31 5.3.5 PROBLEMET OMKRING DEN ØNSKEDE PATERNALISME... 32 6.0 DISKUSSION... 33 6.1 DET INFORMEREDE SAMTYKKES RELATION TIL KVINDENS PERSPEKTIV SKREVET AF RIKKE... 33 6.2 KONSULTATIONEN SOM GROBUND FOR SPONTANE LIVSYTRINGER SKREVET AF RIKKE... 34 6.3 METODEKRITIK SKREVET AF LINE... 35 6.4 KILDEKRITIK SKREVET AF KARINA... 36 6.5 VURDERING AF STUDIERNES VALIDITET... 37 7.0 KONKLUSION... 38 8.0 LITTERATURLISTE... 40 9.0 BILAG 1. SØGESTRATEGI OG -PROTOKOL... 42 9.1 SØGEPROTOKOL... 43

1.0 Problemstilling Historisk set har sundhedssektoren dyrket et paternalistisk system, hvor det var alment accepteret, at sundhedspersonen kunne tage beslutninger på patientens vegne, uden at denne var klar over det eller endda ønskede det (Vedtofte 2009 s.21). I Danmark blev princippet om patientens selvbestemmelse ført ind i Lægeloven i 1992, som et selvstændigt punkt. Herefter blev det føjet til Lov om patienters retsstilling i 1998, for at sikre: at patienter værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres, og det gik således fra at være lægens pligt, til også at være patientens rettighed. I 2007 blev bestemmelserne omkring information og samtykke overført til Sundhedsloven (Hybel 2006 s.139ff), og det formuleres nu således: ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, og dette netop for at: sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (Nielsen & Blichfeldt 2008). Jordemødre har således pligt til at indhente et informeret samtykke før en behandling indledes, hvilket desuden skal gøres med respekt for patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret. I De Etiske Retningslinjer for Jordemødre, er relationen til sundhedsloven beskrevet: Og: Jordemoderen støtter kvinden til at erkende, formulere og forfølge sine mål. Jordemoderen udviser imødekommenhed og åbenhed som forudsætning for, at kvinden har tillid til at fremkomme med sine mål (Iversen et.al. 2010 pkt.1). Jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Som central fagperson skal jordemoderen aktivt medvirke til, at svangreomsorg/sundhedsydelser bygger på respekt for borgernes ligeværd og integritet, og at borgerne sikres reel medbestemmelse og indflydelse på tilbud og eventuel behandling (Iversen et.al. 2010 pkt.2). Ved at kvinderne gives ret til selvbestemmelse, søger systemet i højere grad mod en ligestilling af patient og sundhedsperson, og arbejder sig hermed væk fra den hidtidige paternalisme. Der kan dog ses et dilemma heri, da jordemoderen ligger inde med en stor faglig viden, som hun er forpligtet til, at sætte i spil i kontakten med kvinden. Jordemoderen fungerer som en faglig ekspertise, der kan give kvinden råd og løsningsforslag, hvilke kvinden herefter skal forholde sig til (Alrø og Kristiansen 2006 s.213). Men hvordan kan jordemoderen formidle sådanne råd, så kvinden fortsat er klar over, at det frie valg ligger hos hende samtidig med, at hun ikke føler sig ladt alene? Hvordan ser billedet egentlig ud i dag? Sikrer de lovmæssige restriktioner og de etiske retningslinjer, at kvinderne kan gennemgå en graviditet, fødsel og barsel, hvor deres integritet og selvbestemmelsesret respekteres? Igennem vores kliniske uddannelse har vi oplevet, at kvinderne Side 1 af 48

sjældent fremkommer med egne ønsker. Vi ser i højere grad et hengivent klientel, der overdrager ansvaret til den sundhedsprofessionelle og forsøger at navigere i sundhedssystemet ved at tilpasse sig dets opfattelse, og blot samtykker til tilbud og anbefalinger uden at bringe deres egne ønsker i spil. Det stilles som et krav, at jordemoderen sikrer kvinden medbestemmelse ved at indhente et informeret samtykke forud for et hvert indgreb eller behandling. Men opnår kvinden herved en reel medbestemmelse? Forstår hun, at hun har denne ret til at vælge? Hvis kvinderne overdrager ansvaret til den sundhedsprofessionelle, bliver den dominerende person jordemoderen, i en situation der ellers skulle have kvinden i centrum og værne om hendes integritet og ret til selvbestemmelse. Kvinden hægtes muligvis af sin egen graviditet og fødsel, og man kunne have en formodning om, at denne afhægtning eller ansvarsfralæggelse, rækker videre ind i barselsperioden og påvirker kvindens tro på egne evner som mor. Hvordan placerer vi jordemødre os, med vores faglighed i den éne hånd og kvindens ønsker og rettigheder i den anden? I dette etiske dilemma, bør vi nøje overveje, hvordan vi balancerer mellem de to. Et dilemma hvor vi, som både faglig ekspert og omsorgsgiver, muligvis kunne have gavn af pointer og principper fra etikken til at lære, hvordan vi navigerer mest hensigtsmæssigt, og hvordan vi kan møde kvinden med respekt. I Svangreomsorgen (2009) anbefales det, at fødselsforberedelse tilrettelægges med fokus på at informere familierne om selve fødslen, smertehåndtering og lindring samt evt. komplikationer af obstetrisk karakter. Formålet med forældre- og fødselsforberedelse er ifølge Svangreomsorgen, bl.a. at øge de kommende forældres mulighed for selvbestemmelse (Sundhedsstyrelsen 2009 s.147). På mange fødesteder udmønter anbefalingerne om fødselsforberedelse sig, i dag, ofte i gruppeseancer reduceret til 3 x 1,5 times forelæsning, hvor de fødende sidder blandt hundrede andre kvinder og, set med vores øjne, ikke har megen mulighed for at deltage aktivt eller spørge ind til noget de ikke forstår. Således risikeres det, at en stor del af kvinderne afskæres fra den viden, Sundhedsstyrelsen anbefaler, de skal have for at kunne opnå selvbestemmelse (Ibid.). Private tilbud er skudt op mange steder i landet inden for de seneste år. Tilbud som Smertefri Fødsel og Fantastisk Fødsel er blot nogle af dem. Her opfordres kvinder til at deltage i workshops med slagsætninger som: Tag ansvaret for din fødsel ingen andre kan gøre det for dig! (fantastiskfødsel.dk) eller: Opnå ro, fødselsselvtillid & følelsen af at du styrer smertesignalet i stedet for at det styrer dig (smertefrifødsel.dk). En retorik, der indirekte siger, at kvinderne i dag ikke tager ansvar og ikke er i kontrol. Opblomstringen af disse private fødselsforberedelsesinitiativer vidner om et behov hos den fødedygtige del af befolkningen. Det samme gør den offentlige debat. Den 1. oktober 2012 satte en klumme i avisen Information voldsomt gang i debatten. Overskriften lød: Jordemødrenes lighedskultur. Og brødteksten: Side 2 af 48

