Af: Karina B. Hansen, Line Stengel og Rikke Thomsen 14.moduls eksamensprojekt. December 2013.

Af: Karina B. Hansen, Line Stengel og Rikke Thomsen 14.moduls eksamensprojekt. December 2013. Vejleder: Annemette Rasmussen. Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Antal anslag inklusive mellemrum i hele projektet: 107.947 Individuelle dele: Karina: 18.375 Line: 16.824 Rikke: 18.718 Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.

I henhold til "Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 1016 af 24/08/2010 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 6. Underskrift: Karina B. Hansen Underskrift: Line Stengel Underskrift: Rikke Thomsen

Resumé Dette bachelorprojekt er et kvalitativt litteraturstudie, der ønsker at udforske jordemoderens mulighed for at indhente et reelt informeret samtykke, hvor kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres. Ud fra teoretiske principper vedrørende det dialogiske perspektiv og nærhedsetikken, samt empiri der omhandler kvinders og jordemødres syn på det informerede samtykke og det frie valg, finder projektet frem til vigtigheden af, at synliggøre både jordemoderens og kvindens perspektiv, hvis et sådant reelt informeret samtykke skal indhentes. Desuden opnås indsigt i, hvilke mekanismer der kan være årsag til, at kvinden ind imellem lægger ansvaret for sin graviditet og fødsel i hænderne på jordemoderen.

Indholdsfortegnelse 1.0 PROBLEMSTILLING... 1 1.1 PROBLEMFORMULERING... 3 1.2 BEGREBSAFKLARING... 4 1.2.1 PRÆCISERING AF PROBLEMFORMULERING... 4 1.2.2 INFORMERET SAMTYKKE... 4 1.2.3 INTEGRITET OG SELVBESTEMMELSE... 4 1.2.4 AUTONOMI OG PATERNALISME... 5 2.0 METODE... 6 2.1 FORSKNINGSMETODE... 6 2.1.1 HVAD VIL DET SIGE AT FORSTÅ NOGET?... 6 2.1.2 HVILKEN METODE KAN ANVENDES FOR AT OPNÅ FORSTÅELSE? SKREVET AF KARINA... 7 2.2 ANALYSEMETODE... 8 2.3 SAMMENHÆNG MELLEM TEORI OG EMPIRI... 9 2.4 LITTERATURSØGNING... 10 3.0 PRÆSENTATION OG BEGRUNDELSE FOR VALG AF EMPIRI... 11 3.1 CARING, PATIENT AUTONOMY AND THE STIGMA OF PATERNALISM... 11 3.2 THE RHETORIC OF INFORMED CHOICE: PERSPECTIVES FROM MIDWIVES ON INTRAPARTUM FETAL HEART RATE MONITORING... 11 3.3 CHOICE IN CHILDBIRTH: A REALISTIC EXPECTATION?... 12 4.0 REDEGØRELSE FOR TEORI... 12 4.1 HJÆLPERSAMTALER SOM OVERORDNET BEGREB... 13 4.1.1 PERSPEKTIVER... 14 4.1.2 DIALOGISKE HJÆLPERSAMTALER... 14 4.1.3 RÅDGIVNINGSSAMTALER... 15 4.1.4 SELVREFERENTIALITET... 16 4.1.5 ASYMMETRI OG MAGT I RELATIONEN... 16 4.2 NÆRHEDSETIK... 17 4.2.1 DE SUVERÆNE LIVSYTRINGER... 17 4.2.2 DEN ETISKE FORDRING... 18 4.2.3 MAGT OG ANSVAR... 18 5.0 ANALYSE... 19 5.1 DIALOGISKE SAMTALER OG RÅDGIVNINGSSAMTALER SKREVET AF KARINA... 19 5.1.1 DIALOGISKE HJÆLPERSAMTALER... 20 5.1.1.1 Jordemoderens perspektiv... 20 5.1.1.2 Kvindens perspektiv... 21 5.1.1.3 Selvreferentialitet... 22 5.1.2 RÅDGIVNINGSSAMTALER... 23 5.2 NÅR DIALOG BLIVER TIL MAGTANVENDELSE - SKREVET AF RIKKE... 23 5.2.1 SELVREFERENTIALITET... 24 5.2.2 ILLUSIONEN OM ET FRIT VALG... 26

5.2.3 SKÆRPELSE AF DEN FAGLIGE ASYMMETRI OG DEN KRÆNKEDE INTEGRITET... 26 5.2.4 BEFRIELSEN I AT LÆGGE ANSVARET FRA SIG... 27 5.3 EN NÆRHEDSETISK ANALYSE - SKREVET AF LINE... 28 5.3.1 AT MØDE OG RÅDGIVE KVINDEN UD FRA EN HERMENEUTISK/FÆNOMENOLOGISK ETIK... 28 5.3.2 DET INFORMEREDE SAMTYKKE - EN ETISK FORDRING... 29 5.3.3 MAGT OG ANSVAR... 30 5.3.4 KVINDENS SELVBESTEMMELSESRET OG DEN FAGLIGE VURDERING... 31 5.3.5 PROBLEMET OMKRING DEN ØNSKEDE PATERNALISME... 32 6.0 DISKUSSION... 33 6.1 DET INFORMEREDE SAMTYKKES RELATION TIL KVINDENS PERSPEKTIV SKREVET AF RIKKE... 33 6.2 KONSULTATIONEN SOM GROBUND FOR SPONTANE LIVSYTRINGER SKREVET AF RIKKE... 34 6.3 METODEKRITIK SKREVET AF LINE... 35 6.4 KILDEKRITIK SKREVET AF KARINA... 36 6.5 VURDERING AF STUDIERNES VALIDITET... 37 7.0 KONKLUSION... 38 8.0 LITTERATURLISTE... 40 9.0 BILAG 1. SØGESTRATEGI OG -PROTOKOL... 42 9.1 SØGEPROTOKOL... 43

1.0 Problemstilling Historisk set har sundhedssektoren dyrket et paternalistisk system, hvor det var alment accepteret, at sundhedspersonen kunne tage beslutninger på patientens vegne, uden at denne var klar over det eller endda ønskede det (Vedtofte 2009 s.21). I Danmark blev princippet om patientens selvbestemmelse ført ind i Lægeloven i 1992, som et selvstændigt punkt. Herefter blev det føjet til Lov om patienters retsstilling i 1998, for at sikre: at patienter værdighed, integritet og selvbestemmelsesret respekteres, og det gik således fra at være lægens pligt, til også at være patientens rettighed. I 2007 blev bestemmelserne omkring information og samtykke overført til Sundhedsloven (Hybel 2006 s.139ff), og det formuleres nu således: ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, og dette netop for at: sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (Nielsen & Blichfeldt 2008). Jordemødre har således pligt til at indhente et informeret samtykke før en behandling indledes, hvilket desuden skal gøres med respekt for patientens værdighed, integritet og selvbestemmelsesret. I De Etiske Retningslinjer for Jordemødre, er relationen til sundhedsloven beskrevet: Og: Jordemoderen støtter kvinden til at erkende, formulere og forfølge sine mål. Jordemoderen udviser imødekommenhed og åbenhed som forudsætning for, at kvinden har tillid til at fremkomme med sine mål (Iversen et.al. 2010 pkt.1). Jordemoderfaglig omsorg tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes individuelle ønsker og behov i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Som central fagperson skal jordemoderen aktivt medvirke til, at svangreomsorg/sundhedsydelser bygger på respekt for borgernes ligeværd og integritet, og at borgerne sikres reel medbestemmelse og indflydelse på tilbud og eventuel behandling (Iversen et.al. 2010 pkt.2). Ved at kvinderne gives ret til selvbestemmelse, søger systemet i højere grad mod en ligestilling af patient og sundhedsperson, og arbejder sig hermed væk fra den hidtidige paternalisme. Der kan dog ses et dilemma heri, da jordemoderen ligger inde med en stor faglig viden, som hun er forpligtet til, at sætte i spil i kontakten med kvinden. Jordemoderen fungerer som en faglig ekspertise, der kan give kvinden råd og løsningsforslag, hvilke kvinden herefter skal forholde sig til (Alrø og Kristiansen 2006 s.213). Men hvordan kan jordemoderen formidle sådanne råd, så kvinden fortsat er klar over, at det frie valg ligger hos hende samtidig med, at hun ikke føler sig ladt alene? Hvordan ser billedet egentlig ud i dag? Sikrer de lovmæssige restriktioner og de etiske retningslinjer, at kvinderne kan gennemgå en graviditet, fødsel og barsel, hvor deres integritet og selvbestemmelsesret respekteres? Igennem vores kliniske uddannelse har vi oplevet, at kvinderne Side 1 af 48

sjældent fremkommer med egne ønsker. Vi ser i højere grad et hengivent klientel, der overdrager ansvaret til den sundhedsprofessionelle og forsøger at navigere i sundhedssystemet ved at tilpasse sig dets opfattelse, og blot samtykker til tilbud og anbefalinger uden at bringe deres egne ønsker i spil. Det stilles som et krav, at jordemoderen sikrer kvinden medbestemmelse ved at indhente et informeret samtykke forud for et hvert indgreb eller behandling. Men opnår kvinden herved en reel medbestemmelse? Forstår hun, at hun har denne ret til at vælge? Hvis kvinderne overdrager ansvaret til den sundhedsprofessionelle, bliver den dominerende person jordemoderen, i en situation der ellers skulle have kvinden i centrum og værne om hendes integritet og ret til selvbestemmelse. Kvinden hægtes muligvis af sin egen graviditet og fødsel, og man kunne have en formodning om, at denne afhægtning eller ansvarsfralæggelse, rækker videre ind i barselsperioden og påvirker kvindens tro på egne evner som mor. Hvordan placerer vi jordemødre os, med vores faglighed i den éne hånd og kvindens ønsker og rettigheder i den anden? I dette etiske dilemma, bør vi nøje overveje, hvordan vi balancerer mellem de to. Et dilemma hvor vi, som både faglig ekspert og omsorgsgiver, muligvis kunne have gavn af pointer og principper fra etikken til at lære, hvordan vi navigerer mest hensigtsmæssigt, og hvordan vi kan møde kvinden med respekt. I Svangreomsorgen (2009) anbefales det, at fødselsforberedelse tilrettelægges med fokus på at informere familierne om selve fødslen, smertehåndtering og lindring samt evt. komplikationer af obstetrisk karakter. Formålet med forældre- og fødselsforberedelse er ifølge Svangreomsorgen, bl.a. at øge de kommende forældres mulighed for selvbestemmelse (Sundhedsstyrelsen 2009 s.147). På mange fødesteder udmønter anbefalingerne om fødselsforberedelse sig, i dag, ofte i gruppeseancer reduceret til 3 x 1,5 times forelæsning, hvor de fødende sidder blandt hundrede andre kvinder og, set med vores øjne, ikke har megen mulighed for at deltage aktivt eller spørge ind til noget de ikke forstår. Således risikeres det, at en stor del af kvinderne afskæres fra den viden, Sundhedsstyrelsen anbefaler, de skal have for at kunne opnå selvbestemmelse (Ibid.). Private tilbud er skudt op mange steder i landet inden for de seneste år. Tilbud som Smertefri Fødsel og Fantastisk Fødsel er blot nogle af dem. Her opfordres kvinder til at deltage i workshops med slagsætninger som: Tag ansvaret for din fødsel ingen andre kan gøre det for dig! (fantastiskfødsel.dk) eller: Opnå ro, fødselsselvtillid & følelsen af at du styrer smertesignalet i stedet for at det styrer dig (smertefrifødsel.dk). En retorik, der indirekte siger, at kvinderne i dag ikke tager ansvar og ikke er i kontrol. Opblomstringen af disse private fødselsforberedelsesinitiativer vidner om et behov hos den fødedygtige del af befolkningen. Det samme gør den offentlige debat. Den 1. oktober 2012 satte en klumme i avisen Information voldsomt gang i debatten. Overskriften lød: Jordemødrenes lighedskultur. Og brødteksten: Side 2 af 48

Hvorfor er det helt ok med bedøvelse hos tandlægen, men ikke ved en fødsel? Svaret ligger i en kombination af lighedskultur alle skal have ondt på samme måde og en stærk branche, der styrer festen: jordemødrene (Rasmussen 2012) I klummen advokerer Cand.scient.pol Annegrethe Rasmussen (2012) for kvinders ret til smertelindring under fødslen, og hun udtrykker i sin artikel en mening om, at det er jordemoderen, og ikke kvinden, der styrer slagets gang: Tilsvarende er det jordemoderen, der er i førersædet og Oh hvor anderledes i Danmark (red. til forskel fra Frankrig), hvor man skal ned på sine grædende knæ (eller være medlem af Kongehuset) for at få tildelt en sådan bedøvelse ( ) På samme facon efter fødslen, hvor man skal forhandle med personalet i det danske om en Panodil ( ). Holdningen hos A. Rasmussen er klar; jordemoderen har det sidste ord, og kvinden må undervejs se, hvad hun kan forhandle eller tigge sig til. Som sagt ledte klummen til en heftig debat 1, hvor jordemoderens rolle debatteres: Hvem er det der føder, jordemoderen, fødselslægen eller den fødende kvinde? (Kåre Wangel). (...) der er altså kun én og kun én der skal bestemme om hun vil dopes med smertestillende eller ej og det er den kvinde der føder! ( ) Epidural ja tak, og jordemødrene skal bare blande sig uden om det. Vi lever altså i 2012 nu (Ann Bille). under min første datters fødsel var jordemoderen den, som holdt tøjlerne. Hende, som sørgede for, at indgrebene ikke foregik henover hovedet på min mand og jeg ( ) Så blev jeg gravid igen. Under ingen omstændigheder ville jeg gentage forløbet fra første gang. Jeg gjorde derfor det nærmest utænkelige; tog ANSVAR for fødslen(..) (Mia Rasmussen). Debatten synliggør et behov hos befolkningen, om at føle sig i kontrol og have frihed til at vælge præcis den fødsel de ønsker. Det tyder på, at kvinderne ønsker at tage ansvar. Men muligheden for at tage dette ansvar har, for mange kvinder, trange vilkår, da det kræver en indsigt, som de i det offentlige system kan have svært ved at opnå. Så hvordan hjælper vi dem til at påtage sig dette ansvar? Og hvordan værner vi om kvindens integritet og ret til selvbestemmelse i forbindelse med indhentelsen af et informeret samtykke? 1.1 Problemformulering Hvordan kan jordemoderen, ud fra dialogiske og nærhedsetiske principper, indhente et informeret samtykke, så kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres? 1 Debatten fremgår under klummen på det link, der fremgår af litteraturlisten. Side 3 af 48

1.2 Begrebsafklaring 1.2.1 Præcisering af problemformulering I besvarelsen af problemformuleringen, ønsker vi at anlægge et handlingsorienteret fokus på jordemoderens rolle. Vi ønsker således at kigge på, hvilke dialogiske manøvrer jordemoderen kan anvende for at indhente et informeret samtykke med fokus på at respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Vi vælger at se på indhentelse af det informerede samtykke (herefter refereret til som DIS), generelt i jordemoderens kontakt med kvinden altså både i graviditeten og under fødslen. Vi vil anvende dialogiske og nærhedsetiske principper samt udvalgt empiri, som baggrund for vores analyse af jordemoderens handlemuligheder. 1.2.2 Informeret samtykke I nærværende projekt, anvendes betegnelsen Informeret Samtykke i den gængse forståelse, som det er formuleret i Sundhedsloven. Herunder forstås, at samtykket skal indhentes før behandling indledes eller fortsættes, og det rent indholdsmæssige i DIS, knytter sig til, hvad der forventes af den information, som samtykket skal indeholde. Det er således beskrevet i Sundhedsloven; Informationen skal omfatte oplysninger om relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder, herunder oplysninger om andre, lægefagligt forsvarlige behandlingsmuligheder, samt oplysninger om konsekvenserne af, at der ingen behandling iværksættes. Informationen skal tillige omfatte oplysninger om mulige konsekvenser for behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger, hvis patienten frabeder sig videregivelse eller indhentning af helbredsoplysninger m.v. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger (Nielsen & Blichfeldt 2008 16, stk.4). Denne information skal i øvrigt være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v, samt gives på en hensynsfuld måde (Ibid. 16, stk.3). Disse indholdsmæssige krav skal overholdes, for at det kan forudsættes, at patientens samtykke er udtryk for vedkommendes egen frie vilje og holdning til behandlingsspørgsmålet (Hybel 2006 s.140). 1.2.3 Integritet og selvbestemmelse Sundhedslovens formål med at fastsætte krav om indhentelse af DIS grunder i et ønske om at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (Nielsen & Blichfeldt 2008 2). Med henblik på en senere analyse af, hvordan DIS i praksis kan indhentes med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelse, gøres der her rede for disse to begreber, for at sikre en konsistent anvendelse og forståelse. Integritet betyder oprindeligt urørlighed, og hensynet hertil er hensynet til livssammenhænge. Side 4 af 48

