Abstract: Keywords: hospitalization, illicit drug use, nursing, harm reduction

Socialsygepleje - i et sundhedsfremmende og et skadesreducerende perspektiv Nanna Kappel 1, Ph.d., Cand. Cur., sygeplejerske & Nina Brünés 2, Projektkoordinator, sygeplejerske Abstract: Keywords: hospitalization, illicit drug use, nursing, harm reduction Baggrund. Det danske samfund har på samme måde som mange andre lande unge mennesker, som i ungdomsårene risikovilligt eksperimenterer med legale og illegale rusmidler. For mange unge overstås denne periode af deres liv forholdsvis let, hvorimod et mindretal bliver afhængige og kriminaliserer sig for at skaffe rusmidler til eget brug. Mennesker, der er rusmiddelafhængige, pådrager sig som følge af deres livsstil en lang række sygdomstilstande, og de får derfor brug for hjælp til behandling af symptomer og sygdomstilstande. Det drejer sig blandt andet om infektioner i hud, men også om mere alvorlige sygdomstilstande som blodforgiftning, betændelse på hjerteklapperne for blot at nævne nogle få. Afhængighed betegnes ifølge ICD-10 som en psykiatrisk diagnose hvor der indgår fysiologiske, emotionelle og adfærdsmæssige elementer (Ege, 2010). Der følger altså udover de somatiske sygdomstilstande også en række psykiatriske tilstande i relation til brug af rusmidler. Derfor er det essentielt med let og lige adgang til sundhedssystemet. Den uregelmæssige og nogle gange kaotiske livsstil er ofte uforenelig med tidsbestilling hos egen læge lige som sygdomstilstandenes alvor ofte giver anledning til akut henvendelse til vagtlæge og skadestue. Under indlæggelse kan der forekomme forskellige former for problemer i interaktionen mellem de sundhedsprofessionelle og stofbrugerne. Dette er senest i en dansk sammenhæng bl.a. vist af Kappel (2009) og Pedersen (2009), men der er også erfaringer fra et projekt (Brünes 2007) på Bispebjerg Hospital, som viser, at det kan være et konfliktfyldt område. Flere afdelinger har på den baggrund indført særlige regler for stofbrugere under indlæggelse. Reglerne har imidlertid ofte medført flere konflikter end løsninger. 1 Lektor. Professionshøjskolen Metropol, København 2 Projektleder, KABS, Glostrup 1

Fra Vancouver beskriver Rachlis et al. (2009), hvordan særlige skadesreducerende strategier har bevirket, at færre stofbrugere forlader hospitalet, før deres behandling er afsluttet. Et eksempel er etablering af et rygerum hvor rygning og stofindtagelse har været accepteret. Hvad er skades reduktion? Skadesreduktion bygger på det princip, at det enkelte menneske respekteres på egne præmisser. Det vil sige, at hvis vedkommende ikke ønsker eller ikke kan håndtere stoffrihed, så arbejder man på det niveau. Men man forsøger på pragmatisk vis at minimere de skader, som kan forekomme i forbindelse med indtagelse af (il)legale rusmidler. Skadesreduktion foregår på flere niveauer, på et nationalt niveau, hvor det lovgivningsmæssigt er præciseret, at alle borgere har ret til behandling for deres afhængighed (Indenrigs og Sundhedsninisteriet, 2008). Der arbejdes lokalt med skadesreducerende principper blandt andet ved gratis at udlevere rene sprøjtesæt for at minimere smittespredning, og endelig arbejdes der skadesreducerende i forhold til det enkelte individ ved tilbud om hjælp via gadeplansarbejde og i åbne klinikker. Skadesreduktion er et gennemgribende perspektiv og en optik, som sundhedsprofessionelle generelt kan indarbejde i arbejdet med socialt udsatte. Som Pedersen(2009) skriver, så tilkendegiver flere socialt udsatte, at de ikke oplevet sig velkomne i det etablerede sundhedssystem, og at de derfor for nogles vedkommende kun henvender sig, hvis det er ekstremt presserende helbredsmæssige problemer de har pådraget sig. Der er derfor god fornuft i at undersøge om skadesreduktionsbegrebet kan være en anderledes tilgang i forhold til socialt udsatte borgere, når de henvender sig i sundhedssystemet. En tilgang, der anerkender dem som mennesker med en anderledes livsstil og andre livsomstændigheder end mange andre borgere. Og at behandlingen tilrettelægges og håndteres ud fra denne præmis/dette vilkår. Baggrund for oprettelse af socialsygeplejerskefunktionen. Den dagligdag, som hospitalssygeplejersker fungerer i, er præget af nedskæringer kombineret med stigende krav om effektivitet, kortere forcerede indlæggelsesforløb og stor dokumentationsbyrde. Dertil kommer, at den enkelte sygeplejerske forventes at holde sig selv fagligt ajour og ofte have tilknyttet sygeplejestuderende. Den enkelte sygeplejerske skal have stort specialekendskab. Erfaringer fra arbejdet som gadesygeplejerske (Brünés et al., 2003, Brünés, 2007) samt en nyere dansk undersøgelse (Kappel 2009) vidner om uafsluttede patientforløb, konfliktfyldte patientforløb med baggrund i mangelfuld smertebehandling og abstinenser, om interaktioner mellem sygeplejersker og 2