Hvorfor er det helt ok med bedøvelse hos tandlægen, men ikke ved en fødsel? Svaret ligger i en kombination af lighedskultur alle skal have ondt på samme måde og en stærk branche, der styrer festen: jordemødrene (Rasmussen 2012) I klummen advokerer Cand.scient.pol Annegrethe Rasmussen (2012) for kvinders ret til smertelindring under fødslen, og hun udtrykker i sin artikel en mening om, at det er jordemoderen, og ikke kvinden, der styrer slagets gang: Tilsvarende er det jordemoderen, der er i førersædet og Oh hvor anderledes i Danmark (red. til forskel fra Frankrig), hvor man skal ned på sine grædende knæ (eller være medlem af Kongehuset) for at få tildelt en sådan bedøvelse ( ) På samme facon efter fødslen, hvor man skal forhandle med personalet i det danske om en Panodil ( ). Holdningen hos A. Rasmussen er klar; jordemoderen har det sidste ord, og kvinden må undervejs se, hvad hun kan forhandle eller tigge sig til. Som sagt ledte klummen til en heftig debat 1, hvor jordemoderens rolle debatteres: Hvem er det der føder, jordemoderen, fødselslægen eller den fødende kvinde? (Kåre Wangel). (...) der er altså kun én og kun én der skal bestemme om hun vil dopes med smertestillende eller ej og det er den kvinde der føder! ( ) Epidural ja tak, og jordemødrene skal bare blande sig uden om det. Vi lever altså i 2012 nu (Ann Bille). under min første datters fødsel var jordemoderen den, som holdt tøjlerne. Hende, som sørgede for, at indgrebene ikke foregik henover hovedet på min mand og jeg ( ) Så blev jeg gravid igen. Under ingen omstændigheder ville jeg gentage forløbet fra første gang. Jeg gjorde derfor det nærmest utænkelige; tog ANSVAR for fødslen(..) (Mia Rasmussen). Debatten synliggør et behov hos befolkningen, om at føle sig i kontrol og have frihed til at vælge præcis den fødsel de ønsker. Det tyder på, at kvinderne ønsker at tage ansvar. Men muligheden for at tage dette ansvar har, for mange kvinder, trange vilkår, da det kræver en indsigt, som de i det offentlige system kan have svært ved at opnå. Så hvordan hjælper vi dem til at påtage sig dette ansvar? Og hvordan værner vi om kvindens integritet og ret til selvbestemmelse i forbindelse med indhentelsen af et informeret samtykke? 1.1 Problemformulering Hvordan kan jordemoderen, ud fra dialogiske og nærhedsetiske principper, indhente et informeret samtykke, så kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres? 1 Debatten fremgår under klummen på det link, der fremgår af litteraturlisten. Side 3 af 48

1.2 Begrebsafklaring 1.2.1 Præcisering af problemformulering I besvarelsen af problemformuleringen, ønsker vi at anlægge et handlingsorienteret fokus på jordemoderens rolle. Vi ønsker således at kigge på, hvilke dialogiske manøvrer jordemoderen kan anvende for at indhente et informeret samtykke med fokus på at respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Vi vælger at se på indhentelse af det informerede samtykke (herefter refereret til som DIS), generelt i jordemoderens kontakt med kvinden altså både i graviditeten og under fødslen. Vi vil anvende dialogiske og nærhedsetiske principper samt udvalgt empiri, som baggrund for vores analyse af jordemoderens handlemuligheder. 1.2.2 Informeret samtykke I nærværende projekt, anvendes betegnelsen Informeret Samtykke i den gængse forståelse, som det er formuleret i Sundhedsloven. Herunder forstås, at samtykket skal indhentes før behandling indledes eller fortsættes, og det rent indholdsmæssige i DIS, knytter sig til, hvad der forventes af den information, som samtykket skal indeholde. Det er således beskrevet i Sundhedsloven; Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger (Nielsen & Blichfeldt 2008 16, stk.4). Denne information skal i øvrigt være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v, samt gives på en hensynsfuld måde (Ibid. 16, stk.3). Disse indholdsmæssige krav skal overholdes, for at det kan forudsættes, at patientens samtykke er udtryk for vedkommendes egen frie vilje og holdning til behandlingsspørgsmålet (Hybel 2006 s.140). 1.2.3 Integritet og selvbestemmelse Sundhedslovens formål med at fastsætte krav om indhentelse af DIS grunder i et ønske om at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (Nielsen & Blichfeldt 2008 2). Med henblik på en senere analyse af, hvordan DIS i praksis kan indhentes med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelse, gøres der her rede for disse to begreber, for at sikre en konsistent anvendelse og forståelse. Integritet betyder oprindeligt urørlighed, og hensynet hertil er hensynet til livssammenhænge. Side 4 af 48