Disse livssammenhænge dækker over kropslige og sociale sammenhænge, og dækker også og måske især - over de tidslige livssammenhænge, som eksisterer i kraft af vores erindring. At udvise respekt overfor et andet menneskes integritet, gøres derved først og fremmest ved at lytte til vedkommendes historie, forventninger og baggrund og i sundhedsvæsenets kontekst ved at indhente en grundig anamnese. Her bliver det derfor også klart, at der hos alle mennesker findes en integritet, som bør vises samme, lige hensyn. Integritet er altså den livshistorie og livssammenhæng, som er blevet personens identitet. Hensynsfuldhed overfor denne livshistorie og dermed integritet, er derfor ikke at overlade den anden person til sig selv og sine tanker, men at sætte sig ind i den andens verden og livsfortælling. En behandling i sundhedsvæsenet vil ofte kunne ses som en indgriben i en persons livssammenhæng og derved også som en indgriben i en persons integritet. Her må man skelne mellem en helende og en krænkende indgriben, hvorved det tydeliggøres, at ikke enhver form for indgriben nødvendigvis truer personens integritet. (Kemp 2001 s.184ff) Selvbestemmelse er blevet et grundlæggende princip indenfor sundhedsvæsenet. En europæisk forståelse af begrebet udspringer af ideen om individets frihed og dets muligheder for at udvikle sig ud fra egne valg og ønsker. Selvbestemmelses-princippet har været fortolket meget forskelligt i sundhedsvæsenet op igennem tiden, og har nu udviklet sig til at være et område, som er sikret gennem lovgivning, hvorved lægen og patienten i højere grad er ligestillede, og derved også deles om ansvaret (Kemp 2001 s.175ff). 1.2.4 Autonomi og paternalisme I tråd med ovenstående afsnit vil herunder redegøres for begreberne autonomi og paternalisme. Opgavens problemformulering peger på brug af etikken omkring DIS, hvorfor der ydermere gives et kort oprids af paternalismen i et etisk felt. Autonomi betyder ordret det at være selvlovgivende (Birkler 2011 s.31). Sundhedsarbejderen er underlagt et autonomiprincip, der skal garantere patientens autonome frihed, i alle valg der træffes under patientens forløb. Den autonome frihed sikres ved, at patienten opnår viden der er dækkende for konsekvenserne ved valg og fravalg, deraf sikres medinddragelse, som igen sikrer medindflydelse (ibid. s.32). Patientens autonomi handler derfor om forudsætningerne for at kunne træffe et valg, altså at skabe betingelserne for patientens autonomi (ibid. s.33). At handle paternalistisk vil sige at påtvinge eller på anden måde optræder bedrevidende i forhold til sit medmenneske (Birkler 2011 s.32). Der skelnes imellem 3 former for paternalisme: Den rene paternalisme anvendes, hvor patienten er ude af stand til at træffe valg, fx. grundet bevidstløshed. At træffe en beslutning om patientens manglende evne til at træffe valg, kan være vanskelig, og kan Side 5 af 48

afføde værdietiske spørgsmål (Ibid s.36). Den ønskede paternalisme finder sted, når sundhedsarbejderen og patienten indgår en aftale, om at sundhedsarbejderen skal vælge, det hun mener, er bedst for patienten. Dette er, på et etisk niveau, ofte uproblematisk (ibid. s.36f). Den uønskede paternalisme, hvor sundhedsarbejderen træffer valg på vegne af patienten uden patientens accept og handler imod patientens vilje, er etisk set den mest problematiske (ibid. s.37). 2.0 Metode Følgende afsnit vil redegøre for og begrunde valg af forskningsmetode. Projektets analysemetode vil beskrives og overvejelser omkring udvælgelse af empirisk materiale vil afslutningsvist belyses. 2.1 Forskningsmetode Projektet bevæger sig, i kraft af sit fag, indenfor et sundhedsvidenskabeligt paradigme. Idet sundhedsvidenskaben støtter sig op ad forskellige videnskulturer, kan man her, som forsker, vælge at gå forskellige veje. Naturvidenskaben er, indenfor sundhedsvidenskaberne, den mest rodfæstede vej, og har før i tiden haft status af eneste farbare vej. Men humanvidenskaberne, så som psykologi, sociologi og filosofi er også blevet en del at dette tværvidenskabelige felt (Lunde & Ramhøj 1995 s.17f), og der er åbnet op for et sundhedsvidenskabeligt humanistisk menneskesyn. Et humanistisk menneskesyn bygger på at forstå menneskets tanker og følelser. Det ønsker at sige noget om menneskets bevidsthed, som netop er den, mennesket oplever ud fra (Birkler 2007 s.93). Nærværende opgave ønsker derfor, igennem anvendelse af relevant teori og empiri, at undersøge hvordan jordemoderen, igennem forståelse af kvinden, kan indhente DIS, med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Således lægger projektet op til et humanistisk menneskesyn og en humanvidenskabelig forankring. 2.1.1 Hvad vil det sige at forstå noget? Traditionelt set er humanvidenskaben knyttet til en fænomenologisk og hermeneutisk videnskabsteoretisk retning (Birkler 2007 s.47). Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (ibid. s.95), og i den forbindelse er begrebet for-forståelse helt centralt. Forforståelse er det vi normalt forstår som fordomme og forventninger, og er det vi umiddelbart møder vores omgivelser med. For-forståelserne er samlet set individets forståelseshorisont (ibid. s.96f). I mødet med en genstand opstiller vi, bevidst eller ubevidst, hypoteser. Hypoteserne vil derefter, i kraft af et mere indgående kendskab til genstanden, blive be- eller afkræftet, og deri omformes forforståelse til forståelse. Forud for forståelsen er sproget. Det er ordene der gør os i stand til ikke bare at gribe noget fra den Side 6 af 48

anden, men at begribe den genstand vi ønsker at forstå (ibid. s.94). Derfor kunne en formodning være, at det er igennem dialog, at jordemoderen kan opnå en forståelse af kvinden. I nærværende opgave søger vi at være bevidste om vores egen forståelseshorisont, så vi ikke blot søger at bekræfte den, men i stedet søger at lade den udfordre i takt med, at vores for-forståelse omformes til forståelse. Vi vil derfor tydeliggøre vores forståelseshorisont her: Vi tror, at der, i forbindelse med jordemoderens indhentelse af DIS, kan opstå et problem, idet jordemoderen har en faglig viden og et fagligt ansvar, og samtidig skal varetage kvindens ønsker, hvilke måske ikke i alle tilfælde stemmer overens med hinanden. I disse situationer tror vi, at kvindens integritet og selvbestemmelsesret er i fare for at blive krænket af jordemoderens faglighed. 2.1.2 Hvilken metode kan anvendes for at opnå forståelse? skrevet af Karina Den hermeneutiske cirkel gemmer svaret på, hvordan man på baggrund af sin forståelseshorisont kan skabe en ny forståelse. Grundtanken er, at delforståelse og helhedsforståelse indgår i et cirkulært forhold, og ikke kan forstås isoleret; delene forstås kun i kraft af helheden og omvendt (ibid. s.98). Det er derfor essentielt, i et videnskabeligt arbejde, at gøre sig sin forståelseshorisont tydelig og klar, så den kan bringes i spil. Således synliggøres en metode, hvor opgavens problemstilling løbende tilføres ny viden fra teori og empiri, hvorefter delene og helheden for hver gang der tilføres nyt, tager ny form. På den måde vil vi, i en cirkulær proces, hele tiden komme opgavens konklusion nærmere, idet forståelseshorisonten løbende fornyes. På det relationelle niveau er samtalen og forståelsen, mellem eksempelvis jordemoder og kvinde, ligeledes en cirkulær proces. Når kvinden beskriver sin for-forståelse, vil hun bidrage til jordemoderens delforståelse. På samme måde kan jordemoderen også bidrage til patientens delforståelse. Hver gang delforståelser reviderer helhedsforståelser, finder der en horisontsammensmeltning mellem kvinde og jordemoder sted (ibid. s.99ff). Det betyder, at de to deler samme forståelse, ikke at de er enige, men at de begriber det den anden meddeler (ibid. s.101). Denne metode til at opnå forståelse deles af Alrø & Kristiansens (2006) teori om dialogiske hjælpersamtaler, og derfor finder vi det relevant at inddrage netop deres teori. Fænomenologien er hermeneutikkens søsterdisciplin, og er læren om bevidsthedsfænomener. Her søges en forståelse af bevidsthedsindholdet i 'det andet menneske' (ibid. s.103). Fænomenologiens ærinde er at undersøge den livsverden alle mennesker hele tiden udlever og erfarer (ibid. s.105). Det er ikke selve objektet der er interessant, men dets relationelle forhold til verden (ibid. s.106). For nærværende opgave er det ikke kvinden, graviditeten eller fødslen vi vil se på, men de erfaringen Side 7 af 48

kvinden gør sig med fænomenerne graviditet og fødsel i en levet verden; kvindens relation til fænomenerne. Tanken med at undersøge menneskets relation til fænomener er at komme til bunds i det meningsindhold, som tilstanden afspejler i det enkelte menneske. Derfor er det afgørende, at forskeren undgår at placere personen i en begrebslig kategori ud fra egne teoretiske fordomme (ibid. s.107ff). Denne opgaves videnskabsteoretiske retning knytter sig til Heideggers teori om, at selvom den primære forståelse nærmes ved at sætte parentes omkring egne fordomme og teoretiske begreber, har for-forståelsen stor indflydelse på, hvordan man kan forstå menneskets meningsindhold (ibid. s.110). Denne kan vi ikke se os fri af, den er afgørende og betydningsfuld for, hvad vi forstår. Dette vil vi igennem projektet have for øje. Fænomenologiens videnskabelige element viser sig der, hvor menneskets mangfoldige beskrivelser kan reduceres til en struktur, uden teoretiske bidrag, men formet af mennesket selv. Ærindet er således at indfange alle detaljerne, og derefter at se sammenhæng i detaljerne og til sidst at reducere sammenhængen til en struktur. Fænomenologiens opgave er at nærme sig en forståelse af denne struktur, ikke at finde årsager til denne (ibid. s.109f). Det er for nærværende opgave relevant at informationsgivningen som en dialog, tager afsæt i den struktur jordemoderen ser hos kvinden, for at tilpasse informationen kvindens individuelle forudsætninger for forståelse. Da Løgstrups nærhedsetik på mange områder bygger på hermeneutikkens og fænomenologiens principper i sin måde at forholde sig til det enkelte menneske, kan det tænkes at dette ligeledes er gældende for den etiske teori. 2.2 Analysemetode Analysen tog allerede sin begyndelse i forbindelse med udvælgelsen af særligt det teoretiske materiale. Udvælgelsen af teori er sket ud fra projektets videnskabelige retning og tradition, samt ud fra relevans i forhold til projektets problemformulering. Men som indikeret i foregående afsnit, vil vores personlige forståelseshorisont også spille en rolle i udvælgelsen af teori, og denne vil sammen med metoden og empirien, danne bindeled mellem den udvalgte teori og analysens resultater. Det empiriske materiale er derimod indhentet ved hjælp af en systematisk litteratursøgning, som præsenteres i afsnit 2.4. Vi ønsker, som beskrevet, at anskue problemformuleringen ud fra et dialogisk, et magtmæssigt og et nærhedsetisk perspektiv. Formodningen er, at jordemoderen gennem dialogiske greb, og en etisk fænomenologisk-hermeneutisk bevidsthed, kan handle med respekt for kvindens selvbestemmelsesret. Den dialogiske teori vil hentes fra bogen Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner. Desuden vil begreber vedrørende magt og faglig asymmetri også Side 8 af 48

hentes her. Disse vil anvendes som teoretisk begrebs- og analyseredskab, og hjælpe os til en forståelse af, hvordan jordemoderen, via dialog, kan handle med respekt for kvinden, så hendes integritet ikke krænkes og ret til selvbestemmelse bevares. Den nærhedsetiske teori vil desuden belyse og hjælpe os igennem de dilemmaer, man som jordemoder støder ind i, i forbindelse med at rådgive og informere kvinder. Det formodes at Løgstrups nærhedsetik, i en vis udstrækning, kan være handlingsanvisende i jordemoderens relation til kvinden, og igennem sin fænomenologiskhermeneutiske fundering, kan være yderligere et perspektiv på jordemoderens vej til en samtale, der baserer sig på respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Derudover vil nærhedsetikken belyse, hvordan jordemoderen rent etisk bør placere sig i den balancegang, der opstår, når hendes rolle skifter fra at være dialogisk til at være rådgivende. Igennem analysen vil det vise sig, hvordan Løgstrups etiske teori kan understøtte nutidens krav om DIS, samt Sundhedslovens krav om, at kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres (Nielsen & Blichfeldt 2008 2). De teoretiske begreber redegøres for i afsnit 4.0. 2.3 Sammenhæng mellem teori og empiri I analysen ønsker vi at behandle og gennemgå det empiriske materiale med den hensigt at belyse, hvordan jordemoderen kan indhente DIS, med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Der tages udgangspunkt i to undersøgelser, der omhandler jordemødres syn på DIS, samt én undersøgelse, der omhandler kvinders syn på det frie valg. Vi ønsker igennem analysen at fokusere på, hvordan jordemoderen kan navigere i feltet omkring informationsgivning til kvinden. Dette vil gøres vha. teori om nærhedsetiske principper og teori omkring dialogiske hjælpersamtaler, med det for øje at relationen til kvinden kan være faglig asymmetrisk. Empirien, der omhandler jordemødres syn på DIS, skal her bruges til at belyse, hvilke erfaringer jordemødrene har, og til at be- eller afkræfte pointer fra teorien. Vi formoder, at empirien, der omhandler kvinders synsvinkel, har beskrivelser af deres oplevelse af information og autonomi, hvorfor dette kan give en forståelse af deres relation til informationsgivning, så projektets fænomenologisk-hermeneutiske retning således kan drages ind i analysen. Denne empiri anvendes desuden sammen med teorien om den dialogiske hjælpersamtale og rådgivningssamtalen, samt magtperspektivet og den faglige asymmetri, til at belyse hvilke dialogiske greb jordemoderen eventuelt bør, eller ikke bør anvende, for at støtte op om kvindens ret til selvbestemmelse. Her vil de nærhedsetiske principper ligeledes inddrages, for at nå frem til et bud på, hvordan jordemødre, bedst kan sikre sig, at et samtykke gives ud fra kvindens egne ønsker. Side 9 af 48

