MR- skanning forbedrer diagnostik af prostatakræft MR-skanning er det bedste billedværktøj til at finde kræft i prostata og kommer til at spille en stor rolle i diagnostik og behandling af sygdommen i fremtiden. Det siger læge Lars Boesen på baggrund af sin ph.d. om MR-scanning og prostatakræft. Med MR-teknikken kan man bedre finde de kræftsvulster, der kræver behandling, og samtidig undgå at operere og strålebehandle nogle af de mænd, der ikke har brug for det. Kilde: www.cancer.dk Med udgangspunkt i ovenstående omtale på Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, vil jeg gerne indstille mit PhD-projekt: Multiparametric MRI in detection and staging of prostate cancer til PhD Cup 2016. Projektet er udgået fra Københavns Universitet og godkendt efter mundtligt forsvar d. 16. januar 2015. Prostatakræft er den hyppigste mandlige maligne sygdom i Danmark med over 4.400 nye tilfælde pr. år, hvor antallet forventes mere end fordoblet i løbet af de næste 10 år. Prostatakræft spænder lige fra helt fredelige tilfælde, der ikke kræver behandling over til aggressive former, der forårsager død og tab af leveår for ca. 1.200 mænd årligt. Grundet denne store variation i sygdommens naturhistorie, er det ofte en udfordring for urologen, at skelne mellem mænd med fredelig prostatakræft og dem med den aggressive form, der kræver aktiv behandling. Da den nuværende behandling af prostatakræft spænder lige fra observation, kirurgi og stråleterapi til kastration, og kan indebære større bivirkninger i form af impotens, inkontinens, nedsat libido og/eller strålefølgeskader på blære eller endetarm, er der brug for den bedst mulige diagnostik og kortlægning af kræften inden behandlingsmetoden fastlægges og iværksættes. De metoder, der i dag bruges til at diagnosticere og vurdere prostatakræftens udbredelse har været uændret gennem årtier, og er ikke særligt præcise. Meget tyder dog på, at der nu endeligt er sket et gennembrud i diagnostikken og at løsningen kan findes med magnetisk resonans (MR)-skanning, der har været testet i dette PhD studie. Tidens udvikling indenfor MR-skanning gør det nu muligt at fremstille prostatavævet på en helt ny måde. Kræft i prostata lokaliseres og vurderes langt bedre med MRskanning, og vævsprøver (biopsier) kan guides præcist mod mistænkelige områder ud fra skanningen. De danske erfaringer med MR-skanning af prostata har i Danmark været meget begrænset før dette PhD studie. Selve PhD studiet bygger på 3 selvstændige undersøgelser, der sammenligner MR-skanning af prostata overfor de nuværende diagnostiske metoder (ultralydsskanning, blodprøve og fingerundersøgelse), og finder at MR-skanning er det mest følsomme og specifikke billed-diagnostiske værktøj til prostatacancer diagnostik.
Patienter, som var under mistanke for at have prostatakræft, men hvor man ikke havde fundet sygdommen med traditionel ultralydsscanning og biopsier indgik i en af undersøgelserne. Her fandt man betydningsfuld kræft, som tidligere var blevet overset, hos op mod halvdelen af patienterne. Ultralydsskanning er god til at finde og afgrænse selve prostataen, men er ikke velegnet til at se om der skulle være kræft, da over halvdelen af kræft tumorerne er usynlige på ultralyd. Derfor foretages (via endetarmen) 10-12 ultralydsvejledte screenings biopsier systematisk spredt i prostata. Herved håber man at ramme en eventuel tumor og ramme den det mest aggressive sted, så sygdommen risikovurderes korrekt. Det lykkes langtfra altid. Ved disse blinde biopsier, er der risiko for fejlskud, således en betydningsfuld cancer enten ikke rammes (diagnosticeres), eller den mest aggressive del af tumoren ikke biopteres. Dette resulterer i enten en forkert behandling eller talrige fornyede biopsier, hvis kræft mistanken fortsat er til stede trods negative biopsier i første omgang. Det sker for op mod 20-30 % af patienterne. Et andet stort dilemma er, at rigtigt mange mænd med alderen (op mod 60 % af 60-årige) udvikler små, ikke-betydningsfulde kræft forandringer, som