Diskussion Normalitet & Psykiatri Hvad vil det sige at være normal? http://www.youtube.com/watch?v=_xnz2y1lany&nr=1 Normal? Rod Moore, dr. odont. AARHUS UNIVERSITET INSTITUT FOR ODONTOLOGI Normalitet Statistisk (f.eks. hyppigst forekommende, gennemsnitlig) Socialt/etnisk (f.eks. social norm) Sundt/sygt (f.eks. fysisk, psykisk) Etisk/moralsk (f.eks. dydigt) Hvorfor studere abnormalitet? Komprimeret evne til kontakt/kommunikation Påvirker adfærd i stolen smerte opfattelse og samarbejde Psykofarmaka mundtørhed, interaktioner Sprogets betydning Ud fra et socialt perspektiv falder fx mennesker med et andet sprog eller måde at tale på udenfor normalen Tænk på en behandling uden forståelig sprog! Ofte er der brug for tolke, og dette bliver mere og mere almindeligt fx fremmede sprog, men også ledsager til handikappede, demens, andre psykiske syge Råd til brug af tolk Tal i et simpelt, tydeligt sprog i korte sekvenser. Hav øjenkontakt, tal direkte til patienten i du-ogjeg og få svar på samme måde fra tolken. Tolken skal ikke overskygge; prøv at begrænse tolkens mening i faglige vurdering/beslutning Lad være med at bruge ironi, humor, slang, talemåder og fagterminologi. Omformuler hvis dit budskab ikke er forstået. Tjek med patienten to-vejskommunikation 1
Diskussion Hvilke psykisk syge patienter møder man på klinikken? Hvilke patienter møder man hyppigst? Psykisk sygdom langt hyppigere, end de fleste tror Af 5.5 millioner dansker (2011) Mindst 200.000 danskere lider af depression Mindst 250.000 af alvorlig angst Mindst 200.000 af misbrug Mindst 60.000 af personlighedsforstyrrelser 50.000 af demens/alzheimers (15% over 65år) 40.000 er ramt af svære psykoser Hver anden dansk familie er i kontakt med behandlingssystemet ang. psykisk sygdomme Diskussion Kontinuitet fra psykisk normal til psykiatrisk handicap Hvornår er man psykisk syg? Hvad er psykisk sygdom? maladaptiv adfærd? Hemmingsen et al., 2000 Dynamisk forløb Psykiatriske sygdomme har dynamisk forløb Der er ikke nogen klar sammenhæng mellem den psykiatriske diagnose og den psykiatriske patients funktionsniveau. (Hemmingsen et al., 2000) Diagnostiske modeller Dimensionale modeller (dimensionalitet, kontinuitet) > grader af symptomer Typologiske modeller (kategorier) ICD og DSM 2014 ICD-11 og DSM-V vil flettes sammen 2
Kategori Diagnosesystemer DSM-IV ICD-10 Psykotiske vs. Ikke psykotiske Psykotiske vs. Ikke psykotiske Psykotiske = Virkelighedsopfattelsen er IKKE normal, og forstyrrelsen fører oftest til asocial adfærd, og er kraftigt invaliderende; Moderate til svære psykiske lidelser Ikke psykotiske = Virkelighedsopfattelsen er normal, og forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende; Lettere til moderate psykiske lidelser Psykotiske lidelser Klassisk: Mistet virkelighedskontakt Psykosebegrebet er, hvor patienten har mistet evnen til at vurdere (teste) virkelighedspræget af sine oplevelser, følelser, forestillinger og adfærd (Hemmingsen et al., 2000) Skizofreni og lign. psykotiske sindslidelser Svære affektive tilstande (depression, bipolar) Misbrug (stoffer) Organiske lidelser (demens/alzheimers) Skizofreni (DSM-IV) Karakteristiske symptomer: *Vrangforestillinger maladaptiv adfærd *Hallucinationer (stemmer) *Uorganiseret tale *Egen logik *Meget uorganiseret eller katatonisk adfærd *Følelsesmæssigt flad Et enkelt kriterium symptom er tilstrækkelig til diagnosticering, hvis vrangforestillingerne er bizare el. hallucinationerne