2.4 Litteratursøgning Projektets er udformet som et litteraturstudie, med inddragelse og gennemgang af allerede eksisterende empiri. Vi har foretaget søgninger i databaserne PubMed, Cinahl og Web Of Science. Da vores problemformulering lægger op til en analyse, der tager afsæt i sundhedsvidenskaben (jf. afsnit 2.1) og dermed kvalitativ empiri, var det relevant netop at søge litteratur i disse databaser, da de bl.a. indeholder artikler, der knytter sig til jordemoderfaget og da de indeholder megen kvalitativ forskning. Af samme årsag er søgedatabasen The Cochrane Library fravalgt, da denne primært indeholder artikler baseret på kvantitativ forskning (Glasdam 2011 s.36ff), hvilket ikke stemmer overens med dette projekts hensigt og metode. I vores litteratursøgning, har vi nøje udvalgt og opstillet specifikke søgeord, som alle relaterede sig til de forskellige aspekter af vores problemformulering. Søgeordene var midwi*, women, self-determination, autonomy, "informed consent" og birth, som begyndelsesvis blev kombineret på forskellige måder. Søgningerne er herefter bygget op omkring en aspektsøgning, hvor begreber, der knytter sig til problemstillingen, sættes op ved siden af hinanden, for efterfølgende at benyttes i en samlet søgning i forskellige kombinationer, mhp at få al tilgængelig, relevant litteratur inkluderet. Aspektsøgningen tog udgangspunkt i følgende skema: Aspekt 1 Autonomy OR Selfdetermination OR Aspekt 2 Midwi* OR Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Aspekt 7 Informed consent* OR Dialogue OR Birth* OR Nurse Information* Communication Labour* OR Woman OR Women* Interview* OR Qualitativ* OR Integrity Labor* OR Contraction* Ethnography Med fænomenologiens fokus på at skabe forståelse for kvinders og jordemødres forhold til DIS, ønsker vi at anvende kvalitativt empiri. Aspekt 7 blev således tilføjet til søgningen hen ad vejen, da der i de tidligere søgninger primært fremkom kvantitative undersøgelser. Søgningerne i de forskellige databaser foretog vi med filter vedrørende oprindelsesland (australien/new Zealand, Canada, Continental Europa, Europa, England og USA), sprog (dansk, svensk, norsk, engelsk) og alder (maximalt 15 år gammelt, dvs. fra år 1998 og frem til i dag). Dette for at sikre, at litteraturen var foretaget i lande med praksis og lovgivning svarende nogenlunde til Side 10 af 48

den danske, for at sikre at vi ville kunne læse og forstå sproget samt for at sikre aktualitet. Kriteriet om oprindelsesland fandt vi særligt vigtigt, da det er afgørende for analysen i vores projekt, at empirien afspejler en forståelse, som i høj grad svarer til vores begrebslige definition af bl.a. DIS. Vi ønsker at kigge på materiale med en repræsentativ befolkningsgruppe, hvorfor studier med udgangspunkt i minoritetsgrupper blev fravalgt. Se i øvrigt bilag 1 for skematisk redegørelse af disse in- og eksklusionskriterier. Det endelige resultat af litteratursøgningen blev tre kvalitative undersøgelser, som præsenteres i afsnit 3.0. 3.0 Præsentation og begrundelse for valg af empiri Jf. afsnit 2.4 blev tre studier udvalgt på baggrund af en systematisk litteratursøgning. I følgende afsnit redegøres for og begrundes dette valg af empiri: 3.1 Caring, patient autonomy and the stigma of paternalism (herefter refereret til som U1) Studiet er udgivet i 1998 i Journal of Advanced Nursing af seniorlektor ved Jordemoderuddannelsen i Cambridge, England, Vivien M. Woodward. Det er en videnskabelig artikel, der anvender data genereret i et kvalitativt studie, hvis sigte var at undersøge hvordan omsorg manifesterer sig i praksis og hvordan sygeplejersker og jordemødre forstår det at yde omsorg. Dataene blev indsamlet vha. ikke-deltagende observation og semi-strukturerede interviews. Studiet blev udført på et hospice og på en maternity ward, for både gravide og barslende kvinder. Dataene blev indsamlet under 12 observationelle besøg på omkring 6 timer, med det personale som var på vagt i det pågældende tidsrum, med efterfølgende semi-strukturerede interview, der blev optaget på bånd. Personalegruppen endte med at udgøres af 6 sygeplejersker, 4 health care assistents og 7 jordemødre. Dataene blev efter indsamling behandlet og sorteret i tematiske kategorier. To af kategorierne som opstod, var praktikernes synsvinkel på bestemmelserne om patienters valg og bemyndigelse, og spændingsfeltet mellem respekt for autonomi og gavn for patienten. Disse to kategorier behandles i denne videnskabelige artikel, hvorfor den findes relevant for nærværende projekt. 3.2 The rhetoric of informed choice: perspectives from midwives on intrapartum fetal heart rate monitoring (herefter refereret til som U2) Studiet er publiceret i 2005 i Health expectations, og er udført af lektor i jordemoderkundskab Carol Hindley og professor Ann M. Thomson, fra Manchester Universitet. Det er et kvalitativt Side 11 af 48

studie baseret på semi-strukturerede interviews. Interviewene foregik med 58 registrerede jordemødre fra to hospitaler i Nordengland, med varierende socio-økonomisk og etnisk befolkning. Studiet ønsker at undersøge jordemødres holdninger, værdier og overbevisninger ifm. brugen af føtal overvågning under fødslen. Studiet bruger føtal overvågning under fødslen som et eksempel fra praksis, for at belyse og undersøge det informerede valg (s. 307,1. spalte). Studiet diskuterer to hovedtemaer; informeret valg og jordemødres magt, hvorfor det findes relevant at inddrage i vores projekt. 3.3 Choice in Childbirth: a realistic expectation? (herefter refereret til som U3) Denne artikel er publiceret i British Journal of Midwifery i 2007. Artiklen er skrevet af Julie Jomeen; Lektor i jordemoderkundskab på Universitetet i Hull. Den beskriver hovedpointer fra et studie, som undersøgte kvinders forståelse af valg i svangreomsorgen. Studiet er kvalitativt og er baseret på data indsamlet ved en-til-en samtale interviews med det sigte at generere narrative fortællinger. Deltagerne var 10 kvinder over 18 år uden nogle obstetriske komplikationer. De var alle frivillige fra en deltagergruppe i et andet, større kohorte studie. Kvinderne blev interviewet 4 gange; 12.-16. graviditetsuge, 32.-34. graviditetsuge, 14 dage post partum og 6 måneder post partum, i hjemmet eller på hospitalet. Alle interviewene blev optaget på bånd og blev tematisk analyseret. 4.0 Redegørelse for teori På baggrund af problemstillingen og problemformuleringen, findes det relevant at inddrage teori omhandlende dialogiske samtaler. Efter søgning i bredt relateret litteratur, faldt vores valg på Alrø & Kristiansens (2006) teori om dialogiske hjælpersamtaler, da dette perspektiv formodentlig kan belyse flere af de niveauer, som vi ønsker at anlægge på projektet herunder både dialogiske hjælpersamtaler og rådgivningssamtaler. Desuden beskriver Alrø & Kristiansen (2006) også perspektivbegrebet, hvilket vi formoder er væsentligt, for at finde ud af, hvordan jordemoderen kan navigere i et felt, hvor både hendes eget og kvindens perspektiv er af interesse. Derudover berører de også begreberne selvreferentialitet og faglig asymmetri. Begge begreber, vi formoder er relevante, for jordemoderen at være bevidst om, når hendes faglige viden skal sættes i spil i indhentelsen af et reelt informeret samtykke. Begge begreber er desuden vigtige for at synliggøre, hvornår dialogen bevæger sig fra rådgivningssamtale til pseudodialogisk magtanvendelse. Som et etisk perspektiv på opgavens problem, har vi valgt at anlægge Løgstrups nærhedsetik. Den er primært valgt ud fra Løgstrups centrale pointe om, at etikken udspringer i relationen til det Side 12 af 48

enkelte menneske, og vi formoder at dette netop er anvendeligt i kontakten imellem jordemoder og kvinde, når DIS indhentes. Vi har valgt at anvende flere forskellige værker, der behandler Løgstrups nærhedsetiske teori (Birkler 2011, Jeppesen 2011 & Pedersen 2011 samt Henriksen & Vetlesen 2006). Dette skyldes, at primærlitteraturen har teologiske præferencer og derfor ofte formidler sit budskab i konklusioner omkring den kristne religion, samt filosofiske problemstillinger i filosofiens historie. Dette synes vi gjorde, at afstanden mellem teori og empiri blev for stor til at være dækkende for opgavens problem. Vi har i et lille omfang valgt at anlægge en mere generel nærhedsetisk tænkning, hvor Løgstrups etik ikke fandtes dækkende på opgavens problemformulering, til dette har vi benyttet ovennævnte litteratur. Begreberne der kort er nævnt her, vil mere dybdegående blive redegjort for i det følgende. 4.1 Hjælpersamtaler som overordnet begreb En hjælpersamtale forstås som en professionel samtale, hvor en sundhedsperson hjælper, eksempelvis en patient eller pårørende, med at få afklaret en situation eller løst et problem. Hjælperen er her sundhedspersonen og den hjulpne er patienten (Alrø og Kristiansen 2006 s.201f). Kommunikation anskues i denne teori ud fra et dialogisk perspektiv: Det dialogiske perspektiv har fokus på opbygningen af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring (ibid. s.209). Den gensidige forståelse samt udviklings- og læringsperspektivet spiller en vigtig rolle, i det sundhedspersonen på mange punkter sidestilles med patienten. Der findes dog stadig, i kraft af sundhedspersonens faglige viden, en asymmetri i relationen (ibid. s.212). Men den viden patienten besidder anskues, i den dialogiske hjælpersamtale, også som en vigtig ressource, og som en kilde til læring for sundhedspersonen. Læring forstås som: en undersøgende proces, hvor det drejer sig om at få ny indsigt og se nye handlemuligheder gennem nysgerrigt undersøgende samrefleksion med en eller flere andre (ibid. s.207). Ontologisk er parterne således ligeværdige, men fagligt er rollefordelingen ikke jævnbyrdig (ibid. s.247). I denne opgave refereres der til relationen mellem jordemoderen og kvinden; jordemoderen indgår i en hjælperrelation med kvinden. Jordemoderen vil således, i nærværende projekt, være synonymt med hjælperen og kvinden med den hjulpne. Alrø & Kristiansen (2006) refererer til to typer af hjælpersamtaler: Dialogiske hjælpersamtaler og rådgivningssamtaler. Der kan igennem et forløb med en patient, være behov for, at hjælperen gør brug af begge former, afhængigt af, hvad der er på færde i samtalen. Det er desuden også muligt at Side 13 af 48

kombinere de to former for hjælpersamtale (s.212f), men først vil de herunder defineres enkeltvis. Desuden vil der redegøres for begreberne selvreferentialitet, faglig asymmetri samt pseudodialogiske magtmekanismer. For at forstå disse begreber er det vigtigt først at opnå en indsigt i perspektivbegrebet. 4.1.1 Perspektiver Alrø & Kristiansen (2006) forstår rent praktisk et perspektiv som den synsvinkel, den enkelte betragter noget eller nogen ud fra. Perspektivet er afgørende for, hvad vi, bevidst eller ubevidst, vælger at se, høre og forstå i forskellige situationer (s.217). De kombinerer en perceptionspsykologisk og en kommunikationsteoretisk forståelse af begrebet perspektiv. De beskæftiger sig således med, hvordan mennesket sanser, oplever og fortolker dets omverden, samt hvordan det ud fra denne fortolkning kommunikerer i en given kontekst og hvordan mennesket i sin kommunikation udtrykker sit perspektiv (ibid. s.217f). Perspektivet viser sig direkte eller indirekte i interaktionen med andre. Det er sjældent formuleret direkte, men viser sig i ord og handlinger gennem verbale og non-verbale udtryk (ibid. s.219). Det kan ske, at parterne i en samtale, måske ubevidst, ønsker at fastholde sit eget perspektiv i så høj en grad, at de ikke er i stand til at høre den andens perspektiv. Denne form for perspektivsammenstød er almindelige i samtaler, hvor parterne er uenige, og kan give anledning til diskussion eller konflikt. Men hvis relationen mellem parterne, som det gør sig gældende i hjælper/hjulpne-relationen, bærer præg af faglig asymmetri, vil et perspektivsammenstød ofte lede til opgivelse fra den hjulpnes side (ibid. s.206 og s.220). Men perspektivforskelle er ikke nødvendigvis ensbetydende med sammenstød. Forskellene kan derimod give anledning til perspektivrefleksion, hvor parterne gensidigt respekterer hinandens perspektiv, samtidig med at de prøver at forstå, hvori forskellene består (ibid. s.221). 4.1.2 Dialogiske hjælpersamtaler Dialoger defineres af Alrø & Kristiansen (2006) som: undersøgende, læringsorienterede, uforudsigelse og risikofyldte samtaler, hvor man stiller spørgsmål til den andens perspektiv, samtidig med at man er villig til at udfordre og problematisere sit eget (s.232). Dialogen er uforudsigelig idet svar og resultater ikke er givet på forhånd, og risikofyldt, da den indebærer en risiko for, at man skal opgive sit eget velkendte perspektiv (ibid. s.207). Igennem nysgerrigt undersøgende og læringsorienteret samrefleksion produceres ny erkendelse eller nye handlemuligheder mellem hjælperen og den hjulpne (ibid. s.232). Et grundlæggende vilkår i hjælpersamtalen er, at den ene part hjælper den anden med at blive klogere på sin egen situation. Men netop i de dialogiske hjælpersamtaler, i kraft af de dialogiske Side 14 af 48

kvaliteter (undersøgende, læringsorienterede, uforudsigelige og risikofyldte), åbnes muligheden for, at også hjælperen kan lære nyt og blive klogere (ibid. s.207). Der opstilles desuden en treenighed af dialogiske kompetencer, der særligt knytter sig til hjælperen, disse er: færdigheder, forholdemåder og værensmåder. Færdighederne relaterer sig til hjælperens kommunikative færdigheder, mens forholdemåden knytter sig til måden hvorpå hjælperen er til stede i situationen, eksempelvis gennem bekræftelse, empati eller kongruens mellem det sagte og det tænkte; kongruens forudsætter, at hjælperen møder den hjulpne åbent og ærligt. Sidstnævnte kompetence i treenigheden værensmåder, befinder sig på et ontologisk plan, og handler om, at hjælperen udfolder sin dialogiske bestemmelse som menneske i forhold til den hjulpne: De dialogiske kompetencer skal komme indefra og bæres frem af en oprigtig hensigt, ellers bliver de blot til kommunikative teknikker eller udvendig adfærdskosmetik (ibid. s.232). Derudover betoner Alrø & Kristiansen (2006) vigtigheden af, at man som hjælper møder det menneske man skal hjælpe med grundlæggende accept. Man skal som hjælper kunne rumme, at den hjulpne er forskellig fra og anderledes end en selv og ikke have et ønske om at ændre hende som person: Man skal respektere vedkommende som et andet menneske. Grundlæggende accept skaber på den måde betingelsen for menneskeligt ligeværd i hjælperrelationen (Ibid. s.215). Den hjulpne føler ejerskab i situationen og rummer ressourcer i sig selv, til at forholde sig til den (Ibid. s.213). Dialogen rummer, som beskrevet: særlige kvaliteter, som er kendetegnet ved at være undersøgende, læringsorienteret, uforudsigelig og risikofyldt, fordi samtalens resultat ikke er givet på forhånd (Alrø & Kristiansen 2006 s.204), alle kvaliteter vi formoder, er essentielle i jordemoderens møde med kvinden. Netop det, at samtalens resultat ikke er givet på forhånd, fordrer, at jordemoderen møder kvinden åbent og nysgerrigt, og således åbnes muligheden for, at kvinden kan træffe egne valg. 4.1.3 Rådgivningssamtaler I rådgivningssamtalen indtager hjælperen rollen, som faglig ekspert. Begrebet knytter sig til de samtaler, der har karakter af ordre eller rådgivning. Disse samtaler indeholder ikke de dialogiske kvaliteter: ligeværdighed, undersøgende og uforudsigelighed (ibid. s.213). Her er formålet at formidle faglig viden til den der skal hjælpes. Råd og løsningsforslag kommer fra hjælperen, og den hjulpne kan herefter forholde sig til, om hun vil tage imod rådene (ibid. s.213). Den sundhedsprofessionelle indtager således en rådgivende funktion, og set i relation til opgavens kontekst; en funktion jordemoderen til dels anvender, når hun skal indhente DIS: et samtykke der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side (Nielsen & Blichfeldt 2008 15, stk.3). Her informerer den sundhedsprofessionelle, og den faglige asymmetri i Side 15 af 48

