Lokalanalgetika og livstilssygdomme

Københavns Universitet Afleveringsdato 14-02-2014 Odontologi Lokalanalgetika og livstilssygdomme Bacheloropgave Vejleder: Else Marie Pinholt, DDS, Dr. Odont., Tand-, Mund- og Kæbekirugisk Afdeling, Købehavns Tandlægeskole, Odontologisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Forfattere: Kimie Kornelia Schmidt, 5811 Rebecca Houkjær Kierdorf, 7611 Line Albrechtsen, 5611 Julie Emlington Darling, 2811 1

Indholdsfortegnelse Problemformulering... 3 Indledning... 3 Generelt om lokalanalgetika... 3 Kemisk struktur... 4 Nervesystemet... 6 Nervecellen... 7 Impulsledning... 8 Lokalanalgesis virkemåde... 9 Vasokonstriktor... 10 Maksimal dosis... 14 Præparater... 15 Scandonest og Scandonest -... 16 Xyloplyin Dental... 17 Citanest Dental Octapressin... 17 Sygdomme... 18 Cirrhose... 18 Diabetes type II... 19 Hypertension... 21 KOL... 22 Diskussion... 23 Konklusion... 26 Resumé... 26 English summary... 26 Metodeafsnit... 27 Litteratur liste... 28 Billede litteratur liste:... 29 2

Problemformulering Det ønskes at redegøre for hyppigt anvendte lokal analgetika og deres indhold, virkning og bivirkninger. Ydermere ønskes det, at redegøre for fire forskellige livsstilssygdomme, herunder Cirrhose, Type II Diabetes, Hypertension og KOL. Derpå ønskes det, at analysere hvordan lokalanalgetika virker i samspil med disse. Endelig ønskes det, at diskutere hvilke forbehold vi som tandlæger, skal tage i mødet med patienter med disse sygdomme på klinikken. Indledning Som tandlæge i dagens Danmark, kommer man i stigende grad til at møde patienter med forskellige livsstilssygdomme, på klinikken. Sygdommene Cirrhose, type II Diabetes, Hypertension og KOL er sygdomme der kan opstå, enten som følge af øget alkohol indtag, forkert kost, manglende motionsvaner eller rygning. For at vi som tandlæger kan give vores patienter den optimale behandling, er det vigtigt at kende symptomerne på disse sygdomme. Det er vigtigt at vide, hvilke kontraindikationer sygdommene kan skabe i forhold til lokalbedøvelse og hvilke forholdsregler der bør tage ved behandling af disse patienter. At modtage lokalbedøvelse kan for mange mennesker have en psykisk belastning, da det kan virke voldsomt at blive stukket med en kanyle i et privat og følsomt område. Dette forstærker vigtigheden af en hurtig, og for så vidt muligt smertefri, injektion og forudsætter at tandlægen kan forudsige og forebygge komplikationer og bivirkninger. I denne opgave har vi valgt, at lægge vægt på tre hyppigt anvendte analgesi præparater og de nævnte livsstilssygdomme, for i højere grad, at være forberedt på de patienter vi kommer til at møde i klinikken. Generelt om lokalanalgetika Smertekontrol er en vigtig del af en tandlæges arbejde. Anæstesi er defineret ved tab af bevidsthed, smerte- og følesans, mens analgesi refererer til tab af smertesansen alene. Tilføjes ordet lokal, forstås det således, at lokal anæstesi giver tab af smertesansen uden tab af bevidstheden og følesansen(1 s.48). Dette gør det muligt, at minimere smerten under små indgreb, og undgå de risici der er forbundet med fuld bedøvelse. 3

Lokal bedøvelse virker overordnet ved reversibelt, at blokere natriumkanaler i membranen på den perifere nerve. Dette forhindrer influx af natrium og derved sker der ikke generering af et aktionspotentiale(2 s.3, 12-13). I brugen og udviklingen af lokal analgetika anvendes stoffer som har en reversibel virkning. Stofferne må desuden ikke virke irriterende på det applicerede væv og ikke ændre permanent på nerven. Stoffet skal have en lav systemisk toxicitet og helst virke lige godt om det injiceres i vævet eller smøres på en mukøse membran. Desuden skal bedøvelsen virke hurtigt og have en acceptabel virkningstid, samtidig med at stoffet er potent nok til at store skadelige doser undgås. Stofferne skal ikke give allergier og de skal kunne nedbrydes hurtig i kroppen. I den kliniske praksis opfylder produkterne ikke alle de ønskværdige egenskaber, men dog størstedelen.(2 s.3-4). Der findes forskellige former for lokalanalgesi. Ved overfladeanalgesi blokeres de terminale endegrene ved at spraye eller smøre præparatet direkte på slimhinden. Denne metode bruges f.eks. på børn før en indsprøjtning og virkningen varer 2-3min.(2 s.75) Ved infiltrationsanalgesi lægges depotet submukøst hvorefter stoffet spreder sig og bedøver de superficielle grene i området. Metoden er ikke altid sufficient på præmolarerne og molarerne i mandiblen på grund af den kraftige knogleopbygning. (3 s.6, 27-28) Ledningsanalgesien lægges som et depot ved en nervestamme centralt, så det perifere område bedøves. Herunder benyttes eksempelvis tuber- og mandibularis ledningsanalgesi(3 s.31-32). For at bedøve parodentalligamenterne bruges interligamentær analgesi, hvor et lille depot lægges for at bedøve nervefibrene i tandens ligamenter(3 s.30). Varigheden af bedøvelsen og tiden indtil bedøvelsen virker, varierer meget imellem de forskellige midler, og kan vare fra få minutter til flere timer(2. s.79). Derfor er det nødvendigt, at være bevidst om behandlingens længde før der vælges bedøvelse. Kemisk struktur Strukturen af lokal analgetika kan deles op i tre dele, en lipofil del bestående af en aromatisk ring, en hydrofil del som er en amin, oftest tertiær, og til sidst en intermediær kæde som forbinder de to(1 s. 49-50). Den tredelte opbygning gør at stoffet bliver amfifilt, hvor den lipofile del gør det muligt for stoffet at penetrere nerven, mens den hydrofile del giver stoffet mulighed for at blive transporteret frem til nerven gennem interstitialvæsken(1 s.50). 4

