Grønlands Sundhedsvæsen Navn: PERINATAL JOURNAL Cpr. Alder: Fødenavn og -sted Bopæl: Postadr. / Box: Tlf. prv. Tlf. arb. Mobiltlf. Fax E-mail Ugift Gift Separeret Fraskilt Enke Taler dansk Taler grønlandsk Barnefaders navn: Cpr.nr.: Mobiltlf.: Samboende: Nej Ja Faderss. anlagt: Nej Ja SM 1. dag Cyklus Termin Termin fastsat ved ULS til: CFG anlægsbærer Ja Nej US Dato: PCCB anlægsbærer Ja Nej US Dato: Hcg pos. d. Mærket liv d. Fostervandsus. d. Resultat Vægt før grav. Højde BMI Folinsyre fra dato: Multivitamin fra dato: Jern tbl fra dato: Kalk fra dato: NUVÆRENDE GRAVIDITET US-dato Grav- Vægt BT U-ASLN Ødem SF Ut.str. Foster Foster Hjerte- Col/Orif Foster- US sted Sign. uge stilling skøn lyd aktivitet Smh/Jmd/Læ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dato Konklusioner, ordinationer, henvisninger Se uddyb. notat side Sign. INFO DESIGN APS 11/ 2010 BEMÆRKNINGER/ UNDERSØGELSESRESULTATER PRØVE Dato Resultat Dato Resultat Hæmoglobin WR / RPR HIV HbsAg OGTT 0 Værdi 2 t værdi PRØVE Dato Resultat Dato Resultat GK Chlamydia Rhesus/Type Antistoffer Risiko pt. Ja: Henvist til DIH dato: 1
NUVÆRENDE GRAVIDITET, fortsat US-dato Grav- Vægt BT U-ASLN Ødem SF Ut.str. Foster Fosterskøn Hjerte- Col/Orif Foster- US sted Sign. uge stilling lyd aktivitet Smh/Jmd/Læ 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Dato Konklusioner, ordinationer, henvisninger Se uddyb. notat side Sign. CM 40 Symfyse-fundus Objektiv undersøgelse Dato AT ET St. p. et c.: Sign 36 32 Dato GU: Insp. Expl. DC: 28 24 20 16 20 uger 25 30 35 40 2
Ultralydsundersøgelse BPD mm 105 480 AC mm 100 460 95 440 90 420 85 400 80 380 75 360 70 340 65 320 60 300 55 280 50 260 45 240 40 220 35 200 30 180 25 20 15 BPD AC 10 15 20 25 30 35 40 UGE 160 140 120 Dato Gestationsalder Hjerteaktion Bevægelser Fostervand / AFI Flow Fosterstilling CRL BPD AC FL Vægt UL. Termin Signatur Fosteranatomi Normalt: Dato Sign. Caput Hjerte Ventrikel Blære/Nyre Columna Extremiteter Placenta Forvæg Bagvæg Fundus Prævia Gemelli Notater: Septum Lambda 2 placentae Se Journal Fortsættes s.7 3
Indl. d. Kl.: Fosterstilling: F-skøn: Hjl.: Collum: Orificium: BT: Puls: Temp.: U-ABS: Foster Cevix hjertelyd Dilatation Klokkeslæt 200 10 180 9 Bækken indgang 160 8 140 7 120 6 100 5 Spinae 80 4 60 3 40 2 20 1 Veer Fostervand Antal/10 min. Styrke*) klart grønt Markering af ledende fosterdel = O Markering af Orificiums dilatation: = X Markering af fosterhjertelyd = Bækken bund BT/puls Oxytocin ml./tim. *) Vestyrke: 1 = SVAGE 2 = MIDDEL 3 = GODE Indgreb (+indikation) Medicin Kommentar (bla. Vandladning, CTG, temp.) ØVRIGE FØDSELSOPLYSNINGER P.P. Med. Dato/Indikation Veer begyndt d. kl. Aktiv fødsel d. kl. Vandet gået d. kl. Presseveer d. kl. Barnet født d. kl. Placenta født d. kl. Fødselsvarighed timer: Min.: (orificium 3-4 cm, regelmæssige veer) Misoprostol Analgesi: Ingen Bad St. pabler Lidocaingel Xylocainspray Pud.blok Infilt. N2O2 Akupunktur Epidural Andet: Minprostin Placenta: Vægt NS Infarcter Nej Ja: Andet: Blødning: Bristninger: ingen gr.1 (vag. slimhinde/hud) gr. 2 (perineal muskulatur) gr. 3 (partiel sphincter) gr. 3 (partiel sphincter) gr. 4 (total sphincter) Sutureret: nej ja Analgesi: gel infiltration pudendus HSP Profylaktisk Synocinon i.m. Uterus kontraherende behandling p.p. Nej Ja Syntocinon i.m. Cytotec Methergin Prostinfenem Syntocinon i.v. Bolus Drop: Oxytocin 2 t p.p.: Uterus velkontraheret Andet: Blødning i alt: BT: Vandladning: Ja Nej Fødsel ved: Titel: Hjælper ved fødsel: Titel: Læge ved fødsel: 4 5