relationen fremgår tydeligere end i den dialogiske hjælpersamtale. Det er så jordemoderens opgave, at indhente DIS, så kvindens integritet, værdighed og ret til selvbestemmelse respekteres (Vedtofte 2009 s.21). Men da det i sidste ende er kvinden der skal træffe et valg, og samtykke til en given behandling, har rådgivningssamtalen i denne forbindelse også en dialogisk karakter; uforudsigelighed. Således skal jordemoderen her balancere mellem de to former for samtale: Den dialogiske hjælpersamtale og rådgivningssamtalen. 4.1.4 Selvreferentialitet Alrø & Kristiansen (2006) definerer desuden begrebet selvreferentielle samtaler. Selvreferentialitet henviser til, at hjælperen refererer til sig selv og sine egne forhåndskategoriseringer og - forholdemåder, og at nyt og fremmed indplaceres i kategorier og forholdemåder hjælperen har på forhånd. Disse samtaler er kendetegnet ved, at hjælperen, ofte uden selv at vide det, oversætter den hjulpnes perspektiv til sit eget velkendte, og ofte fagligt forankrede perspektiv. Hjælperen tolker således den hjulpne ud fra sig selv. Selvreferentielle samtaler er ofte præget af perspektivsammenstød (ibid. s.225), hvilket, i kraft af den asymmetriske relation, oftest fører til opgivelse fra den hjulpnes side (Ibid. s.206). Som beskrevet i forskningsmetoden vil vi, som mennesker, altid fortolke verden ud fra vores forforståelser. Verden mødes således med et selvreferentielt perspektiv, det vil altid være der, som et nødvendigt udgangspunkt. Kunsten, i forhold til hjælpersamtaler, ligger i at kunne stille spørgsmålstegn ved sin egen selvreferentialitet med henblik på at skabe refleksion og læring i samarbejde med den hjulpne (ibid. s.227). At undgå perspektivsammenstød i selvreferentielle samtaler, og dermed opnå en ægte dialogisk samtale, kræver således en hermeneutisk tilgang til dialogen, hvor egne forhåndskategoriseringer og -forholdemåder udfordres og omformes i takt med at hjælpersamtalen udfolder sig (ibid. s.227). 4.1.5 Asymmetri og magt i relationen Som tidligere beskrevet har hjælpersamtalen en iboende faglig asymmetri. Asymmetrien bevirker, at der i en enhver hjælpersamtale er indlejret en magt; hjælperen besidder en faglig viden, som den der har behov for hjælp ikke har (ibid. s.247). Begrebet pseudodialogiske magtmekanismer præsenteres i denne sammenhæng, og beskriver, at de dialogiske kompetencer ikke er neutrale, men kan anvendes på forskellig vis, alt efter hensigt og kontekst (ibid. s.248). De kan reduceres til effektive kommunikationsværktøjer, som hjælpere kan bruge til at forstærke asymmetri med og til at praktisere relationel magt på en måde, som er begrænsende i forhold til den, der skal hjælpes (ibid. s.249). Eksempelvis kan den dialogiske kompetence; grundlæggende accept, bruges til at skabe et urimeligt forventningspres hos den hjulpne. Og kompetencen kongruens kan bruges til at Side 16 af 48

sætte sin egen dagsorden, uden at tage hensyn til den hjulpnes forventninger (ibid. s.248). At anvende dialogiske kompetencer med en skjult agenda vil forstærke den asymmetriske relation, og den hjulpne vil føle sig ladt alene. Det er således væsentligt, som hjælper, at have en ærlig hensigt, hvor man vil den anden det bedste (ibid. s.249). 4.2 Nærhedsetik Nærhedsetikken er ikke en homogen retning, men en samling af filosoffer der mener, at svaret på menneskets moralske handlingsmåde ikke bliver fundet igennem brug af de rette redskaber, men udspringer i det konkrete møde mellem mennesker (Birkler 2011 s.64) I mødet med et andet menneske opstår der et forpligtende ansvar, som mennesket spontant vil følge, dette er kilden til vores etiske normer. Sker det, at den naturlige impuls af ansvarlighed overfor sit medmenneske ikke opstår, skyldes det at menneskets ego står i vejen, f.eks. hvis man har travlt. Det at handle moralsk er betinget af indlevelse, engagement og deltagelse i det andet menneske. Hvis man undlader at forpligte sig i mødet med et andet menneske, gør man den anden til et objekt, hvilket er umoralsk (ibid. s.64). Her forbinder nærhedsetikken sig tæt til fænomenologien og hermeneutikken, mennesket må: netop ikke ( ) opsplittes i et objekt-subjekt-forhold, men derimod bør det ses som en aktivt medlevende eksistens, der først og fremmest altid er kastet ud i konkrete situationer, før det begynder at forholde sig (ibid. s.64). 4.2.1 De suveræne livsytringer Filosof og teolog K.E. Løgstrup (1905-1981) præsenterer en fænomenologisk-hermeneutisk etik, hvor menneskets livsverden, forstås som den kilde hvorfra etiske normer udspringer i relationen mellem mennesker (ibid. s.64). For Løgstrups etik er det helt centralt at: mennesket ikke er et afgrænset individ, men derimod en eksistens, der hele tiden kaster sig selv ud i verden, dvs altid allerede er en del af verden (ibid. s.65). De etiske konflikter opstår der, hvor mennesket kaster sig ud i livet og udleverer sig selv (igennem at være til stede blandt andre), i ønsket om at blive imødekommet. Når vi udleverer os selv til den anden, møder vi samtidig den andens udlevering, som vi spontant tager op. Løgstrup beskriver denne forpligtelse igennem følgende citat: den enkelte har aldrig ( ) med et andet menneske at gøre, uden at han holder noget af dets liv i sin hånd (ibid. s.65). Hvis den andens udlevering spontant tages op, behøver vi ikke at tænke på den rette etiske handling, idet den sker automatisk. Disse ugennemtænkte handlinger beskriver Løgstrup som de suveræne livsytringer, der består af; tillid, barmhjertighed, åbenhed og ærlighed. De er skænket os fra naturens side, og vores brug af dem er ganske umiddelbar. Når det sker at menneskets suveræne livsytringer ikke spontant sætter ind i en given situation, skyldes det at: Side 17 af 48

tvungne eller kredsende tanke- og følelsesbevægelser (ibid. s.66) har indfundet sig, og udskyder den umiddelbare og grundlæggende ytring. F.eks. mistillid indtræffer og kvæler tilliden. Disse tanker er ifølge Løgstrup betinget af menneskets ego, selvoptagetheden (ibid. s.66). 4.2.2 Den etiske fordring Oftest sker det, at de suveræne livsytringer udebliver, og når de ikke indtræder spontant, er der behov for at genskabe en naturlig impuls. Dette viser sig ved, at der melder sig en pligt, hvilket Løgstrup kalder en etisk fordring (ibid. s.67) En pligt, som bør efterleves. Det etiske består i, at fordringen: retter sig mod det område af livet, hvor jeg har at gøre med mit forhold til mine medmennesker og den rette handlemåde over for dem (Jeppesen 2011 s.50). Denne fordring giver dog ingen konkrete anvisninger, den er tavs (Birkler 2011 s.67). I nærværende opgave er det tavse ved kaldet, det der medfører, at mennesket bør forsøge at forstå bagom det den anden viser eller siger, den struktur som fænomenologien beskriver. Det er heri og ud fra dette, at Løgstrup mener mennesket skal handle. Det betyder, at det er op til mennesket selv at tænke, hvad det gode er for den enkelte i en given situation. Det er desuden hensat til at anvende sin livsforståelse, hvilket er, hvad livet i bund og grund er, som bliver dannet ved hjælp af indsigt, empati og erfaring (Jeppesen 2011 s.56). Det eneste krav til den rette etiske handling er, at den er uselvisk (Birkler 2011 s.67). Løgstrups etik er på ingen måde kendetegnet ved færdige love og regler, der bør følges i den konkrete situation, men snarere en bestemt måde at være tilstede på som menneske (ibid. s.67). Derfor går hans budskab i retning af, at det gode er den menneskelige etiske bevidsthed i mødet med hinanden (ibid. s.71). 4.2.3 Magt og ansvar Som mennesker er vi afhængige af hinanden. Løgstrup beskriver, at det moralske heri er at ville det gode for den anden ved at bidrage til, at der skabes størst muligt rum for den andens frie selvbestemmelse i sit eget liv. Derfor er vi, som mennesker, givet en stor magt over den anden, idet vi kan vælge at gøre det gode eller det onde overfor den anden (Henriksen & Vetlesen 2006 s.224f). Vælger mennesket ikke at gøre det gode, dvs. hvad der fordrer den andens selvbestemmelse, men derimod handler ud fra sit eget perspektiv, overinvolverer han sig i den andens liv, hvilket forstås som et overgreb. Udviser han derimod ligegyldighed, tager han ikke den andens udlevering op, hvilket han, ifølge Løgstrup, er forpligtet til, uanset hvem der melder sig (Henriksen & Vetlesen 2006 s.223). En mere generel nærhedetisk tankegang er, at paternalisme alene bør benyttes til at hjælpe den trængende til at genvinde sin autonome styrke. Løgstrup pointerer, at ansvaret overfor den anden aldrig kan bestå i at tage selvstændigheden fra denne (Henriksen & Vetlesen 2006 s.225). Side 18 af 48

5.0 Analyse 5.1 Dialogiske samtaler og rådgivningssamtaler skrevet af Karina I følgende afsnit, inddrages empiri i den hensigt, at anvende den sammen med teorien om den dialogiske hjælpersamtale, rådgivningssamtalen og selvreferentialitet. Hermed ønskes belysning af, hvilke erfaringer jordemødre og kvinder har med situationer relateret til DIS. Desuden analyseres, hvordan jordemoderen kan navigere i indhentelsen af DIS med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Empirien vil her belyse, hvilke erfaringer jordemødre har, og vha. teorien give et bud på; hvordan jordemoderen, ud fra dialogiske principper, kan indhente DIS, så kvindens integritet og selvbestemmelsesret respekteres. I både U1 og U2 belyses jordemødres og sygeplejerskers syn på DIS. Samtidig beskrives deres erfaringer med og holdninger til, hvordan det kan håndteres for at respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Begyndelsesvis beskrives deres holdning til, hvordan DIS er et middel til at bevare patientens integritet, og hvorfor det er vigtigt at respektere patientens frie valg; Citat A1: The patient must be assisted, to the extent he wishes, to make conscious choices, and thus to act as a human person rather than become the object of technical manipulation ( ) Nurse B (U1 s.1049) Citat A2: But again, at the end of the day, if they re able to make a decision and we re actually giving them information so that they can make an informed choice ( ) we re all capable of making a decision, why should the patient be any different? Nurse C (U1 s.1050) Sygeplejerskerne beskriver, hvordan de opfatter patienternes ret til et frit valg. De forholder sig til hjælperens ansvar, og til den respekt hjælperen bør have for den hjulpnes kompetencer til at kunne træffe et valg. De lægger vægt på, at patienternes integritet og selvbestemmelsesret skal respekteres, og mener, at det også bør være muligt. Samtidig belyser empirien også, at det kan være et svært felt at navigere i; da der i U3 henvises til en rapport fra 2003, som betegner det informerede valg som an illusion (s.486) og refererer videre til, at the reality of choice remains elusive på trods af offentligt fokus og lovgivning på området (U3 s.486). Er det således naivt at tro, at et reelt informeret samtykke er muligt at indhente? U3 diskuterer ydermere, at; citat A3; choice is not the simple concept presented by policymakers but something much more complex (U3 s.489), og at citat A4; changes to practices Side 19 af 48

and procedures will fail to address the problem, if midwifes themselves do not accept that their professional attitudes can potentially direct and restrict women s choices (U3 s.489). I nærværende projekt ønskes det derfor, vha. den fænomenologisk-hermeneutiske videnskabsteori og dialogteorien, at belyse hvilke aspekter der kunne forekomme i den i citat A3 omtalte kompleksitet, og herunder hvordan jordemoderen kan navigere heri. 5.1.1 Dialogiske hjælpersamtaler En hjælpersamtale forstås, jf. afsnit 4.1 som en professionel samtale, hvor en sundhedsperson hjælper en patient med at få afklaret en situation. I dette afsnit anskues hjælpersamtalen ud fra et dialogisk perspektiv, med fokus på opbygning af kontakt og gensidig forståelse og på udvikling og læring. Dette med afsæt i og fokus på projektets problemformulering. 5.1.1.1 Jordemoderens perspektiv I U2 udtaler jordemødre sig om DIS med udgangspunkt i føtal overvågning under fødslen. De taler i den forbindelse også isoleret om deres forståelse af det frie valg ; herefter sidestillet med DIS. Der hvor jordemødrene forklarer deres forståelse af begrebet DIS, vægtes det højt, at synliggøre deres eget perspektiv ved bl.a. at informere kvinderne grundigt om fordele og ulemper ved den pågældende behandling; citat A5: Women should be informed about everything, why should we be the gatekeepers of information about women and their bodies? (Belinda, U2 s.309) Jordemoderen udtrykker her med ordene women should be informed about everything at hun finder det som et nødvendigt udgangspunkt for DIS, at kvinderne er gjort opmærksomme på jordemoderens, i mange tilfælde, faglige perspektiv. Med ordene why should we be the gatekeepers of information udtrykker hun, at jordemødrenes perspektiv er et nødvendigt grundlag for, at kvinderne kan træffe deres eget valg. På denne måde forsøger jordemødrene at forebygge, at der sker perspektivsammenstød, og skaber, ifølge Alrø & Kristiansen (2006), dermed et grundlag for, at en ægte dialogisk samtale kan finde sted. Kvinderne i U3 nævner også, hvordan de oplever det, når de bliver præsenteret for hjælperens perspektiv; citat A6: yes, he (GP) gave me some do and don ts have a think about where you want to have it, what kind of care, he went through those kind of thing he sort of outlined really whatever I wanted to do and it was fine [Mary_1_3] (U3 s.487) Kvinden i citat A6 fortæller, hvordan hun har fået opremset valgmuligheder og råd, og hvordan hun Side 20 af 48

har oplevet det. Hun oplevede at blive sat grundigt ind i sine valgmuligheder og baggrunden for dem, og udtrykker tilfredshed med det. I dette tilfælde har hjælperen altså haft succes med at beskrive sit eget perspektiv for kvinden, sådan at de har følt, at deres integritet og selvbestemmelsesret blev respekteret. Ligesom det blev nævnt ovenfor, skaber dette gode betingelser for en ægte dialogisk samtale. Her bekræftes det altså, at kvinderne også opfatter det som gavnligt for deres evne til at træffe et valg, at hjælperen beskriver sit eget perspektiv. En synliggørelse af og åbenhed overfor jordemoderens perspektiv, medfører således, ifølge både jordemoderen og kvinden, en gavnlig effekt for kvindens evne til at træffe et valg, og skaber grundlag for en ægte dialog. 5.1.1.2 Kvindens perspektiv Vigtigheden af at synliggøre perspektiver i dialogiske samtaler, beskrives også af en sygeplejerske i U1, hvor hun fremhæver, at det ligeledes er vigtigt at lytte til patientens perspektiv; citat A7: ( )..it s important to listen then, because that is a part of caring, listening to what they actually want and standing by that if they want to be quiet, on their own or whatever( ) (Nurse B, U1 s.1049) Her vægtes det højt, at patientens perspektiv også kommer til syne. Sammen med jordemødrenes perspektiv kan det således skabe et rum, hvor forhåndsforholdemåder kan udfordres. Citat A7 belyser ligeledes, hvordan hjælperen kan møde den hjulpne med grundlæggende accept, idet to listen og caring sidestilles. Det nævnes også, at det at være tro overfor kvindens ønsker og dermed advokere for hende, er af væsentlig betydning for omsorgen overfor hende. Netop idet, at den hjulpne herved får mulighed for at udtrykke sine ønsker og løbende blive støttet heri, skabes der en betingelse for menneskeligt ligeværd i hjælperrelationen, og den hjulpnes egne ressourcer sættes i spil. Ifølge Alrø & Kristiansen (2006) øges den hjulpnes evne på den måde til at forholde sig til situationen, og i relationen mellem jordemoderen og kvinden, opstår der åbenhed og nysgerrighed overfor dialogens resultat. Dette vil kunne hjælpe jordemoderen og kvinden til at finde frem til det bedst mulige valg for kvinden. Dette understøttes i øvrigt af eksempler på samtaler, hvor kvinderne ikke har følt, at deres perspektiv blev hørt; citat A8: I said I would have liked a home birth I don t agree with home birth GP said. ( ) Well I thought have I got a choice? [Helen_1_2] (U3 s.487) Hjælperen har, i dette eksempel, ikke været grundig nok med at undersøge kvindens perspektiv, Side 21 af 48