Den intermediære kæde er den der bestemmer om molekylet er en ester eller en amid, og dette har betydning for den metaboliske pathway, som stoffet har i kroppen. F.eks. hydroliseres analgetika med esterbindinger, let i vandige opløsninger, hvor amiderne er mere stabile og modstandsdygtige overfor hydrolysering(2 s. 16). En større procentdel af et injiceret amidpræparat udskilles derfor også uændret i urinen, i forhold til præparater med esterforbindelser. Under hydrolysen af esterbundne lokalanalgetika dannes metabolitten para-aminobensoesyre som er etallergen, der ofte giver allergiske reaktioner(2 s.30). Denne tendens til allergi ses ikke i så høj grad ved amiderne og det er bl.a. derfor de bruges mest(2 s.60-63). Denne molekylestruktur, sammensat af tre dele, er en base. B1 s.14 Den har en pk a som ligger fra 7,5 til 10, har ringe opløselighed og er ustabil ved luftkontakt(2 s.16). På denne form kan molekylet derfor ikke bruges klinisk, men på grund af dets svage basiske egenskaber kan det kombineret med en syre danne et salt. Dette salt bruges klinisk, hvor det er opløst i sterilt vand eller saltvand, og hvert enkelt præparat har et forskelligt pk a. I en opløsning hvor ligevægten er indtruffet, vil saltet findes på to former, den ladede form, RNH +, som kaldes kationen, og den uladede form, RN, kaldes basen(1 s.50-51). RNH + RN + H + Den procentvise fordeling af stofferne afhænger af opløsningens ph, og det gælder at når ph for opløsningen er lig pk a for lokalanalgetikaet, vil der i opløsningen være 50% af kationen og 50% af basen. Dette forhold kan også regnes ud fra Henderson-Hasselbalch ligning(2 s.17-18): Dette vil betyde at hvis vævsvæsken i det injicerede væv har meget lav ph, sker der en forskydning af ligevægten mod venstre: RNH + > RN + H + Fordelingen af stofferne på de to former har betydning da det er basen(rn) der diffunderer over nervemembranen, mens det er kationen (RNH + ) der binder til nervens natriumkanaler og udøver den blokerende effekt. ph i væv er normal på 7,4, men ved inflammation kan ph falde, og fordelingen af kationen og basen vil ændre sig(2 s. 18-19). 5

Nervesystemet N.trigeminus står for hoveddelen af de sensoriske impulser i det orofaciale område. Derudover har n.trigeminus også en motorisk del, som ikke inddrages i opgaven. N.trigeminus har 3 hovedgrene, n.opthalmicus, n.maxillaris og n.mandibularis, der alle udspringer fra ganglion trigeminale. Der tages udgangspunkt i de relevante grene, n.maxillaris og n.mandibularis. B1 Regionær analgesi mandibularis Ved en mandibulær ledningsanalgesi bedøves følgende: N.buccalis N. alveolaris inferior N. lingualis B3 N.buccalis innerverer slimhinden på kindens inderside og den buccale gingiva udfor underkæbe molarerne. (4 s.305). N.alveolaris inferior løber gennem foramen mandibulae til canalis mandibulae hvorfra tænderne og den marginale gingiva i underkæben innerveres. N.mentalis er endegrenen fra n.alveolaris inferior og den træder ud gennem foramen mentale. N.mentalis afgiver grene til hagen, hud og slimhinde på underlæben og den faciale gingiva ud for præmolarer, hjørnetand og fortænder i underkæben (5 s.129-137). N.lingualis afgiver n.sublingualis, som innerverer slimhinden i mundbunden samt den forreste 2/3 af tungen. (4 s.305) Regionær analgesi tuber Ved en tuber ledningsanalgesi bedøves følgende: N.alveolaris superior posterior fra n.maxillaris Herved bliver molarerne og til dels præmolarerne og den tilstødende buccale gingiva i overkæben bedøvet. (4 s. 304) 6

B4 og B5 Regionær analgesi palatinum Ved en palatinum ledningsanalgesi bedøves følgende: Nn.palatini minores n.palatinus major Disse innerverer den palatinale gingiva (4 s. 305) B6 Regionær analgesi infraorbitales N.infraorbitales innerverer fortænder, hjørnetand og præmolar, samt de tilstødende buccale gingiva. (4 s. 304) B7 Regionær analgesi incisivum N.nasopalatinus innerverer den palatinale gingiva ud for fortænder og hjørnetænder. (4 s. 305) B8 7

Nervecellen Neuronerne står for overførslen af signaler mellem centralnervesystemet og det perifere nervesystem. Neuroner er opbygget af et soma, et axon og flere dendritter. Det opdeles overordnet i sensoriske (afferente) neuroner og motoriske (efferente) neuroner, på bagrund af deres funktion(1s.3). Soma består af en kerne omgivet af cytoplasma (6 s.342) og herfra afgår talrige korte, forgrenede udløbere, dendritter. Dendritterne modtager impulser til nervecellen mens det er axonets opgave at videregive denne impuls, som et aktionspotentiale (6 s.346-347). Axonerne kan være umyeliniserede eller myeliniserede. Myelinskeden giver isolering af axonet(2 s.5). Skeden dannes i PNS af schwanske celler og i CNS af oligodendrocytter (7 s.58). Imellem de Schwannske celler ses Ranvierske indsnøringer (2 s.5) og de myeliniserede fibre leder impulser betydeligt hurtigere end de umyeliniserede fibre, da impulsen springer fra indsnøring til indsnøring (2 s.10). Derudover virker myeliniseringen som en farmakologisk barriere ved, at det eneste sted lokalbedøvelse har adgang til nervefibren er ved de Ranvierske indsnøringer. Umyeliniserede nervefibre er derfor meget mere følsomme overfor lokalanalgetika end myeliniserede nervefibre(2 s.12). Impulsledning Nervecellen er omsluttet af en cellemembran, som består af et fosfolipid dobbeltlag. Fosfolipiderne er amfifatiske og består således af et hydrofilt hoved og en hydrofob hale. De hydrofobe haler danner det indre af membranen, mens de hydrofile hoveder vender ud mod overfladen (6 s.67) (Fig.2). I membranen findes natrium og kalium kanaler, som pumper hhv. natrium ind i cellen og kalium ud af cellen. Dette giver en koncentrationsgradient over membranen, som skaber membranpotentialet (8 s.4). I en nervecelle er der mere negativt intracellulært end ekstracellulært og derfor er hvilemembranpotentialet negativt ca. -70 mv (2 s.6). Når nerven stimuleres, sker der en øget permeabilitet for natrium ioner, hvormed der sker influx af Na + i cellen. Dette medvirker en depolarisering af nervecellen og membranpotentialet bliver mindre negativt. Når membranpotentialet når en tærskelværdi på -55 mv udløses et aktionspotentiale. Efter depolariseringen sker der en repolarisering af cellen, hvor der sker efflux af kalium ud af cellen. Der bliver gradvist mere negativt inde i cellen, indtil hvilemembranpotentialet igen er nået. Når man benytter lokalanagetika øger man tærskelværdien i nervecellen, og der skal derfor diffunderer flere natrium ioner ind i cellen, for at der udløses et aktionspotentiale (2 s.8). 8