Disse livssammenhænge dækker over kropslige og sociale sammenhænge, og dækker også og måske især - over de tidslige livssammenhænge, som eksisterer i kraft af vores erindring. At udvise respekt overfor et andet menneskes integritet, gøres derved først og fremmest ved at lytte til vedkommendes historie, forventninger og baggrund og i sundhedsvæsenets kontekst ved at indhente en grundig anamnese. Her bliver det derfor også klart, at der hos alle mennesker findes en integritet, som bør vises samme, lige hensyn. Integritet er altså den livshistorie og livssammenhæng, som er blevet personens identitet. Hensynsfuldhed overfor denne livshistorie og dermed integritet, er derfor ikke at overlade den anden person til sig selv og sine tanker, men at sætte sig ind i den andens verden og livsfortælling. En behandling i sundhedsvæsenet vil ofte kunne ses som en indgriben i en persons livssammenhæng og derved også som en indgriben i en persons integritet. Her må man skelne mellem en helende og en krænkende indgriben, hvorved det tydeliggøres, at ikke enhver form for indgriben nødvendigvis truer personens integritet. (Kemp 2001 s.184ff) Selvbestemmelse er blevet et grundlæggende princip indenfor sundhedsvæsenet. En europæisk forståelse af begrebet udspringer af ideen om individets frihed og dets muligheder for at udvikle sig ud fra egne valg og ønsker. Selvbestemmelses-princippet har været fortolket meget forskelligt i sundhedsvæsenet op igennem tiden, og har nu udviklet sig til at være et område, som er sikret gennem lovgivning, hvorved lægen og patienten i højere grad er ligestillede, og derved også deles om ansvaret (Kemp 2001 s.175ff). 1.2.4 Autonomi og paternalisme I tråd med ovenstående afsnit vil herunder redegøres for begreberne autonomi og paternalisme. Opgavens problemformulering peger på brug af etikken omkring DIS, hvorfor der ydermere gives et kort oprids af paternalismen i et etisk felt. Autonomi betyder ordret det at være selvlovgivende (Birkler 2011 s.31). Sundhedsarbejderen er underlagt et autonomiprincip, der skal garantere patientens autonome frihed, i alle valg der træffes under patientens forløb. Den autonome frihed sikres ved, at patienten opnår viden der er dækkende for konsekvenserne ved valg og fravalg, deraf sikres medinddragelse, som igen sikrer medindflydelse (ibid. s.32). Patientens autonomi handler derfor om forudsætningerne for at kunne træffe et valg, altså at skabe betingelserne for patientens autonomi (ibid. s.33). At handle paternalistisk vil sige at påtvinge eller på anden måde optræder bedrevidende i forhold til sit medmenneske (Birkler 2011 s.32). Der skelnes imellem 3 former for paternalisme: Den rene paternalisme anvendes, hvor patienten er ude af stand til at træffe valg, fx. grundet bevidstløshed. At træffe en beslutning om patientens manglende evne til at træffe valg, kan være vanskelig, og kan Side 5 af 48

afføde værdietiske spørgsmål (Ibid s.36). Den ønskede paternalisme finder sted, når sundhedsarbejderen og patienten indgår en aftale, om at sundhedsarbejderen skal vælge, det hun mener, er bedst for patienten. Dette er, på et etisk niveau, ofte uproblematisk (ibid. s.36f). Den uønskede paternalisme, hvor sundhedsarbejderen træffer valg på vegne af patienten uden patientens accept og handler imod patientens vilje, er etisk set den mest problematiske (ibid. s.37). 2.0 Metode Følgende afsnit vil redegøre for og begrunde valg af forskningsmetode. Projektets analysemetode vil beskrives og overvejelser omkring udvælgelse af empirisk materiale vil afslutningsvist belyses. 2.1 Forskningsmetode Projektet bevæger sig, i kraft af sit fag, indenfor et sundhedsvidenskabeligt paradigme. Idet sundhedsvidenskaben støtter sig op ad forskellige videnskulturer, kan man her, som forsker, vælge at gå forskellige veje. Naturvidenskaben er, indenfor sundhedsvidenskaberne, den mest rodfæstede vej, og har før i tiden haft status af eneste farbare vej. Men humanvidenskaberne, så som psykologi, sociologi og filosofi er også blevet en del at dette tværvidenskabelige felt (Lunde & Ramhøj 1995 s.17f), og der er åbnet op for et sundhedsvidenskabeligt humanistisk menneskesyn. Et humanistisk menneskesyn bygger på at forstå menneskets tanker og følelser. Det ønsker at sige noget om menneskets bevidsthed, som netop er den, mennesket oplever ud fra (Birkler 2007 s.93). Nærværende opgave ønsker derfor, igennem anvendelse af relevant teori og empiri, at undersøge hvordan jordemoderen, igennem forståelse af kvinden, kan indhente DIS, med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Således lægger projektet op til et humanistisk menneskesyn og en humanvidenskabelig forankring. 2.1.1 Hvad vil det sige at forstå noget? Traditionelt set er humanvidenskaben knyttet til en fænomenologisk og hermeneutisk videnskabsteoretisk retning (Birkler 2007 s.47). Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (ibid. s.95), og i den forbindelse er begrebet for-forståelse helt centralt. Forforståelse er det vi normalt forstår som fordomme og forventninger, og er det vi umiddelbart møder vores omgivelser med. For-forståelserne er samlet set individets forståelseshorisont (ibid. s.96f). I mødet med en genstand opstiller vi, bevidst eller ubevidst, hypoteser. Hypoteserne vil derefter, i kraft af et mere indgående kendskab til genstanden, blive be- eller afkræftet, og deri omformes forforståelse til forståelse. Forud for forståelsen er sproget. Det er ordene der gør os i stand til ikke bare at gribe noget fra den Side 6 af 48