men møder hende i stedet med en lukket konstatering. I ordene: Well I thought have I got a choice, ses det, at kvinden føler sig afvist, og usikker på, om hun overhovedet selv har et valg. Hjælperen rummer ikke, at den hjulpne er forskellig og anderledes end hjælperen selv, og resultatet er, at den hjulpne føler sig afvist og dermed ikke føler en grundlæggende accept. Kvinden føler, at samtalens resultat er givet på forhånd, og føler sig således ikke stillet overfor en reel mulighed for at træffe sit eget valg. Ud fra denne empiri, kan det udledes, at både hjælperens eget og den hjulpnes perspektiv er væsentlige for jordemoderen at være åben overfor i en hjælpersamtale. En opmærksomhed på de forskellige perspektiver kan være en del af den kompleksitet, som DIS ifl. citat A3 rummer, og som det kan være afgørende for jordemoderen at have for øje, når indhentelsen af et mere reelt informeret samtykke skal opnås. Herved opstår nemlig muligheden for, at perspektiverne kan udfordres og omformes i dialogen mellem de to parter. 5.1.1.3 Selvreferentialitet I de tilfælde, hvor der ikke åbnes op for jordemoderens og kvindens perspektiver, er der risiko for, at der sker et perspektivsammenstød. Et perspektivsammenstød, der bl.a. kan forklares ud fra teorien om selvreferentielle samtaler jf. afsnit 4.1.4. Dette belyses i empirien, hvor en kvinde i sit fødselsforløb mødes af en obstetrisk vurdering; citat A9: ( ) they said look to relax you we suggest you have an epidural and that was the worst thing the thing I really did not want an epidural at all, so they said it s either that or caesarean really because we need to get you fully dilated [Jane_3_2] (U3 s.488). Denne kvindes udsagn vidner om, at fagpersonerne tolker hendes behov uden at spørge ind til hendes ønsker. De foreslår en epiduralblokade som eneste udvej før et kejsersnit, da de går ud fra, at det er den bedste måde, hun vil kunne slappe af på. De har formentlig set mange kvinder, som har slappet rigtig godt af ved at få en epiduralblokade, men denne kvinde udtrykker, at hun ikke ville have en epiduralblokade. Ud fra fagpersonernes velkendte kategorier tolkes denne kvindens behov for at få slappet af, som et behov for at få en epiduralblokade. De glemmer formodentligt at stille spørgsmålstegn ved deres selvreferentialitet, og åbner derfor ikke op for muligheden for at undersøge, hvad denne kvinde i højere grad har behov for og ønsker, for at kunne slappe af. De lytter ikke til hendes historie, forventninger og baggrund, og udviser således ikke hensyn til hendes livssammenhænge og dermed integritet. I selvreferentielle samtaler, er risikoen for at krænke kvindens integritet og selvbestemmelsesret således stor.. Det må dog samtidig anses for en balancegang mellem at handle ud fra sit faglige ansvar, og at Side 22 af 48

handle udelukkende ud fra kvindens ønsker. Dette dilemma ligger bl.a. også til grund for projektets problemformulering, hvor det søges at belyse, hvordan jordemoderen kan placere sig i dette dilemma. Ud fra teorien om dialogiske hjælpersamtaler er der givet et bud på hvordan jordemoderen kan forholde sig til kvinden og vise åbenhed overfor hendes ønsker og behov. I det følgende vil det, vha. teori om rådgivningssamtaler, forsøges belyst, hvordan jordemoderen kan forholde sig til sin faglige og professionelle hjælperrolle i indhentelsen af DIS. 5.1.2 Rådgivningssamtaler Et fokus på jordemoderens rådgivende rolle forventes at kunne belyse og nuancere kompleksiteten bag DIS. Følgende citater tyder på, at de professionelle nogle gange føler sig forpligtede til at vælge en mere rådgivende rolle i hjælpersamtaler: citat A10: ( ) as nurses we ve got the experience and education ( ). So I think there are times when we should be educating the patients why we want to do things (U1 s.1050, Nurse D), og citat A11 : ( ) they can only be informed to a certain level, because they re not midwives or obstetricians, so I think we still have to guide them in to their choices (U1 s.1050, Midwife H). Med ordene educating og guide udtrykker de, at de føler et ansvar for at formidle en faglig viden, som skal ligge til grund for, at kvinderne kan give et samtykke baseret på egne ønsker. Med afsæt i erfaringer og uddannelse, bør jordemoderen kunne forklare kvinderne, hvorfor hun anbefaler én handling frem for en anden, og herved guide dem til at træffe et fagligt forsvarligt valg. I rådgivningssamtaler er det dog vigtigt at huske på, at ligeværd ikke nødvendigvis er til stede på samme måde som i dialogiske hjælpersamtaler. I rådgivningssamtalen er den faglige asymmetri, ifølge Alrø & Kristiansen (2006), tydeligere, hvilket også berøres i U2; citat A12 : Knowledge and attitudes are both important determinants of facilitating an informed choice( ), but it must be remembered that knowledge and attitudes are also independent of each other (s.309). På trods af, at det ifølge dette analyseafsnit, kan lykkes at udlægge faglig information på en måde der respekterer kvindens integritet og selvbestemmelsesret, må det dog, udledt af citat A12 og teorien omkring rådgivningssamtalen, fortsat ses som en betydelig risiko, at jordemoderen farver informationer mod et bestemt løsningsforslag, hvis hun ikke er sig sin viden og forholdemåde bevidst. 5.2 Når dialog bliver til magtanvendelse - skrevet af Rikke Følgende afsnit vil gøre brug af Alrø & Kristiansens (2006) teori vedrørende pseudodialogiske magtmekanismer og selvreferentialitet, herunder kommer begreber som relationel magt og faglig Side 23 af 48

asymmetri i spil. Disse teoretiske begreber vil anvendes i forhold til den beskrevne empiri, samt begreberne integritet og informeret samtykke. I forlængelse af analysen i afsnit 5.1 vil denne analyse bevæge sig på den anden side af det ligeværd, der findes i rådgivningssamtalen; her vil kigges på magtperspektivet. Det er en balancekunst for jordemoderen at navigere i landskabet om informationsgivning. For hvornår går den rådgivende samtale hen og bliver en selvreferentiel samtale og dermed en relationel magtudøvelse muliggjort af faglig asymmetri? Og hvornår bliver dialogiske kompetencer til pseudodialogiske magtmekanismer? Og på den anden side; kan det være en befrielse for kvinden at lægge ansvaret for sin fødsel i hænderne på jordemoderen? For at finde frem til hvordan jordemoderen bør handle, er det vigtigt også at kende grænserne og vide hvordan hun ikke bør handle, når det gælder indhentelse af DIS. Kan jordemoderen komme til at støde kvindens integritet, og fratage hende en reel mulighed for selvbestemmelse? Eller kan det, på den anden side, være befriende for kvinden netop at opgive sit frie valg? 5.2.1 Selvreferentialitet Ifølge U3 er opfattelsen blandt nogle kvinder til stadighed den, at sundhedspersonalet ved bedst; citat B1: ( ) experts in the form of medical and midwifery personnel continue to be viewed by women as knowing best and such play a vital role in constraining or facilitating women's choice (s.485). Sundhedspersonale har, både ud fra denne opfattelse, og som udledt af afsnit 5.1.1.3, et stort ansvar, i det, de enten kan virke begrænsende eller faciliterende i forhold til kvindernes valg. For at kvinden tør åbne op og fortælle jordemoderen sine ærlige ønsker, er det, ifølge Alrø & Kristiansen (2006), essentielt at jordemoderen møder hende med grundlæggende accept og empati. Dermed vil hun ikke blot forsøge at tilpasse sig jordemoderens syn på fænomenerne graviditet og fødsel. Problematikken synliggøres også i U2; citat B2: The information that a midwife imparts may consciously or subconsciously affect the woman's uptake and understanding of information. Therefor the midwife has a powerful role to play in balancing the benefits and risk ratios ( ) (U2 s.306). Jordemoderen har, i følge dette citat, et ansvar, når hun informerer kvinden om de fordele og risici der knytter sig til en bestemt behandling, da jordemoderens egen holdning påvirker kvinden i hendes valg. I følgende citat fortæller en kvinde om sit valg af fødested. Her vises det, hvordan jordemoderens perspektiv på en fødsel har stor indflydelse på kvindens valg: Citat B3: I did ask the question obviously if any of them had better care than the others and she said... erm one was probably more specialized and therefor if there were any Side 24 af 48

problems at all then myself and the baby would probably be transferred to one of them during labour and that's how I made the decision.[polly 1_1] (U3 s.487). Kvinden gengiver en situation, hvor hendes jordemoder informerer om valg af fødested. Samtalens udgangspunkt er kvindens spørgsmål til jordemoderen. Kvinden appellerer om at få vejledning og rådgivning ud fra jordemoderens faglige ekspertise, og samtalen bør derfor, som beskrevet af Alrø & Kristiansen (2006), have karakter af rådgivningssamtale. Jordemoderens perspektiv ligger latent i det sagte, og kommer, som analysen vil vise, blot til syne igennem italesættelsen og sprogbrugen. Perspektivet er, for jordemoderen, måske endda ubevidst. Igennem ordet specialized forsøger hun at informere kvinden om forskellen på de mulige fødesteder. Fokus ligger på det specialiserede fødested, men hvad mon der var sket hvis fokus havde været den bedste omsorg, eller hjemlige og hyggelige fysiske rammer? Så havde anbefalingen måske set anderledes ud. Men idet rådgivningen udelukkende taler ud fra jordemoderens eget perspektiv på, hvad der er det bedste fødested, er risikoen, ifølge Alrø & Kristiansen (2006), for at jordemoderen og kvinden fastholdes i den faglige asymmetri, overhængende. Kvindens eget perspektiv bringes ikke ind i samtalen, og får ikke mulighed for at blive be- eller afkræftet; det omformes blot og tilpasses jordemoderens. I citatet vidner ordene: any problems desuden om et perspektiv, hvor fødslen er en risikofyldt affære; fødslen er noget, hvor der kan opstå problemer. Jordemoderen tager udgangspunkt i sit eget perspektiv og sine egne forhåndskategoriseringer, og i følge Alrø & Kristiansen (2006) er der, derfor tale om en selvreferentiel samtale, der er forankret i jordemoderens egen velkendte og faglige forståelse af en fødsel. Fødslen beskrives her som værende risikofyldt, og som et fænomen hvor der kan opstå problemer, hvilket derfor kræver specialiseret personale. Og jordemoderens forståelse af fænomenet fødsel bliver her, på bekostning af kvindens eget perspektiv, udgangspunktet for valg af fødested. Ifølge Alrø & Kristiansen (2006) vil risikoen for perspektivsammenstød, og dermed opgivelse fra kvindens side, i høj grad være tilstede i en sådan selvreferentiel samtale. Citat B4: ( ) midwifes may consciously or unconsciously exert control over women's choices because their knowledge is often viewed as legitimate by women (U2 s.309). Netop på grund af den faglige asymmetri, og, som vist i citat B1, opfattelsen af, at personalet ved bedst, vil tilbøjeligheden være, at den hjulpne opgiver sit perspektiv til fordel for hjælperens (Alrø & Kristiansen 2006 s.206). Hvis nu jordemoderen til at begynde med, i stedet havde spurgt kvinden: hvad er vigtig for dig, når du skal vælge fødested? havde udgangspunktet været kvinden og ikke jordemoderen selv. Jordemoderen kunne herefter have fremlagt sit eget perspektiv, og dermed åbnet op for dialogen. Jordemoderen havde således turdet udfordre sine egne forhåndskategoriseringer- og forholdemåder og ladet dem blive bekræftet eller omformet i takt med, at dialogen udfoldede sig, og kvinden havde fået mulighed for at træffe et valg baseret på egne præferencer. Side 25 af 48

I citat B3 ser det ud til, at jordemoderen faktisk forsøger at indgå i en dialog med kvinden igennem grundig information, og derved give hende mulighed for at træffe et selvstændigt valg. Det lader til, at jordemoderens hensigt er åben og ærlig, og har kvindens og barnets bedste for øje. Men hun formår ikke at spørge ind til kvindens perspektiv, og indgår således ikke i en ægte dialogisk samtale. U3 stiller desuden spørgsmålet, om ægte valgmuligheder rent faktisk forekommer i sundhedssektoren, eller om valg og selvbestemmelsesret blot er en illusion. 5.2.2 Illusionen om et frit valg Citat B5: Maternity care choices have been linked to maternal satisfaction and personal control. Overall however, the evidence to support the expected psychological benefits of offering choices in maternity care has failed to emerge. Jomeen and Martin (2007) revealed that choice of maternity care, as a single independent variable, did not result in psychological benefits (U3 s.486). Valg, i forbindelse med fødselsomsorg, ser altså, ifølge citat B5, ikke ud til at have indflydelse på kvindens følelse af tilfredshed eller personlig kontrol. Spørgsmålet er, om en reel selvbestemmelse og et frit valg bare ikke medfører psychological benefits, eller om de psykologiske gevinster blot ikke kommer til syne, fordi kvinderne aldrig opnår en reel selvbestemmelsesret? Citat B6: House of Commons Health Committee (2003:8) report on maternity services was citing choice as 'an illusion' and calling for women to receive genuine and informed choice. Evidence since that date suggests that fundamentally little has changed and the 'reality of choice' remains elusive despite the continuing official focus (U3 s.486). Citat B6 indikerer, at selvbestemmelsesretten blot er en illusion, fordi den information kvinderne modtager, ikke er fyldestgørende nok, til at de kan give et informeret samtykke på et velinformeret grundlag. Den mangelfulde information åbner således aldrig op for oprigtige valgmuligheder. Som vist i citat B3, kan jordemoderen have tendens til at tale ud fra sin egen faglige forståelse af situationen og sit eget ønske for kvinden. Og selvom jordemoderens hensigt kan være, at informere kvinden fyldestgørende, kan hun (måske) uintenderet rådgive hende ud fra egne præferencer og syn på fænomenet fødsel, og dermed, igennem denne selvreferentialitet, indskrænke kvindens selvbestemmelsesret. 5.2.3 Skærpelse af den faglige asymmetri og den krænkede integritet Selvreferentialitet og dermed indskrænkelse af kvindens selvbestemmelsesret ses også i følgende citat: Citat B7: I said I would have liked a home birth... I don't agree with a home birth GP (red. egen læge) said... he didn't even agree with the birth centre... he thinks that by having Side 26 af 48

your baby there if anything goes wrong you're then putting not just my life in danger but the baby's life as well... Well I thought have I got a choice? [Helen_1_2] (U3 s.487). Her er perspektivsammenstødet mindre subtilt: I don't agree with a home birth. Lægen går med det samme ind og modsiger kvindens perspektiv. Putting not just my life in danger but the baby's life as well ; ifølge lægen, vidner kvindens perspektiv om, at hun sætter sin fødselsoplevelse højere end sit ufødte barns liv. Citat B7 er desuden et godt eksempel på, hvordan kongruens, som Alrø & Kristiansen (2006) beskriver det, kan anvendes som en magtmekanisme. Lægen tilkendegiver sin ærlige mening, og der er således overensstemmelse mellem det han tænker og det han siger. Men han lader ikke sit eget perspektiv udfordre, og møder ikke kvinden i dialogen. Han møder hende i stedet med en agenda om at få hende til at skifte mening, og skærper således den faglige asymmetri. Her vises, hvordan pseudodialogiske magtmekanismer (Alrø & Kristiansen 2006 s. 248) kan anvendes til at skabe et frygtsomt og hengivet klientel, der tager udgangspunkt i og forskud på risikoen, i stedet for at tage udgangspunkt i den fødselsoplevelse de ønsker for både dem selv og deres barn: Citat B8 Choices are made based on issues of risk and safety rather than desired birth experience (U3 s.487). Som beskrevet i afsnit 1.2.3 udvises respekt for et andet menneskes integritet, ved at lytte til vedkommendes historie, forventninger og baggrund. I citat B7 hører lægen kort kvindens forventninger om enten at føde hjemme eller på et birth centre, men han spørger hverken ind til eller lytter til hendes historie eller baggrund for sine ønsker. Han fejer forventningerne af banen, umiddelbart efter hun har nævnt dem, og indskrænker hendes handlerum; han skærper den faglige asymmetri og bruger kongruens som en pseudodialogisk magtmekanisme. Kvindens integritet krænkes og hun opgiver sin ret til selvbestemmelse. 5.2.4 Befrielsen i at lægge ansvaret fra sig I citat B7 ser vi, at kvinden finder det begrænsende for sit frie valg, at lægen har en klar holdning til, hvordan hendes fødsel skal foregå. Men i U3 vises det også, hvordan kvinder kan finde det befriende at lægge ansvaret og retten til det frie valg fra sig; citat B9: I was quite frightened at that time about Josh I mean and my baby was paramount, more important than me. I happily relinquished that responsibility; they were brilliant all the midwifes were great and the doctor. [Mary_4_1] (U3 s.488). En ansvarsfralæggelse der, både ifølge citat B8 og citat B9, samt følgende citat, går hånd i hånd med den herskende risikotænkning: citat B10: (...) choices are influenced by the medicalized discourse and a risk philosophy and are accompanied by an expectation of expert intervention (U3 s.488). Denne form for risikotænkning kan muligvis, som vist i citat B3, stamme fra sundhedspersonalets Side 27 af 48

