Fælles opfølgnings- og samarbejdsmodel på det kommunale sundhedsområde

Indledning KL foretager løbende indsamling af data om det nære sundhedsvæsen. Det sker dels som en del af opfølgningen på KL s udspil om det nære sundhedsvæsen og dels som led i udmøntningen af de løft på 300 mio. kr., som kommunerne fik med økonomiaftalerne for 2013 og for 2014. KL sætter i halvårlige spørgeskemaundersøgelser fokus på udviklingen af sundhedsindsatser i kommunerne og på kommunernes samarbejde med sygehus og almen praksis. De to første undersøgelser blev foretaget i september 2012 og i april 2013. Den tredje undersøgelse blev foretaget i november 2013. Spørgsmålene er løbende blevet kvalificeret, hvorfor vi ikke på alle områder kan måle udvi k- lingen over tid. Det kommunale psykiatriområde indgår fx for første gang i undersøgelsen i november 2013. Resultaterne af spørgeskemaundersøgelserne indgår bl.a. i den løbende opfølgning og vide n- deling i forhold til fælles forpligtende målsætninger for udviklingen af indholdet i d e kommunale tilbud, som er aftalt mellem kommunerne i hvert af de fem regionale kommunekontak t- råd (KKR). Målsætningerne har fokus på, hvilke sundhedsindsatser, kommunerne leverer, og hvad man som samarbejdspart (sygehus og almen praksis) kan forvente, at alle kommuner kan løfte. Målsætningerne revideres løbende i de enkelte KKR. Fælles opfølgnings- og samarbejdsmodel på det kommunale sundhedsområde De fem KKR indgik i juni 2013 en aftale om en opfølgnings- og samarbejdsmodel på sundhedsområdet. Modellen sætter fokus på tre forbundne elementer: - Formulering af politiske forpligtende mål i hver KKR, - Fælles model for opfølgning på målsætningerne på tværs af de fem KKR, - Nationale faglige udviklingsarbejder. KL foretager på baggrund af samarbejds- og opfølgningsmodellen halvårlige dataindsamlinger om udbredelse af indsatser i kommunerne. Kommunerne foretager på den baggrund en halvårlig opfølgning på de politisk forpligtende mål. Kommunerne reviderer en gang årligt de politisk forpligtende målsætninger bl.a. i lyset af mål i økonomiaftalerne samt mål og indsatsområder i de nye sundhedsaftaler, som skal træde i kraft d. 1. januar 2015 Denne pjece giver på baggrund af dataindsamlingerne i 2012 og 2013 en status på de mest centrale udviklingstendenser i kommunerne, der gør det muligt at sammenligne udbredelse af tilbud og udvikling af bestemte indsatser i kommunerne. Dataindsamlingen kan ikke alene skabe den nødvendige viden og baggrund til drøftelser om kvalitet og effekt af indsatserne. Disse tal skal derfor suppleres med lokale og regionale analyser for at kvalificere billedet.

Flere kommuner arbejder med indsatser til tidlig opsporing Flere kommuner arbejder over et bredt felt med tidlige indsatser og opsporing i ældreplejen for bl.a. at forebygge uhensigtsmæssige (gen)indlæggelser. Det drejer sig fx om særlige re d- skaber til tidlig opsporing, opkvalificering af medarbejdere og særlig indsatser rettet mod sårpleje. Fra oktober 2012 til november 2013 er antallet af kommuner, som arbejder med særlige indsatser til fx tidlig opsporing steget med 19 procentpoint til 78 pct. 89 pct. af kommunerne svarer, at de i november 2013 arbejder med særlige indsatser rettet mod sårpleje. Hermed er der tale om en markant stigning ift. opgørelsen fra april 2013. Figur 1. Kommunale indsatser til tidlig opsporing (pct.) 1 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Særlige initiativer rettet mod opkvalificering af medarbejderne Særlige indsatser, eks. redskaber, til tidlig opsporing Særlige indsatser rettet mod medicinhåndtering Særlige indsatser rettet mod faldforebyggelse Særlige indsatser rettet mod sårpleje okt-12* nov-13 Sundhedsstyrelsens anbefalinger til tidlig opsporing er under implementering Sundhedsstyrelsen kom i februar 2013 med en række anbefalinger til tidlig opsporing af sy g- domstegn, nedsat fysisk funktionsevne og underernæring hos ældre medicinske patienter. Anbefalingerne er målrettet hjemmeplejen, hjemmesygeplejen og personalet på plejecentrene. Desuden skal almen praksis have kendskab til værktøjerne. Det primære formål med er at forebygge, at den ældre medicinske patient får behov for sygehusindlæggelse. 1 Der er for sårpleje alene tal for april 2013 og november 2013. 2

