Vi er nu nået til det 7. M i diabetes. Internationale undersøgelser viser, at regelmæssig fodterapi til diabetikere reducerer risikoen for fodsår og halverer risikoen for amputationer. Desværre fik i 2011 kun 3 ud af 4 ikke årlig fodstatus, en meget mega monumental vigtig del af diabeteskontrollen. Vi kan gøre det meget bedre i 2016! Af Tina Rønhøj Fodstatus forebygger fodsår Under 1 % af de knap 90.000 diabetikere, der sidste år fik en fodstatus hos en fodterapeut, havde fuldstændig problemfrie fødder. Formålet med fodstatus er blandt andet at mindske risikoen for fodsår og øge chancerne for at sætte hurtigt ind, hvis et fodsår opstår. 15 % af diabetikere får fodsår, og jo hurtigere såret behandles, desto større er chancen for at undgå amputationer. Faktisk er det sådan, at regelmæssig fodterapi i sig selv kan forebygge 50 % af amputationer, viser en svensk undersøgelse. Fodstatus er hele tre ting i en: 1. Det er en grundig, standardiseret neurologisk, kredsløbs-, mobilitets, hud- og negleundersøgelse, hvor også patientens gang, fodtøj og hjælpemidler analyseres. Resultaterne giver en indikation af, om mennesket med diabetes er i risiko for at få et fodsår. 2. Fodstatus fungerer som et screeningsredskab til at vurdere diabetikerens behandlingsbehov. 3. Det er et pædagogisk redskab til at sætte be- handling og forebyggelse af fodsår i system og rådgive om fodtøj, fodterapi og daglige tjek af fødderne. Kort om undersøgelserne Kredsløbsundersøgelserne indebærer palpering af pulse på fødderne, test af kapillærrespons og undersøgelse af, om der er ødemer. Mobiliteten undersøges ved at teste ledbevægeligheden, og muskelkraften testes sammen med gangafviklingen. Foden gennemgås minutiøst for fejlstillinger, negleforandringer, nedgroede negle, defekt hud, tryk, fedtvævsatrofi og kallositeter (hård hud). Derudover bliver patienten spurgt om tidligere diabetiske fodsår, da 70 % er i risiko for at få et nyt inden for fem år. Diabetikere med fodsår behandles straks, hvis det er et overfladisk sår uden infektion (Wagner grad 1). Ved mere alvorlige sår henviser fodterapeuten til et sårambulatorium eller egen læge. Fodterapeuten vil dog i den mellemliggende tid ofte varetage beskæringen af randkallositeter (hård hud omkring såret) og aflaste det. Biografi Tina Rønhøj er kommunikationsmedarbejder i Danske Fodterapeuter Cand.ling.merc i kommunikation og formidling. Kontakt tr@fodterapeut.dk 16
Udspringer af international konsensus Fodstatus blev obligatorisk i 2011, samtidig med at undersøgelsen blev et middel til at risikostratificere diabetikere. Men fodstatus har eksisteret siden 1990 erne med den grundtanke at skabe overskuelighed og sammenlignelighed. Siden da er skemaet blevet videreudviklet med udgangspunkt i International Concensus on the Diabetic Foot fra 1999, som blandt andet fastslår, at identifikation af diabetikere med risiko for ulcerationer er det vigtigste led i forebyggelse af amputation. Alle forhold om diabetikerens fodtøj noteres i fodstatus, så man kan se, hvilken type fodtøj patienten har, om det er fabriksfremstillet, semiortopædisk eller ortopædisk, og hvor hensigtsmæssigt det er. FOTO: COLOURBOX Risikogrupper og tilskud Risikogruppe 1 kendetegnes ved ikke at have neuropati, ingen behandlingskrævende fejlstillinger og ingen blodforsyningsnedsættelse. Gruppe 1 får tilskud til fodstatus, men ikke tilskud til behandlinger eller bøjlebehandlinger eller indlæg. Risikogruppe 2 kendetegnes ved at have neuropati eller en af disse fire risikofaktorer; hårdhud pga. fejlstillinger, fedtvævsatrofi, negleforandringer og nogle væsentligt nedsat syn pga. diabetes. Gruppe 2 får op til fire fodbehandlinger og tilskud til bøjlebehandlinger og indlæg efter behov. Risikogruppe 3 er de diabetikere, der har neuropati, blodforsyningsnedsættelse eller en af risikofaktorerne; tidligere diabetisk fodsår, udbrændt charcot (sammenbrud af foden) og nefropati. Gruppe 3 får tilskud til op til ni behandlinger og tilskud til bøjlebehandlinger og indlæg efter behov. Risikogruppe 4 er enten en aktiv charcot, diabetisk fodsår, amputationer