anden, men at begribe den genstand vi ønsker at forstå (ibid. s.94). Derfor kunne en formodning være, at det er igennem dialog, at jordemoderen kan opnå en forståelse af kvinden. I nærværende opgave søger vi at være bevidste om vores egen forståelseshorisont, så vi ikke blot søger at bekræfte den, men i stedet søger at lade den udfordre i takt med, at vores for-forståelse omformes til forståelse. Vi vil derfor tydeliggøre vores forståelseshorisont her: Vi tror, at der, i forbindelse med jordemoderens indhentelse af DIS, kan opstå et problem, idet jordemoderen har en faglig viden og et fagligt ansvar, og samtidig skal varetage kvindens ønsker, hvilke måske ikke i alle tilfælde stemmer overens med hinanden. I disse situationer tror vi, at kvindens integritet og selvbestemmelsesret er i fare for at blive krænket af jordemoderens faglighed. 2.1.2 Hvilken metode kan anvendes for at opnå forståelse? skrevet af Karina Den hermeneutiske cirkel gemmer svaret på, hvordan man på baggrund af sin forståelseshorisont kan skabe en ny forståelse. Grundtanken er, at delforståelse og helhedsforståelse indgår i et cirkulært forhold, og ikke kan forstås isoleret; delene forstås kun i kraft af helheden og omvendt (ibid. s.98). Det er derfor essentielt, i et videnskabeligt arbejde, at gøre sig sin forståelseshorisont tydelig og klar, så den kan bringes i spil. Således synliggøres en metode, hvor opgavens problemstilling løbende tilføres ny viden fra teori og empiri, hvorefter delene og helheden for hver gang der tilføres nyt, tager ny form. På den måde vil vi, i en cirkulær proces, hele tiden komme opgavens konklusion nærmere, idet forståelseshorisonten løbende fornyes. På det relationelle niveau er samtalen og forståelsen, mellem eksempelvis jordemoder og kvinde, ligeledes en cirkulær proces. Når kvinden beskriver sin for-forståelse, vil hun bidrage til jordemoderens delforståelse. På samme måde kan jordemoderen også bidrage til patientens delforståelse. Hver gang delforståelser reviderer helhedsforståelser, finder der en horisontsammensmeltning mellem kvinde og jordemoder sted (ibid. s.99ff). Det betyder, at de to deler samme forståelse, ikke at de er enige, men at de begriber det den anden meddeler (ibid. s.101). Denne metode til at opnå forståelse deles af Alrø & Kristiansens (2006) teori om dialogiske hjælpersamtaler, og derfor finder vi det relevant at inddrage netop deres teori. Fænomenologien er hermeneutikkens søsterdisciplin, og er læren om bevidsthedsfænomener. Her søges en forståelse af bevidsthedsindholdet i 'det andet menneske' (ibid. s.103). Fænomenologiens ærinde er at undersøge den livsverden alle mennesker hele tiden udlever og erfarer (ibid. s.105). Det er ikke selve objektet der er interessant, men dets relationelle forhold til verden (ibid. s.106). For nærværende opgave er det ikke kvinden, graviditeten eller fødslen vi vil se på, men de erfaringen Side 7 af 48

kvinden gør sig med fænomenerne graviditet og fødsel i en levet verden; kvindens relation til fænomenerne. Tanken med at undersøge menneskets relation til fænomener er at komme til bunds i det meningsindhold, som tilstanden afspejler i det enkelte menneske. Derfor er det afgørende, at forskeren undgår at placere personen i en begrebslig kategori ud fra egne teoretiske fordomme (ibid. s.107ff). Denne opgaves videnskabsteoretiske retning knytter sig til Heideggers teori om, at selvom den primære forståelse nærmes ved at sætte parentes omkring egne fordomme og teoretiske begreber, har for-forståelsen stor indflydelse på, hvordan man kan forstå menneskets meningsindhold (ibid. s.110). Denne kan vi ikke se os fri af, den er afgørende og betydningsfuld for, hvad vi forstår. Dette vil vi igennem projektet have for øje. Fænomenologiens videnskabelige element viser sig der, hvor menneskets mangfoldige beskrivelser kan reduceres til en struktur, uden teoretiske bidrag, men formet af mennesket selv. Ærindet er således at indfange alle detaljerne, og derefter at se sammenhæng i detaljerne og til sidst at reducere sammenhængen til en struktur. Fænomenologiens opgave er at nærme sig en forståelse af denne struktur, ikke at finde årsager til denne (ibid. s.109f). Det er for nærværende opgave relevant at informationsgivningen som en dialog, tager afsæt i den struktur jordemoderen ser hos kvinden, for at tilpasse informationen kvindens individuelle forudsætninger for forståelse. Da Løgstrups nærhedsetik på mange områder bygger på hermeneutikkens og fænomenologiens principper i sin måde at forholde sig til det enkelte menneske, kan det tænkes at dette ligeledes er gældende for den etiske teori. 2.2 Analysemetode Analysen tog allerede sin begyndelse i forbindelse med udvælgelsen af særligt det teoretiske materiale. Udvælgelsen af teori er sket ud fra projektets videnskabelige retning og tradition, samt ud fra relevans i forhold til projektets problemformulering. Men som indikeret i foregående afsnit, vil vores personlige forståelseshorisont også spille en rolle i udvælgelsen af teori, og denne vil sammen med metoden og empirien, danne bindeled mellem den udvalgte teori og analysens resultater. Det empiriske materiale er derimod indhentet ved hjælp af en systematisk litteratursøgning, som præsenteres i afsnit 2.4. Vi ønsker, som beskrevet, at anskue problemformuleringen ud fra et dialogisk, et magtmæssigt og et nærhedsetisk perspektiv. Formodningen er, at jordemoderen gennem dialogiske greb, og en etisk fænomenologisk-hermeneutisk bevidsthed, kan handle med respekt for kvindens selvbestemmelsesret. Den dialogiske teori vil hentes fra bogen Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner. Desuden vil begreber vedrørende magt og faglig asymmetri også Side 8 af 48