aldrig udvikler sig til at påvirke livsførelsen eller forårsage sygdom. Ved talrige biopsier rammes disse forandringer ofte ved en tilfældighed, hvilket øger risikoen for forkert behandling (overdiagnostik og overbehandling). Der er således brug for metoder, som kan forbedre mulighederne for at skelne mellem betydningsfulde og ikke-betydningsfulde tumorer. Løsningen Meget tyder på, at MR-skanning kan være løsningen. Moderne MR-skanning af prostata viser meget mere præcist, hvor tumoren sidder og giver en ide om kræftens aggressivitet. Specielt er MRskanning god til at finde betydningsfuld kræft, hvorimod små fredelige, ikke-betydningsfulde forandringer er sværere at se på MR-skanning. Mistænkelige forandringer på MR-skanningen udført inden biopsi kan derfor udgøre specifikke biopsi-mål ( target -biopsier), således man mere præcist kan målrette sin biopsi-nål mod tumoren og det mest aggressive sted. Yderligere kan man ofte nøjes med færre biopsi-indstik. Studiet viste, at MR-skanning forbedrede detektionen af betydningsfuld prostatakræft og gav en mere nøjagtig vurdering af aggressiviteten. Det andet studie viste, at diffusionsvægtet MR-skanning kan bruges til at vurdere tumorens aggressivitet idet tumoren bliver mere tydelig, jo højere aggressivitet den har. Denne skanningsteknik hjælper derfor med at skelne mellem betydningsfulde og ikke-betydningsfulde kræfttumorer.
Når antallet af biopsiindstik pr. patient reduceres vil raten af patient ubehag og mulige komplikationer (infektion og blødning) også reduceres, hvilket kan have stor betydning for patientsikkerheden, fordi antallet af biopsi-indstik påvirker den i forvejen relativt høje risiko for blodforgiftning, som opstår, når tarmbakterier trækkes med ind i prostata, når biopsierne foretages. Brugen af MR skanning kan desuden støtte urologen i at udvælge, hvilke patienter, der ikke behøver yderligere unødige biopsier, hvis MR-skanningsbilleder ikke viser mistænkelige forandringer. Det er vigtigt at kunne afgøre om kræften kun befinder sig i selve prostataen, eller om den vokser gennem den omgivende kapsel. Tumorudbredelsen bestemmes ved en stadieinddeling af sygdommen på baggrund af fingerundersøgelse af prostata og eventuelt ved ultralydsskanning, der dog har en fejlestimering på op mod 50 %. Stadieinddelingen har stor betydning for valg af behandling og prognosen. I det tredje studie undersøgte man MR-skanningens evne til at vurdere tumor størrelse og udbredelse i prostata fandt en høj træfsikkerhed i den præoperative vurdering af stadiet og muligt gennemvækst. MR-skanning kan således forbedre planlægningen af relevant individuel behandling, f.eks. hos patienter, der skal have fjernet prostata ved operation, kan man vurdere tumorens relation til de omkringliggende nerver, og om de med fordel kan skånes i håb om at bevare patientens kontinens og rejsningsevne. Overordnet set viser PhD projektet, at MR-skanning er det bedste billeddiagnostiske værktøj til prostatakræft diagnostik og kan 1) lokalisere og guide biopsier mod den mest aggressive del af tumoren, 2) give en mere korrekt vurdering af aggressiviteten, 3) forbedre vurderingen af tumorens udbredelse og 4) forbedre relevant målrettet behandling. Danmark har desværre haltet bagud mht. at anvende MR-skanning af prostata. Før opstarten af PhD-studiet, var der ingen steder i landet, der kunne udføre undersøgelsen, tolke billederne og foretage målrettede biopsier. PhD-studiet var derfor pioner på indførelsen heraf og efter opstarten for nu ca. 5 år siden, er der sket en konstant stigende efterspørgsel på skanninger, hvor patienter henvises fra hele landet. Stor efterspørgsel kan blive en udfordring Stigningen i antallet af nye tilfælde af prostatakræft er en udfordring, og grundet de lovende MR-