Tidlig opsporing af begyndende sygdom Som det første sted i Danmark afprøver en række kronjyske kommuner (Norddjurs-, Syddjurs-, Favrskov- og Randers Kommuner) i de kommende måneder et nyt redskab med henblik på at sikre tidlig opsporing af begyndende sygdom hos ældre borgere. Den tidlige opsporing skal føre til, at kommunernes hjemmesygeplejersker i samarbejde med de praktiserende læger og med Regionshospitalet i Randers, kan forebygge unødvendige indlæggelser og sikre hurtigere indlæggelser ved alvorlig sygdom. I den tidlige opsporing indgår måling af vitale værdier som puls, vejrtrækning, blodtryk, temperatur samt registrering af bevidsthed s- tilstand; en måling der i det daglige betegnes som TOBS (tidlig opsporing af begyndende sygdom). 3

Sundhedsplejen aflægger tidligere barselsbesøg Barselsperioden er en særlig sårbar periode. Det er derfor vigtigt, at der er sundhedsplejersker, som fører tilsyn med barnets trivsel i den første tid efter fødslen, og dermed bidrager til at undgå genindlæggelser pga. dehydrering og/eller ernæringsproblemer, gulsot og brystb e- tændelse hos moderen. Sundhedsstyrelsen har revideret anbefalingerne for svangreomsorgen, som trådte i kraft 1. oktober 2013. De nye anbefalinger betyder, at kommunerne skal tilbyde et barselsbesøg på 4.- 5. dagen til alle nybagte familier, som er udskrevet indenfor 72 timer efter fødslen. Det sker som en konsekvens af, at sygehusene i dag udskriver de fødende langt tidligere end før. Tal fra KL s spørgeskemaundersøgelse viser, at 80 pct. af kommunerne kommer på besøg inden for de første 5 dage. Hermed er der tale om en stigning på 22 procentpoint fra april 2013. Figur 2: Barselsbesøg (pct.) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1.- 3. dagen 4.-5. dagen 6. 7. dagen 8. dagen eller mere apr-13 nov-13 Tidlige barselsbesøg Alle kommuner i Region Midtjylland har siden første oktober tilbudt de nybagte familier et barselsbesøg på 4. - 5. dag efter fødsel. Det er lykkedes takket være det tværkommunale samarbejde i regionen, samarbejdet mellem kommuner og Region Midtjylland i fødeplanudvalget, klyngesamarbejde kommuner og fødestederne imellem og fordi beslutningstagere og fagprofessionelle i kommunerne har prioriteret det også økonomisk. Organiseringen af tilbuddet af barselsbesøg 4.- 5. dag har betydet den forandring for sundhedsplejerskerne, at der nu er etableret et vagtberedskab lørdag og udvalgte søgnehelligdage. Endelig har udviklingen af den elektroniske fødselsanmeldelse været vigtig for at sikre informationen sektorerne imellem. 4

Sygeplejefaglige akutfunktioner udbredes For at håndtere de udfordringer, der opstår i takt med, at sygehusene udskriver borgere, der er mere pleje- og behandlingskrævende end tidligere, og i takt med, at der i kommunerne er flere ældre og flere borgere med kronisk sygdom, udvikler kommunerne akutfunktioner og styrker de sygeplejefaglige kompetencer. 26 pct. af kommunerne har nu akutteams med særlige sygeplejekompetencer, der leverer sygeplejeindsatser i borgerens eget hjem. Yderligere 26 pct. af kommunerne planlægger at etablere et akutteam inden for det næste halve år. Herudover har 41 pct. af kommunerne akutpladser med døgndækket sygepleje, mens 55 pct. har akutpladser, der udover den særlige sygeplejefaglige indsats også har fokus på genoptr æ- ning og rehabilitering. Figur 3: Kommuner med akutfunktioner (pct.). 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Akutteam Akutplads med sygeplejefaglig dækning Akutplads med sygeplejefaglig dækninig og fokus på genoptræning og rehabilitering apr-13 nov-13 Sygeplejefagligt personale i de kommunale akutfunktioner har brede sygeplejefaglige komp e- tencer og har ofte klinisk erfaring fra sygehusenes medicinske eller kirurgiske afdelinger. Det er viden, som akutfunktionen deler, så kompetencerne blandt medarbejdere i den øvrige hjemmesygepleje styrkes. I 83 pct. af kommuner med akutfunktion sparrer sygeplejefagligt personale i akutfunktionen således med kolleger i den almindelige hjemmesygepleje om sundhedsfaglige problematikker i hverdagen. I 40 pct. af kommuner med akutfunktion medvirker akutfunktionen til kompetenceudvikling af personale i ældreplejen. Fx i forhold til at styrke indsatsen for tidlig opsporing af sygdom og funktionstab hos borgeren. 30 pct. har herudover indført en praksis, hvor akutfunktionen 5