eller iskæmi. Gruppe 4 kategoriseres som højrisikogruppe og får derfor et ubegrænset antal behandlinger med tilskud efter behov. Diabetikere kan godt rykke mellem grupperne, men bliver i samme gruppe indtil næste fodstatus, hvis der er tale om en forbedring af fodens tilstand. Ved forværring rykker patienten op i en højere gruppe. Fodtøj og hjælpemidler Fodtøj er en yderst vigtig faktor i behandlingen af diabetikere. Derfor undersøger fodterapeuten pasform, slid, generende sømme, rummelighed og lukkeanordning. Forkerte sko kan medvirke til fodsår set i lyset af eventuel konkurrerende neuropati. Ud fra fundene i fodstatus kan fodterapeuten anbefale specialfodtøj og indlæg, der er målrettet diabetikeres fødder. Alle forhold om diabetikerens fodtøj noteres i fodstatus, så man kan se, hvilken type fodtøj patienten har, om det er fabriksfremstillet, semiortopædisk eller ortopædisk, og hvor hensigtsmæssigt det er. Desuden noteres, om diabetikeren har indlæg, aflastninger eller kompressionsstrømper, og om det er hensigtsmæssigt. Egenpleje og selvkontrol Fodterapeuten vejleder desuden diabetikeren i, hvordan man bedst passer på sine fødder, og fraråder blandt andet fodbad, fordi huden kommer i risiko for lædering, hvilket udgør en risiko for am- 17
Kliniksystemet videresender skemaet til et fodstatushotel, som alle fodterapeuter med ydernummer sender til og kan hente statusser fra. Fodstatushotellet er nyt, så det er ikke alle fodstatusser, der er at finde endnu. Resuméer af fodstatus På Lægedage talte Danske Fodterapeuter med mange læger og sygeplejersker om resuméet af fodstatus, som sendes til lægens laboratoriebakke. Nogle var begejstrede, mens andre syntes, at det er for langt og uoverskueligt. Danske Fodterapeuter har i samarbejde med PLO aftalt, hvilke oplysninger de praktiserende læger skal modtage, så det kan der ikke laves om på. Men det er kliniksystemet, der bestemmer, hvordan informationen formidles. Derfor kan man kontakte leverandøren af systemet og tale om en mere overskuelig grafisk opsætning. Patientens kulde-varmesans undersøges med en Tip Term, der er kølig i den ene ende og lidt varmere i den anden. Patienten skal med lukkede øjne fortælle, hvad vedkommende kan mærke, så testen kan indikere, om sansen virker. putationer. Endvidere rådes diabetikere til at smøre fødderne dagligt med creme, vælge strømper i naturmaterialer og uden sømme. Alle anbefales at tjekke skoene dagligt for fremmedlegemer og at se fødderne efter for forandringer regelmæssigt. Du kan se, hvordan en fodstatus udføres i en video på fodterapeut.dk ved at søge på fodstatus. http://www.fodterapeut.dk/medlemsservice/fodstatus. Videoen er udarbejdet til fodterapeuter, men den giver også andre sundhedsprofessionelle et indblik i, hvad undersøgelsen går ud på. Fire risikogrupper Alle data fra fodstatus tastes ind i kliniksystemet i et standardskema, hvorefter patienten bliver placeret i en risikogruppe fra 1 til 4. Her har det stor betydning, at lægepraksissen har oplyst, om patienten har iskæmi, nedsat syn eller nyrefunktion, fordi det sammen med resten af undersøgelsen afgør, hvilken risikogruppe patienten lander i, og hvor mange behandlinger, der gives tilskud til. Fodstatushotel Kliniksystemet videresender derefter skemaet til et fodstatushotel, som alle fodterapeuter med ydernummer sender til og kan hente statusser fra. Fodstatushotellet er nyt, så det er ikke alle fodstatusser, der er at finde endnu. Derudover sendes et resumé til lægepraksissen, som du formentlig har set mange af. Resuméerne tager sig forskelligt ud i kliniksystemerne, men de gør opmærksom på, hvilken risikogruppe patienten er landet i, om fodstatus har ændret sig, om der er neuropati, fodsår, ødemer, fejlstillinger eller charcot (se boks). Fodterapeuter ser fodstatus som et godt fundament til et tværfagligt samarbejde med blandt andre sygeplejersker og læger. Diabetikeren får også tilbudt at få en kopi af fodstatus med i hånden. Et årligt fodtjek Diabetikere skal have tjekket deres fødder af en statsautoriseret fodterapeut mindst en gang om 18