indlagte stofbrugere, hvor gensidig mistillid og fordomme har præget situationerne. Stofmisbrugere adskiller sig ofte fra andre patientgrupper på baggrund af deres opvækstvilkår, deres livsstil og levekår. De har mange komplekse problemstillinger af psykisk, social og helbredsmæssig karakter, hvilket nødvendiggør en rummelig, tidskrævende og helhedsorienteret pleje, når de indlægges. Deres ofte begrænsede kompetence til at samarbejde, forstå og tilpasse sig hospitalets rutiner og arbejdsgange vanskeliggøres af en grundlæggende mistillid og mistro til systemet. I forlængelse heraf kan mange stofbrugere berette om nedladende og nedværdigende oplevelser i kontakten med sundhedsvæsenet, hvorfor mange er tilbageholdende med at lade sig indlægge eller forlader behandlingen i utide (reference?). Fra projektet (Brünés 2007) på Bispebjerg hospital viser fokusgruppeinterviews med sygeplejepersonalet, at de indlagte stofbrugere opfattes som besværlige og udfordrende at have indlagte. De "fylder" i afdelingen, opfattes som værende tidskrævende, svære at lave aftaler med, følger ikke behandlingen, er medicinplæderende og ind imellem også aggressive. Mange indlæggelsesforløb opleves som konfliktfyldte. Flere afdelinger har forsøgt at opsætte regler til håndtering af denne problematik, hvilket snarere er blevet en hindring for modsat en løsning på gode patientforløb. Når stofbrugere skal udskrives, møder personalet ydermere en række udfordringer, idet de ikke kender til tilbud og arbejdsgange i misbrugssektoren, ligesom samarbejdet med øvrige kommunale aktører ikke fungerer glidende. Den gensidige mistillid mellem stofbruger og personale resulterer ikke sjældent i alt fra små konflikter til afbrudte behandlings og indlæggelsesforløb. Hvilken gruppe af klienter patienter retter skadesreduktion sig imod? Formålet med at etablere en funktion som socialsygeplejerske er at styrke det gode patientforløb ved at sikre en værdig og færdig behandling af patienter med et stofbrug. Det vil sige at socialsygeplejersken medvirker til, at der skabes en positiv oplevelse og et frugtbart samarbejde for alle parter. Socialsygeplejersken har en omsorgsfunktion i forhold til patienten (uddybes), og endelig har socialsygeplejersken en funktion i forhold til personalet, hvor hun kan bidrage med specialviden og indsigt i og forståelse for stofbrugernes særlige situation. Socialsygeplejersken har øje for forslag til alternativ håndtering af og løsning på de problemer, der kan opstå under indlæggelse, når patientgruppen består af stofbrugere. På baggrund af sin særlige viden og indsigt har socialsygeplejersken øje for de særlige problematikker, der gør sig gældende for indlagte stofbrugere. 3