hentes her. Disse vil anvendes som teoretisk begrebs- og analyseredskab, og hjælpe os til en forståelse af, hvordan jordemoderen, via dialog, kan handle med respekt for kvinden, så hendes integritet ikke krænkes og ret til selvbestemmelse bevares. Den nærhedsetiske teori vil desuden belyse og hjælpe os igennem de dilemmaer, man som jordemoder støder ind i, i forbindelse med at rådgive og informere kvinder. Det formodes at Løgstrups nærhedsetik, i en vis udstrækning, kan være handlingsanvisende i jordemoderens relation til kvinden, og igennem sin fænomenologiskhermeneutiske fundering, kan være yderligere et perspektiv på jordemoderens vej til en samtale, der baserer sig på respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Derudover vil nærhedsetikken belyse, hvordan jordemoderen rent etisk bør placere sig i den balancegang, der opstår, når hendes rolle skifter fra at være dialogisk til at være rådgivende. Igennem analysen vil det vise sig, hvordan Løgstrups etiske teori kan understøtte nutidens krav om DIS, samt Sundhedslovens krav om, at kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres (Nielsen & Blichfeldt 2008 2). De teoretiske begreber redegøres for i afsnit 4.0. 2.3 Sammenhæng mellem teori og empiri I analysen ønsker vi at behandle og gennemgå det empiriske materiale med den hensigt at belyse, hvordan jordemoderen kan indhente DIS, med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Der tages udgangspunkt i to undersøgelser, der omhandler jordemødres syn på DIS, samt én undersøgelse, der omhandler kvinders syn på det frie valg. Vi ønsker igennem analysen at fokusere på, hvordan jordemoderen kan navigere i feltet omkring informationsgivning til kvinden. Dette vil gøres vha. teori om nærhedsetiske principper og teori omkring dialogiske hjælpersamtaler, med det for øje at relationen til kvinden kan være faglig asymmetrisk. Empirien, der omhandler jordemødres syn på DIS, skal her bruges til at belyse, hvilke erfaringer jordemødrene har, og til at be- eller afkræfte pointer fra teorien. Vi formoder, at empirien, der omhandler kvinders synsvinkel, har beskrivelser af deres oplevelse af information og autonomi, hvorfor dette kan give en forståelse af deres relation til informationsgivning, så projektets fænomenologisk-hermeneutiske retning således kan drages ind i analysen. Denne empiri anvendes desuden sammen med teorien om den dialogiske hjælpersamtale og rådgivningssamtalen, samt magtperspektivet og den faglige asymmetri, til at belyse hvilke dialogiske greb jordemoderen eventuelt bør, eller ikke bør anvende, for at støtte op om kvindens ret til selvbestemmelse. Her vil de nærhedsetiske principper ligeledes inddrages, for at nå frem til et bud på, hvordan jordemødre, bedst kan sikre sig, at et samtykke gives ud fra kvindens egne ønsker. Side 9 af 48

2.4 Litteratursøgning Projektets er udformet som et litteraturstudie, med inddragelse og gennemgang af allerede eksisterende empiri. Vi har foretaget søgninger i databaserne PubMed, Cinahl og Web Of Science. Da vores problemformulering lægger op til en analyse, der tager afsæt i sundhedsvidenskaben (jf. afsnit 2.1) og dermed kvalitativ empiri, var det relevant netop at søge litteratur i disse databaser, da de bl.a. indeholder artikler, der knytter sig til jordemoderfaget og da de indeholder megen kvalitativ forskning. Af samme årsag er søgedatabasen The Cochrane Library fravalgt, da denne primært indeholder artikler baseret på kvantitativ forskning (Glasdam 2011 s.36ff), hvilket ikke stemmer overens med dette projekts hensigt og metode. I vores litteratursøgning, har vi nøje udvalgt og opstillet specifikke søgeord, som alle relaterede sig til de forskellige aspekter af vores problemformulering. Søgeordene var midwi*, women, self-determination, autonomy, "informed consent" og birth, som begyndelsesvis blev kombineret på forskellige måder. Søgningerne er herefter bygget op omkring en aspektsøgning, hvor begreber, der knytter sig til problemstillingen, sættes op ved siden af hinanden, for efterfølgende at benyttes i en samlet søgning i forskellige kombinationer, mhp at få al tilgængelig, relevant litteratur inkluderet. Aspektsøgningen tog udgangspunkt i følgende skema: Aspekt 1 Autonomy OR Selfdetermination OR Aspekt 2 Midwi* OR Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Aspekt 7 Informed consent* OR Dialogue OR Birth* OR Nurse Information* Communication Labour* OR Woman OR Women* Interview* OR Qualitativ* OR Integrity Labor* OR Contraction* Ethnography Med fænomenologiens fokus på at skabe forståelse for kvinders og jordemødres forhold til DIS, ønsker vi at anvende kvalitativt empiri. Aspekt 7 blev således tilføjet til søgningen hen ad vejen, da der i de tidligere søgninger primært fremkom kvantitative undersøgelser. Søgningerne i de forskellige databaser foretog vi med filter vedrørende oprindelsesland (australien/new Zealand, Canada, Continental Europa, Europa, England og USA), sprog (dansk, svensk, norsk, engelsk) og alder (maximalt 15 år gammelt, dvs. fra år 1998 og frem til i dag). Dette for at sikre, at litteraturen var foretaget i lande med praksis og lovgivning svarende nogenlunde til Side 10 af 48

den danske, for at sikre at vi ville kunne læse og forstå sproget samt for at sikre aktualitet. Kriteriet om oprindelsesland fandt vi særligt vigtigt, da det er afgørende for analysen i vores projekt, at empirien afspejler en forståelse, som i høj grad svarer til vores begrebslige definition af bl.a. DIS. Vi ønsker at kigge på materiale med en repræsentativ befolkningsgruppe, hvorfor studier med udgangspunkt i minoritetsgrupper blev fravalgt. Se i øvrigt bilag 1 for skematisk redegørelse af disse in- og eksklusionskriterier. Det endelige resultat af litteratursøgningen blev tre kvalitative undersøgelser, som præsenteres i afsnit 3.0. 3.0 Præsentation og begrundelse for valg af empiri Jf. afsnit 2.4 blev tre studier udvalgt på baggrund af en systematisk litteratursøgning. I følgende afsnit redegøres for og begrundes dette valg af empiri: 3.1 Caring, patient autonomy and the stigma of paternalism (herefter refereret til som U1) Studiet er udgivet i 1998 i Journal of Advanced Nursing af seniorlektor ved Jordemoderuddannelsen i Cambridge, England, Vivien M. Woodward. Det er en videnskabelig artikel, der anvender data genereret i et kvalitativt studie, hvis sigte var at undersøge hvordan omsorg manifesterer sig i praksis og hvordan sygeplejersker og jordemødre forstår det at yde omsorg. Dataene blev indsamlet vha. ikke-deltagende observation og semi-strukturerede interviews. Studiet blev udført på et hospice og på en maternity ward, for både gravide og barslende kvinder. Dataene blev indsamlet under 12 observationelle besøg på omkring 6 timer, med det personale som var på vagt i det pågældende tidsrum, med efterfølgende semi-strukturerede interview, der blev optaget på bånd. Personalegruppen endte med at udgøres af 6 sygeplejersker, 4 health care assistents og 7 jordemødre. Dataene blev efter indsamling behandlet og sorteret i tematiske kategorier. To af kategorierne som opstod, var praktikernes synsvinkel på bestemmelserne om patienters valg og bemyndigelse, og spændingsfeltet mellem respekt for autonomi og gavn for patienten. Disse to kategorier behandles i denne videnskabelige artikel, hvorfor den findes relevant for nærværende projekt. 3.2 The rhetoric of informed choice: perspectives from midwives on intrapartum fetal heart rate monitoring (herefter refereret til som U2) Studiet er publiceret i 2005 i Health expectations, og er udført af lektor i jordemoderkundskab Carol Hindley og professor Ann M. Thomson, fra Manchester Universitet. Det er et kvalitativt Side 11 af 48