italesættelse af fødslen som noget risikofyldt, og som noget der kræver et specialiseret personale. Det kunne formodes, at det lovmæssige krav om at oplyse om risikofaktorer i forbindelse med at indhente DIS (Nielsen & Blichfeldt 2008 16, stk.4), kan virke katalyserende for denne form for italesættelse og dermed risikotænkning hos både jordemoderen og kvinden. Et fokus på safety, og dermed risiko, ses også i følgende citat; citat B11: Women's choices made with safety in mind and an expectation to hand over control was justified by events and despite the loss of personal control the experience is articulated in largely positive terms (U3 s.488). Kvinderne taler altså overvejende positivt om deres tab af kontrol, og opgiver villigt ansvaret for deres fødsel, når kontroltabet retfærdiggøres af begivenheder der indebærer en risiko og med safety in mind. Noget tyder på, at DIS, og den risikotænkning det kan medføre, påvirker kvinderne i en retning, hvor de er villige til at lægge ansvaret for deres fødsel i hænderne på sundhedspersonalet. For at finde frem til, hvordan jordemoderen kan indhente DIS, så kvindens integritet og ret til selvbestemmelse respekteres, bringes Løgstrups etiske principper nu i spil. Dette for at undersøge, hvordan jordemoderen kan navigere i de situationer, hvor omstændighederne for DIS er udfordrede. 5.3 En nærhedsetisk analyse - skrevet af Line I følgende afsnit anlægges et nærhedsetisk perspektiv på opgavens problemformulering. I sammenhæng med opgavens empiri vil teorien søge svar på, hvordan jordemoderen kan indhente DIS så kvindens integritet og selvbestemmelsesret respekteres. 5.3.1 At møde og rådgive kvinden ud fra en hermeneutisk/fænomenologisk etik I U3 beskrives, Citat C1: Jomeen and Martin (2007) revealed that choices of maternity care, as a single independent variable, did not result in psychological benefits (U3 s.486). Undersøgelsen finder frem til, at adgang til valgmuligheder, ikke afføder psykiske fordele for kvinderne. Endvidere kommer de frem til, at det ikke skyldes kvindernes mulighed for at træffe valg, men at de ikke gives noget reelt valg ved den information de modtager (U3 s.486). En kvinde fra samme undersøgelse beskriver desuden, hvordan hun rådgives af en læge i nuværende graviditet, pga. at hendes første barn havde IUGR, citat C2: He (GP; red. egen læge) knew he (previous baby) had intrauterine growth retardation, so he said right I m going to write to him (consultant). I ve got to see him on alternative months. That s coming up in a few weeks. I don t want to see him but I have to I think. [Jan_1_1] ( U3 s.487). Kvinden i denne situation føler, at hun skal give afkald på sin egen fornemmelse, fordi lægens Side 28 af 48

rådgivning medfører, at hun ikke selv tør træffe et valg. Ydermere har lægens rådgivning ikke medført, at den fremtidige intervention er meningsfuld for hende. Birkler (2011) beskriver en nærhedsetisk tanke, som en moralsk handling der forudsætter indlevelse, deltagelse og engagement i forhold til det andet menneske. Det nærvær som herved opnås mellem jordemoderen og kvinden, kan således tænkes at være fundamentet for, at kvinden oplever sig selv som en central del af fødslen, hvorigennem psykiske fordele kan opnås. Som studiet indikerer, indebærer dette, at kvinden oplever sin selvbestemmelse som reel. Og hvordan kan jordemoderen så sikre kvinden dette? Et etisk perspektiv på citat C2 kan, ifølge Løgstrup (Birkler 2011), være en særlig måde for sundhedsarbejderen at være tilstede på. Sundhedsarbejderen kan ikke imødekomme patienten med på forhånd definerede normer og regler, da dette etisk set ville være at forvalte sin magt, som et overgreb mod det andet menneske. Derimod bør sundhedsarbejderen spontant tage kvindens udlevering op, og få viden om patientens livsverden, og herigennem tage udgangspunkt i dét de to, sundhedsarbejderen og patienten, forstår om hinanden og situationen. I den vejledende del af samtalen, er sundhedsarbejderens faglige viden på ingen måde udelukket, den er netop sat i et samspil med det kvinden oplever i situationen. Dette vil være det nærmeste, vi kan komme på en handleanvisning for jordemoderen ift. at imødekomme, at kvinderne igennem information og samtale kan opnå et reelt valg. I citat C2 kender vi ikke indholdet i den tilhørende samtale, blot resultatet. Det kan tænkes, at med en tilgang som afspejler Løgstrups (Birkler 2011) teori om at optage kvindens udlevering spontant, vil kvinden føle sig inddraget i, hvad der er korrekt for netop hende. En evt. beslutning om at følge fortsatte konsultationer i forbindelse med kontrol af IUGR, som belyst i citat C2, formodes således ikke at ville føles som et overgreb, som en ellers udefra kommende beslutning ville være ifølge Løgstrup (Henriksen & Vetlesen 2006). Hvis kvinden ikke medinddrages, så beslutninger træffes ud fra hendes oplevelse af fænomenet graviditet, kan det tænkes, at hendes afkald på sin fornemmelse og selvbestemmelse, ikke blot sker denne ene gang. Det vil formentlig ske gentagne gange, så graviditet og fødsel i stigende grad, vil blive en passiv proces hvor kvindens integritet og selvbestemmelsesret krænkes. Af ovenstående kan udledes, at jordemoderen igennem nærvær og/eller samtale bør møde kvinden spontant. På baggrund af den viden hun opnår om kvindens livsverden, kan hun bringe sin faglighed i spil, og informere kvinden om vurderinger og valgmuligheder i forbindelse med graviditet og fødsel. 5.3.2 Det informerede samtykke - en etisk fordring Om jordemoderens formåen, ift. at facilitere DIS, udtaler en jordemoder: Citat C3: I don t have a definition as such because I do find it very difficult really; I do find it very difficult. I think it s how you speak to the women sometimes, that the choice Side 29 af 48

isn t always really that well informed,(...) I like to think that like as midwives we do give all information available so that the woman can make that decision, but again sometimes depending on what is going on within the labour(...)i think she can be influenced and I don t always think that she is fully informed. (Christine U2 s.310) Det er ifølge denne jordemoder ikke muligt at informere kvinderne ud fra én definition. At DIS indhentes med respekt for kvindens integritet, afhænger af, hvordan valgmulighederne italesættes. DIS kan sidestilles med det Løgstrup (Birkler 2011) kalder en etisk fordring. Italesættelsen af information bør tage afsæt i, hvordan jordemoderen forstår kvindens livsverden og hendes relation til fænomenet graviditet og fødsel. Løgstrups krav om at den rette etiske handling skal være uselvisk, er væsentlig at have for øje ifm. jordemoderens pligt til at informere kvinden. Indenfor de krav der juridisk er stillet til DIS, er det alene op til jordemoderen at finde den rette handlemåde for, hvordan hun indhenter DIS. Det bør ske med afsæt i hvordan hun forstår kvindens livsverden og hendes relation til fænomenerne graviditet og fødsel, samt jordemoderens egen livsforståelse, fantasi og empati. Desuden er det måden hvorpå jordemoderen bør handle generelt, hvis hun ikke møder kvinden spontant. 5.3.3 Magt og ansvar Jordemoderen i citat C3 forklarer, hvordan kvindens valg kan påvirkes af jordemoderens tanker om det rette valg. Dette forklarer en anden jordemoder tillige, og beskriver mere indgående, hvordan hun forholder sig til kvindens egne ønsker med afsæt i sit perspektiv: Citat C4: I think it s up to us as individuels, as midwives to say well this is what I think professionally and you have got a choice but at the end of the day you try and steer them towards your direction (Vivian, U2 s.310). Løgstrup (Birkler 2011) beskriver, at mennesket besidder en magt og et ansvar overfor hinanden. Denne magt kan anvendes til at vælge det gode eller det ødelæggende for den anden. Jordemoderen har denne magt over kvinden, hvad enten det er en stemning imellem dem, eller hele kvindens skæbne hun står med i sin hånd. For jordemoderen er det evnen til at sætte sig i kvindens sted, der er afgørende for, at hun finder den rette balancegang imellem ligegyldighed og overinvolvering. Det betyder, på den ene side, hvordan kvinden støttes så hendes autonomi fremhjælpes uden at hun føler sig ladt alene; og på den anden side, hvordan støtten til hende ikke bliver for indgribende, sådan at autonomien bliver truet af paternalisme. Løgstrups pointe (Henriksen & Vetlesen 2006), overført til opgavens kontekst, er at jordemoderen bør bidrage til, at der skabes det størst mulige rum for kvindens frie selvbestemmelse, og at jordemoderens rette handlen aldrig bør bestå i at tage kvindens ansvar fra hende, men at være sig sit ansvar og sin magt bevidst. I citat C4 handler jordemoderen uetisk idet hun lader kvinden få en fornemmelse af hendes egen selvbestemmelse, men i sidste ende bruger sin magt til at få hende til at følge, dét for jordemoderen, rette perspektiv. Jordemoderen i citat C3 har Side 30 af 48

en bevidsthed om, at hendes kommunikation har magt og påvirkning i fht. kvindens valg, og denne bevidsthed har en etisk værdi. Ifølge Løgstrup er det jordemoderens evne til at sætte sig i den andens sted, der er nødvendig for at finde den rette balancegang imellem ligegyldighed og overinvolvering, for herigennem at fremme kvindens autonome valg. Jordemoderen bør desuden bidrage til, at der skabes det størst mulige rum for kvindens frie selvbestemmelse, igennem en bevidsthed om sin egen magt og påvirkning af kvinden. 5.3.4 Kvindens selvbestemmelsesret og den faglige vurdering Det etiske dilemma opstår, når kvindens ønske er i uoverensstemmelse med jordemoderens vurdering. Nedenstående citat viser hvordan uenighed og faglig bekymring ved kvindens valg, har betydning for sundhedspersonalets syn på kvindens ret til at træffe egne valg. Citat C5: It would be wrong to say that in each case, the patient s express wishes should prevail. This would not genuinely be patient-centred care. It would be a consumer model of health, in which the supplier of goods has merely to flatter the customer with what she wants. But the health professional has an obligation to care (U1 s.1050). Der er ifølge dette citat en balancegang imellem kvinders selvbestemmelsesret og fagpersonalets nødvendige bestemmelser, når den rette handling skal findes. En jordemoder beskiver endvidere; Citat C6: And I think we are in a bit of danger here of people who want to make choices on issues in childbirth, making them without any real understanding. We say informed choice, but they can only be informed to a certain level, because they are not midwives or obstetricians, so I think we still have to guide them in to their choice (Midwife H, U1 s.1050). Hvilke muligheder har vi, som jordemødre, for alligevel på rette vis at indhente DIS så kvinders selvbestemmelsesret og integritet respekteres? Omdrejningspunktet for Løgstrup er, overført til opgavens kontekst, hvordan jordemoderen møder kvinden. Dette er udslagsgivende for om hendes selvbestemmelse og integritet bevares. At indhente DIS vil, som tidligere beskrevet i afsnit 5.3.2, i sin natur være en etisk fordring for jordemoderen. I selve mødet mellem kvinde og jordemoder er der endog mulighed for, at de spontane livsytringer opstår, således at en ytring bliver et grundlæggende vilkår imellem de to. Det kan betyde, at hvis den suveræne livsytring tillid, er et stærkt og bindende fænomen mellem jordemoderen og kvinden, kan dette tænkes at dominere en del af den frygt fødende (jf. afsnit 5.2.2) kan påvirkes af i den medikaliserede diskurs. Tillid kan fx. gøre, at kvinden føler det rigtigt at lytte til jordemoderens faglige vurdering, og denne vil derfor blive overensstemmende med hendes ønsker, og kvinden vil stadig have sin selvbestemmelsesret. Side 31 af 48

Møder jordemoderen fx kvinden i hendes magtesløshed, hvor hun tavst appellerer til jordemoderens omsorg, og jordemoderen spontant af barmhjertighed fjerner eller mildner kvindens hindringer, kan kvinden få den støtte hun behøver, for at nærme sig sin autonome styrke, og herigennem kan det formodes at kvindens integritet bevares. Af ovenstående kan udledes, at tillid som et grundlæggende vilkår imellem jordemoderen og kvinden, er afgørende for, at kvinde kan træffe et valg, hvor hun føler at hendes selvbestemmelse og integritet er respekteret, samtidig med at jordemoderens faglige viden er grundlaget for kvindens beslutninger, hvor dette jordemoderfagligt er en nødvendighed, sådan som det berøres i citat C6. Spørgsmålet der står tilbage er, om jordemoderen i vore dage og måden hvorpå sundhedsvæsenet er organiseret, gør det muligt at handle ud fra spontane livsytringer? Dette vil vi komme nærmere ind på i diskussionsafsnittet. 5.3.5 Problemet omkring den ønskede paternalisme I U3 beskrives at; Citat C7 women are overwhelming complicit with the loss of control and choice because of the desire for a safe outcome (...) Choices are influenced by the medicalized discourse and a risk philosophy and are accompanied by an expectation of expert intervention (U3 s.488). En kvinde fra samme undersøgelse beskriver hvorledes hendes ansvarsfralæggelse under fødslen var en positiv oplevelse; Citat C8: I was frightened at that time about Josh I mean and my baby was paramount more important than me. I happily relinquished that responsibility; they were brilliant all the midwives were great and the doctors [Mary_4_1] (U3 s.488) Hvis kvinder overvejende har dette ønske om ansvarsfralæggelse, hvad er da problematikken omkring den ønskede paternalisme? For Løgstrup (Henriksen & Vetlesen 2006) kan ansvaret for det andet menneske aldrig bestå i at overtage dets eget ansvar. Paternalismen anses i nærhedsetikken udelukkende for at være etisk forsvarlig i det omfang, at den styrker den enkelte til at bringe den trængende patient tilbage til sin autonome styrke. Det ser dog anderledes ud, hvis det er kvindens ønske, at jordemoderen skal gøre, hvad hun synes der er bedst for hende. En vigtig pointe ved dette er, at kvinders ønske ifølge citat C7, udspringer af frygt katalyseret af den medikaliserede diskurs omkring fødsler, som det ligeledes beskrives i U3, citat C9: Choices are made based on issues of risk and safety rather than desired birth experience (U3 s.487) og i afsnit 5.2. Det betyder, at der ifm. informationsgivning kan sættes spørgsmålstegn ved, om der overhovedet kan være tale om et reelt valg for kvinderne. DIS skal omtale konsekvenser ved ikke iværksat behandling og bivirkninger ved de omtalte behandlinger. En omtale der, ifølge afsnit 5.2, kan have en frygtindgydende virkning på den fødende. Heri ligger et stort dilemma, som Løgstrups teori ikke direkte kan besvare. Hans teori om de suveræne livsytringer, vil kunne være svaret på, hvordan man som jordemoder bør danne et grundlag for, at DIS ikke medfører en frygtsom påvirkning hos Side 32 af 48