Lokalanalgesis virkemåde Lokalanalgesi virker ved at ophæve smertefølelsen i et begrænset område af koppen. Virkningen er reversibel, varer kun midlertidig og bliver skabt på baggrund af en blokade af natriumkanalerne, langs neuronets lipidmembran. Som beskrevet ovenfor, består lokalanagetika af en en uladet base (R 3 N) og af en ladet kation (R 3 NH + ). Basen er lipofil pga. dens uladede form og kan derfor trænge igennem neuronets lipidmembran. Så snart den uladede base befinder sig intracellulært i neuronet, vil der dannes en ny ligevægt, idet ph er lavere intracellulært end ekstracellulært. Ligevægten vil forskydes mod venstre og den aktive kationiske form (R 3 HN + ) af lokalanalgesien vil nu eksistere intracellulært(8s.34). Generelt gælder det, at jo tættere pk a værdien i et lokalanalgetikum er på ph værdien i det injicerede væv, jo større koncentration [B] vil der være af den uladede base (R 3 N). Derved vil der være mere virksomt stof der kan gennemtrænge lipidmembranen og virke B9 s. 526 intracellulært. For at et lokalanalgetikum kan bevæge sig fra injektions stedet til neuronet, må det have en vis vandopløselighed. Dette forudsætter at et lokalanalgetikum består af en hydrofil del, der kan bære den lipofile del ned til neuronets lipidmembran. Derefter vil den lipofile del stå for diffusionen over cellemembranen. (8 s. 36) Den uladede base blokerer dannelsen af aktionspotentialet i to trin. Først ved at passere neuronets lipidmembran, hvilket medfører en strukturel ændring af membranen (eng. Membran expansion). Denne strukturelle ændring er ansvarlig for ca. 10 % af lokalanalgesiens virkning. Dernæst sker der en interaktion imellem det intracellulære R 3 NH + og fosforlipidet phosphatdyl-l-serin, der findes i neuronets lipidmembran. Interaktionen skaber en forstyrrelse af calcium bindingen, som resulterer i en lukning af natriumkanalerne. Denne mekanisme er ansvarlig for 90 % af et lokalanalgetikums virkning (8 s.36-37). 9

I blod og væv vil lokalanalgetika binde reversibelt til plasma- og vævsproteiner (fx globulin, erythrocytter). Bindingen fungerer som et depot og er derfor afgørende for varigheden af lokalanalgetikaets virkning. Generelt gælder det, at jo større binding, desto længere varighed har stoffet. Mepivacain, lidocain og prilocain binder til proteinerne med henholdsvis 80, 60 og 55 % (8 s.37). Latenstiden fra at stoffet injiceres til virkningen indtræder, er afhængig af flere faktorer. Generelt gælder det, at jo laver lokalanalgetikaets pk a er, eller jo højre ph er ved injektionsstedet desto korter latenstid vil bedøvelsen have. Årsagen er at ved en laver pk a i stoffet, eller en højre ph i vævet, vil eksisterer mere af stoffet på den uladet base form. Der er derfor en større mængde af stoffet der kan diffunderer ind over neuronets cellemembran. Der ud over mindskes latenstiden også ved større doser. (8 s. 37). Latenstid Varighed Mepivacaine 3 min 2-2 ½ timer Lidocaine 5 min ½-2 timer Prilocaine 2 min ½ -1 time 8 s.32 Vasokonstriktor Vasokonstriktorer er vigtige ved brugen af lokalanalgesi, da lokalanagetika virker vasodilaterende. Ved at tilsætte vasokonstriktorer til analgesi præparatet modvirkes denne effekt og dette forlænger bedøvelsens varighed. I korte træk fungerer den tilsatte vasokontriktor ved at kontrahere omkringliggende blodkar så stoffet holdes ved nerven og det undgås at stoffet absorberes til blodet og elimineres. (8 s. 40) Samtidig influerer både injektionsstedet og den individuelle patients respons. Efter injektionen af lokalanalgetika uden vasokonstriktor, vil blodkar i området dilatere og derved sker der en øget perfusion i området. Dette fører til følgende reaktioner: 1. LA absorberes hurtigere til det kardiovaskulære system, dermed fjernes LA fra injektionsstedet 2. Forhøjet plasma koncentration af LA fører til en øget risiko for LA toksicitet 10

3. Fald i både dybde og varighed af LA, da LA diffunderer hurtigere væk fra injektionssted 4. Øget blødning ved behandlingsområdet som resultat af øget perfusion.(2 s. 39) For at imødekomme disse ovennævnte ulemper af vasodilationen ved LA tilsættes vasokontriktor. Vasokonstriktorer kontraherer blodkarrene og derved kontrolleres vævets perfusion. Ved tilsætning opfyldes følgende fordele: 1. Fald i perfusion (blodflow) til området hvor LA benyttes. 2. Absorptions hastigheden af LA til det kardiovaskulære system falder, hvilket resulterer i lavere LA blod koncentration. (se nedenstående tabel 3-1) 3. LA blod niveau sænkes, og dermed falder risiko for LA toksicitet 4. Mere LA træder ind i nerven, hvor det bliver i en længere periode og derved øges varigheden 5. Fald i blødning ved behandlingsområdet hvorfor det især er brugbart med vasokonstriktor hvor der forventes øget blødning(2 s.39). Samlet set bevirker vasokonstriktorer at kar kontraheres, vasodilation modvirkes og der sker et fald i blodflow. Dette gør at spredning og reabsorptionen af LA mindskes hvormed varigheden og intensiteten forbedres. Derudover forsinkes absorptionen af LA, hvilket mindsker toksicitet(8 s.40) Dette skyldes at der ved forsinket absorption, absorberes mindre LA til blodbanen per tidsenhed(9 s.11). Der er visse ulemper forbundet ved brugen af vasokonstriktor. 1. Der ønskes ikke nødvendigvis en langvarig bedøvelse 2. Der kan opstå en sekundær reaktiv hyperæmi fremfor den primære iskæmi. Derved kan der forekomme en efterblødning 3. Patienter med hypertension og arytmier skal have reduceret adrenalinmængde 4. Der kan opstå sekundær nekrose i pulpa. Dette skyldes at den lokale vævsiskæmi kan hæmme den pulpale blodgennemstrømning, og derved kan der forekomme for stor varme i pulpa, når der benyttes airoter til præparation, men varmen kan ikke ledes væk. Dette kan i midlertidig forhindres ved brug af felypressin, som er et meget større molekyle. Hvilket resulterer i at penetrationen i vævet ikke er så dyb (9 fig.6)(9 s.11) 11

Lokal analgetika Dose, mg Peak Level, μg/ml Uden vasokonstriktor Med vasokontriktor Mepivacaine 500 4,7 3 Lidocaine 400 4,3 3 Prilocaine 400 2,8 2,6 2 s. 40, tabel 3-1 Tabellen illustrerer niveauet af LA i blodet med og uden vasokonstriktor. Det ses, at niveauet er reduceret i varieret grad når der benyttes vasokonstriktor frem for når denne ikke anvendes. Opbygningen af de vasokonstriktorer der benyttes ved LA er identisk eller ligner mediatorerne fra det sympatiske nervesystems, adrenalin og noradrenalin(2 s.39) Noradrenalin benyttes ikke, da det kun er ¼ så potent som adrenalin(2 s.45). Vasokonstriktorerne klassificeres som sympatominetika eller adrenerge, da deres påvirkning svarer til responset på stimulation af de adrenerge receptorer. (2 s. 39) Vasokontriktorer kategoriseres i 3 grupper efter deres virkning: 1. Direkte-virkende stoffer, der virker direkte på den adrenerge receptor, f.eks. adrenalin og noradrenalin (2 s. 40 BOX3-1) 2. Indirekte-virkende stoffer, der virker ved at frigive noradrenalin fra de adrenerge nerveterminaler 3. Mixende-virkende stoffer, der virker ved både direkte og indirekte påvirkning af de adrenerge nerver.(2 s.40) De adrenerge receptorer, som findes i de fleste væv i kroppen, opdeles i -adrenerge og - adrenerge receptorer. Den glatte muskulatur i blodkarrene har -adrenerge receptorer og ved aktivering med adrenerge stoffer, sker der en vasokontraktion. Derimod giver stimulation af - adrenerge receptorer en afslapning af den glatte muskulatur. Der sker således vasodilatation og bronchodilatation samtidig med en stimulation af hjertemuskulaturen der fører til øget hjerterytme og øget styrke i kontraktionen (2 s. 40). 12