Socialsygeplejersken optræder som buffer og kommer på alle hospitalets somatiske afdelinger. Socialsygeplejersken har også en meget vigtig funktion som brobygger mellem afdeling og eksterne samarbejdspartnere, så der skabes kontinuitet i behandlingen fra indlæggelse til udskrivelse og opfølgning i primær sektor. Socialsygeplejerskens funktion kan illustreres ved nedenstående figur: Specialviden Brobygger Rollemodel Socialsygeplejersken Holdninger Dokumen tation Erfaringer og viden Stofbruger Netværk Viden Personale Erfaringer Accelerere -rede patientforløb Samarbejde, kommunikation og interaktion Hvor er der ansat socialsygeplejersker? Oprindelig startede den første socialsygeplejerske i et 2 årigt projekt forløb i et samarbejde mellem Projekt udenfor og Bispebjerg Hospitals ortopædkirurgiske afdeling (Brünés, 2007). Siden hen er projektet udvidet, og med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen er der nu etableret 4 stillinger på 4 forskellige sygehuse i Østdanmark. På Hvidovre Hospital og Bispebjerg Hospital er der to socialsygeplejersker tilknyttet, og på Hillerød Sygehus og Glostrup Psykiatriske Hospital er der yderligere ansat to sygeplejersker fra efteråret 2010. Det praktiske arbejde som socialsygeplejerske. Socialsygeplejersken arbejder opsøgende i forhold til alle hospitalets afdelinger. Nogle afdelinger kontakter spontant socialsygeplejersken og efterspørger hendes hjælp, hvor andre afdelinger først skal finde ud af, hvad de kan bruge hendes hjælp og ekspertise til. 4

Socialsygeplejersken kontaktes oftest, når en afdeling har fået indlagt en patient, der er stofbruger. Socialsygeplejersken møder derefter patienten, og i den første samtale tilbyde hun sin hjælp og sammen afdækker de følgende områder, simplificeret i nedenstående figur. Stofbruger Er vedkommende i substitutionsbehandling og tager vedkommende eventuelt rusmidler ved siden af? Medicindosering: hvornår plejer stofbrugeren at tage sin medicin? Baggrunden for at spørge patienten er, at det kan være vigtigt at vide blandt andet af hensyn til at tilrettelægge en sufficient abstinensbehandling. Der spørges også til, om patienten har et alkoholforbrug, og dette af hensyn til om patienten kan risikere at få abstinenser under indlæggelsen. Mange stofbrugere er vant til at tage deres substitutionsmedicin meget tidligt om morgenen, og hvis denne praksis brydes på grund af afdelingens faste medicinudleveringstidspunkter risikerer stofbrugeren at opleve abstinenssymptomer. Der kan være behov for at udlevere medicin på andre tidspunkter. Smerter: Det skal afdækkes, om patienten har smerter. 5

Patientens boligsituation afdækkes, Har patienten en bolig? Kan vedkommende være der? Hvad forhindrer patienten i at være i sit hjem (har vedkommende svært ved at holde sit hjem, eller kan vedkommende være forfulgt og af den grund ikke kan opholde sig i boligen). Netværk: Hvordan er patientens netværk? Har patienten en samlever? Har patienten børn? Er der kontakt til dem? Er de hjemmeboende? Hvis ikke hvor opholder børnene sig? Sociale og økonomiske forhold Mangler patienten penge? Er huslejen betalt? Kontakt til behandlingsinstitution Har patienten en støtte-kontaktperson? Hvilket rådgivnings/behandlingscenter er vedkommende tilknyttet? Akut indlæggelse Mangler patienten noget? I forbindelse med akutte indlæggelser har patienten brug for tøj, tandbørste, penge? Har patienten hund eller andre kæledyr der skal tages hånd om? En tilfredsstillende udskrivelse planlægges fra begyndelsen, det afklares tidligt om patienten kan vende tilbage til sin bolig eller hvis patienten er hjemløs ønsker patienten at være på et herberg i rehabiliteringsperioden. Ingen patienter bør udskrives direkte til gaden, med mindre de selv udtrykker et direkte ønsker herom. Socialsygeplejersken har via sit kendskab til området og sit netværk en dyb indsigt i, hvilke muligheder der kan være for et midlertidigt boophold og en omsorgsplads. Det kan også være, at stofbrugeren skal have hjælp til rengøring og indkøb, inden vedkommende kan klare sig i egen bolig. På daglig basis opsøger Socialsygeplejersken nyindlagte patienter, socialsygeplejersken har sin egen journal (?) men skriver også i patientens dernæst besøges også patienter som socialsygeplejersken i forvejen har kontakt til. Hvis patienten føler behov og accepterer det, kan socialsygeplejersken deltage i stuegang, det kan være en fordel for patienten, da socialsygeplejersken med sin faglige viden kan hjælpe patienten med at få viden og indsigt i egen situation. 6