studie baseret på semi-strukturerede interviews. Interviewene foregik med 58 registrerede jordemødre fra to hospitaler i Nordengland, med varierende socio-økonomisk og etnisk befolkning. Studiet ønsker at undersøge jordemødres holdninger, værdier og overbevisninger ifm. brugen af føtal overvågning under fødslen. Studiet bruger føtal overvågning under fødslen som et eksempel fra praksis, for at belyse og undersøge det informerede valg (s. 307,1. spalte). Studiet diskuterer to hovedtemaer; informeret valg og jordemødres magt, hvorfor det findes relevant at inddrage i vores projekt. 3.3 Choice in Childbirth: a realistic expectation? (herefter refereret til som U3) Denne artikel er publiceret i British Journal of Midwifery i 2007. Artiklen er skrevet af Julie Jomeen; Lektor i jordemoderkundskab på Universitetet i Hull. Den beskriver hovedpointer fra et studie, som undersøgte kvinders forståelse af valg i svangreomsorgen. Studiet er kvalitativt og er baseret på data indsamlet ved en-til-en samtale interviews med det sigte at generere narrative fortællinger. Deltagerne var 10 kvinder over 18 år uden nogle obstetriske komplikationer. De var alle frivillige fra en deltagergruppe i et andet, større kohorte studie. Kvinderne blev interviewet 4 gange; 12.-16. graviditetsuge, 32.-34. graviditetsuge, 14 dage post partum og 6 måneder post partum, i hjemmet eller på hospitalet. Alle interviewene blev optaget på bånd og blev tematisk analyseret. 4.0 Redegørelse for teori På baggrund af problemstillingen og problemformuleringen, findes det relevant at inddrage teori omhandlende dialogiske samtaler. Efter søgning i bredt relateret litteratur, faldt vores valg på Alrø & Kristiansens (2006) teori om dialogiske hjælpersamtaler, da dette perspektiv formodentlig kan belyse flere af de niveauer, som vi ønsker at anlægge på projektet herunder både dialogiske hjælpersamtaler og rådgivningssamtaler. Desuden beskriver Alrø & Kristiansen (2006) også perspektivbegrebet, hvilket vi formoder er væsentligt, for at finde ud af, hvordan jordemoderen kan navigere i et felt, hvor både hendes eget og kvindens perspektiv er af interesse. Derudover berører de også begreberne selvreferentialitet og faglig asymmetri. Begge begreber, vi formoder er relevante, for jordemoderen at være bevidst om, når hendes faglige viden skal sættes i spil i indhentelsen af et reelt informeret samtykke. Begge begreber er desuden vigtige for at synliggøre, hvornår dialogen bevæger sig fra rådgivningssamtale til pseudodialogisk magtanvendelse. Som et etisk perspektiv på opgavens problem, har vi valgt at anlægge Løgstrups nærhedsetik. Den er primært valgt ud fra Løgstrups centrale pointe om, at etikken udspringer i relationen til det Side 12 af 48

enkelte menneske, og vi formoder at dette netop er anvendeligt i kontakten imellem jordemoder og kvinde, når DIS indhentes. Vi har valgt at anvende flere forskellige værker, der behandler Løgstrups nærhedsetiske teori (Birkler 2011, Jeppesen 2011 & Pedersen 2011 samt Henriksen & Vetlesen 2006). Dette skyldes, at primærlitteraturen har teologiske præferencer og derfor ofte formidler sit budskab i konklusioner omkring den kristne religion, samt filosofiske problemstillinger i filosofiens historie. Dette synes vi gjorde, at afstanden mellem teori og empiri blev for stor til at være dækkende for opgavens problem. Vi har i et lille omfang valgt at anlægge en mere generel nærhedsetisk tænkning, hvor Løgstrups etik ikke fandtes dækkende på opgavens problemformulering, til dette har vi benyttet ovennævnte litteratur. Begreberne der kort er nævnt her, vil mere dybdegående blive redegjort for i det følgende. 4.1 Hjælpersamtaler som overordnet begreb En hjælpersamtale forstås som en professionel samtale, hvor en sundhedsperson hjælper, eksempelvis en patient eller pårørende, med at få afklaret en situation eller løst et problem. Hjælperen er her sundhedspersonen og den hjulpne er patienten (Alrø og Kristiansen 2006 s.201f). Kommunikation anskues i denne teori ud fra et dialogisk perspektiv: Det dialogiske perspektiv har fokus på opbygningen af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring (ibid. s.209). Den gensidige forståelse samt udviklings- og læringsperspektivet spiller en vigtig rolle, i det sundhedspersonen på mange punkter sidestilles med patienten. Der findes dog stadig, i kraft af sundhedspersonens faglige viden, en asymmetri i relationen (ibid. s.212). Men den viden patienten besidder anskues, i den dialogiske hjælpersamtale, også som en vigtig ressource, og som en kilde til læring for sundhedspersonen. Læring forstås som: en undersøgende proces, hvor det drejer sig om at få ny indsigt og se nye handlemuligheder gennem nysgerrigt undersøgende samrefleksion med en eller flere andre (ibid. s.207). Ontologisk er parterne således ligeværdige, men fagligt er rollefordelingen ikke jævnbyrdig (ibid. s.247). I denne opgave refereres der til relationen mellem jordemoderen og kvinden; jordemoderen indgår i en hjælperrelation med kvinden. Jordemoderen vil således, i nærværende projekt, være synonymt med hjælperen og kvinden med den hjulpne. Alrø & Kristiansen (2006) refererer til to typer af hjælpersamtaler: Dialogiske hjælpersamtaler og rådgivningssamtaler. Der kan igennem et forløb med en patient, være behov for, at hjælperen gør brug af begge former, afhængigt af, hvad der er på færde i samtalen. Det er desuden også muligt at Side 13 af 48