I odontologisk sammenhæng tilsættes LA vasokonstriktorerne adrenalin og felypressin. (8 s.40) Der bruges i Danmark, ikke noradrenalin som vasokonstriktor (3 s.18) fordi adrenalin er en bedre vasokonstriktor og adrenalinen ikke påvirker blodtrykket i samme grad som noradrenalin (3 s.20). Adrenalin (2 s.41) Adrenalin produceres i binyremarven ved stresspåvirkninger og er en naturlig forekomst af katekolamin. - og -adrenerge receptorer, påvirkes af adrenalin. I huden og slimhinder stimulerer adrenalin de 1-adrenerge receptorer og dette resulterer i en kraftig vasokonstriktion. I hjertet stimulerer adrenalin de -adrenerge receptorer, hvilket giver en stigning i hjertets kontraktilitetsgrad og rytme og dette belaster hjertet. Middelblodtrykket ændres ikke, da der samtidig sker en vasodilatation af blodkar i muskler.(9 s.12) B1 s. 42 Felypressin Felypressin (Octapressin) udvikles fra hormonet vasopressin og er en syntetisk vasokonstriktor(9 s.13). Vasopressin er et antidiuretisk hormon. (8 s.40) Det udgøres af 8 sammenkoblede aminosyrer, og grundet dets komplekse molekylære struktur har felypressin sværere ved at penetrere vævet og blodkar, hvorimod det er nemmere for adrenalin. (9 s.13) Felypressin virker ved at stimulere den vaskulære glatte muskulatur direkte. (2 s.48) Desuden virker det hovedsageligt ved at inducere kontraktion af venoler. (8 s.40) Grundet dette, og at det ikke kontraherer den arteriolære cirkulation i samme omfang, er der en mindre værdi for homeostase og det kan derfor bruges hos patienter med hypertension eller hjertearytmier (2 s. 48-49) Virkningen er længere end for adrenalin (8 s.40) Der skal tages hensyn til gravide patienter da præparatet har oxytocin-lignende egenskaber. Oxytocin er et ve-stimulerende hormon og ved brugen kan der teoretisk set fremkaldes abort. (9 s.13) Der kan dog stilles spørgsmål tegn ved dette, om den lille mængde, der bedøves med overhovedet har en effekt i forhold til at igangsætte veer. 13

Maksimal dosis Det er vigtigt i tandlægepraksis at kende til grænseværdierne for lokalanalgetika, samt måder hvorpå tandlægen kan undgå at overdosere patienten. Derfor bør tandlægen undgå utilsigtede intravaskulære injektioner eller for hurtig injektion i et karrigt område, så plasma ikke opnår de toksiske værdier på 5-10 µg/ml lokalanalgetikum (10 s.13). En kortvarig toksisk koncentration i blodbanen kan også opstå ved bedøvelse af et inflammeret område, da dette medfører en øget blodgennemstrømning og derved en øget mængde analgesi i blodbanen. En overdosis ses hovedsagligt ved gentagne injektioner og oftest hos børn (8 s.128). Toksiciteten af amid analgetika er indbyrdes forbundet med nedbrydningshastigheden i leveren. (8 s.128) Jo hurtigere nedbrydningshastigheden er, desto mindre toksisk er stoffet. Derfor har patienter med leverinsufficiens eller nyresvigt større risiko for at blive overdoseret. Af de stoffer der bruges på Københavns Tandlægeskole er prilocaine det der nedbrydes hurtigst. (8 s.128) Maksimaldosis i milligram for en rask person på 70 kg. (8 s.129) Uden adrenalin Med adrenalin Lidocain 300 500 Mepivacain 375 400 Prilocain 400 600 Maksimaldosis for vasokonstriktor til voksne (10 s.13) Adrenalin (iv.) 100 µg Adrenalin (subm.) 200 µg Felypressin ingen I forhold til disse maksimaldoser, skal der lige som ved andet givent medicin inddrages overvejelsen omkring patientens højde og drøjde. På tubulen er koncentrationen af lokalanalgesien opgivet i procent, en evt. tilsætning af adrenalin er opgivet som en brøk. Ved en 3% koncentration vil der være 30mg lokalanalgetikum pr. milliliter (10 s.13). Mepivacain har en maksimaldosis på 375mg uden vasokonstriktor, derfor må man maksimalt injicere. 14

En tubule indeholder ca. 1,8 ml., derfor må man maksimalt give ca. 7 tubuler. Hvis der benyttes et lokalanalgetikum med vasokonstriktor, skal maksimaldosis for det af de to stoffer, der har lavest maksimaldosis overholdes. Hvis det er opgivet at stoffet indeholder 2 % lokalanalgetikum og 12,5 µg/ml adrenalin, som det er tilfældet for lidokain med adrenalin, så vil maksimaldosis for lokalanalgetikum være og for adrenalin. altså må der maksimalt gives 8ml. lokalanalgetikum af lidocain med adrenalin (10 s.13). For børn gælder der nogle andre maksimaldoser, disse kan regnes ud via følgende formel (10 s.13) å å Den maksimalgivende dosis til børn kan også udregnes i forhold til barnets vægt. I det massen af et barn i forhold til en given alder kan meget varierende. Præparater De præparater der bruges i Danmark er oftest amider, bl.a. fordi, at estre er forbundet med en højere forekomst af allergier. De fleste præparater findes både med og uden vasokonstriktor da der hos nogle patienter kan være særlige komplikationer forbundet med at bruge vasokonstriktorer. Kontraindikationerne ved brug af adrenalin er bl.a. hypertension, svære hjertesygdomme, svær arteriosklerose, Parkinson, kraftig nedsat leverfunktion og dårlig kontrolleret diabetes. (2 S.138-141) Patientens medicinforbrug kan også give kontraindikationer ved brug for lokalanalgetika. Eksempler på dette er beta-blokkere, som benyttes ved hjerte-karsygdomme og tricykliske antidepressiva.(8 s.146) Man bør derfor altid bruge interaktionsdatabasen ved behandling patienter, der indtager anden medicin. Lokalanalgetika må ikke gives intravenøst pga. de systemiske komplikationer der kan opstå, og det er derfor vigtig at aspirere på injektionsstedet for at sikre sig at nålen ikke er i et blodkar. I sådan et tilfælde vil der ses blod i tubulen og kanylen skal så trækkes lidt tilbage hvorefter injektionen kan foretages. Derudover skal det også undgås at injiceres i inflammeret eller inficerede områder da dette nedsætter virkningen pga. den lave ph i vævet (2 s. 19). 15