tilkaldes, når kolleger i hjemmesygeplejen og på plejecentrene vurderer, at borgeren er akut syg og i risiko for indlæggelse. Sygeplejefaglige kompetencer i hjemmesygeplejen skal ikke kun styrkes gennem sparring med kolleger i de kommunale akutfunktioner. Også sygeplejerskeuddannelsen skal udvikles, så den kan understøtte udviklingen i det nære sundhedsvæsen og sikre kompetencerne hos det syg e- plejefaglige personale. KL vil derfor i 2014 indgå i en dialog med centrale aktører om kommende revisioner af ikke kun sygeplejerskeuddannelsen, men også en række andre sundhedsuddannelser. Next Practice - Udvikling af det nære sundhedsvæsen gennem bedre sundhedsuddannelser Udviklingen af det nære sundhedsvæsen betyder, at flere borgere og patienter kan behandles tæt på deres hjem. Det kræver, at den behandling, som kommunale sundhedsmedarbejdere giver, er kvalificeret og i overensstemmelse med den bedste viden på området. Derfor er det centralt, at de sundhedsfaglige uddannelser mindst er på omdrejningshøjde med de krav, som borgere og patienter stiller til det nære sundhedsvæsen. For at sundhedsvæsnet kan realisere disse forventninger, er det nødvendigt at se på, hvordan en række centrale sundhedsudda n- nelser i højere grad kan understøtte dette. KL s ambition er, at sundhedsuddannelserne både nu og i fremtiden skal matche sundhedsvæsnet endnu bedre. Denne ambition er formålet med KL s udspil Next Practice udvikling af det nære sundhedsvæsen gennem bedre sundhedsuddannelser. Se mere på http://www.kl.dk/tema/next-practice/. En stor del af indsatserne i de kommunale akutfunktioner leveres efter ordination af en læge i henhold til reglerne om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Akutfunktionens samarbejde med alment praktiserende læge, vagtlæge eller sygehuslæge sker typisk i to sammenhænge, nemlig i forbindelse med: - vurdering af, om en borger skal indlægges på sygehus eller alternativt tilbydes en indsats i kommunens akutfunktion, - varetagelse af lægeordineret behandling, fx i forhold til fortsat sygepleje og behandling efter patienten er udskrevet fra sygehus. Lægedækning på kommunale akutpladser Greve og Roskilde har som nogle af de første kommuner i landet indgået aftale med praktiserende læger om lægedækning på en række nye akutpladser med intensiveret sygepleje. Her kan ældre færdigbehandles efter en indlæggelse, mens de døgnet rundt observeres af sygepleje r- sker. Aftalen med de praktiserende læger sikrer lægedækning på otte nye kommunale akutpladser med intensiveret sygepleje. De nye akutpladser er skabt i samarbejde med Roskilde Sygehus, som udskriver patienter til færdigbehandling på de kommunale pladser. Aftalen betyder, at de praktiserende læger kan komme på sygebesøg, hvis deres patienter får brug for lægehjælp under opholdet. 6

Kommunerne øget antallet af sundhedspersoner For at løfte udfordringerne på sundhedsområdet er der behov for at skærpe fokus på trænings- og rehabiliteringsindsatsen og på at understøtte borgerens egenmestringsevne. Derfor opruster kommunerne både i sygeplejen og i trænings- og rehabiliteringsindsatsen. Antallet af autoriserede sundhedspersoner i kommunerne er siden 2007 steget med 24 pct. Det dækker gruppen af ergo- og fysioterapeuter, sygeplejersker, sundhedsplejersker og SOSU-assistenter. Det er især inden for gruppen af ergo- og fysioterapeuter, der varetager trænings- og genoptræningsopgaven i kommunerne, at stigningen er mest markant med en stigning på 45 pct. Stigningen skyldes i høj grad kommunernes stigende fokus på en tidlig indsats for at foreby g- ge sygdom og funktionstab og rehabilitering Antallet af sygeplejersker, som bl.a. udfører opgaver i hjemmeplejen og i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje er i perioden steget med 11 pct. Antallet af SOSU-assistenter, der løfter en stor del af plejeopgaven, men også varetager delegeret sygepleje i kommunerne, er steget med 38 pct. i perioden. Figur 4: Udvikling i antal sundhedspersonaler i kommunerne (indeks) 150 140 130 120 110 100 90 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Sept 2013 Sundhedsplejersker Sosu-assistenter Sygeplejersker Ergo- og fysioterapeuter 7