kombinere de to former for hjælpersamtale (s.212f), men først vil de herunder defineres enkeltvis. Desuden vil der redegøres for begreberne selvreferentialitet, faglig asymmetri samt pseudodialogiske magtmekanismer. For at forstå disse begreber er det vigtigt først at opnå en indsigt i perspektivbegrebet. 4.1.1 Perspektiver Alrø & Kristiansen (2006) forstår rent praktisk et perspektiv som den synsvinkel, den enkelte betragter noget eller nogen ud fra. Perspektivet er afgørende for, hvad vi, bevidst eller ubevidst, vælger at se, høre og forstå i forskellige situationer (s.217). De kombinerer en perceptionspsykologisk og en kommunikationsteoretisk forståelse af begrebet perspektiv. De beskæftiger sig således med, hvordan mennesket sanser, oplever og fortolker dets omverden, samt hvordan det ud fra denne fortolkning kommunikerer i en given kontekst og hvordan mennesket i sin kommunikation udtrykker sit perspektiv (ibid. s.217f). Perspektivet viser sig direkte eller indirekte i interaktionen med andre. Det er sjældent formuleret direkte, men viser sig i ord og handlinger gennem verbale og non-verbale udtryk (ibid. s.219). Det kan ske, at parterne i en samtale, måske ubevidst, ønsker at fastholde sit eget perspektiv i så høj en grad, at de ikke er i stand til at høre den andens perspektiv. Denne form for perspektivsammenstød er almindelige i samtaler, hvor parterne er uenige, og kan give anledning til diskussion eller konflikt. Men hvis relationen mellem parterne, som det gør sig gældende i hjælper/hjulpne-relationen, bærer præg af faglig asymmetri, vil et perspektivsammenstød ofte lede til opgivelse fra den hjulpnes side (ibid. s.206 og s.220). Men perspektivforskelle er ikke nødvendigvis ensbetydende med sammenstød. Forskellene kan derimod give anledning til perspektivrefleksion, hvor parterne gensidigt respekterer hinandens perspektiv, samtidig med at de prøver at forstå, hvori forskellene består (ibid. s.221). 4.1.2 Dialogiske hjælpersamtaler Dialoger defineres af Alrø & Kristiansen (2006) som: undersøgende, læringsorienterede, uforudsigelse og risikofyldte samtaler, hvor man stiller spørgsmål til den andens perspektiv, samtidig med at man er villig til at udfordre og problematisere sit eget (s.232). Dialogen er uforudsigelig idet svar og resultater ikke er givet på forhånd, og risikofyldt, da den indebærer en risiko for, at man skal opgive sit eget velkendte perspektiv (ibid. s.207). Igennem nysgerrigt undersøgende og læringsorienteret samrefleksion produceres ny erkendelse eller nye handlemuligheder mellem hjælperen og den hjulpne (ibid. s.232). Et grundlæggende vilkår i hjælpersamtalen er, at den ene part hjælper den anden med at blive klogere på sin egen situation. Men netop i de dialogiske hjælpersamtaler, i kraft af de dialogiske Side 14 af 48

kvaliteter (undersøgende, læringsorienterede, uforudsigelige og risikofyldte), åbnes muligheden for, at også hjælperen kan lære nyt og blive klogere (ibid. s.207). Der opstilles desuden en treenighed af dialogiske kompetencer, der særligt knytter sig til hjælperen, disse er: færdigheder, forholdemåder og værensmåder. Færdighederne relaterer sig til hjælperens kommunikative færdigheder, mens forholdemåden knytter sig til måden hvorpå hjælperen er til stede i situationen, eksempelvis gennem bekræftelse, empati eller kongruens mellem det sagte og det tænkte; kongruens forudsætter, at hjælperen møder den hjulpne åbent og ærligt. Sidstnævnte kompetence i treenigheden værensmåder, befinder sig på et ontologisk plan, og handler om, at hjælperen udfolder sin dialogiske bestemmelse som menneske i forhold til den hjulpne: De dialogiske kompetencer skal komme indefra og bæres frem af en oprigtig hensigt, ellers bliver de blot til kommunikative teknikker eller udvendig adfærdskosmetik (ibid. s.232). Derudover betoner Alrø & Kristiansen (2006) vigtigheden af, at man som hjælper møder det menneske man skal hjælpe med grundlæggende accept. Man skal som hjælper kunne rumme, at den hjulpne er forskellig fra og anderledes end en selv og ikke have et ønske om at ændre hende som person: Man skal respektere vedkommende som et andet menneske. Grundlæggende accept skaber på den måde betingelsen for menneskeligt ligeværd i hjælperrelationen (Ibid. s.215). Den hjulpne føler ejerskab i situationen og rummer ressourcer i sig selv, til at forholde sig til den (Ibid. s.213). Dialogen rummer, som beskrevet: særlige kvaliteter, som er kendetegnet ved at være undersøgende, læringsorienteret, uforudsigelig og risikofyldt, fordi samtalens resultat ikke er givet på forhånd (Alrø & Kristiansen 2006 s.204), alle kvaliteter vi formoder, er essentielle i jordemoderens møde med kvinden. Netop det, at samtalens resultat ikke er givet på forhånd, fordrer, at jordemoderen møder kvinden åbent og nysgerrigt, og således åbnes muligheden for, at kvinden kan træffe egne valg. 4.1.3 Rådgivningssamtaler I rådgivningssamtalen indtager hjælperen rollen, som faglig ekspert. Begrebet knytter sig til de samtaler, der har karakter af ordre eller rådgivning. Disse samtaler indeholder ikke de dialogiske kvaliteter: ligeværdighed, undersøgende og uforudsigelighed (ibid. s.213). Her er formålet at formidle faglig viden til den der skal hjælpes. Råd og løsningsforslag kommer fra hjælperen, og den hjulpne kan herefter forholde sig til, om hun vil tage imod rådene (ibid. s.213). Den sundhedsprofessionelle indtager således en rådgivende funktion, og set i relation til opgavens kontekst; en funktion jordemoderen til dels anvender, når hun skal indhente DIS: et samtykke der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side (Nielsen & Blichfeldt 2008 15, stk.3). Her informerer den sundhedsprofessionelle, og den faglige asymmetri i Side 15 af 48