Doseringen afhænger af karforsyningen i området, teknikken, samt patientens størrelse og fysiske tilstand. Maksimal- og absolut maksimaldoser varierer dog præparaterne imellem(11). Som ved alle andre lægemidler, er der ved brugen af lokalanalgesi, også risiko for bivirkninger. De kan opstår som følge af selve stoffet, fra nerveblokadens fysiologiske virkning, direkte hændelser eller indirekte fra kanylepunkturen. Særligt præparater indeholdende adrenalin kan have svære bivirkninger, da der i takt med en stigende koncentration i blodet er forhøjet risiko for hjerteproblemer. Desuden kan adrenalin give bivirkninger i centralnervesystemet i form af angst, hovedpine, svimmelhed. (2 s.46). Bivirkningerne inddeles i almindelige, ikke-almindelige og sjældne. De almindelige bivirkninger er bl.a. paræstesier, svimmelhed, kvalme, opkast, hypotension og hypertension. De ikke så almindelige bivirkninger er bl.a. kramper, følelsesløshed i tungen, synsforstyrrelser og bevidstløshed. De mest sjældne bivirkninger er bl.a. arytmier, perifere nerveskeder, anafylaktisk shock og hjertestop(11). Det er også disse bivirkninger der er årsagen til at patienterne ikke må efterlades uden observation efter at bedøvelsen er lagt. Scandonest og Scandonest - Adrenalin (W1) Lokalanalgetika: Mepivakain 3% uden vasokonstriktor Mepivakain 2% med adrenalin 10 Indhold: Mepivacainhydrochloride 30 mg/ml Mepivacainhydrochlorid: 20,00mg/ml + Adrenalin: 10,00 (12) Klassifikation: Amid B1 s. 58 Kemisk formel: 1-methyl 2,6 -pipecoloxylidid hydrochlorid (2 s. 61) pk a : 7,6 ph: Uden vasokonstriktor 5,5-6, Med vasokonstriktor 4 Halveringstid: 1,9 timer Varighed: Uden vasokonstriktor, I pulpa: 20-40 min, I blødtvæv: 120-180 min. Med vasokonstriktor, I pulpa: 60 min. I blødtvæv: 180-300 min. Hjælpestoffer: Natriumchlorid; natriumhydroxid; vand, sterilt(12). Saltsyre; natriumchlorid; Kaliummetabisulfit; dinatrumedetat; natriumhydroxid; sterilt vand (12) Dosis: Den maksimalt anbefalede dosis af mepivakain 3% uden vasokonstriktor, må ikke overstige 6,6mg/kg legemsvægt. Den absolutte maksimale dosis er 400 mg. (2 s.58) 16

Xyloplyin Dental (W1) Indhold: Lidocainhydrochlorid 20 mg/ml + 12,5 µg/ml adrenalin (11) Klassifikation: Amid Kemisk formel: 2-Diethylamino-2,6-acetoxylidide hydrochloride. pk a : 7,9 ph: 3,5 Halveringstid: 1,6 time (2 s.58) Varighed: I pulpa: 60 min. I blødtvæv: 180-300 min. Hjælpestoffer: Natriumchlorid, Natriummetabisulfit (E223) samt vand. (11) B1 s. 61 Dosis: Den maksimalt anbefalede dosis af lidokain HCl, må ikke overstige 7mg/kg legemsvægt. Den absolutte maksimale dosis er 500 mg (2 s.58). Citanest Dental Octapressin (W1) Indhold: Prilocainhydrochlorid 30 mg/ml + felypressin 0,54 mikrogram/ml.(13) Klassifikation: Amid Kemisk formel: 2-Propylamino-o-propionototoluidine hydrochloride. pk a : 7,9 ph: 4 Halveringstid: 1,6 time (2 s.63) Varighed: I pulpa: 60-90 min, I blødtvæv: 180-480 min. B1 s. 63 Hjælpestoffer: Natriumchlorid; saltsyre 2M; vand til injektionsvæsker. (13) Dosis: Den maksimalt anbefalede dosis for 3% Citanest-Octapressin er 8 mg/kg legemsvægt. Den absolutte maksimale dosis er 600 mg. (2 s.63). 17

Sygdomme I følgende afsnit er der taget udgangspunkt i livsstilssygdommene Cirrhose, Diabetes type II, Hypertension og KOL, da disse sygdomme rammer vigtige indre organer og er repræsenteret i en stor del af den danske befolkning. Cirrhose Cirrhose er en leversygdom, der kan ses som en konsekvens af en leverskade. Så som følge af kronisk hepatitis eller efter gentagne episoder af akut leverskade, som ses ved kronisk alkoholisme. (14 s.373) Leveren har mange vigtige funktioner, og bidrager således til vedligeholdelsen af metabolisk homeostase. Organet udgør en vigtig rolle i kulhydrat metabolismen ved at bevare blodglucose koncentrationen indenfor et normalt interval, hvor hormonerne insulin og glycagon spiller en væsentlig rolle. Desuden spiller leveren en rolle i forhold til lipidmetabolismen, herunder oxidation af fede syrer, syntese af lipoproteiner, phospholipider og kolesterol samt konvertering af kulhydrat og proteiner til fedtmolekyler. Den udgør også en vigtig funktion ved proteinmetabolismen. Aminosyrer nedbrydes, der sker urinstof dannelse, syntese af plasma protein, som koagulationsfaktorer og omdannelse af aminosyrer til andre aminosyrer. Leveren fungerer også som depot af glycogen, jern og vitaminer (A, D, B 12 ) og sørger for, ved hjælp af makrofager, at ødelægge røde blodceller og phagocytere fremmed antigen. Endelig fjerner leveren toksiske substanser som alkohol og visse andre stoffer fra blodet. (15 s.415-417) Prævalensen i Danmark er beskrevet i ugeskriftet læger 2013 Juli 22 at være 12.000 tilfælde og incidensen ca. 2.000. (W1) Alkoholmisbrug antages at være skyld i 60-70 % af tilfældene (W2), men sygdommen kan også være en konsekvens af infektion med viral heptatitis (B, C, D). Det skal desuden nævnes, at cirrhose kan opstå som følge af en genetisk sygdom eller diabetes mellitus. (14 s.374 tabel 14.1) Cirrhose er en irreversibel ødelæggelse af leverens normale arkitektur.. Dette er karakteriseret ved hepatisk skade, fibrose og nodulus regeneration hvor der opstår portal hypertension (14 s.402). Der er nedsat funktion og opbevaring grundet et fald i mængden af funktionelt levervæv. Derudover ændres blodflowet, hvor trykket i den portale vene er forhøjet. Som et resultat heraf videresendes 18