Styrket genoptræning og rehabilitering Kommunerne arbejder på forskellige måder med kvalitetsudvikling på genoptræningsomr å- det. 46 procent af kommunerne gennemfører audits med sygehusene ift. genoptræningspl a- ner, 40 procent arbejder med pakkeforløb på baggrund af en stratificering af borgeren, hvi l- ket er 11 procentpoint flere end i april 2013, og 39 procent af kommunerne gennemfører internt audits ift. forløbene. 42 procent af kommunerne svarer, at de anvender KL s stratif i- ceringsmodel, hvilket er 16 procentpoint flere end i april 2013. Figur 5: Kvalitetsudvikling på genoptræningsområdet (pct.) 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Vi gennemfører audits med sygehusene ift. genoptræningsplaner. Vi gennemfører internt audits ift. forløb. Vi gør brug af KL s stratificeringsmodel. Vi arbejder med pakkeforløb på baggrund af en stratificering af borgeren. apr-13 nov-13 Effektiv og gennemsigtig styring af genoptræningsområdet Slagelse Kommune vil i 2014 som led i et større projekt om styring afprøve en stratificeringsmodel, der skal bidrage til en effektiv og gennemsigtig styring af genoptræningsområdet. Stratificeringsmodellen opdeler grundlæggende borgerne i fire målgrupper. Når borgerne er opdelt i de fire målgrupper, foretages der yderligere en stratificering af borgerne i 18 grupper. Opdelingen sker efter en kombination af borgerens behov og situation i øvrigt, hvor der også sker en vurdering af det gennemsnitlige tidsforbrug pr. forløb i de respektive grupper. Strat i- ficeringen skal ligeledes skabe grundlag for at opsætte mål og formål med indsatsen, så at det er muligt at følge op på, om indsatserne sikrer målopfyldelse. 8

Patientrettet forebyggelse Kommunerne har de senere år arbejdet med at udbygge og kvalitetssikre tilbuddene inden for patientrettet forebyggelse. Der er tale om, at kommunerne løbende har indhentet erfaringer og viden om, hvordan man bedst tilrettelægger tilbuddene og får kontakt til de borgere, som har det største behov. Det er et arbejde, som fortsat pågår for at sikre en langsigtet effekt. Resultatet af spørgeskemaundersøgelsen viser, at 99 pct. af kommunerne nu har et tilbud inden for KOL og diabetes. På hjerteområdet er antallet af kommuner, som har et forebyggelsestilbud, på godt et år steget med 12 procentpoint fra oktober 2012 til 92 procent i november 2013. På kræftområdet har 90 procent af kommunerne nu et forebyggelsestilbud, hvilket er en stigning på 22 procentpoint fra april 2013 til november 2013. Set i lyset af denne markante udvikling, der er sket inden for det sidste halve år, forventes de sidste 10 pct. af kommunerne i løbet af meget kort tid at have et tilbud målrettet kræftramte. Ift. forebyggelsestilbud til personer med muskel-skelet-lidelser har 66 procent af kommunerne nu et tilbud til denne gruppe. Figur 6: Kommuner med patientrettede forebyggelsestilbud (pct.). 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Type 2 diabetes Hjerte-kar-sygdom KOL Kræft Muskel-skelet-lidelser okt-12 apr-13 nov-13 9

Rehabiliteringsforløb for kræftramte Næstved Kommune tilbyder et 10 ugers rehabiliteringsforløb til kræftramte borgere i Næstved Sundhedscenter. Forløbet består af 1½ times træning 2 gange om ugen og 1 times undervisning 1-2 gange om ugen. Undervisningen omfatter træningslære, kostlære, normale psyk i- ske og eksistentielle reaktioner pa kræft, søvn og træthed, sociallovgivning og arbejdsmarkedet, brug af egen læge og netværkets betydning. Underviserne kommer både fra Næstved Sundhedscenter, Næstved Sygehus, praktiserende læge og Kræftens Bekæmpelse. Forløbet kræver henvisning fra egen læge eller sygehusafdeling. Hjerneskaderehabilitering koordinering og samarbejde På hjerneskadeområdet er der i løbet af de senere år foregået en markant udvikling for at sikre koordinering på tværs af forvaltningerne og udvikle en palet af tilbud i samarbejde med andre kommuner. KL s kortlægning viser, at 73 procent af kommunerne har en hjerneskadekoordinatorer. 72 procent af kommunerne har et hjerneskadeteam/koordinerende forum. 6 procent af komm u- nerne planlægger at etablere en hjerneskadekoordinering i løbet af det næste halve år. Det tværsektorielle samarbejde er kommet på dagsordenen. 94 procent af kommunerne sv a- rer, at de har et samarbejde med specialiserede hjerneskadetilbud. 45 procent af kommunerne har desuden et formaliseret samarbejde med andre kommuner. 7 procent planlægger inden udgangen af 2013 at indgå i et samarbejde. Figur 7: Koordination og samarbejde på hjerneskadeområdet, november 2013 (pct.) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Formaliseret kommunesamarbejde på hjerneskadeområdet Samarbejde med specialiserede hjerneskadetilbud Hjerneskadekoordinator Hjerneskadeteam 10

Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen viser, at samarbejdet mellem jobcenter og sundhedsområdet på hjerneskadeområdet er blevet formaliseret. Kun 6 procent af kommunerne svarer, at der ikke foregår systematisk samarbejde. Hos de øvrige kommuner foregår dette samarbejde i form af fælles formulerede mål for de sygemeldte borgere, der modtager rehabiliteringsforløb, at jobcenter og sundhedsområdet laver opfølgning sammen på fælles borgere og i form af udveksling af information, når den sygemeldte borger modtager rehabilitering s- indsatser. Sammenhængende forløb for borgerne Gentofte Kommune har med projekt På begge ben iværksat en række aktiviteter, der har øget medarbejdernes gensidige kendskab til fagligheden på forebyggelses-, genoptrænings- og beskæftigelsesområdet. Kulturen er ændret, det tværgående samarbejde er styrket og systematiseret, og koordinering af beskæftigelsesrettede og sundhedsfaglige indsatser har bidraget til mere sammenhængende forløb for borgerne. Det drejer sig bl.a. om borgere med hjernesk a- de. Efter projektperioden februar 2012 - januar 2013 er indsatsen overgået til drift. Der arbejdes videre med tværgående kompetenceudvikling og at styrke samarbejdet på tværs. Det socialt - lægelige samarbejde udvikles, bl.a. intensiveres samarbejdet med de praktiserende læger, da mange af de borgere, der er sygemeldte, har uspecifikke og sammensatte sygdomsbilleder, hvilket kræver et tæt samarbejde. Planen er, at der skal udvikles en model for, hvordan forebyggelse, genoptræning og beskæftigelsesrettede indsatser integreres i et rehabiliteringsforløb. Samarbejde om kvalitetsudvikling på hjerneskadeområdet I 2012 igangsatte Gladsaxe Kommune et arbejde, som led i deres kompetenceudviklingsprojekt på hjerneskadeområdet med at etablere en kommunal hjerneskadedatabase. I foråret 2013 blev Rødovre Kommune, Frederiksberg Kommune og Halsnæs Kommune tilkoblet pilotprojekt. Hjerneskadedatabasen forventes at gå i drift i juni 2014. Formålet med databasen er: - at få viden om målgruppen for den kommunale hjerneskadeindsats, så kommunerne fremadrettet kan målrette både den forebyggende og den rehabiliterende indsats - få viden om effekten af den kommunale indsats, både på kort og længere sigt, som en forudsætning for kvalitetsudvikling og -sikring af rehabiliteringsindsatsen. - Få et overblik over de samlede udgifter på hjerneskadeområdet. Til databasen indsamles en lang række baggrundsdata på alle voksne borgere med erhvervet hjerneskade. 11