skannings resultater er der i øjeblikket en hastigt stigende efterspørgsel på skanningskapacitet. Optimalt set bør der laves MR-skanning, før der overvejes at tage biopsier. Til sammenligning ville ingen kvinde under mistanke for brystkræft acceptere at blive behandlet tilsvarende. Tænk hvis man først tog 10-12 blinde screenings biopsi-indstik i hvert bryst, for derefter at foretage en mammografi og/eller ultralydsskanning, hvis prøverne var negative. I princippet er det det, der sker for mænd under mistanke for prostatakræft. En suspekt MR-scanning af prostata kan målrette, hvor vævsprøverne skal tages. Omvendt kan en normal MR-scanning i mange tilfælde afkræfte tegn på overset aggressiv cancer, og man kan måske afstå fra biopsier i nogle tilfælde. Udfordringen er naturligvis, at der aktuelt ikke er tilstrækkelig kapacitet til at lave MR-undersøgelser af tusinder af patienter med mistanke om prostatakræft. Det er desværre heller ikke alle afdelinger, der kan udføre og tolke en MR-skanning af prostata. Opgaven kræver lokal dedikation og kompetence, og et tæt multidisciplinært samarbejde mellem urologer, radiologer, patologer og onkologer, der ud over at finde en eventuel cancer også kan svare på mere specifikke spørgsmål som placering, stadieinddeling, tegn på aggressivitet, og om det f.eks. er muligt at skåne nervebundter ved kirurgi for derved at reducere risikoen for impotens og inkontinens. Det multidisciplinære samarbejde er også vigtigt, fordi der findes mange øvrige godartede tilstande i prostata, som gør tolkningen af billederne vanskeligere. Manglende erfaring og teknisk uegnet udstyr har tidligere været årsag til vekslende resultater og for stor variation mellem de enkelte fagpersoners vurderinger, når MRskanning bruges til diagnostik af prostatacancer. Nye anvendelses metoder og fremtidig forskning efter PhD PhD-studiet har givet næring til yderligere forskningsprojekter. En stor andel mænd har fredelig prostatakræft, der ikke har brug for aggressiv behandling, men blot en aktiv overvågning. Formålet er, at undgå overbehandling. Det er helt afgørende, at disse mænd risikovurderes og cancer stadieinddeles korrekt, således tumorkarakteristika ikke undervurderes og patienter med mere aggressiv sygdom fejlagtigt sættes i overvågning, hvor de burde have fået aktiv behandling. Før disse mænd starter på et forløb med aktiv overvågning, kan en MR-skanning bekræfte, at de tidligere biopsier ikke har overset en større, betydningsfuld tumor. Omvendt er MR-skanning en meget specifik metode til at afkræfte, at patienten har brug for behandling, da en normal MR-skanning i erfarne hænder har en høj diagnostisk nøjagtighed for at udelukke betydningsfuld prostatakræft. MRskanning vil i disse tilfælde formentlig også kunne reducere antallet af kontrol biopsier hos denne patient gruppe.
PhD-projektgruppen har netop lanceret et studie, hvor alle mænd, der henvises til Herlev Hospital til undersøgelse for prostatakræft, får tilbudt en MR-skanning af prostata, før de får taget vævsprøver. MR-skanning kan forbedre udredning og planlægning af behandling af mænd med prostatakræft, grundet usikkerheden og risikoen for både over- og underbehandling med de nuværende diagnostiske metoder. Den vil kunne gøre en forskel på næsten alle diagnostiske niveauer og har potentialet til at ændre den måde prostatakræft håndteres på. Det kommer naturligvis til at koste ressourcer (personale og hardware) her og nu, men det vil sandsynligvis opvejes på den lange bane af, at de rigtige patienter diagnosticeres hurtigere inden sygdommen spreder sig, og derved får brug for dyr medicin, hvilket også bevirker færre dødsfald og øget livskvalitet til patienterne. Desuden vil flere formentlig undgå unødige biopsier og overbehandling med efterfølgende komplikationer. Metoden er verificeret og velundersøgt i dette PhD studie og er reelt allerede klar til at blive taget i brug. Undersøgelsen udføres allerede på udvalgte steder i Danmark, og inden for relativt få år er der forhåbentligt ingen patienter, der vil få en biopsi-nål i prostata, før der er lavet en MR-scanning. I håb om at ovenstående formidlingstekst bliver taget vel imod, ser jeg frem til at høre fra jer. Med venlig hilsen Lars Boesen Læge