blodet omkring leveren i stedet for at blive filtreret gennem leveren. Dette har stor effekt for funktionen af mange andre organer og derfor har leversygdomme store konsekvenser for hele kroppen(14 s.373). Diabetes type II Diabetes er en sygdom karakteriseret ved hyperglykæmi, og deles klassisk op i type 1 og type 2. Diagnosen stilles ud fra en blodprøve hvor det undersøges om det fastende plasmaglucose niveau 126 mg/dl, om der ses symptomer for sygdommen, samt om der ved en tilfældig prøve ses et plasmaglucose niveau 200 mg/dl.(14 s.505) Hos patienter med type 1 diabetes ses det forhøjede blodsukker som konsekvens af en autoimmun nedbrydelse af pancreas β celler. Dette resulterer i en nedsat insulin produktion og efterfølgende forhøjet blodglukose. Årsagen til type 1 diabetes er ukendt og rammer hovedsageligt mennesker under 30(14 s.505). Forskere kan ikke finde nogle livstilsmæssige årsager til diabetes 1 og den vil derfor ikke blive uddybet i opgaven. Ved type 2 diabetes skyldes det høje indhold af glukose i blodet, at cellerne har nedsat insulinfølsomhed, og at der derfor ikke kan transporteres glukose fra blodet og ud i kroppens væv(14 s.505). Sundhedstyrelsens tal fra 2010 viser at ca. 200.000 danskere har diagnosticeret type 2 diabetes og det skønnes at omkring ligeså mange har sygdommen uopdaget. Desuden lider ca. 15% af den danske befolkning over 60 år af type 2 diabetes(w3). På verdensplan er sygdomsprævalensen for type 2 diabetes stigende og det anslås at 1 ud af 3 børn, født efter år. 2000 vil udvikle sygdommen i løbet af deres levetid. I Nogle befolkningsgrupper er sygdommen særlig fremherskende f.eks. hos oprindelige Amerikanere, Mexikanske Amerikanere og Afrikanske Amerikanere. Sygdommen frembryder normalt hos voksne og ældre mennesker, hvilket før i tiden gav sygdommen navnet gammelmandssukkersyge. Den kraftige stigning i BMI der ses på verdensplan, både blandt børn og voksne, har dog fået sygdommens debutalder til at falde kraftigt. (14 s.505-507) Type 2 diabetes skyldes et samspil mellem miljø og arvelighed. Især fedme er en klar disponerende faktor for udviklingen af sygdommen, og størstedelen af patienterne har BMI over 25(14 tabel 18-6). At fedme er en disponerende faktor i diabetes 2 skyldes bl.a. at overskydende frie fedtceller har en toxisk effekt som forstyrrer signalvejen for insulinfrigivelse(14 s.508). Hvilken primær metabolisk defekt der er den primære årsag til diabetes type 2 har været diskuteret længe, men den formodedes at insulinresistens er den primære lesion(14 s.508). 19

Forskere mener at der opstår insulinsresistens i kroppens celler, som en følge af en kombination af overvægt og genetisk anlæg. Den nedsatte glukosefølsomhed giver et forhøjet glukoseindhold i blodet og dette fører til en kompensatorisk regulering i pancreas, som vil begynde en overproduktion af insulin for at få blodglukose niveauet normalt. Denne overproduktion af insulin er en stor belastning og vil ikke kunne vedligeholdes. Når pancreas til sidst udmattes vil den kliniske diabetes type 2 opstå. (14 s.508-509) Hos diabetes patienter som ikke medicineres korrekt, vil der kunne opstå perioder med hyperglycemi. I disse tilfælde vil blodets glukoseindhold overstige den mængde glukose nyrerne kan reabsorbere og glukosen vil derfor udskilles med urinen. Pga. det osmotiske tryk vil mængden af vand i urinen øges, og der opstår hurtigt dehydrering. Erstattes væsketabet ikke vil patienten blive omtåget og i meget slemme tilfælde gå i koma. Sideløbende med denne dehydrering vil den nedsatte insulin aktivitet aktivere lipolysen så der dannes ketoner fra kroppens fedtsyrer. De dannede ketoner er organiske syrer og giver et fald i blod ph så der opstår ketoacidose. Denne tilstand giver ofte kvalme op opkast hvilket fremmer dehydreringen og risikoen for koma. For at modarbejde ph faldet stimuleres respirationen således at CO2 i blodet reduceres. Patienter med ketoasidose kan derfor kendes på en overfladisk vejrtrækning og en frugtagtig ånde forårsaget af acetone fra ketondannelsen. (14 s.510-511) I det omvendte tilfælde hvor der opstår hypoglykemi, vil blodsukkeret blive for lavt, f.eks. i forbindelse med for høj insulin dosis eller hvis patienten ikke har fået spist samtidig. Som akut reaktion på det lave blodsukker udskiller kroppen glukagon og adrenalin hvilket resulterer i bleghed, rysten og sveden. Denne tilstand kaldes insulinføling og er en advarsel om det insulinchok der opstår hvis blodsukkeret ikke normaliseres. Ved insulinchok er blodsukkeret blevet så lavt at hjernen ikke får nok kulhydrat til at fungere optimalt og der opstår forvirring og til sidst koma. Ved insulinføling er patienten i stand til at behandle sig selv, men under insulinchokket er det nødvendigt med hjælp fra andre. Insulinfølingen behandles ved at indtage sukker f.eks. juice eller druesukkertabletter. Opstår der insulinchok skal der gives glucose intravenøst eller en glukagon indsprøjtning intramusculært så leveren stimuleres til at danne glukose(14 s.512). Symptomer hos patienter med diabetes type 2 er bl.a. stor tørst, hyppig vandladning, forvirring, træthed, føle og synsforstyrrelser(14 tabel 18-7). 20

Hypertension Hypertension betyder for højt blodtryk (16 s.204). Et normalt blodtryk defineres som et systolisk blodtryk under eller lig med 120 mm Hg og et diastolisk blodtryk under eller lig med 80 mm Hg. Personer med for højt blodtryk har et arterielt tryk højere end 140/90 mm Hg ved 3 efterfølgende besøg hos lægen (14 s.301). I en undersøgelse af personer mellem 20-89 år på Fyn i år 2004-2006 fandt man, at forekomsten af hypertension var mellem 22,3% og 27,7% ved hhv. hjemmeblodtryk og klinikblodtryk. Prævalensen steg fra 1% for de 20-29 årige til 69% for de 80-89 årige. Det ses således at blodtrykket stiger med alderen. Hos størstedelen af patienter med hypertension er den specifikke årsag ukendt og dette betegnes som essentiel, ideopatisk hypertension. Det kan her være en genetisk prædisposition eller uhensigtsmæssig livsstil der er årsagen til det forhøjede blodtryk. Kun 1-2% af patienterne har en kendt årsag til deres hypertension og dette kategoriseres som sekundær hypertension. Den hyppigste årsag til sekundær hypertension er nyresygdom. Livsstilsfaktorer der kan føre til øget blodtryk er stress, overvægt, saltindtag, rygning, alkohol, fysisk inaktivitet og stoffer som kokain, amfetamin og anabolske steroider (17 s.112). Da blodtrykket udregnes som perifer modstand gange minutvolumen, kan langvarig øget minutvolumen forårsage hypertension. Dog er øget perifer modstand den mest almindelige årsag (14 s.301). Der er oftest ingen mærkbare symptomer, hvorfor mange mennesker ikke ved, at de har for højt blodtryk. Ved fremskreden hypertension kan symptomer som hovedpine, synsforstyrrelser, tinnitus, svimmelhed og trykken for brystet dog forekomme. Hypertension kan desuden føre til mere alvorlige sygdomme som nyresvigt, åreforkalkning, hjerteinsufficiens og apopleksi og det er derfor vigtigt at få behandlet (W4). Den stress eller angst der kan være forbundet med tandlægebesøg kan øge blodtrykket, både hos raske patienter og hos patienter med for højt blodtryk. Hos patienter med for højt blodtryk kan dette have fatale konsekvenser (8 s.142-143). For at reducerer angst, kan man i mange patienters tilfælde give diazepam (valium) før tandlægebesøg eller lattergas (18 s.71). Medicinforbruget hos patienter i behandling for hypertension består bl.a. af diuretika og betablokkere. Hvis dette ikke virker, kan man øge dosis eller i sidste instans tilføre yderlige medicin evt. i form af vasodilatorer. Man skal især være opmærksom på kontraindikationerne ved brug af vasokonstriktorer hos patienter der tager non-selektive beta-blokkere, da dette kan give yderlige øgning af blodtrykket (17 s.114). 21