Barnets journal Mater Navn: Adr.: CPR: Tlf.: Taler grønlandsk Dansk Barn CPR Født Kl. Køn: Fødselsvægt: Længde: Hovedomfang: Fosterpræsentation: Gest. alder Uger: Dg Tvilling: A: B: Suget: Næse Svælg Ventrikel Forløsning: Vaginal Vac. Ext. Tang Akut sectio Elektivt sectio Levende født Dødfødt Død før fødsel Død under fødsel Død efter fødsel Apgarscore Apgar 1 min. 5 min. min. Hjerteaktion Respiration Muskeltonus Reflekser Farve I alt NS-ph Arteriel Venøs Profylakse ved fødslen Objektiv gennemgang Jmd: Dato: Læge: Dato: Fontaneller: i.a. i.a. Cavum oris: i.a. i.a. Clavikel: i.a. i.a. St. c. et p.: i.a. i.a. Abdomen: i.a. i.a. Genitalia: i.a. i.a. Ortholani / / Ekstremiteter i.a. i.a. Dato Sign. Ryg i.a. i.a. K-vitamin Anus i.a. i.a. BCG Batch: Reflexer i.a. Hep.vac. Batch: Misdannelser: Hep.vac. Fortsæt dato: skema sendt Neonatale observationer 0-2 timer: Vandladning Ja Nej Meconium Ja Nej Suttet Ja Nej Høretest (OAE): Hø.: Pass Refer Ve.: Pass Refer På afd.: Vandladning Ja Nej Meconium Ja Nej Suttet Ja Nej Henvist til ØNH - DIH - dato: Icterus Nej Ja S-Bilirubin max: S-Bilirubin v. udskr.: Lysbehandling Nej Ja PKU taget dato: Ved Udskr.: Vægt: Ernæring: Modermælk Modermælkserst. Blandet Ammes Bemærkninger: Efterfødselssamtale v. jordemoder Kopi sendt til Sundhedsplejen: Epikrisenotat: Epikrisekodning: In nos. natu Z38.0 Læge: Dato Sign. 6
Notater CPR: Navn: Blødning: Normal Ophørt Uterus kontraheret Vandladning nat. Udskrives dato: Puerperiet ukompliceret Kompliceret: Hgb: BT: Rh pos Rh neg Anti-D givet ja Fremtidig Antikonception: GU: i.a. Patol. fund.: Epikrisenotat: Epikrisekodning: Diagn: DiagnNr.: Beh.: Beh.Nr.: Partus. Spont norm. O 80.9 Beh: Læge: Dato: Sign: Sekretariat: Epikrise afsendt ja nej Reg. i LPR ja nej Afsluttet i PHS ja nej 7
Anamnese Den gravides arbejde Timer pr. uge Barnefars arbejde Miljøpåvirkninger Sæt X Ergonomisk Kemiske Biologiske Andet, evt. art og perioder: Allergier: Den gravide er allergisk overfor Barnet disponeret for allergisk sygdom Ingen Enkelt (forældre søskende) Dobbelt Kroniske sygdomme Kredsløb Luftveje Thyroidea Diabetes Epilepsi Psykisk sygd. Herpes genitalis Arvelige sygdomme Medicin Tidligere indlæggelser af relevans Bolig Boligmæssige problemer Socialforvaltningen kontaktet Sagsbehandler: Nej Ja: Nej Ja: Tobak Ikke ryger Ryger Antal cig. Dgl.: Rygeafvænning ønskes Nej Ja Alkohol Antal genstande pr. uge Andet Ønskes BCG vacc.: Nej Ja Ønskes Hepatitis vacc.: Nej Ja Tidligere fødsler År Lev. Død Køn GA Vægt Fødested Graviditetsforløb Fødselsforløb Foster- Puerperium Barns præsentation nuværende tilstand Tidligere aborter År Prov. uge Spon. uge År Prov. uge Spon. uge År Prov. uge Spon. uge År Prov. uge Spon. uge Extrauterine graviditeter Årstal/operation Årstal/operation 8