kvinderne. Den etablerede kontakt, på baggrund af de suveræne livsytringer, kan have betydning for, at den frygt, som bibringes, kan blive en overskuelig faktor der kan arbejdes med, så den ikke skaber ansvarsfralæggelse hos de fødende. 6.0 Diskussion Igennem vores analyse afsnit 5.1 fandt vi frem til, at en af jordemoderens hovedopgaver, i forbindelse med at indhente DIS med respekt for kvindens integritet, er at synliggøre både sit eget og kvindens perspektiv. 6.1 Det informerede samtykkes relation til kvindens perspektiv skrevet af Rikke De formelle krav til DIS beskriver jf. 1.2.2, hvilken information samtykket skal baseres på. Indholdsmæssigt ligger tyngden af informationen på behandlingsmuligheder og risici og ikke på kvindens ønsker til behandling. Således et indhold, der har et fagligt udgangspunkt og ikke et, der har kvindens integritet og selvbestemmelse for øje. Dermed er det blot jordemoderens, og ikke kvindens perspektiv der prioriteres. Det kan tænkes, at et manglende fokus på og vægtning af kvindens integritet, gør det svært for jordemoderen at indhente et informeret samtykke, der inddrager kvindens perspektiv. Indholdet i DIS lægger op til en faglig vurdering af, hvad der er bedst i en given situation, og ikke, hvad der er bedst for den enkelte kvinde. Det viste sig, igennem afsnit 5.3 at et oprigtigt nærvær, der søger en forståelse af kvindens livsverden, gør jordemoderen i stand til at indhente DIS, så det ikke blot tager afsæt i jordemoderens egne præferencer for den bedste behandling, men i lige så høj grad lægger op til en synliggørelse af kvindens perspektiv. Vores analyse afsnit 5.1.2 og afsnit 5.2 viste os dog også, at der er en betydelig risiko for, at den professionelle farver informationen mod et bestemt løsningsforslag. Jordemoderen vil have en tendens til at tale ud fra sin egen faglige forståelse af situationen og sit eget ønske for kvinden, og således indskrænke kvindens selvbestemmelsesret. Dette belyses desuden i U2: Midwives had to implement informed choice on intrapartum fetal monitoring within a competing set of health service agendas, i.e. medically driven protocols and a political climate of actively managed childbearing. This resulted in the manipulation of information during the midwives interactions with women. This ultimately meant that the women often got the choice the midwives wanted them to have (U2 s.306). Dette citat viser os, at fødeafdelingernes arbejdsklima, kan have indflydelse på, at jordemødre farver informationer mod en bestemt løsning. Så selvom vi i afsnit 5.3 kom frem til, at nærvær og Side 33 af 48

forståelse af kvindens livsverden kan hjælpe til at facilitere et reelt informeret samtykke, kan afdelingernes klima, måske slet ikke rumme et sådant nærvær. I de seneste år er mange fødeafdelinger i Danmark blevet centraliserede enheder med mange fødende (Sundhedsstyrelsen 2011 s.4). Vores oplevelse er, at disse ændringer, har øget jordemoderens kontaktflade, så hun nu har kontakt med mange kvinder, der alle har behov for nærvær. Kvinder som hun i øvrigt ikke har haft et kontinuerligt forløb med igennem graviditeten. Jordemoderens arbejdsrammer kræver desuden et stort fokus på faglige procedurer; et fokus der kan risikere at stjæle fokus fra mødet med kvinden og hendes perspektiv. I øvrigt oplever vi, at miljøet på de store afdelinger er påvirket af en generel travlhed, der også kan være med til at aflede jordemoderens opmærksomhed. Dette miljø, med travlhed og et fokus på faglige procedurer, kan vanskeliggøre muligheden for at indhente et reelt informeret samtykke. Der indhentes i stedet, som vi så i afsnit 5.2.4, et informeret samtykke, der kan medføre risikotænkning og i sidste ende kan medføre, at kvinden lægger ansvaret for sin graviditet og fødsel i hænderne på jordemoderen. 6.2 Konsultationen som grobund for spontane livsytringer skrevet af Rikke Der skitseres ovenfor et dilemma, hvor vi, på den ene side, finder den rette handling, hvor kvindens perspektiv tages i betragtning i indhentelsen af DIS. Og på den anden side finder jordemoderens arbejdsrammer, der stjæler fokus fra mødet med kvinden og hendes perspektiv. Dilemmaet leder vores blik mod alternative rammer. Der ønskes rammer, hvor det er muligt, at indhente DIS, med respekt for kvindens integritet og selvbestemmelsesret. Vi formoder at disse rammer, muligvis kan findes i graviditetskonsultationerne, hvor der bl.a. ligger en større mulighed for kontinuitet og deraf måske opbygning af tillid. Så med afsæt i resultaterne fra afsnit 5.1, anser vi graviditetskonsultationen som en god ramme for perspektiverne at udfolde sig i. Mødet med kvinden er planlagt, og har ikke samme akutte præg som fødslen. Således har principper fra den dialogiske hjælpersamtale og rådgivningssamtalen bedre vilkår for at blive inddraget, og her kan således skabes et bedre udgangspunkt for kvindens evne til at træffe egne valg. Dialogen i konsultationerne kan anlægges et større fokus på at styrke kvinden i at være bevidst om sin integritet og selvbestemmelsesret. Konsultationernes udviklingspotentiale, kan måske også forbedre vilkårene for de spontane Side 34 af 48

livsytringer. Ud fra Løgstrups nærhedsetiske teori 5.3.4, fandt vi nemlig frem til, at tillid bør være grundlæggende i kontakten imellem jordemoderen og kvinden. På den måde kan kvindens tillid til jordemoderens faglige vurdering ligge til grund for hendes informerede valg, uden det bliver på bekostning af hendes integritet og selvbestemmelsesret. At jordemoderen spontant møder kvinden barmhjertigt, ærligt, og i åbenhed og tillid er, ifølge Løgstrup (Birkler 2011), det der automatisk gør kontakten og handlingen etisk korrekt. Det er vores oplevelse, at de spontane livsytringer kræver et intenst, forpligtende og energikrævende nærvær; noget der formodentligt er svært at finde plads til på en travl fødeafdeling. Det kan dog alligevel være væsentligt, i alle sammenhænge, at have de spontane livsytringer for øje, da de (jf. analyse 5.3.4) netop kan fungere som et værn mod risikotænkning, og dermed også være et værn mod ansvarsfralæggelse hos kvinderne. 6.3 Metodekritik skrevet af Line Vores valgte metode indtog fra begyndelsen et fænomenologisk-hermeneutisk ståsted. Denne tilgang fordrer en forståelse af det andet menneske samt en forståelse af ens egen forståelse. Vi har undervejs i opgaven haft dette for øje, og har søgt at udfordre vores egen forståelse af problemformuleringens sammenhæng. Men set i bakspejlet har vi, i vores udvælgelse af empiriske citater, muligvis et stykke hen ad vejen, søgt at bekræfte vores egen forståelse af, hvordan svaret på problemformuleringen skulle lyde. Desuden valgte vi bl.a., at anlægge Løgstrups nærhedsetiske perspektiv på vores problemformulering. Teorien var fint i tråd med opgavens fænomenologisk-hermeneutiske videnskabsteoretiske position ift. at møde den enkelte kvinde, som grundlag for at indhente DIS. Dog viste teorien sig ikke at være konkret handlingsanvisende, som vi formodede i afsnit 2.2. Derved blev analysen vanskelig at rette mod nogle konkrete handlingsanvisninger, sådan som vores projekt ellers havde til hensigt. Dette har medført, at vi har tolket og sidestillet begreber i måske højere grad, end hvad der kan forsvares ift. at være tro overfor Løgstrups nærhedsetiske teori. Havde vi valgt en mere nutidig filosof med en konkret handlingsanvisende etik, kan det tænkes at etikken lå tættere på opgavens problem. Dette ville have mindsket afstanden mellem teori og empiri, og dermed risikoen for en overfortolkning af teorien, hvilket muligvis kunne have affødt mere valide analysereslutater. Løgstrups nærhedsetik har dog også været indbringende i projektet. Igennem analysen, har vi opnået en forståelse af Løgstrups fænomenologisk/hermeneutiske tilgang til det andet menneske med de suveræne livsytringers kvalitet ift. at respektere kvindens integritet og selvbestemmelsesret. I afsnit 5.3.2 og 5.3.3 peges på en nærhedsetisk bevidsthed, som jordemødre bør stræbe efter at have med i deres daglige arbejde, på trods af, travlhed og kontakt til mange kvinder. Ikke mindst bør det være en bevidsthed, som skal få jordemødre til at reagere, når Side 35 af 48

deres mulighed for at respektere kvinders integritet og ret til selvbestemmelse begrænses. Som fx. når jordemoderens fokus på afdelingens travlhed eller procedurer fjerner fokus fra hendes nærvær med kvinden. Det dialogiske perspektiv samt magtperspektivet viste sig meget anvendeligt netop i forhold til opgavens objekt. Her var det muligt at indtage den videnskabsteoretiske position vi havde sat os for, og bevare et fænomenologisk-hermeneutisk blik på problemformuleringen. Vi har fået blik for vigtigheden af dialogen og på kompleksiteten i DIS, der alt efter hvordan det fremlægges, kan virke begrænsende eller faciliterende i forhold til kvindens mulighed for at træffe et eget valg. Vores for-forståelse er også undervejs blevet udfordret, og der er opstået nye forståelser. Eksempelvis var indsigten i, at DIS bidrager til en medikaliseret diskurs, og deraf risikotænkning, som i sidste ende kan medføre ansvarsfralæggelse hos kvinden, ny for os. Hensigten med DIS er jo netop at inddrage kvinden og give hende ansvar og ret til selvbestemmelse. Men alt efter hvordan det italesættes kan det have vidt forskellig effekt og enten lede til ansvarstagen eller ansvarsfralæggelse. 6.4 Kildekritik skrevet af Karina Den inkluderede empiri er fremkommet efter en struktureret litteratursøgning. Søgekriterierne var danske begreber, som blev direkte oversat til engelsk, for at kunne anvendes i de store databaser. Nogle af søgekriterierne var ord, med en rimelig entydig betydning på hhv. dansk og engelsk. Enkelte af søgekriterierne var imidlertid også mere afgrænsede begreber, såsom informeret samtykke og selvbestemmelse. Begrebet informeret samtykke er et væsentligt tema i nærværende projekt, og den direkte engelske oversættelse er; informed consent. Denne oversættelse anvendtes i søgestrategien, som en del af aspekt 3. Ved grundig gennemarbejdning af den udvalgte empiri og ved fortsat arbejde med temaet, blev det dog klart, at begrebet informed choice i højere grad anvendes. Udledt heraf, kan inddragelse af begrebet informed choice i søgestrategien, muligvis tilvejebringe yderligere studier, som kan have relevans for projektets problemformulering. Empirien beskriver og behandler materiale, som er indsamlet i England. Vi anser engelsk praksis og lovgivning, for sammenlignelig med dansk. Da al den inddragede empiri baserer sig på engelsk praksis, er det dog sandsynligt, at holdninger og forståelser i empirien, primært afspejler engelsk kultur, og vil kunne være influeret heraf. Dette kan risikere at give et forvrænget billede af resultaterne. Hvis empirien belyste flere forskellige landes praksis omkring bl.a. informeret samtykke, kunne det bidrage til en mere nuanceret behandling af emnet. Vi undrer os over, at der til trods for emnets aktualitet i Danmark, ikke fremkom empiri fra danske studier. Med blik på vores søgestrategi, har vi ikke umiddelbart fravalgt relevant empiri som foregik i Danmark, men det kan Side 36 af 48

formodes, at vores søgestrategi kan tilpasses, sådan at undersøgelser fra f.eks. Danmark ville blive inddraget i søgningerne. En ændring af vores in- og eksklusionskriterier, kunne formentlig have hjulpet os til, at finde empiri fra andre lande end England. 6.5 Vurdering af studiernes validitet Kvalitativ forskning har til formål at vise kompleksiteten og konteksten for et fænomen, hvorfor det i en vis udstrækning kan være svært at drage generelle konklusioner på baggrund heraf (Reinecker og Jørgensen 2012, s.208). Vi er klar over, at den sandhed som vores empiri afspejler, muligvis kun belyser et lille udsnit af virkeligheden. I følgende afsnit, gøres der rede for validiteten af den inddragede empiri, som vurderes systematisk ud fra 6 kriterier, på baggrund af en artikel fra Nyt om Forskning fra 2002 af Marianne Lindahl og Carsten Bogh Juhl. Kriterierne vurderer studiets forskningsspørgsmål, personudvælgelse, dataindsamlingsmetoder, databearbejdningsmetoder, resultater og diskussion. Alle tre studier har et klart defineret forskningsspørgsmål, og de argumenterer for spørgsmålets relevans med afsæt i praktisk relevans og teoretisk begrundelse (Lindahl og Juhl 2002, s.17). Studierne har udvalgt deres deltagere tilfældigt, og i U3 er kvinderne frivillige fra et større kohortestudie. Der fremstår ingen tvivl om, hvordan deltagerne er inkluderet, og hvad deltagernes baggrund for at indgå i forskningsspørgsmålet er, og denne måde at indsamle deltagere er accepteret i kvalitativ forskning (Ibid. s.18). Da materialet til U2 bl.a. er indhentet på en palliativ afdeling, indgår også materiale fra sygeplejersker og health care assistents. De anvendes til samme formål i studiet som de jordemødrene, men kan dog formodes at have en anden baggrund for forståelse af det adspurgte. Der er gjort grundigt rede for, hvordan studierne har indsamlet data (Ibid. s.19). I U2 er de to researchers jordemødre, hvilket giver dem en god basis for at spørge ind til relevante temaer i interviewene, pga. den indforståethed de må formodes at have med de adspurgte jordemødre. De interviewede jordemødre på Centre A, ved dog, at researcheren er jordemoder, hvilket kan formodes at få den betydning, at informanternes svar påvirkes af, hvordan de gerne vil fremstå overfor deres kollega, og at nærværende projekt derfor har analyseret på baggrund af citater som belyser en forvrænget del af virkeligheden både i negativ og positiv retning ift. DIS. Studierne behandler data ud fra kategorier, som er fremkommet efter systematisk dataanalyse (Ibid. s.19). I U2 er dataanalysen foretaget vha. en computer. I U1 og U3 er dette foretaget manuelt, hvor det dog ikke fremgår, hvem og hvor mange der har været involveret i processen, hvilket kan svække studiernes validitet, idet kategorierne risikerer at afspejle de enkelte personers forståelser af Side 37 af 48

sammenhængene. Datamængden har belyst projektets forskellige grene. Alle tre studier inddrager dog kun små dele af det fulde datamateriale, hvilket har betydet, at de samme uddrag er anvendt som baggrund for flere analyseafsnit. Denne anvendelse kan have påvirket hvilke pointer og nuancer vi har fået øje på som primære ift. problemformuleringen. Det kan formodes, at noget ikkebeskrevet data, kunne have belyst yderligere pointer med relevans for dette projekt. Et større fokus på, hvad jordemødre og kvinder mente om de etiske fordele og udfordringer ved DIS, kunne f.eks. have fremmet vores behandling af denne gren af problemformuleringen. Ligeledes kan det formodes, at dialogteorien vha. data med mere direkte referencer til samtale-uddrag, i højere grad kunne give et mere praktisk bud på, hvordan DIS kan indhentes. Resultaterne af studierne, er inddraget i det omfang, det belyser forskningsspørgsmålets temaer (Ibid. s.20). I flere tilfælde er der inddraget data som beskriver modsætninger, hvilket nuancerer resultaterne, men i mange tilfælde er det ikke til at vurdere, hvad den datamængde, som ikke er inddraget, beskriver. Både U1 og U2 har ikke et decideret diskussionsafsnit, men blot et afsluttende konklusionsafsnit, hvilket gør det svært at vurdere, om de har forholdt sig kritisk til deres egne resultater (Ibid. s.20). I U3 diskuteres resultaterne af analysen hvor både styrker og svagheder pointeres, hvorved deres overvejelser træder tydeligt frem. Ligeledes forholder de sig til deres resultaters overførbarhed til praksis og til øvrige befolkningssammensætninger. Men som beskrevet i afsnit 6.4 kan det anfægtes, i hvor høj grad de tre engelske studiers resultater kan overføres til den kulturelle kontekst hvori vi tænker DIS. Jordemødrenes ydre arbejdsrammer og håndtering af fx fødselsomsorgen, kan bl.a. formodes at være væsentligt forskellige. Samlet set, anser vi den inddragede empiri, som valid for projektets problemformulering og analyse, på trods af de forbehold vi har haft undervejs. 7.0 Konklusion I analysen af, hvordan jordemoderen kan indhente DIS med respekt for kvindens integritet, har vi fundet frem til, at det er væsentligt, at både jordemoderen og kvindens perspektiv kommer til syne i samtalen, således åbnes dialogen og kvinden kan give et samtykke, hvor både hendes integritet og selvbestemmelsesret respekteres. For at respektere kvindens selvbestemmelsesret er det desuden vigtigt, at jordemoderen bruger sin uddannelse og erfaring, som afsæt for den rådgivning hun giver kvinden ifm. DIS. På den baggrund skal jordemoderen være omhyggelig med at forklare og guide kvinden til at kunne træffe det bedste valg for hende. Ift. at respektere kvindens selvbestemmelsesret, er det dog også væsentligt at have for øje, at jordemoderen pga. sin faglige viden har en asymmetrisk relation til kvinden. For at denne asymmetri ikke krænker kvindens selvbestemmelsesret, er det vigtigt at jordemoderen er sig denne faglige magt bevidst, og således Side 38 af 48