Du kan se, hvordan en fodstatus udføres i en video på fodterapeut.dk ved at søge på fodstatus. www.fodterapeut.dk/medlemsservice/fodstatus. Videoen er udarbejdet til fodterapeuter, men den giver også andre sundhedsprofessionelle et indblik i, hvad undersøgelsen går ud på. Vibrationssansen undersøges med et såkaldt biothesiometer tre gange på hver fod. året. Det siger DSAM s vejledning om type 2-diabetes og National Klinisk Retningslinje for Udredning og behandling af diabetiske fodsår. I DSAM s vejledning står også, at almen praksis bør opretholde sit pædagogiske bidrag til at sikre, at patienterne tager problemet alvorligt og sørger for fornøden fodpleje og egenomsorg. Ønsker patienten ikke at gå til en autoriseret fodterapeut, kan den årlige fodundersøgelse foregå i almen praksis, hvis praksis besidder relevante faglige kompetencer. Charcot er en diabetisk lidelse, hvor bindevævet forsvinder mellem knoglerne og gør foden deform. Symptomerne er rødme, varme og hævelse, men ikke infektion. Patienter med symptomer på charcotfod skal sendes videre til et sårcenter på et hospital, hvor behandlingen varetages af et multidisciplinært team. Jo hurtigere behandling, desto bedre resultat. Hvis patienten ikke behandles i tide, risikeres at sammenfaldet bliver større, og patienten får en deform fod og dermed igen risiko for udvikling af fodsår. Patienter med charcot i den akutte fase behandles altid med total aflastning i diabetesstøvle eller gips. Det er vigtigt, at patienten går så lidt som overhovedet muligt og ikke bruger andet end det udleverede fodtøj. Efter endt behandling får patienter med charcotfod typisk fremstillet håndsyet fodtøj. Foot and health, American college of foot and ancle diseases. 19
Fodens temperatur måles for at identificere tegn på inflammation. En forskel i fodtemperaturen kan indikere, at patienten har fået charcot (se boks), hvilket betyder, at foden skal aflastes øjeblikkeligt. Mobiliteten undersøges passivt for at undersøge for leddegigt og hypermobilitet, hvorefter patienten gentager en del af undersøgelsen aktivt. Muskelkraften undersøges, mens patienten sidder i stolen, og diabetikerens gang undersøges ved observation. Tilskud via fodstatus Diabetikere kan kun få foretaget fodstatus hos privatpraktiserende fodterapeuter. På hospitaler, hvor der er statsautoriserede fodterapeuter ansat, kan man få udført dele af fodstatus, men ikke hele den standardiserede undersøgelse. For at få tilskud kræver det desuden, at den praktiserende fodterapeut har et ydernummer. På sundhed.dk kan du se præcis, hvem der har ydernummer, og hvor lang ventetid de forskellige fodterapeuter har. Fodterapeuter uden ydernummer kan også tilbyde at udføre en fodstatus uden tilskud, men det er ikke sat i system, så almen praksis rutinemæssigt får en rapport, og resultaterne vil ikke blive overført til fodstatushotellet. Tilskuddet til diabetikere er 50 % af tilskudsberettigede behandlinger. Første besøg koster patienten cirka 350 kr. for journaloptagelse, fodstatus og fodbehandling. Selvom vi i almen praksis ikke har noget formelt ansvar for at foretage en fodundersøgelse, når vi en gang har sendt patienten til fodterapeuten, så bør vi som det fremgår af DSAMs vejledning, på trods af inddragelsen af fodterapeuter til den årlige fodundersøgelse, opretholde et pædagogisk bidrag til at sikre, at patienterne tager problemet alvorligt og sørge for fornøden fodpleje og egenomsorg. Og skulle patienten ikke ønske at besøge en fodterapeut, bør vi i almen praksis selvfølgelig undersøge så meget, som vi er kompetente til. Referencer Undersøgelse fra Sahlgrenska akademin af Ulla Tang m.fl., 2013 MTV om diabetiske fodsår, Sundhedsstyrelsen 2011 Sundhed.dk National Klinisk Retningslinje for Udredning og Behandling af diabetiske fodsår DSAM s vejledning om type 2-diabetes Guidance on the Diabetic Foot, 2015 Danske Fodterapeuter: Vejledning til årlig fodstatus for diabetikere 2011 Aftale om fodterapi mellem Regionernes Lønnings- og Takstudvalg og Danske Fodterapeuter 2014-2017 Patienthåndbogen, Henrik Vestergaard, speciallæge 20