Indsatsen på psykiatriområdet videreudvikles Kommunerne har de seneste år (videre)udviklet indsatsen på psykiatriområdet. Det sker bl.a. for at forebygge, at borgere med psykisk sygdom genindlægges. En vej til at forebygge genindlæggelser i psykiatrien og sikre eller fremme kontinui tet i borgerens forløb, er gennem socialfaglige akuttilbud. De socialfaglige akuttilbud kan udgøre en sammenhængskraft i samarbejdet mellem almen praksis, behandlingspsykiatri og kommune i akutte situationer for borgere, der enten er kendte eller ukendte i kommune og region. Akuttilbud kan rumme mulighed for telefonisk henvendelse, overnatning og akut støtte i eget hjem. Det kan være tilbud for målgrupper indenfor misbrugsområdet og socialpsykiatrien. Tilbuddene kan også have en bredere målgruppe, så også borgere, der ikke er visiteret til specialiserede kommunale tilbud, kan modtage en støtteindsats ved akut opståede kriser udenfor almindelig åbningstid. 62 pct. af kommunerne svarer, at de har et socialfagligt akuttilbud til mennesker med psykiske problemstillinger. Akuttilbuddene kan indeholde forskelle former for tiltag, der alle har til formål at understøtte, at borgeren kan fastholde kontinuitet i nærmiljøet. Figur 8: Kommuner indsatser på psykiatriområdet, november 2013 (pct., N=56) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Akuttilbud med fast åbningstid for telefoniske henvendelser ved akutte behov Akuttilbud med overnatningsmuligheder ved akutte behov Akuttilbud med udgående støtte ved akutte behov Af de kommuner (62 pct.), der har etableret akut tilbud, har flest etableret et tilbud med overnatningsmuligheder ved akutte behov (71 pct.). 59 pct. har etableret et akuttilbud med fast åbningstid for telefoniske henvendelser ved akutte behov, og 36 pct. har etableret et akuttilbud med udgående støtte ved akutte behov. 9 pct. af kommunerne svarer, at de planlægger inden for det kommende halve år at etablere akuttilbud. Der er i satspuljeaftalen på psykiatriområdet for 2014-2017 afsat i alt 72 mio. kr. til at etablere socialfaglige akuttilbud i kommunerne. Samtidig er der afsat penge til at afprøve udgående akutteams i regionerne. 12

Medicinhåndtering blandt borgere med psykiske lidelser Medicinhåndtering blandt borgere med psykiske lidelser er et væsentligt fokusområde i kommunerne. Mange borgere får ordineret medicin for deres psykiske sygdomme og er bosat i egen lejlighed eller i botilbud med tilknyttet pædagogisk indsats. KL s spørgeskemaundersøgelse viser, at 78 pct. af kommunerne har iværksat tiltag for at styrke kvaliteten af medicinhåndteringen blandt borgere med psykisk sygdom. Heraf har 58 pct. iværksat efteruddannelsesforløb, 52 pct. har etableret, eller styrket samarbejdet med hjemmesygeplejen og 32 pct. har udviklet kompetenceprofiler for de faggrupper, der beskæftiger sig med medicinhåndtering. Af andre løsninger har nogle kommuner et særligt samarbejde med den ambulante psykiatri, enkelte kommuner har ansat psykiatriske sygeplejersker og en lang række kommuner arbejder med medicinpædagogik. Tværsektorielt samarbejde om borgere med psykisk sygdom På psykiatriområdet er der de senere år iværksat en lang række tværsektorielle samarbejdspr o- jekter for at styrke sammenhængen og sikre en god overgang især for særligt udsatte borgere. Indsatser til borgere med misbrugs- og psykiske problemstillinger er et af de områder, hvor kommunerne har et særligt fokus for at sikre rettidige og samtidige indsatser. 34 pct. af kommunerne svarer, at de har etableret et særligt samarbejde om udredning af mennesker med både psykiske lidelser og misbrug. 11 procent har indgået et særligt sama r- bejde om Shared Care for mennesker med ikke-psykotiske lidelser. 55 pct. svarer, at de har indgået andre former for samarbejde, fx om særlige målgrupper, har etableret særlige samarbejdsstrukturer eller procedurer, fælles kompetenceudvikling, eller i n- formationstiltag. 13

Tidlige indsatser til indlagte i Vejle Kommune Vejle Kommune har etableret et tværfagligt team, som er specialiseret i de særlige udfordringer ved overgangen fra indlæggelse til egen bolig. Teamet er de gennemgående støttepersoner i forhold til den enkelte borger fra tidligt i den enkeltes indlæggelsesperiode til den første periode efter udskrivning. Samtidig følger medarbejdere fra behandlingspsykiatrien borgeren efter udskrivning. Dermed har kommune og region sammentænkt den behandlings- og socialpsykiatriske indsats, hvor medarbejdere fra henholdsvis sygehus og kommune arbejder sammen med borgeren på hinandens arenaer. Indsatsen er målrettet borgere mellem 18 og 65 år, som forventes at være indlagt på psykiatrisk afdeling i mere end 30 dage, og som skal udskrives til og har behov for socialpsykiatrisk støtte i egen bolig efter endt behandling. Målet er blandt andet at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser og skabe øget tryghed hos netværket til mennesker med psyk i- ske lidelser. Psykiatrisk afdeling i Vejle skønner, at der er ca. 40 borgere i målgruppen årligt, der har brug for den fleksible støtte for at sikre den bedst mulige overgang mellem behandlings- og socialpsykiatrien. 14