består af kommenterende eller samtalende stemmer Social/erhvervsmæssig dysfunktion: Nedsættelse i et el. flere af daglige funktionsområder Skizofreni, det kliniske indtryk http://www.youtube.com/watch?v=cszdmozjxbi&nr=1 Patienten oplever verden på en forvrænget måde, dvs. oplever ting efter egen logik I kan ikke ændre på dette, kun forholde Jer til det.. Sikre at patienten er under behandling / tager medicin Antipsykotika mundtørhed, hyposalivering Vær rolig ; fasthold samtalen om aktuelle fællesvirkelighed Gentag og opsummer verbal kontrakter ofte Fysisk kontakt kan være problematisk. Skal være en del af kontrakten, være klar og ikke være fikserende Patienten fremstår ofte sky og tilbagetrukket; tendens til angst. Det udfordrer den sociale kontekst Husk at patienten virkelig oplever det, der gives udtryk for. Det nytter ikke umiddelbart at tale til fornuft 3
04-02-2013 Simpel skizofreni case Peter 50 år fra Viborg ind og ud af hospital sidste 13 år Genetisk prædisposition + traumatisk båd ulykke/dødsangst Forvrænget måde, dvs. oplever ting efter egen logik; livet foregår i en boble eller osteklokke Stemmer angst og panik angst anfald Mange år med Zoloft som ikke virkede; nu Seroquel Per har først nu fået mulighed for et social liv og starter på bare bund ; har været meget tilbagetrukken; tendens til angst. Det udfordrer meget at være patient efter 33 år. Per lider også af svær odontofobi; enorm flov og dårlig samvittighed; kæresten ved ikke en gang om det. Skal undgå at provokere den store angst under odontofobi terapi. Samtaler; korte seancer; overskuelige aftaler Depression Moderat-svær depression kan være psykotiske Lettere-moderat depression er ikke psykotiske Dystemi Lettere-moderat humørsving; ikke psykotiske Affektive tilstande (depression, humørsving) Depression (svære, kontrolleret type) Følelsesmæssige symptomer Ked-af-det-hed, skyldfølelse, gråd labilitet, angst. Humøret værst om morgenen; bedre i løbet af dagen. 92% mister interesse for tidligere interesser. 64% isolerer sig fra andre mennesker 2X oftere kvinder ( Seligman, Walker & Rosenhan, 2001) Depression (svære, kontrolleret type) Kognitive symptomer Negative tanker om selv, andre og fremtid (håbløshed). Har svært ved at motivere sig til at handle el. beslutte sig Fysiske symptomer Formindsket appetit, vægtændringer, søvn problemer, nedsat libido, hovedpine/ rygsmerter, hjerneskader ( Seligman, Walker & Rosenhan, 2001) 4
Depression Når du som tandlæge møder patienten med svære depression (medicineret): Husk at.. sikre at patienten tager medicin; kontrol pga. nedsat lystfølelse, tomhedsfølelse og ligegyldighed er svært at motivere/aftale med. smertetærsklen er påvirket negativt kun ældre psykofarmaka (MAO-hæm.) giver interaktioner med bedøvelse mundtørhed ofte, afhængig af præparatet Bipolar lidelse, det kliniske indtryk Vil ofte opleve patienten som enten helt nede eller helt oppe ; (ikke altid diagnosticeret i de lettere tilstande) Husk at patienten er syg og har brug for hjælp. Patienten kan virke meget irriterende og appellerende Patienterne kan ofte sige og gøre ting, de fortryder bagefter, f.eks. vedrørende penge, åbenhed, sex. Vær opmærksom på egne grænser og patientens grænser Patienten er ofte kvik. Du kan ikke bare lige få patienten ned ved at være rolig eller sige et eller andet. Du skal bevare roen og overblikket (ikke nemt). Man bør eventuelt vente med at lave visse behandlinger til der kommer en