KOL KOL er en forkortelse for kronisk obstruktiv lungesygdom. Sygdomstilstanden karakteriseres ved en luftvejsobstruktion, der ikke er fuldkommen reversibel og tiltager over tid. Diagnosen KOL gives, hvis den volumen luft der kan udåndes i det første sekund, forced expiratory volume in 1 second (FEV 1 ) er mindre end 70 % af hele det volumen, der kan udåndes, forced vital capacity (FVC). Dette måles via spirometri (W5). KOL betegnes som en livsstilssygdom, da den oftest er forårsaget af rygning. KOL er en af de 8 folkesygdomme som Sundhedsstyrelsen har sat ekstra fokus på og kan derfor anses for at være en af de vigtigste livsstilssygdomme i Danmark. Den skønnes at mere end 300.000 danskere har KOL (W5) men kun ca. 200.000 mennesker i Danmark er registreret (W5). I Danmark er dødeligheden som følge af KOL høj og hvert år dør ca. 3500 af sygdommen i Danmark. WHO estimerer KOL som den tredje hyppigste dødsårsag i 2020 (W5). Sygdommen rammer både mænd og kvinder og tobaksrygning er årsag til langt de fleste tilfælde. Det anslås at ca. 85-90 % tilfælde af KOL opstår som følge heraf (W5). En mindre procentdel udvikler sygdommen som følge af en medfødt lungesygdom, erhvervsmæssig udsættelse for luftvejsirriterende stoffer eller en kombination heraf (W5). KOL skyldes en kronisk betændelsestilstand af luftvejene og lungevævet, denne betændelsestilstand medfører en gradvis reduktion af lungefunktionen. Ud over tobaksrygning, anses den næststørste risikofaktor for at være, mangel på α 1 -protease hæmmer som følge af arvelig mutation. Mangel på denne α 1 -protease hæmmer vil ultimativt føre til ukontrolleret nedbrydelse af lungevæv (14 s.227). KOL er som ofte en følge af kronisk bronkitis eller emfysem. Kronisk bronkitis er en inflammatorisk proces i luftvejende, med mukosal fortykning og mukosal hypersekretion (14 s.227). Tobakkens skadelige stoffer fremkalder en kronisk betændelseslignende tilstand i luftrør og lungesække og dette bevirker vækst af de slimproducerende celler, tab af fimrehår, fortykkede små luftrør og tab af lungesække. Dette betegnes kronisk bronkitis (W6). Emfysem er en irreversibel forstørrelse af luftvejene distalt for de terminale bronkioler, samt en destruktion af deres vægge, hvilket medfører et tab af det elastiske væv (14 s.227). α 1 -protease hæmmeren er et cirkulerende protein, der er i stand til at inhibere flere typer af proteaser såsom neutrofil elastase.(14 s.227). Symptomer hos patienter over 35 år kan være hoste, åndenød(dyspnø) ved fysisk anstrengelse og recidiverende luftvejsinfektioner (W5). 22

Desuden kan symptomer såsom vægttab, træthed, ankelømhed, natlig opvågnen, brystsmerter og blodig hoste også opstå. (W5). Klinisk opdeles patienterne i to grupper. Den ene gruppe, er dem, hvis KOL er forsaget at kronisk bronkitisk. Disse patienter kendetegnes ved at være stillesiddende, overvægtigt, Cyanotiske (blåligt farvet), ødematøse og stakåndet. Derfor kaldes de også Blue Bloaters. Den anden gruppe, er de hvis KOL er forsaget af emfysem. Disse patienter er kendetegnet ved at have svær funktionsdyspnø men en minimal ikke produktiv hoste, have en tøndeformet brystkasse som følge at en forstørrelse af brystkassen, de taber sig i takt med at sygdommen progradirere. Disse patienter kandes populært Pink pufferes. (18 s. 126) Diskussion Det er vigtigt som tandlæge at spøge ind til patientens lidelser, herunder medicinforbrug, dette gøres bedst ved at lave en grundig anamnese. Dette er afgørende i forhold til evt. forholdsregler i forbindelse med sygdomme, eller for at undgå kontraindikationer i forbindelse med lokalbedøvelsen. Patientens medicinforbrug kan krydstjekkes med lokalanalgetikum på interaktionsdatabasen.dk eller pro.medicin.dk. Tandlægen har det fulde ansvar, for at behandle patienten korrekt, men for at opnå det bedste resultat er kommunikationen mellem tandlægen og patientens egen læge essentiel. Cirrhose Diabetes Hypertension KOL mellitus (hvis ikke reguleret) Lokal analgesi Reducer maksimal dosis Vasokontriktor Reducer Reducer Reducer adrenalin adrenalin adrenalin Andre aspekter Hvis nødvendig, Bilateral brug af blokade analgetika af frarådes ester-typen (8 s.138-140) 23