Indsatser til fremme af forløb på tværs af sektorer Mange behandlings- og rehabiliteringsforløb er i dag karakteriseret ved at være samtidige forløb i kommuner, sygehus og praksis. Det stiller krav til sammenhæng i overgangen mellem sektorer fx i forbindelse med udskrivninger og mellem samtidige, relaterede indsatser. Kommunerne samarbejder derfor med sygehuse og alment praktiserende læger på en række områder for at fremme en sammenhængende borger- og patientoplevelse. Bl.a. har 44 pct. af kommunerne etableret kommunal fremskudt visitation på sygehus, 57 pct. af kommunerne har følge-hjem ordninger i samarbejde med sygehuset og 66 pct. af kommunerne indgår i fælles kompetenceudviklingsforløb med sygehus for at styrke en tværfaglig og sammenhængende indsats. Figur 9: Samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis, november 2013 (pct.). 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Med økonomiaftalen for 2014 har kommunerne fået et permanent løft på 300 mio. kr. til styrkelse af den forebyggende og sundhedsfremmende indsats i kommunerne. Midlerne skal fokusere på den patientrettede forebyggelse og de borgere, der har forløb på tværs af sekt o- rer. I KL s spørgeskemaundersøgelse har kommunerne angivet inden for hvilke områder, de i 2014 vil styrke indsatsen, for at opfylde de beskrevne mål i økonomiaftalen. Kommunernes svar fremgår af figuren. 15

Figur 10: Områder, hvor kommunerne vil styrke indsatsen i 2014, november 2013 (pct.) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 79 pct. af kommunerne svarer, at de planlægger at styrke rehabiliterings- og træningstilbud, det omfatter døgntilbud og telemedicinske løsninger til ældre, der netop er en af de målgru p- per, som ofte bliver indlagt på sygehuset. I 73 pct. af kommunerne er der afsat ressourcer til at udvikle kompetencerne blandt personalet i ældre- og sygeplejen, så de i højere grad bliver i stand til tidligt at opspore forværring i borgerens helbred og dermed medvirke til at forebygge indlæggelser. Undersøgelsen viser endvidere, at kommunerne vil opprioritere sygeplejen bl.a. med aku t- pladser og akutteams i samarbejde med sygehuset. Indsatsen er målrettet de ældre medicinske patienter, der ofte bliver sygehusindlagt. 67 pct. af kommunerne har tilkendegivet, at de vil opprioritere denne indsats. Over halvdelen af kommunerne (55 pct.) har afsat midler aflastnings- og døgnrehabiliteringsplader med henblik på at udbygge beredskaber til at modtage færdigbehandlede patienter. Herudover har 33 pct. af kommunerne afsat ressourcer til samarbejde omkring opgaveoverdragelser og i 12 pct. af kommunerne til Integrated Care modeller med fælles kapacitetsog/eller finansiering med det formål at opstille fælles alternativer til korttids- og medicinske indlæggelser. 16

Samarbejde med almen praksis styrker det nære sundhedsvæsen Samarbejdet med almen praksis er helt centralt for et styrket nært sundhedsvæsen. Og særligt samarbejdet omkring tidlig opsporing, medicinområdet og akutområdet er de senere år blevet intensiveret. Forventningerne er, at der med de nye rammer for sundhedsaftalerne og de nye praksisplanudvalg vil blive skabt et bedre afsæt for at udvikle dette samarbejde yderligere. Regionale praksisplanudvalg Med ændring af sundhedsloven i juli 2013 indføres regionale praksisplanudvalg. Efter lovforslaget skal det nye praksisplanudvalg planlægge tilrettelæggelsen af almen praksis i sa m- menhæng med det øvrige regionale og kommunale sundhedsvæsen. Af lovens bemærkninger fremgår det, at kommunerne særligt har behov og mulighed for at styrke samarbejde med almen praksis på følgende tre områder: Tilgængelighed, medicinhåndtering og sygebesøg. Opfølgende hjemmebesøg 77 procent af kommunerne foretog i november 2013 i samarbejde med de praktiserende læger opfølgende hjemmebesøg. Det er en fremgang på 10 pct. i forhold til oktober 2012. Og 13 procent af kommunerne forventer at have indført opfølgende hjemmebesøg inden udgangen af 2013. Almen praksis henviser flere til akutpladser Helt afgørende for, at kommunerne kan forebygge indlæggelser, er, at almen praksis og vag t- lægen kender til kommunens tilbud og henviser til dem. Kommunernes svar viser, at 82 procent af de kommuner, som har oprettet akutfunktioner, får henvisninger fra praktiserende læger eller vagtlæger. 17