undgår at sætte kvinden i allerede formulerede faglige og kategoriske rammer. Jordemoderen skal ligeledes være villig til at udfordre sin viden og faglighed, for derigennem, sammen med kvinden, at kunne omforme sine forholdemåder og herved udvise respekt overfor kvindens selvbestemmelsesret. Med henblik på afsnit 6.1 kan der dog ses visse udfordringer med at efterleve dette på store og travle hospitalsafdelinger. Med baggrund i den faglige asymmetri, er det ligeledes af afgørende betydning, at jordemoderen passer på ikke at anvende pseudodialogiske magtmekanismer, da disse vil kunne krænke både kvindens integritet og selvbestemmelsesret ifm. indhentelse af DIS. En væsentlig udfordring er også, at disse magtmekanismer kan bidrage til, at skabe en risikotænkning hos kvinderne, hvorved hendes handlerum og selvbestemmelsesret indskrænkes. Dette med risiko for en efterfølgende ansvarsfralæggelse hos kvinden, og dermed en skærpet asymmetrisk relation til jordemoderen. I dialogen omkring indhentelse af DIS, bør jordemoderen, nærhedsetisk set, skabe et grundlag af tillid igennem nærvær og/eller samtale ved at møde kvinden spontant. På dette grundlag bør jordemoderens faglige rådgivning finde sted. På denne baggrund foreligger muligheden for, at kvinden kan træffe egne valg, og derved føle en respekt for sin integritet og selvbestemmelsesret. Jordemoderens pligt til at informere kvinden, bør tage afsæt i jordemoderens livsforståelse og empati, og i hvordan hun forstår kvindens livsverden og relation til fænomenerne graviditet og fødsel. Altså må jordemoderens information ikke referere til hendes egne selviske behov. Herved kan hun igennem medinddragelse af kvinden, sigte mod den bedst mulige løsning for kvinden. Projektet diskuterer, at dette formodentlig bedst kan efterleves i graviditetskonsultationer, hvor bl.a. kontinuitet kan fremme dannelsen af et grundlag af tillid. Side 39 af 48

8.0 Litteraturliste Alrø H & Kristiansen M 2006, Et dialogisk perspektiv. I: Nielsen M S & Rom G, Perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige professioner (s.199-254), Munksgaard Danmark, København Birkler J 2011, Etik i sundhedsvæsenet, København, Munksgaard Birkler J 2007, Videnskabsteori, en grundbog, København, Munksgaard Fantastisk fødsel 2013, Tag ansvaret for din fødsel ingen andre kan gøre det for dig! lokaliseret 12.11.13 på: http://fantastiskfoedsel.dk/tag-ansvaret-for-din-fodsel-ingen-andrekan-gore-det-for-dig/ Glasdam, Stinne m.f., 2011 Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Nyt Nordisk forlag Arnold Busk. Hindley C & Thomson A M 2005, The rhetoric of informed choice: perspevtives from midwives on intrapartum fetal heart rate monitoring, Health Expectations 8, s. 306-314, Blackwell Publishing Henriksen J & Vetlesen A J 2006, Nærhet og distanse. Grunnlag, verdier og etiske teorier i arbeid med mennesker, Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS. Hybel U 2006, Sundhedsret for sygeplejersker, 1.udgave, Nyt nordisk forlag Arnold Busk, København Iversen R et.al. 2010, Etiske retningslinjer for jordemødre, lokaliseret 22.10.13 på: http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/fag Forskning/Etiske_retningslinjer/Etis ke_retningslinjer_2010.pdf Jeppesen A B 2011, Et krav om kærlighed. I Menneskets ondskab og livets godhed. Løgstrups filosofi om tilværelsen (s. 48-57), Århus, Det teologiske fagmiljø, Faculty of Arts Aarhus Universitet Side 40 af 48

Jomeen J 2007, Choice in childbirth: a realistic expectation? British Journal of Midwifery, august 2007, vol 15, No 8 Kemp P et.al. 2001, Filosofi, etik, videnskabsteori, Akademisk forlag. Lindahl M & Juhl C B 2002 Vurdering af kvalitative artikler, Nyt om Forskning nr. 1 2002. Lunde I M & Ramhøj P 1995, Humanistisk forskning indenfor sundhedsvidenskab, Forfatterne og Akademisk Forlag A/S Nielsen J A & Blichfeldt J 2008, Bekendtgørelse af sundhedsloven, Ministeriet for sundhed og forebyggelse Reinecker L og Jørgensen P S 2012, Den gode opgave, 4.udgave, Samfundslitteratur. Rasmussen A 2012, Jordemødrenes lighedskultur, Information 1. oktober 2012, lokaliseret 12.11.13 på:http://www.information.dk/search/site/jordem%c3%b8drenes%20lighedskultur Smertefrifødsel.dk, Anja Bay Metoden, lokaliseret 12.11.13 på: http://www.smertefrifoedsel.dk/466/f%c3%b8dselsforberedelse-anja-bay-metoden Sundhedsstyrelsen 2009, Anbefalinger for svangreomsorgen, Komiteen for Sundhedsoplysning. Sundhedsstyrelsen 2011, Fødselstatistikken 2011, lokaliseret 11.12.13 på: http://www.ssi.dk/sundhedsdataogit/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Analyser%20og%20rapporter/TalOgAnalyser/2 012/F%C3%B8dselsstatistik%202011.ashx Vedtofte D (red.) 2009, Pædagogik for sundhedsprofessionelle, Gads forlag Woodward V M 1998, Caring, patient autonomy and the stigma of paternalism, Journal of Advanced Nursing, 28(5), s. 1046-1052 Side 41 af 48

9.0 Bilag 1. Søgestrategi og -protokol Inklusionskriterier: - Sprog: Artikler skrevet på, svensk, norsk, dansk og engelsk. - Geografi: Lande med praksis og lovgivning sammenlignelig med Dansk. Australien/New Zealand, Canada, Continental Europa, Europa, England og USA. - Materialets alder: Artikler udgivet inden for de seneste 15 år, dvs. fra og med 1998 og frem til i dag. - Kvalitativt materiale - FullText tilgængelig Eksklusionskriterier - Manglende relevans (defineres løbende i søgeprotokolen) - Geografi, sprog, materialets alder jf. inklusionskriterierne - Ikke repræsentative befolkningsgrupper Søgeord: midwi*, women, self-determination, autonomy, "informed consent" og birth. Aspektsøgning: Aspekt 1 Aspekt 2 Aspekt 3 Aspekt 4 Aspekt 5 Aspekt 6 Aspekt 7 Autonomy OR Selfdetermination OR Midwi* OR Informed consent* OR Dialogue OR Birth* OR Nurse Information* Communication Labour* OR Woman OR Women* Interview* OR Qualitativ* OR Integrity Labor* OR Contraction* Ethnography Side 42 af 48

9.1 Søgeprotokol Database Aspekt/søgeord Antal søgeresultater Fravalg og udvælgelse PubMed midwi* AND women AND selfdetermination AND autonomy 46 42 studier fravælges pga titlens manglende relevans ift projektets problemformulering. Ved flg. 4 studier vurderes titlen relevant og abstract læses: #7: Can promoting patient decision making be exclusionary? Vurderes ikke relevant, da studiet kun inddrager arabiske, muslimske kvinder, og vi i vores projekt ønsker at se på et bredere udsnit af kvinder. #29: Reflecting on practice to theorise empowerment for women: using Foucault's concepts. Vurderes relevant ud fra abstract, og ønskes gennemlæst. Den fulde tekst er dog ikke tilgængelig via PubMed, hvorfor der senere forsøges en søgning direkte på studiets titel i Cinahl (Se side 46). #34: Caring, patient autonomy and the stigma of paternalism. Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem. Vurderes herefter fortsat relevant, hvorfor der inddrages i projektet. Der redegøres for studiet i afsnit 3.0. #35: Ethics in reproductive health care: a midwifery perspective. Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem. Vurderes herefter dog ikke relevant for vores projekt, da den handler om mere generelle etiske problemstillinger ifm. reproduktiv sundhed, som fx fosterscreening m.m. PubMed "informed consent" AND midwi* AND women 108 Antallet af søgeresultater vurderes til at være for stort, til at kunne udvælge studier på et velundersøgt grundlag. Samme søgning forsøges med en tidsmæssig afgrænsning til selve fødslen. Side 43 af 48

Pubmed "informed consent" AND midwi* AND women AND birth 31 28 studier fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering. Ved flg. 3 studier vurderes titlen relevant og abstract læses: #5: The ethics of obtaining consent in labour for research. Vurderes ikke relevant for vores problemformulering, da studiet omhandler samtykke ifm. forskning. #14: Women's positions during the second stage of labour: views of primary care midwives. Fravælges, da den fokuserer på valg af fødestilling. #25: Context and process of informed consent for pharmacologic strategies in labor pain care. Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem. Vurderes herefter ikke relevant for vores projekt, da den specifikt handler om hvordan smerte kan tackles under fødslen. PubMed Aspektsøgning: Aspekt 1 (Autonomy OR selfdetermination OR Integrity) 118975 Der foretages en søgning på alle aspekterne hver for sig, for herefter at kunne udføre en samlet søgning på aspekterne. Aspekt 2 (midwi* OR nurse) 337206 Aspekt 3 (informed consent* OR information*) 856660 Aspekt 4 (Dialogue* OR communication) 500825 Aspekt 1 AND Aspekt 2 AND Aspekt 3 AND Aspekt 4 199 Kombinationssøgningen på de 4 aspekter, giver et for stort søgeresultat, til at kunne udvælge studier på et velundersøgt grundlag. Derfor tilføjes også aspekt 5, for at give søgningen en tidsafgrænsning ift. fødslen, for herved muligvis at få inddraget specifik jordemoderfaglige litteratur. Side 44 af 48

Aspekt 5 (Birth* OR Labour* OR Labor* OR contraction*) Aspekt 1 AND Aspekt 2 AND Aspekt 3 AND Aspekt 4 AND Aspect 5 839826 7 5 studier fravælges, da de vurderes ikke relevante for vores problemformulering. Flg. 2 studier læses abstract: #5: Informed consent for epidural analgesia in labor. Fravælges, da den kun handler om informeret samtykke specifikt ifm epiduralblokade. #6: Maternal-fetal conflicts. Ethical and legal implications for nurse-midwives. Fravælges, da den handler om forholdet mellem mor og foster. Cinahl Aspekt 1 (autonomy OR selfdetermination OR integrity) Aspekt 2 (midwi* OR nurse* ) Aspekt 3 ( informed consent" OR information*) Aspekt 4 (dialogue* OR communication* ) Aspekt 5 (birth* OR Labour* OR Labor* OR contraction*) Aspekt 1 AND Aspekt 2 AND Aspekt 3 AND Aspekt 4 AND Aspect 5 7138 117632 74016 31464 35711 35786 0 Cinahl Aspekt 1 AND Aspekt 3 AND Aspekt 5 AND Aspekt 6 11 10 artikler fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering. Ved følgende artikel vurderes titlen relevant og abstract læses: Side 45 af 48

Cinahl Aspekt 1 AND Aspekt 3 AND Aspekt 5 #7: Decision making in laboring women: ethical issues for perinatal nurses. Vurderes ikke relevant, da den mest handler om, hvordan kvinder har det med, at fødslen bliver medikaliseret. 27 26 artikler fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering. Ved følgende artikel vurderes titlen relevant og abstract læses: Cinahl Reflecting on practice to theorise empowerment for women: using Foucault's concepts. Søgning på selve titlen, som fremkom ved en tidligere søgning på PubMed, hvor FullText dog ikke var tilgængelig. #10: Informed consent and selfdetermination. Artiklen er fra 1992 og omhandler den historiske udvikling i det informerede samtykke og selvbestemmelse. Vurderes derfor ikke relevant som empiri for vores projekt. Studiet læses kort igennem og vurderes herefter ikke relevant for vores projekt, da det handler om magtforholdet ifm. fødslen og fordi studiet fokuserer på og inddrager teenage-gravide med lav social status. Cinahl Aspekt 1 AND Aspekt 3 AND Aspekt 6 78 77 studier fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering, eller fordi nogle af de samme studier fra tidligere søgninger gik igen. Ved følgende artikel vurderes titlen relevant og abstract læses: #3: Informed consent and midwifery practice in New Zealand: lessons from the Health and Disability Commissioner. Vurderes ikke relevant, da den blot beskriver hvilke rettigheder patienter har, og beskriver dem. Side 46 af 48

Cinahl Aspekt 1 AND Aspekt 5 AND Aspekt 6 AND Aspekt 7 20 18 studier fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering. Ved flg. 2 artikeler vurderes titlen relevant og abstract læses: #1: Women's experience of control in labour and childbirth. Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem. Vurderes herefter ikke relevant for vores projekt, da det handler om kvinders oplevelse af kontrol under fødslen, uden at forholde sig til begreberne informeret samtykke og frie valg. #11: Choice in childbirth; a realistic expectation? Vurderes relevant ud fra abstract, og læses derfor igennem. Vurderes herefter fortsat relevant, hvorfor der inddrages i projektet. Der redegøres for studiet i afsnit 3.0. Web Of Science Web Of Science Aspekt 1 AND Aspekt 2 AND Aspekt 3 AND Aspekt 4 Aspekt 5 AND Aspekt 6 Aspekt 1 AND Aspekt 3 AND Aspekt 5 AND Aspekt 6 1 Der fremkommer 1 studie ved denne aspektsøgning: Side 47 af 48 #1: The rhetoric of informed choice: perspectives from midwives on intrapartum fetal heart rate monitoring. Abstract læses og vurderes relevant, hvorfor resten af studiet også gennemlæses. Vurderes herefter fortsat relevant, hvorfor det inddrages i projektet. Der redegøres for studiet i afsnit 3.0. 56 52 studier fravælges grundet manglende relevans i titlen ift. projektets problemformulering. Ved flg. 4 artikel vurderes titlen relevant og abstract læses: #21: Examining Autonomy's Boundaries: A Follow-up Review of Perinatal Mortality Cases in UK Independent Midwifery. Fravælges, da den primært handler om forskelle i mortalitet mellem fødsler med selvstændige jordemødre og fødsler i National Health Service units. #31: 'With woman' philosophy: examining

Web of Science Aspekt 1 AND Aspekt 3 AND Aspekt 5 AND Aspekt 6 AND Aspekt7 the evidence, answering the questions Vurderes ikke relevant for projektets problemformulering, da artiklen primært beskæftiger sig med evidensen bag jordemoderledede enheder. #36: What do patients really want to know in an informed consent procedure? A questionnaire-based survey of patients in the Bath area, UK Vurderes relevant ud fra abstract, hvorfor hele studiet gennemlæses. Vurderes herefter ikke relevant, da studiet er kvantitativt, og derfor ikke svarer til projektets videnskabsteoretiske fremgangsmåde. #53: The importance of patient autonomy at birth. Vurderes relevant ud fra abstract, hvorfor hele studiet gennemlæses. Vurderes herefter ikke relevant, da studiet primært handler om smerter og smertestillende under fødslen. 16 Alle 16 studier fravælges grundet manglende relevans for projektets problemformulering, eller fordi nogle af de samme studier, som var gennemlæst ifm. tidligere søgninger, gik igen. Side 48 af 48