Når patienter med leversygdomme som hepatitis eller cirrhose skal behandles og der skal benyttes bedøvelse er der vigtigt at overveje patienternes, reduceret metabolisme af amid-typen LA i leveren og hermed en øget risiko for overdosis. (8 s. 144) Ved cirrhose, hvor leveren har reduceret funktion, er der reduceret syntese af albumin og dermed er der ikke på samme måde mulighed for at protein binder LA og dermed stigning i risiko for overdosis. Derfor skal der bruges den mindst mulige dosis og derudover skal man gøre sig overvejelser om der kan benyttes en ester-type LA, hvor metabolismen sker i plasma (8 s. 144) Maksimal dosis er mindre end for raske patienter. Det foretrækkes at bruge Prilocain fremfor Lidocain. Lidocain kan godt benyttes, men så forudsætter det brug af mindre dosis (17 s. 239). Tandbehandlinger kan påvirke diabetespatienternes spisemønster og dermed deres niveau af blodglukose. Derfor er det vigtigt at patienterne spiser før og efter behandlingen da diabetes patienter risikerer at gå i insulinchok hvis deres blodsukker bliver for lavt.(14. s.512) Dette kan ske hos patienter som har taget den rigtige dosis insulin men som har glemt at spise eller er udsat for akut stress, som det for mange mennesker ofte er tilfældet hos tandlægen. Oftest får type 2 patienter kun insulinføling mens type 1 patienterne, pga. total mangel på insulin, kan gå i insulinchok. Da insulinen indtages i forbindelse med måltidet kan det lette patienterne hvis behandlingen lægges i tidsrummet lige efter morgenmad eller frokost. På denne måde vil deres insulin og kulhydrat indtag passe sammen så udsving i blodglukosen mindskes mest muligt. Har en patient symptomerne på insulinføling, som sveden, rysten og bleghed skal de hurtigt gives sukker(14 s.512). Opstår der insulinchok, ringes der efter en ambulance, og så kan der gives glukagon intramuskulært, med den sprøjte som de fleste diabetes patienter bærer(14 s.512). Hvis deres blodsukker derimod bliver for højt kan de risikere at blive så dehydrerede at de i værste tilfælde går i koma. Mange diabetikere er velregulerede og har blodglukosemålere på sig så de kan kontrollere og regulerer deres insulin og sukkerindtag. Problemet opstår først ved de dårligt regulerede diabetikere, da adrenalin fra lokalbedøvelsen virker antagonistisk på insulin, og nedsætter glukoseoptagelsen så blodsukkeret forhøjes(8 s. 144). Har patienten gået i længere tid uden at få den korrekte medicinske behandling, kan det tænkes at de har været lettere dehydrerede i en lang periode, og hæves blodsukkeret så yderligere vil en ketoacidose forværres eller opstå. I disse tilfælde er det derfor nødvendigt at reducere mængden af adrenalin i analgetikaet(8 s.144) eller udsætte behandlingen til patienten har søgt læge og er velreguleret. De uregulerede diabetes patienter kan ofte kendes på symptomer som tørst og hyppig vandladning, mens deres opførsel kan virke forvirret og diffus. Pga. ketondannelsen vil deres ånde være frugtagtig eller sprittet(14 s.512). 24

Alene besøget hos tandlægen kan give stigning i blodtryk i forhold til skrækken overfor tandlægen og nåleangst. Når der behandles patienter med hypertension bør mængden af adrenalin reduceres eller helt udelades. På den anden side kan det også skabe store problemer, hvis patienten ikke er smertedækket, eftersom smerte fører til frigivelse af adrenalin fra binyreren, som fører til stigning i blodtryk. Derfor er overvejelsen med at undlade adrenalinen eller at reducerer den, ikke den eneste overvejelse man bør gøre sig, det er også vigtig at smertedække og berolige patienter med hypertension, da den indre frigivelse af adrenalin kan være lige få farlig som den der påføres udefra. Dog vil behandlingen om muligt udsættes hvis patientens blodtryk ligger på 200/115 mmhg. Man kan overveje at bruge et lokalanalgetika med felypressin som vasokonstriktor i stedet, da felypressin ingen katekolaminlignende virkning har på hjertet. Desuden bør man være ekstra opmærksom på at aspirere før injektion. (8 s. 142-143) Ved behandling af patienter med KOL er det afgørende for behandlingen, at få klarlagt sværhedsgraden af patientens sygdom, derfor er det vigtigt at patienten og tandlægen, via samtale, inden en endelig behandling, for klar lagt dette. Patienten har ofte behov for at sidder i en delvist eller helt oprejst stilling under behandlingen, eftersom dyspnø øges ved liggende position. Det kan være problematisk at bruge kofferdam, da KOL patienter ofte trækker vejret gennem munden og kofferdammet vil virke som en yderligere obstruktion af patientens luftveje. Bilateral mandibulær og palatinale analgesi bør undgås, da disse bedøvelser kan føre til yderligere vejrtræknings besværg (17 s. 368) Nitrogenoxid eller lattergas bør benyttes med stor forsigtighed til patienter med let til moderat KOL, det bør helt undgås til patienter med svær KOL. Idet gassen kan ophobes i luftvejende, på syge lunger(18 s.129-130). Ud over disse forholdsregler kan det være vigtigt at KOL patienter medtager eventuelle inhalatorer eller anden medicin til konsultationen, så de kan benyttes hvis behovet opstår. Selv om det ikke er normal praksis at efterlade patienterne alene i tandlægestolen, efter en bedøvelse, skal der ved disse patienter understreges yderligere. Hvis patienten for stærke vejrtrækningsproblemer er det vigtigt at der er personale der kan hjælpe med at få stolen op i oprejst position. Nitrogenoxid eller lattergas bør benyttes med stor forsigtighed til patienter med let til moderat KOL, det bør helt undgås til patienter med svær KOL. Idet gassen kan ophobes i luftvejende, på syge lunger(18 s.129-130). 25

Konklusion Det kan hermed konkluderes, at vi som tandlæger har rådighed over et stort udvalg af forskellige analgesi præparater med forskellige virksomme stoffer. For at give den mest optimale behandling skal der tages særlig hensyn til patientens helbredstilstand og medicinforbrug. Vi har i opgaven fundet frem til, at der ses stor prævalens af de 4 livsstilssygdomme og derfor vil det i høj grad være patienter vi som tandlæger vil møde i klinikken. På baggrund af alle disse oplysninger kan et analgetisk præparat vælges med tanke på den tilsatte vasokontriktor og givne dosis. De forbehold der skal tages i forhold til diabetes mellitus, hypertension og KOL, er at udvise påpasselighed ved brug af vasokonstriktor derfor bør adrenalin nedsættes og et præparat som scandonest uden tilsat adrenalin, vil være et alternativt valg. Ved sygdommen cirrhose skal dosen nedsættes pga. nedsat elimination og citanest foretrækkes fremfor xyloplyin. Resumé Lokalanalgetika er tandlægens middel til, at kontrollere patientens smerte under behandlingen og også dermed gøre den mere behagelig. Lokalanalgetika er en reversibel fjernelse af smerte, hvor natriumkanaler i membranen på den perifere nerve blokeres. Dette bevirker, at der ikke kan ske et influx af natrium, og derved kan der ikke genereres et aktionspotentiale. I opgaven tages der udgangspunkt i 3 forskellige præparater, Scandonest med/uden adrenalin, Xyloplyin Dental samt Citanest Dental Octapressin. Det klargøres, at det altid er vigtigt at krydstjekke kontraindikationer, hvilket kan gøres via interaktionsdatabasen.dk eller pro.medicin.dk. Præparaterne skal bruges med forsigtighed, men samtidig er der tale om så små mængder, der benyttes ved odontologiske behandlinger, hvilket også belyses i afsnittet om maksimal doser. Desuden tager opgave udgangspunkt i livsstilssygdomme i form af cirrhose, diabetes typeii, hypertension og KOL. Hvor disse diskuteres i forhold til hvilke forholdsregler der skal tages ved brugen af LA. Ud fra opgaven konkluderes det at ved diabetes mellitus, hypertension samt KOL, skal vasokonstriktor med adrenalin bruges med forsigtighed, og mængde af adrenalin bør reduceres. I forhold til cirrhose er det vigtigt at der nedsættes dosis og citanest foretrækkes fremfor xyloplyin. English summary A way for the dentist to control the patiens pain during dental procedure is through the use of local anasthesia and in the same also making the treatment more comfortable. Local anasthesia is 26