relationen fremgår tydeligere end i den dialogiske hjælpersamtale. Det er så jordemoderens opgave, at indhente DIS, så kvindens integritet, værdighed og ret til selvbestemmelse respekteres (Vedtofte 2009 s.21). Men da det i sidste ende er kvinden der skal træffe et valg, og samtykke til en given behandling, har rådgivningssamtalen i denne forbindelse også en dialogisk karakter; uforudsigelighed. Således skal jordemoderen her balancere mellem de to former for samtale: Den dialogiske hjælpersamtale og rådgivningssamtalen. 4.1.4 Selvreferentialitet Alrø & Kristiansen (2006) definerer desuden begrebet selvreferentielle samtaler. Selvreferentialitet henviser til, at hjælperen refererer til sig selv og sine egne forhåndskategoriseringer og - forholdemåder, og at nyt og fremmed indplaceres i kategorier og forholdemåder hjælperen har på forhånd. Disse samtaler er kendetegnet ved, at hjælperen, ofte uden selv at vide det, oversætter den hjulpnes perspektiv til sit eget velkendte, og ofte fagligt forankrede perspektiv. Hjælperen tolker således den hjulpne ud fra sig selv. Selvreferentielle samtaler er ofte præget af perspektivsammenstød (ibid. s.225), hvilket, i kraft af den asymmetriske relation, oftest fører til opgivelse fra den hjulpnes side (Ibid. s.206). Som beskrevet i forskningsmetoden vil vi, som mennesker, altid fortolke verden ud fra vores forforståelser. Verden mødes således med et selvreferentielt perspektiv, det vil altid være der, som et nødvendigt udgangspunkt. Kunsten, i forhold til hjælpersamtaler, ligger i at kunne stille spørgsmålstegn ved sin egen selvreferentialitet med henblik på at skabe refleksion og læring i samarbejde med den hjulpne (ibid. s.227). At undgå perspektivsammenstød i selvreferentielle samtaler, og dermed opnå en ægte dialogisk samtale, kræver således en hermeneutisk tilgang til dialogen, hvor egne forhåndskategoriseringer og -forholdemåder udfordres og omformes i takt med at hjælpersamtalen udfolder sig (ibid. s.227). 4.1.5 Asymmetri og magt i relationen Som tidligere beskrevet har hjælpersamtalen en iboende faglig asymmetri. Asymmetrien bevirker, at der i en enhver hjælpersamtale er indlejret en magt; hjælperen besidder en faglig viden, som den der har behov for hjælp ikke har (ibid. s.247). Begrebet pseudodialogiske magtmekanismer præsenteres i denne sammenhæng, og beskriver, at de dialogiske kompetencer ikke er neutrale, men kan anvendes på forskellig vis, alt efter hensigt og kontekst (ibid. s.248). De kan reduceres til effektive kommunikationsværktøjer, som hjælpere kan bruge til at forstærke asymmetri med og til at praktisere relationel magt på en måde, som er begrænsende i forhold til den, der skal hjælpes (ibid. s.249). Eksempelvis kan den dialogiske kompetence; grundlæggende accept, bruges til at skabe et urimeligt forventningspres hos den hjulpne. Og kompetencen kongruens kan bruges til at Side 16 af 48

sætte sin egen dagsorden, uden at tage hensyn til den hjulpnes forventninger (ibid. s.248). At anvende dialogiske kompetencer med en skjult agenda vil forstærke den asymmetriske relation, og den hjulpne vil føle sig ladt alene. Det er således væsentligt, som hjælper, at have en ærlig hensigt, hvor man vil den anden det bedste (ibid. s.249). 4.2 Nærhedsetik Nærhedsetikken er ikke en homogen retning, men en samling af filosoffer der mener, at svaret på menneskets moralske handlingsmåde ikke bliver fundet igennem brug af de rette redskaber, men udspringer i det konkrete møde mellem mennesker (Birkler 2011 s.64) I mødet med et andet menneske opstår der et forpligtende ansvar, som mennesket spontant vil følge, dette er kilden til vores etiske normer. Sker det, at den naturlige impuls af ansvarlighed overfor sit medmenneske ikke opstår, skyldes det at menneskets ego står i vejen, f.eks. hvis man har travlt. Det at handle moralsk er betinget af indlevelse, engagement og deltagelse i det andet menneske. Hvis man undlader at forpligte sig i mødet med et andet menneske, gør man den anden til et objekt, hvilket er umoralsk (ibid. s.64). Her forbinder nærhedsetikken sig tæt til fænomenologien og hermeneutikken, mennesket må: netop ikke ( ) opsplittes i et objekt-subjekt-forhold, men derimod bør det ses som en aktivt medlevende eksistens, der først og fremmest altid er kastet ud i konkrete situationer, før det begynder at forholde sig (ibid. s.64). 4.2.1 De suveræne livsytringer Filosof og teolog K.E. Løgstrup (1905-1981) præsenterer en fænomenologisk-hermeneutisk etik, hvor menneskets livsverden, forstås som den kilde hvorfra etiske normer udspringer i relationen mellem mennesker (ibid. s.64). For Løgstrups etik er det helt centralt at: mennesket ikke er et afgrænset individ, men derimod en eksistens, der hele tiden kaster sig selv ud i verden, dvs altid allerede er en del af verden (ibid. s.65). De etiske konflikter opstår der, hvor mennesket kaster sig ud i livet og udleverer sig selv (igennem at være til stede blandt andre), i ønsket om at blive imødekommet. Når vi udleverer os selv til den anden, møder vi samtidig den andens udlevering, som vi spontant tager op. Løgstrup beskriver denne forpligtelse igennem følgende citat: den enkelte har aldrig ( ) med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd (ibid. s.65). Hvis den andens udlevering spontant tages op, behøver vi ikke at tænke på den rette etiske handling, idet den sker automatisk. Disse ugennemtænkte handlinger beskriver Løgstrup som de suveræne livsytringer, der består af; tillid, barmhjertighed, åbenhed og ærlighed. De er skænket os fra naturens side, og vores brug af dem er ganske umiddelbar. Når det sker at menneskets suveræne livsytringer ikke spontant sætter ind i en given situation, skyldes det at: Side 17 af 48