Socialsygeplejersken kan optræde som omsorgsperson og besøge de indlagte stofbrugere, som måske ikke har pårørende til at besøge sig. Hvis stofbrugeren ønsker det kan socialsygeplejersken gå med til undersøgelser på andre afdelinger såsom gastroskopi, ultralydsundersøgelser, scanninger osv. I forhold til personalet: Mere overordnet om En af de store indsatsområder, som socialsygeplejersken har fokus på i forhold til personale er smerteproblematikken. Skriv nogle linier om dette. Medicindosering hvornår plejer stofbrugere Socialsygeplejersken har ikke selvstændig handlekompetence i de pågældende afdelinger hvor hun har sin gang Men hun kan med baggrund i sin interaktion med og relation til stofbrugeren og sine faglige argumenter bidrage med nyttig viden og indsigt, så personalet kan tilrettelægge en optimal pleje og behandling i samarbejde med stofbrugeren og den behandlingsansvarlige læge. Eksempelvis her to cases Personalet er opsøgende overfor socialsygeplejersken, de føler sig trygge og nysgerrige og sætter egne forforståelser i spil. På denne måde kan socialsygeplejersken bidrage med nyeste evidens på området og informere om nyeste tiltag indenfor misbrugsområdet og skabe et forum for dialog med henblik på at ændre misforståelser fra holdning til faktuel viden. Erfaringer. Det viser sig, at socialsygeplejersken kan bidrage med værdifuld viden blandt andet om rusmidlernes virkning og bivirkning, om smertebehandling. Anbefalinger: Med baggrund i de nuværende erfaringer med projekt Socialsygeplejerske må vi anbefale ansættelse af socialsygeplejerske på alle landets store centralt beliggende hospitaler og sygehuse. Et andet aspekt er, at der bør etableres flere omsorgstilbud og tilbud om rekreation. Da liggetiden på sygehuse og hospitaler er ganske kort kan der af og til være brug for et andet sted at komme til hægterne. 7

En anden anbefaling er at tilbyde undervisning på grunduddannelse og videre/efteruddannelses niveau. Referencer: Brünés, N. 2007. Projekt socialsygeplejerske fra indlagt stofmisbruger til indlagt patient. København: Projekt Udenfor. Brünés, N. Ervolder, L & C. Siiger. 2003. Flere veje at gå. Sygepleje på Hjuls arbejde på gaden med samfundets mest udsatte borgere. Project Udenfor, Brünés, N. & Kappel, N. 2010. Sygepleje til den indlagte patient med et stofbrug. I: Knudsen T, Thomsen T (red.). Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Ege P. 2010. Stofafhængighed. I: Knudsen T, Thomsen T (red.). Medicinske sygdomme sygdomslære og sygepleje. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Indenrigs og Sundhedsministeriet, 200? Sundhedsloven Kappel N. 2009. Udfordrende møder en undersøgelse af møder mellem sygeplejersker og indlagte personer med afhængighedsforhold til illegale rusmidler på medicinske afdelinger. Ph.d-afhandling. Forskerskolen i Livslang Læring, Roskilde Universitetscenter. Rachlis, BS, Kerr, T, Montaner, JSG & E Wood. 2009. Harm reduction in hospitals: is it time? Harm Reduction Journal 2009, 6:19. Regeringen, 2002 Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden 2002-10. Sundhedsstyrelsen. Vejledning nr. 42 om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008 (www.sst.dk/publ/publ2008/eft/narkotika/vejledning_stofmisbrugere_juli2008.pdf). Sundhedsstyrelsen. Narkotikasituationen i Danmark 2010. Årsrapport til det europæiske overvågningscenter for narkotika og narkotikamisbrug. Udgivet af Sundhedsstyrelsen Tilgængeligt på: [http://www.sst.dk/publ/publ2010/cff/narkotika/narkotikasituationendk2010.pdf ] 26.11.2010 Biong S. Between death as escape and the dream of life. Psycosocial dimensions of health in young men living with substance abuse and suicidal behavoir. Doctoral thesis. Nordic School of Public Health. Göteborg 2007. Kjøller M, Sindballe A-M. Euforiserende stoffer. I: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F (red.). Folkesundhedsrapport. København: Statens Institut for Folkesundhed 2007, s.287-98. Rindom H. Rusmidlernes biologi om hjernen, sprut og stoffer. København: Sundhedsstyrelsen 2002. 8

Fich C, Bitsch M. Sår som følge af stofmisbrug. Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 2004;82:1491-1501. Pedersen PV, Christensen AI, Hesse U m.fl. SUSY UDSAT. Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2007. Rådet for Socialt Udsattes Pedersen, P V.2009. Dårligt liv dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet & Rådet for Socialt Udsatte 9