Fokus på bedre kvalitet og styring Ledelsesinformation Systematisk ledelsesinformation er en væsentlig forudsætning for, at kommunen kan danne sig et overblik og indblik på væsentlige områder. Kommunernes svar viser, at der er en stigning i antallet af kommuner, som udarbejder systematisk ledelsesinformation til direktørniveau og politikere og ledere i hjemmeplejen i forhold til borgernes sygehusforbrug. Kommunerne samarbejder om fælles ledelsesinformation (FLIS) I FLIS samles kommunale data og nøgletal i et system, der skal gøre det lettere for kommunerne at sammenligne sig med hinanden. FLIS gør det muligt for kommunerne at benchmarke og sammenligne indsatser. Formålet med FLIS er at give kommunerne værktøjer til at løse opgaver med ledelsesinformation og dokumentation på en ny, nem, kvalitativ og økonomisk fordelagtig måde. Indtil videre har 77 af landets kommuner tilsluttet sig FLIS. Sundhedsområdet forventes at blive det næste område, som bliver en del af FLIS. Kliniske retningslinjer Kliniske retningslinjer er et sundhedsfagligt beslutningsværktøj, der udgør en af hjørnesten e- ne i sundhedsvæsenets indsats for at sikre ensartet og høj kvalitet i udredning, behandling, pleje og rehabilitering. Med Finanslov 2012 er der afsat 20 mio. kr. årligt for 2012-2015 til i regi af Sundhedsstyrelsen at udarbejde nationale kliniske retningslinjer. 55 pct. af kommunerne er i gang med at implementere en eller flere af de nationale kliniske retningslinjer og 27 pct. påtænker inden for det næste halve år at følge trop. 21 pct. af kommunerne har implementeret relevante dele af en eller flere internationale kliniske retningsli n- jer. 18

KL og Sundhedskartellet har i et samarbejde udviklet kliniske retningslinjer KL og Sundhedskartellet har i et samarbejde udviklet fire tværfaglige kliniske retningslinjer, som alle er blevet godkendt af Center for kliniske retningslinjer. De kliniske retningslinjer vedrører alle en central indsats eller problemstilling i den kommunale sundheds- og omsorgsindsats for ældre borgere: - Identifikation af spisevanskeligheder hos apopleksiramte - Forebyggelse af indlæggelse pga. lungeinfektion - Identifikation af tidlige palliative behov - Målsætning for rehabilitering. Følgende ni kommuner pilot-implementerer de kliniske retningslinjer/instrukser: Faaborg- Midtfyn, Gentofte, Kalundborg, København, Lyngby-Taarbæk, Roskilde, Rudersdal, Vordingborg og Aarhus. Faglige udviklingsarbejder Kommunerne har i disse år et særligt fokus på kompetenceudvikling, kvalitetsudvikling og ensretning af ydelserne i det nære sundhedsvæsen. For at understøtte denne udvikling har KL igangsat faglige udviklingsprojekter, bl.a. omkring god praksis i kommunale akutfunktioner på sygeplejeområdet. En del kommuner har i en årrække arbejdet med kommunale akutfunktioner. Andre kommuner har netop etableret akutfunktioner og trækker bl.a. på de erfaringer, der allerede er gjort rundt om i landets kommuner omkring tilrettelæggelse, krav til særlige sygeplejekompetencer og samarbejde med læger i almen praksis, lægevagt og på sygehus. KL har i 2013 indsamlet viden og erfaringer om kommunal praksis i kommunale akutfunktioner på sygeplejeområdet. De gode erfaringer samles i et god praksis katalog, som offentliggøres primo 2014. Parallelt med dette arbejde vil Sundhedsstyrelsen primo 2014 offentliggøre faglige anbefalinger for kvaliteten i akutfunktioner i den kommunale hjemmesygepleje. 19

God praksis i tilrettelæggelse og indhold i sygeplejefaglige akuttilbud En arbejdsgruppe med formandskab i KL har i 2013 defineret 1) basisindhold i subakutte/akutte pleje- og rehabiliteringsindsatser og 2) indholdet i sygeplejefaglige kompetencer samt krav til kompetenceniveauet hos det sundhedsfaglige personale med afsæt i de subakutte og akutte tilbud. Arbejdsgruppen har indsamlet eksisterende relevant materiale om kommunal praksis i akuttilbud. Udover KL består arbejdsgruppen af repræsentanter fra Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Dansk Selskab for Almen Medicin, Dansk Sygeplejeråd, Dansk Sygeplejeselskab, Københavns Kommune, Helsingør Kommune, Greve Kommune, Aabenraa Kommune, Holstebro Kommune, Varde Kommune og Frederikshavn Kommune. 20