mere afdæmpet periode (fx. MK kroner på det hele) Bipolar lidelse, manisk perioden Film: Mr. Jones, 1993 Pause http://www.youtube.com/watch?v=oc7xozmbr9a Ikke psykotiske lidelser Virkelighedsopfattelsen er normal, og forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende Lettere til moderate psykiske lidelser Personlighedsforstyrrelser (inkl. BPD) ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Spiseforstyrrelser (bulimi, anorexi) Let til moderat depression eller humørsving Angsttilstande (general angst, panik, OCD, PTSD) Personlighed Personligheden er et individuelt og kompliceret mønster af grundlæggende og stabile psykologiske egenskaber. Disse egenskaber ytrer sig som individets typiske og vedvarende måde at sanse, tænke, føle og handle på (Hemmingsen et al., 2000) 5
Normalitet og personlighed Der er tale om et kontinuum, hvor individer kan være meget forskellige uden at de er abnormale Rod Moore Fx Rod Moore % Åbenhed 89% Samvittighedsfuldhed/pligt 64% Udadvendthed 74% Venlighed 73% Nervøsitet 25% Hemmingsen et al., 2000 Personlighedsforstyrrelser Utilpassede, ufleksibelt adfærd Flere personlighedstræk forekommer og viser stabilt mønster af oplevelser og adfærd. Personen selv, personens nærmeste el samfundet lider Viser sig i barne- og ungdomsårene; dårlig sociale forhold Personlighedstrækkene er afvigende i aktuelle kultur (Hemmingsen et al., 2000) Personlighedsforstyrrelser Excentrisk/alvorlig (paranoid, skizoid, skizotypal) Dramatisk/alvorlig (antisocial, histrionisk, narcissistisk, ustabil) Ængstelig/mild (afhængig, undvigende, tvangspræget) Borderline personlighedsforstyrrelse http://www.youtube.com/watch?v=eophgcjx1fy BPD Borderline på tandklinikken Patienterne har et meget dualistisk verdenssyn (enten godt eller ondt); betragter autoritet som fuldstændig og lovprise, eller teste grænser, provokerer, anklager og måske truer Meget humørsvingende; fejltolker ofte sociale situationer; læser for meget ind eller overser helt tydelige tegn; kan vise paranoia Tendens til at føle sig forladt og at være bange for dette. Så de skal føle sig velkomne. Meget forvirret om Hvem er jeg? ; kan være selvskadende 6
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Symptomerne inddeles i tre grupper: Uopmærksom; skifter meget hurtigt Hyperaktivt Impulsivt *ofte angst for tandbehandling Vigtigt at tandbehandle i korte seancer (en time max) ADHD ses hos 3-5% af alle børn 2-3% af voksne 3-4 gge. hyppigere hos mænd Affektive tilstande (depression, dystemi) Lettere-moderate depression = ikke psykotiske http://www.youtube.com/watch?v=smikx-vjgkc ADHD Depressiv tilstand (DSM-IV) A)Mindst 5 af følgende symptomer, over 2-uger; mindst én af symptomerne skal være nedtrykt humør, mangel på interesse eller tabt lystfølelse: (Symptomerne forekommer de fleste dage) 1. Nedtrykt humør det meste af dagen 2. Udpræget nedsat interesse i daglige aktiviteter 3. Signifikant utilsigtet vægttab eller forøgelse (5% i én måned), eller øget eller formindsket appetit 4. Søvnproblemer (insomnia eller hypersomnia) 5. Psykomotorisk agitation eller retardation 6. Træthed eller tab af energi de fleste dage 7. Følelse af værdiløshed eller omfattende skyldfølelse 8. Nedsat evne til at tænke, koncentrere, beslutte 9. Tilbagevendende tanker om død (ikke blot dødsfrygt), selvmordsforestillinger eller selvmordsforsøg Depressiv tilstand (DSM-IV), fortsat B) Symptomerne opfylder ikke kriterierne for en blandet episode (bipolar) C) Symptomerne medfører klinisk signifikant distress, eller funktionsnedsættelse socialt, arbejdsmæssigt eller andre vigtige områder D) Symptomerne skyldes ikke misbrug/ medicinering eller medicinsk tilstand E) Symptomerne kan ikke begrundes tab Depression/Dystemi Når du møder patienten med udiagnostiserede lettere depression/dystemi symptomer: Det er oftest en følge af stress/overbelastning Man kan ikke lave om på det. Vær rolig og rummelig. De kan være svære at motivere/aftale med. Smertetærsklen er påvirket negativt. Henvise til læge, hvis de erkender symptomerne og de påvirker daglige funktioner Ikke psykotiske (efter DSM-IV) Virkelighedsopfattelsen er normal, og forstyrrelsen fører normalt ikke til asocial adfærd, men kan være kraftigt invaliderende Lettere til moderate psykiske lidelser Personlighedsforstyrrelser (inkl. BPD) ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) Lettere affektive tilstande (depression, dystemi) Spiseforstyrrelser (bulimi, anorexi) Angsttilstande (GAD, PD, SAD, OCD, PTSD) 7
Bulimia nervosa Bulimia kliniske billeder Gentagne overspisning indenfor bestemt periode Kompensatorisk adfærd forekommer Selvinduceret opkastning, misbrug af laksativer, vanddrivende midler, tarmrensninger, faste eller overdreven sportsudøvelse ovenpå i mindst 2 gange om ugen i 3 måneder Selvevaluering urimeligt påvirket af krop/ vægt Ofte sammen med anoreksi vægt overfokus Angst tilstande General angst (GAD) Panik angst (PD) Social angst (SAD) Obsessive Compulsive Disorder (OCD) Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) Fobi og angst Kontinuumsforståelse af angst Adaptiv angst: En adaptiv angstreaktion advarer os om, at der er (realistisk) fare på færde og gør kroppen klar til at handle - kæmpe eller flygte. Patologisk angst: Ikke realistiske og overdrevne angstreaktioner, som hæmmer og indskrænker menneskers hverdag Adaptiv angst Patologisk angst http://www.youtube.com/watch?v=absdhuay6ga Anxiety & The Limbic System Old brain and New brain 4. 6. 3. (Cerebrum) 8. (Limbic System) 2. 1. 1. 5. 7. 2. 8
Angst tilstande General angst - angst og bekymring for mange ting over lang tid; nervøs adfærd, meget animeret Panik angst akutte episoder af angst, åbne pladser, at bare gå ud af bopæl; kommer som lyn fra himlen Disse kan være sammenkørende med depression/dystemi i mere el. mindre grad Social Anxiety Disorder (SAD) frygt/undgåelse af sociale el. præstationssituationer eller gennemførelse med høj angst Fx. At spise, drikke el. skrive offentligt; at tale med myndigheder; at tale på scene; at deltage i sociale arrangementer; at blive iagttaget på arbejdspladsen; at bruge offentligt toilet, og at være centrum for opmærksomhed. Almindelige somatiske klager: bæven, ryster, rødme, sveder, stammen, maveoprør og hjertebanken. OCD Obsessiv-kompulsiv disorder tvangstanker Genetisk bestemt bl.a. og derfor er også lidt mere sammenlignelig med psykose Ligesom i filmene: As Good As It Gets, Aviator http://www.youtube.com/watch?v=44dcwslbsnm&feature=related http://www.youtube.com/watch?v=rn1oylyzgm8&nr=1 OCD kasuistik Post-Traumatisk Stress Disorder Genoplevelser af trauma: gentagne mareridt Undgåelse af lignende situationer Irritabilitet Stof/alkohol misbrug Aggressivitet Ofte svær ved tandbehandling.. trigger Sæt god tid af til disse patienter! http://www.youtube.com/watch?v=1hrydhno6em&feature=fvwrel PTSD Normal? http://www.youtube.com/watch?v=_xnz2y1lany&nr=1 Normal? 9